ASMA

Puesta al día en el manejo

de pacientes mayores de 5 años
Revisión guías GINA

Sandra Viviana Castaño

Residente de primer año
Especialización en pediatría
 Objetivos
• Reconocer la importancia de la clínica para el
diagnóstico de asma.

• Determinar que estudios son necesarios para el

diagnóstico en este grupo de edad.

• Conocer la actualización en el tratamiento.

• Identificar la importancia del seguimiento y

educación.
 Búsqueda bibliográfica
Global initiative for asthma, global strategy for
asthma management and prevention. diagnosis
GPC and classification. Updated 2016

RS y GPC para el diagnóstico, atención integral y

meta- seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de
análisis asma. Sistema General de Seguridad Social en
Salud – Colombia 2013
Ensayos
clínicos Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
controlados guidelines: 2010. American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology

Otro tipo de
estudios
 Búsqueda bibliográfica
Anti-leukotriene agents compared to inhaled
corticosteroids in the management of recurrent
GPC and/or chronic asthma in adults and children . The
Cochrane Library 2012
RS y
meta- What Is the Role of Tiotropium in Asthma ?
análisis A Systematic Review With Meta-analysis CHEST
2015; 147 ( 2 ): 388 - 396
Ensayos
clínicos Omalizumab for asthma in adults and children
(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews
controlados 2014, Issue 1. Art. No.: CD003559.

Otro tipo de
estudios
 Búsqueda bibliográfica

Mepolizumab Treatment in Patients

GPC with Severe Eosinophilic Asthma, n engl j med
371;13 , 2014
RS y
meta- Prevalence of and factors associated with current
análisis asthma symptoms in school children aged 6–7 and
13–14 yr old in Bogota, Colombia. Pediatr Allergy
Ensayos Immunol 2008: 19: 307–314
clínicos
controlados

Otro tipo de
estudios
¿ Por qué es importante?
 Epidemiología
Prevalencia de Síntomas (fase III )
6-7 años 13- 14 años

América latina México 8,4% 11,6%

Costa Rica 37,6% 27,3%

Bogotá 10,4% 8,6%

Prevalence of and factors associated with current asthma symptoms in school children aged 6–7
and 13–14 yr old in Bogota, Colombia. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 307–314
 Definición

Dificultad Opresión
para en el
respirar pecho

Sibilancias Tos
 La prevención primaria del asma
• La ingesta de alimentos como el maní y la
leche no debe ser evitado durante el
embarazo
• La humedad y el moho hay evidencia de que
estos contribuyen al riesgo de desarrollar
asma
Fenotipos
 Asma alérgica

Asma con la Asma no

obesidad alérgica
Fenotipos
> de 5 años
Asma con Asma de
limitación del aparición
flujo aéreo fijo tardía
 Diagnóstico

Clínica

Ayudas diagnósticas
 Diagnóstico Clínico Criterios
• Empeorar por la noche o en
la madrugada

• Varían con el tiempo y en

intensidad
Sibilancias, falta de
• Son provocados por
aliento, tos, opresión en infecciones virales
el pecho (resfriados), el ejercicio, la
exposición a alérgenos,
cambios en el clima, la risa,
o irritantes .
Examen físico
 Diagnóstico Criterios
paraclínico
Limitación en el flujo aéreo y FEV1 es baja
variabilidad en la función FEV1 / FVC se reduce
(normalmente> 0,90 en los niños)
pulmonar
Prueba de reversibilidad con
broncodilatador Aumento del FEV1 de> 12% del
valor esperado

Una excesiva variabilidad en

dos veces al día durante PEF 2 medida diaria diurna del FEP
variabilidad > 13%
semanas
Prueba de provocación con el
ejercicio positiva Caída en el FEV1> 12% del valor
teórico, o FEP> 15%
 Las pruebas de función pulmonar

FEP
FEV1 y
FEV1 FVC
 FEV1/FVC

Espirometría

Un instrumento útil para el diagnostico y el

seguimiento

Los resultados normales no descartan la

presencia de la enfermedad
Spirometry, 1920
 FEP

([más alta del día - día de menor]

_____________________________ X100
media de los días de mayor y menor)

• La variabilidad diurna > 13% en el caso los niños es

considerada como excesiva.

• Monitoreo PEF a corto plazo puede ser utilizado para

evaluar la respuesta al tratamiento
 FEP

Ahora generalmente
sólo se recomienda
para los pacientes
con asma grave, o
aquellos con una
alteración de la
percepción limitada
del flujo de aire
 Pruebas de
provocación
bronquial

Las pruebas de
alergia

Óxido nítrico
exhalado
El diagnóstico de asma debe ser documentada
antes de iniciar el tratamiento controlador
 ¿Cómo disminuir el tratamiento
controlador para ayudar a confirmar
el diagnóstico de asma?
Documentar el estado actual del paciente.

Identificar factores de riesgo para las exacerbaciones.

Elija un momento adecuado

Proporcionar un plan de acción escrito

Reducir su dosis de CSI en un 25-50%, o detener
el controlador adicional
Control Medico

Repita la evaluación de
pruebas de control de asma y
la función pulmonar en 2-4
semanas
 Diagnósticos diferenciales

Condición Síntomas
Síndrome de la tos crónica de las vías Estornudos, picor, congestión nasal,
respiratorias superiores carraspeo

Cuerpo extraño inhalado Inicio repentino de los síntomas,

sibilancias unilaterales
Bronquiectasias Infecciones recurrentes, tos
productiva
Enfermedad cardíaca congénita Soplos cardíacos

