Australasia Keperawatan darurat Journal (2014) 17, 152-160

Tersedia secara online di www.sciencedirect.com

ScienceDirect

jo guci al hom epage: Sevier www.el. com / cari / aenj

DISKUSI KERTAS

Awal keadaan darurat perawatan manajemen pasien dengan parah

cedera otak traumatis: Perkembangan bundel perawatan
berbasis bukti untuk Thailand keadaan darurat konteks
departemen

Jintana Damkliang, MNS (Adult Nursing), RN Sebuah . b . *

Julie Considine, RN, PhD, FACN c
Bridie Kent, PhD, BSc (Hons), RN d
Maryann Jalan, BSc (Hons), PhD, Grad Dip Obat Eval & Pharm Sci c

Sebuah sekolah keperawatan dan Kebidanan, Deakin University, 221 Burwood Hwy, Burwood, Victoria 3125, Australia
b Fakultas Keperawatan, Prince of Songkla University, Thailand
c Timur Kesehatan, keperawatan & Kebidanan Pusat Penelitian / Pusat Kualitas dan Pasien Penelitian Keselamatan, Sekolah keperawatan dan Kebidanan,

Deakin University, 221 Burwood Hwy, Burwood, Victoria 3125, Australia

d Universitas Plymouth, Sekolah Keperawatan dan Kebidanan, Drake Circus, Plymouth PL4 8AA, UK

menerima 17 Januari 2014; menerima dalam bentuk revisi 23 April 2014; diterima 25 Mei 2014

Ringkasan
KATA KUNCI
Latar Belakang: perawat darurat thai memainkan peran penting dalam merawat pasien dengan TBI berat, dan merupakan bagian penting
Otak cedera; trauma;
dari tim kesehatan seluruh fase resusitasi. Mereka juga bertanggung jawab untuk pemantauan fisiologis terus menerus, dan mendeteksi
Neurotrauma; Keadaan
kerusakan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan mencegah cedera otak sekunder. Namun, ada variasi dalam
darurat perawatan; Berbasis
pengetahuan dan perawatan praktek perawat Thailand dikenal untuk pasien dengan TBI berat. Selain itu, tidak ada fi c berbasis bukti
bukti praktek; peduli bundel;
pedoman praktek spesifik yang tersedia untuk manajemen keperawatan darurat pasien dengan TBI berat.
Thailand

Tujuan: Tujuan dari makalah ini adalah untuk menggambarkan perkembangan suatu bundel perawatan berbasis bukti untuk manajemen keperawatan darurat

awal pasien dengan TBI berat untuk digunakan dalam konteks ED Thailand.

hasil: Sebuah bundel perawatan berbasis bukti difokuskan pada tujuh elemen utama: (1) membangun jalan nafas aman bersama dengan
perlindungan c-tulang, (2) menjaga kecukupan oksigenasi dan ventilasi, (3) menjaga sirkulasi dan keseimbangan fluida, (4) penilaian GCS ,
dan ukuran pupil dan reaktivitas,

* Sesuai penulis di: Sekolah Keperawatan dan Kebidanan, Deakin University, 221 Burwood Hwy, Burwood, Victoria 3125, Australia. Tel .: +61 3 9244 6127.

E-mail alamat: jdamklia@deakin.edu.au (J. Damkliang), julie.considine@deakin.edu.au (J. Considine), brigid.kent@plymouth.ac.uk

(B. Kent), maryann.street@deakin.edu.au (M. Street).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aenj.2014.05.005
1574-6267 / © 2014 College of Keperawatan darurat Australasia Ltd Diterbitkan oleh Elsevier Ltd All rights reserved.
Keadaan darurat perawatan manajemen pasien dengan TBI 153

(5) mempertahankan vena serebral keluar fl ow, (6) manajemen nyeri, agitasi, dan lekas marah, dan (7) mengelola untuk mendesak CT scan.

