You are on page 1of 1

PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk Model 54 lanjutan


KANCA :
UNIT :
FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN KUPEDES GBT (Model 75 Kupedes)
(Format yang direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)
Kotamadya : Nomor SKPP : beri tanda √ terhadap pilihan
Kecamatan : Tanggal : Debitur Baru
Desa / Kelurahan : No. Pangkal/CIF : Debitur Lama

IDENTIFIKASI PEMOHON

1 Nama :
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :
2 Nomor KTP/SIM *) :
3 Alamat :
Telp. Rumah :
Kepemilikan Tempat Tinggal :
Domisili / Lamanya Menetap :
4 Status debitur : Pegawai / Pensiun *)
Pekerjaan / Jabatan :
Lamanya Bekerja :
5 Nama Instansi/Perusaha*) :
Alamat Instansi/Perusahaan / TPP * :
Telepon Instansi/Perusahaan :
6 Nama Istri / Suami :
7 Nama Ibu Kandung :
8 Jumlah tanggungan dalam keluarg : orang
9 Jumlah pinjaman yang diajukan : Rp.
10 Jangka waktu : Bulan
11 Untuk Keperluan :
12 Memiliki Rekening simpanan : Bank……………… Saldo terakhir...
Sejak tahun………. Aktif / tidak aktif *)
13 Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)

No Jenis Fasilitas Status Plafond Sisa pinjaman Jatuh tempo/tgl Ket


lama/baru pelunasan

Dengan menandatangai formulir ini, saya menyatakan bahwa :


* Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kupedes Golbertap dari BRI.
* Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
* BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya : Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk


Nama : Unit Pasar Bauntung
Jabatan : Tanggal:
Petugas BRI Pemohon

0
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
TPP : Tempat Pembayaran Pensiun