La fibrosis quística Tos excesiva producción de moco,

síntomas gastrointestinales
Evaluación de asma
Síntomas

Exacerbaciones

Limitación del flujo aéreo fijo

Efectos secundarios de los

medicamentos
Síntomas y riesgo de exacerbación
Control:
• Prueba de Control del Asma Infantil (c-ACT), con
secciones separadas para padres e hijos para
completar
• Cuestionario de Control del Asma (ACQ)

Exacerbación:
• Prueba de control respiratorio y el asma en niños
(PISTA)
• Índice Compuesto de la gravedad del asma (CASI)
Factores de riesgo para exacerbación

Historial de
La baja adherencia a
exacerbaciones ≥1 en
los medicamentos
el año anterior

La técnica de
El tabaquismo.
inhalación incorrecta
María Antonia tiene un mal
control de los síntomas del
asma. También tiene varios
factores de riesgo
adicionales para las
exacerbaciones futuras
incluyendo la mala
adherencia a la medicación
y exposición ambiental al
humo de cigarrillo.
 Juan José tiene un buen control de los
síntomas del asma, pero el está en mayor
riesgo de exacerbaciones futuras porque ha
tenido una exacerbación grave en el último
año.
Limitación del flujo aéreo fijo
 Bajo porcentaje de FEV1

Identifica los pacientes en riesgo de exacerbaciones del asma,

independiente de los niveles de síntomas (FEV1 es <60%
predicho)

Es un factor de riesgo para el deterioro de la función pulmonar,

independientemente de los síntomas.
Efectos secundarios de los
medicamentos
Asma no controlada / Asma grave

• La mala técnica de
inhalación
• Mala adherencia
• Diagnóstico incorrecto Refractaria
• Comorbilidades
• Exposición continúa a
los agentes
Tratamiento
Buen control de los síntomas

Reducir al mínimo el riesgo futuro de

las exacerbaciones

Disminuir el riesgo de limitación del

flujo aéreo fijo

Menguar los efectos secundarios de

los medicamentos
Medicamentos
 Manejo Manejo de
controlador rescate
Manejo controlador
ICS

Grandes mejoras en el control de los

síntomas y la función pulmonar

Disminución de las exacerbaciones del

asma

Disminución de la mortalidad
 Disminución de ICS
después de que el asma está bien
controlada ahora es evidencia A
 STEP

Beta2 agonista de corta acción 1

(SABA)

Considerar
Casos bajas
especiales dosis de
ICS
 STEP

2
ICS baja dosis regulares
+ SABA a necesidad

Antagonistas
de los
receptores ICS dosis
de baja / LABA
leucotrienos
(ARLT)
 STEP

Pacientes con ARLT son mas propensos a sufrir exacerbaciones

que requieran cortico-esteroide sistémico
 STEP
ICS dosis baja / LABA + SABA a
necesidad
Adolescentes 3
Propionato de fluticasona / formoterol
Furoato de fluticasona / vilanterol
Propionato de fluticasona / salmeterol
Beclometasona / formoterol
Budesonida / formoterol
Mometasona / formoterol ARLT
Teofilina X
 STEP
ICS dosis moderadas niños de
6-11 años 3
Efecto puede
ser similar o
mejor que la
adición de
LABA.
 STEP
ICS dosis baja / formoterol como
mantenimiento y tratamiento
calmante
O
4
ICS Dosis media / LABA
+ SABA a necesidad
(Adolescentes)

Adolescentes con ≥1
exacerbaciones en el año
anterior ICS Dosis altas / LABA
Tiotropio
 Complemento de tiotropio se
extiende ahora a los pacientes de ≥
12 años con antecedentes de
exacerbaciones
 STEP

Aumenta función pulmonar , y en pacientes con grave

mejora el control y una disminución de las exacerbaciones
( comparado con placebo)
 STEP

5
Complemento de tiotropio

Complemento de
Omalizumab (anti-Ig E)

Mepolizumab (anti-IL 5 )
 STEP

El omalizumab fue eficaz en la reducción de las exacerbaciones

y las hospitalizaciones como terapia adyuvante a los
esteroides inhalados.
Evaluación adicional en poblaciones pediátricas es necesario
En los pacientes de edad ≥ 12 años con asma
severa eosinofílica con asma grave no
controlada con el tratamiento del Paso 4
Ahora también incluye
mepolizumab (anti-IL-5)
 STEP

Mepolizumab administra por vía IV o SC redujo

significativamente las exacerbaciones y se asoció con
mejoría en los marcadores del control del asma.
Seguimiento del asma
Disminución del
tratamiento
 Autocuidado

El auto-control de los síntomas y / o

de flujo máximo

Un plan de acción escrito para mostrar

cómo reconocer y responder al
empeoramiento del asma.

Revisión periódica
EDUCACION
 I.D.M. INHALADOR EN POLVO SECO
• Fácil acceso • Se activan con la inspiración.
• La dosis es conocida. • No requieren coordinación.
• Fáciles de limpiar. • No utilizan propelentes.

• Se requiere de una técnica • La dosis depende del esfuerzo del

específica. paciente.
• Se necesita coordinación entre la • La humedad puede hacer que el
activación del sistema y la inspiración. polvo se compacte o que las capsulas
se ablanden.
Comorbilidades
• ICS son el pilar del tratamiento en
pacientes obesos (Evidencia B)
• La pérdida de peso
• Si existe RGE sintomático debe ser
tratada, si no hay síntomas de RGE no
se debe dar tratamiento como parte
del manejo de asma mal controlada
(Evidencia A)
• En la a rinitis alérgica
directrices basadas en la
evidencia recomiendan los
corticosteroides intranasales

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:

2010 Revisión. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.
 ¡Lo que aprendimos!

• La clínica y las ayudas diagnosticas son

complemento idóneo para un adecuado
diagnostico.

• El tratamiento es individualizado, depende

de múltiples factores de cada paciente.

• La educación es un pilar fundamental del

tratamiento.