kesimpulan: Sebuah bundel perawatan adalah salah satu metode untuk mempromosikan konsisten, perawatan darurat berbasis bukti pasien
dengan TBI berat, penurunan variasi yang tidak perlu dalam perawatan dan mengurangi risiko cedera otak sekunder dari perawatan suboptimal.
Implementasi ini berbasis bukti bundel perawatan dikembangkan secara khusus untuk Thailand konteks keperawatan darurat memiliki potensi
untuk meningkatkan perawatan pasien dengan TBI berat. © 2014 College of Nursing Emergency Australasia Ltd Diterbitkan oleh Elsevier Ltd All
rights reserved.

pengantar pemantauan fisiologis, serviks tindakan pencegahan tulang belakang,

posisi pasien, dan mendesak CT administrasi scan. 11,12

Ketiga, ada variasi dalam pengetahuan dan perawatan praktek perawat Thailand
Di Thailand, insiden rawat inap dari otak traumatis cedera (TBI) adalah meningkat, 1 sebagian
dikenal untuk pasien dengan TBI berat. 13 Beberapa elemen variasi menempatkan
besar karena beratnya dan itu Dampak dari jalan lalu lintas fi c kecelakaan (RTA). 2 Menurut
pasien pada risiko bahaya terutama peningkatan tekanan intrakranial dan risiko
itu Biro Kebijakan dan Strategi melaporkan, jumlah pasien dengan mawar TBI parah secara
cedera otak sekunder. 13 Akhirnya, di Thailand ada fi c berbasis bukti pedoman
dramatis oleh sekitar 18%, dari 70.134 kasus pada tahun 2007 untuk 82.993 kasus di
praktek spesifik yang tersedia untuk manajemen keperawatan darurat pasien dengan
TBI berat yang cocok untuk konteks Thailand ED.

2010, di setiap wilayah Thailand. 1 RTA adalah penyebab utama TBI parah. 2 Di 2007,
sebuah studi dari cedera parah akibat transportasi kecelakaan di 28 rumah sakit daerah
dan tersier Thailand menunjukkan bahwa sekitar 6% ( n = 4852) meninggal karena RTA, dan
tujuan
80% ( n = 62.934) luka berat. 2 Hampir 30% ( n = 39.911) kasus RTA dipelajari cedera
kepala terisolasi berkelanjutan, dan sekitar 17% ( n = 23.023) memiliki beberapa luka-luka. 2
Karena meningkatnya jumlah orang yang menderita TBI dan secara khusus parah TBI, Tujuan dari makalah ini adalah untuk menggambarkan perkembangan suatu bundel

yang manajemen TBI parah adalah terus-menerus menantang bagi penyedia layanan perawatan berbasis bukti untuk manajemen keperawatan darurat awal pasien dengan TBI

kesehatan Thailand, terutama untuk keadaan darurat departemen (ED) dokter
memberikan perawatan awal untuk pasien dengan TBI berat.
Parah TBI adalah didefinisikan sebagai skor Glasgow Coma Scale (GCS) dari 8 atau kurang. 3,4
pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan TBI berat awalnya dikembangkan di negara-negara
Barat telah diadaptasi untuk digunakan dalam pengaturan ED Thailand. 5
berat untuk digunakan dalam konteks ED Thailand. Untuk keperluan pengembangan bundel
perawatan, ' TBI parah 'Adalah didefinisikan sebagai skor Glasgow Coma Scale (GCS) dari 8
atau kurang, dan 'awal' manajemen keperawatan darurat didefinisikan sebagai perawatan
disampaikan kepada pasien dengan TBI berat dari kedatangan ED sampai pasien
dipindahkan ke departemen lain. Istilah ' bundel perawatan 'Didefinisikan sebagai sejumlah
kecil elemen praktik berbasis bukti; umumnya terbatas pada tiga sampai lima elemen kunci,
yang, ketika dijalankan bersama-sama, menghasilkan hasil yang lebih baik daripada ketika
diimplementasikan secara individual. 14

Namun, ada beberapa kesenjangan diidentifikasi dalam kaitannya dengan

menerapkan pedoman dibuktikan berbasis untuk perawatan pasien dengan TBI parah
dalam konteks Thailand ED. Pertama, Thailand perawatan darurat sangat bervariasi Bundel perawatan bagi manajemen keperawatan darurat awal pasien dengan

dari negara-negara Barat, khususnya dalam hal sistem perawatan trauma dan TBI parah dikembangkan secara khusus untuk konteks Thailand ED sehingga

perawatan darurat fasilitas. Di Barat negara, layanan medis darurat personil-paramedis struktur ED, staf fi ng, proses dan sumber daya dari sistem kesehatan darurat yang

sering kesehatan pertama penyedia untuk menilai dan mengobati pasien dengan TBI pertimbangan utama selama proses pembangunan. Oleh karena itu penting untuk

berat Menurut canggih trauma life support (ATLS) protokol. 6 Di Selain itu, paramedis di memahami konteks ED di Thailand dan kondisi lokal di rumah sakit daerah di mana

negara-negara Barat yang umum diaktifkan untuk dimulai pengobatan canggih bundel perawatan dikembangkan dan kemudian dilaksanakan sehingga bagian

termasuk obat administrasi di lapangan. 7,8 Di Thailand, namun, perawatan pra-rumah untuk mengikuti akan memberikan rincian tentang struktur dan proses perawatan

sakit untuk pasien dengan TBI parah variabel tergantung pada staf menghadiri dan darurat di Thailand dan secara khusus di rumah sakit tempat bundel perawatan

peralatan tersedia di tempat kejadian, 9 dan perawatan penting untuk pasien dengan TBI dikembangkan.

parah menurut konsep ATLS adalah kebanyakan dimulai di UGD. 5 Kedua, mayoritas itu pedoman
untuk manajemen pasien dengan TBI berat fokus pada perawatan dokter 5,10 Namun di
Thailand seperti banyak lain negara, itu adalah perawat darurat yang bertanggung
jawab untuk pemberian perawatan darurat dan yang dengan pasien untuk keseluruhan
episode ED mereka peduli. Dokter masukan ke dalam perawatan pasien dengan TBI perawatan darurat di Thailand
parah episodik dan intermiten dan itu adalah perawat darurat siapa membuat keputusan mengenai
jenis dan frekuensi Di Thailand, pasien TBI berat akan sering dibawa ke ED dengan ambulans melalui layanan
medis darurat (EMS) sistem, yang telah menanggapi keadaan darurat '1669' panggilan.
Untuk pasien dengan TBI berat, ED staf medis dan perawat bekerja sebagai tenaga ALS
akan menjadi penyedia pertama kesehatan untuk pergi keluar sebagai bagian dari respon /
ambulans EMS. pemerintah dan swasta rumah sakit yang lebih besar, sebagian besar di
sekitar pusat Thailand, cenderung memiliki yang terbaik
154 J. Damkliang et al.

peralatan, dan yang paling memadai staf fi ng sistem EMS. 9 terkait dengan keperawatan darurat. Pada setiap pergeseran diberikan dalam ED, biasanya

Di lebih besar pusat dan rumah sakit swasta, EMS dikelola dengan keadaan darurat dokter,ada 1-2 perawat siap pascasarjana, dan enam sampai delapan perawat terdaftar.
Perawat Terdaftar, dan seorang sopir yang telah dilatih sebagai Medis Darurat
Teknisi atau pertama responden, dan dilengkapi sebagai ICU ponsel dan CCU. 9 Hasil
praktek gawat darurat
dari, perawatan pra-rumah sakit di daerah ini akan disampaikan menggunakan ATLS protokol,
dan terus selama transportasi ke pusat trauma atau ED.
Umumnya, perawatan ED untuk pasien dengan TBI parah di rumah sakit provinsi dan
daerah Thailand disediakan oleh dokter ED, seorang ahli bedah saraf, ahli anestesi (dalam
Namun, di tingkat lokal di provinsi, hanya 13% dari berat terluka pasien dibawa ke kasus sulit saluran napas), dan setidaknya dua perawat ED. Jika resusitasi diperlukan
UGD dengan ambulans jasa melalui sistem EMS. 2 Sekitar 44% dari parah terluka pasien, maka sumber daya tambahan keperawatan akan terlibat dalam perawatan pasien dan ahli
termasuk pasien dengan TBI berat, yang dibawa ke rumah sakit oleh kerabat atau bedah lain mungkin menjadi bagian dari tim jika ada luka terkait lainnya.
pengamat yang telah melihat acara tersebut. 2 Sisanya 42% dari terluka parah pasien dibawa
ke UGD oleh layanan relawan yang fungsi pada pertama tingkat responden.
Dalam ED di rumah sakit daerah, kebanyakan pasien dengan TBI berat ditransfer dari
ED ke CT dan kemudian ke unit perawatan intensif (ICU) atau lingkungan trauma.
Kadang-kadang, pasien dipindahkan dari ED ke CT dan kemudian kembali ke ED sebelum
Itu daerah rumah sakit tempat bundel perawatan dikembangkan adalah terletak di pergi ke ruang operasi atau ICU tapi ini bukan praktek normal. Rata-rata lama ED tinggal di
selatan Thailand dan melayani lebih dari satu juta orang (data per Desember 31, 2011, lokasi penelitian untuk pasien dengan TBI berat sekitar 2 h. Umumnya, ED dokter
tidak dipublikasikan). Itu RSUD mendukung sejumlah pasien yang dirujuk dari lain rumah berkomunikasi dengan pasien dan satu sama lain di Thailand, namun kadang-kadang
sakit di provinsi dan 3-4 lainnya provinsi. ED di lokasi penelitian mengelola lebih bahasa Inggris digunakan untuk komunikasi dokter-pasien jika orang asing yang mengaku
ED. dokumentasi keperawatan ditulis dalam bahasa Thai dikombinasikan dengan
istilah-istilah teknis yang ditulis dalam bahasa Inggris.
54.000 pasien per tahun. Hampir 40% dari ini pasien cedera dan sekitar 300 kasus TBI
yang parah dirawat setiap tahun di ED di lokasi penelitian, sebagian besar karena jalan lalu
lintas fi c kecelakaan dan jatuh (statistik ED, tidak dipublikasikan). SEBUAH studi 1000
pasien dengan cedera kepala di wilayah ini Thailand menunjukkan bahwa 6,4% pasien
memiliki moderat atau TBI berat, dan hanya 3,8% dari pasien ini dibawa ke rumah sakit
Ulasan pedoman sastra dan saat ini
oleh ambulans. 10 Mayoritas pasien dengan TBI parah dibawa ke UGD oleh layanan
relawan, baik hidup dasar dukungan atau pertama tingkat layanan responden. 15

Ada sejumlah pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan awal TBI parah 4,16-20 rentang
perawatan pra-rumah sakit, perawatan ED dan manajemen di unit perawatan
intensif. Sebagian besar panduan ini merekomendasikan resusitasi segera pasien
Sebagai akibatnya, perawatan pra-rumah sakit untuk pasien dengan TBI parah variabel tergantung
dan pencegahan penghinaan sekunder. Sebagai fokus dari bundel perawatan
pada staf menghadiri dan peralatan tersedia di tempat kejadian.
adalah manajemen keperawatan darurat awal pasien dengan TBI berat, bukti yang
terkait dengan perawatan ED akan diringkas dalam bagian untuk mengikuti dan
didasarkan pada manajemen jalan nafas dan perlindungan tulang belakang leher,
Keadaan darurat departemen lingkungan Hidup oksigenasi dan manajemen ventilasi, sirkulasi dan keseimbangan cairan, dan cacat
dan manajemen tekanan intrakranial.
ED di rumah sakit daerah dibagi menjadi tiga bagian utama: darurat atau Zona
resusitasi, zona mendesak, dan observasi daerah. pasien dewasa dengan TBI parah
biasanya akan diprioritaskan sebagai 'Muncul' dan ditransfer ke salah satu dari dua
orang dewasa teluk resusitasi di darurat atau zona resusitasi. Itu dewasa teluk
resusitasi memiliki kapasitas untuk terus memantau oksigen saturasi, irama jantung, manajemen jalan napas dan perlindungan tulang belakang leher
denyut jantung, dan darah tekanan (Non-invasif). Setiap bay resusitasi memiliki satu ParaPac
®transportasi ventilator. karbon satu end-tidal dioksida (ETCO 2) Monitor yang tersedia Sebuah orofaringeal atau nasofaring harus dimasukkan dan pasien pra-oksigen
untuk seluruh ED. Dalam ED, ada juga pediatrik resusitasi bay, tiga umum dipantau bilik, menggunakan kantong-valvemask dengan 100% oksigen. 21,22 Jika ada kecurigaan
dan sembilan teluk observasi dimonitor. klinis patah tulang tengkorak, terutama, dasar retak tengkorak, jalan napas
nasofaring merupakan kontraindikasi. 21 Awal intubasi endotrakeal dianjurkan untuk
pasien dengan TBI berat, 16,19 dan con Penegasan penempatan tabung endotrakeal di
trakea harus mencakup auskultasi paru-paru dan ETCO 2 pengukuran. 16 Hal ini juga
dianjurkan bahwa tulang belakang leher harus distabilkan sebagai rutinitas pada
semua pasien trauma menggunakan kerah keras dengan atau tanpa karung pasir
atau kepala-kotak. 21,22
Keadaan darurat departemen tenaga kerja dan staf fi ng

ED staf fi ng di rumah sakit daerah biasanya sembilan Perawat Terdaftar dan empat Keadaan
darurat Dokter di pagi dan sore hari bergeser, dan tujuh Perawat terdaftar dan tiga
Darurat dokter semalam. Di Thailand, Perawat Terdaftar memiliki dilakukan Bachelor
4-tahun gelar Keperawatan. banyak Terdaftar perawat bekerja di UGD juga telah Oksigenasi dan ventilasi manajemen
dilakukan tambahan 4 bulan pendidikan pascasarjana secara khusus
Setelah jalan nafas pasien telah diamankan, penilaian cepat dari kecukupan
oksigenasi dan ventilasi harus
Keadaan darurat perawatan manajemen pasien dengan TBI 155

menjadi dilakukan. The BTF pedoman menyatakan bahwa saturasi oksigen seharusnya adalah stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan tekanan darah dan ICP. 17,19 opioid
diukur dan dipantau terus menerus di lapangan dengan nadi oksimeter. 16 Hipoksemia, dititrasi yang umum digunakan pada pasien sakit kritis dan juga dianjurkan dalam
didefinisikan sebagai oksigen saturasi (SPO 2) kurang dari 90%, harus dihindari 16,19 untuk dosis kecil injeksi intravena untuk pasien dengan TBI berat. 17,19 Langkah-langkah lain
mengurangi risiko hipoksia serebral 12 dan otak sekunder luka akibat iskemia. Sebuah untuk mengurangi rasa sakit seperti belat patah tulang tungkai dan kateterisasi urin
kecukupan ventilasi tergantung tidak hanya pada tingkat ventilasi, tetapi juga pada juga dianjurkan 17
pasang surut volume, dan Tekanan di mana volume tidal adalah disampaikan. 16 pasien
TBI berat harus dipertahankan dengan yang normal ventilasi (ETCO 2 35-40 mmHg). 4,16,19 untuk mencegah peningkatan ICP. Untuk mendeteksi perdarahan akut pada pasien
hiperkapnia (ETCO 2> 40 mmHg) harus dihindari karena menyebabkan cerebral vasodilatasi,
dengan TBI berat, CT pencitraan kepala adalah investigasi mendesak 4,17,19,20,22 yang harus
4,16,19 mengakibatkan peningkatan intrakranial tekanan dan penurunan tekanan perfusi dilakukan dalam 1 jam ED kedatangan. 17 Namun, CT pencitraan hanya harus terjadi
serebral. Di kontras, hipokapnia (ETCO 2 < 35 mmHg) dapat menyebabkan setelah jalan napas, pernapasan dan sirkulasi yang stabil. 4,16
vasokonstriksi yang mengarah ke cerebral iskemia. 4,16,19 Ventilasi harus dimonitor
menggunakan kontinu kapnografi, 16 Namun dalam tidak adanya kapnografi, kecukupan Posisi kepala yang tepat adalah prosedur keperawatan dasar yang bertujuan
ventilasi ditunjukkan oleh pemantauan intubasi endotrakeal segel dan dada naik dan untuk mengurangi ICP dengan mempertahankan vena serebral keluar fl ow. 11,12,30 Untuk
turun. 16 setiap 10 ◦ elevasi kepala, mean ICP mampir 1 mmHg. 30 Jika luka lainnya
memungkinkan, dianjurkan bahwa pasien dengan TBI berat dirawat di sekitar 30 ◦ posisi
head-up, 19,29 memastikan bahwa tidak ada obstruksi vena dari kerah leher rahim,
pasang pipa endotrakeal, atau rotasi ke kedua sisi kepala. 11,12,29

Konsistensi penilaian dan dokumentasi tanda-tanda vital dan status neurologis

Sirkulasi dan cairan keseimbangan
sangat penting karena memungkinkan deteksi kerusakan atau perbaikan dalam
kondisi pasien. Dokumentasi juga penting untuk berkomunikasi penilaian pasien
ini penting untuk menghindari hipotensi, didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP)
temuan dan peduli dikirim antara staf atau antar departemen. Hal ini terlihat bahwa
kurang dari 90 mmHg 4,16,19 hipotensi dapat mengakibatkan memburuknya cedera otak
rekomendasi dalam pedoman ini telah dikembangkan dan diterapkan di
sebagai akibat dari dikompromikan cerebral perfusi. 23,24 tekanan perfusi serebral
negara-negara di mana pasien dengan TBI parah dikelola dalam sistem perawatan
(CPP) adalah 'itu tekanan gradien yang mendorong darah ke otak - yang perbedaan antara
trauma berkembang dengan baik dan fasilitas. 4,16-20,22 Salah satu tantangan dalam
tekanan intra-arteri yang masuk dan ramah Tekanan intravena'(p. 454). 25
menerapkan rekomendasi berbasis bukti saat ini untuk ED perawatan pasien dengan
TBI berat dalam konteks Thailand perbedaan dalam struktur, staf fi ng, proses dan
sumber daya dari sistem kesehatan darurat di Thailand bila dibandingkan dengan
CPP adalah dihitung sebagai Perbedaan antara arteri rata-rata darah tekanan dan tekanan
intrakranial. 25-28 negara-negara seperti Australia , Amerika Serikat dan Inggris. Pada bagian untuk
mengikuti, rincian tentang bagaimana bundel perawatan dikembangkan, dengan
Setelah cedera otak traumatis, penurunan CPP dapat menyebabkan pengurangan cerebral fl
pertimbangan konteks lokal, akan dijelaskan.
ow darah, mengakibatkan iskemia otak. 23 Demikian, pasien hipotensi dengan TBI berat harus diperlakukan
dengan isotonik fl UID 16 dalam rangka mempertahankan SBP di atas 90 mmHg, tetapi idealnya
lebih besar dari 120 mmHg. hal menyadarkan harus terjadi dengan fluida isotonik seperti 0,9%
sodium khlorida. 4,16,19 Indikator lain yang terkait dari peredaran darah suf fi siensi dan fluida menyeimbangkan
seperti denyut jantung dan output urin juga harus diukur dan dimonitor secara terus menerus
sepanjang dengan SBP. 17,18

Pengembangan bundel perawatan berbasis bukti

kecacatan dan intrakranial tekanan pengelolaan

Ada tujuh langkah teoritis yang digunakan dalam pengembangan bundel perawatan 31 ( Gambar.
neurologis Status maka harus dinilai lebih awal, dengan fokus pada itu GCS skor dan Ukuran
1 ).
pupil dan reaksi terhadap cahaya, di untuk membangun dasar dari mana perbaikan atau kerusakan
dapat dinilai. 4,16,18,20 Hal ini penting untuk memantau GCS dan murid ukuran seperti ini
bisa berubah dengan cepat, menunjukkan hematoma atau edema serebral. 16,17 Tanda-tanda
herniasi, seperti pupil asimetri dan hilangnya reaksi cahaya, seharusnya diidentifikasi
Mengidentifikasi tema perawatan kritis
dengan cepat. 16 Jika tanda-tanda herniasi adalah ditunjukkan, manitol adalah umum dianjurkan
untuk mengurangi intrakranial menekan dan meminimalkan serebral edema sementara melestarikan
atau meningkatkan CPP. 4,19,29 Manitol direkomendasikan untuk meningkatkan kontrol Kritis tema perawatan diidentifikasi sebagai fokus dari bundel perawatan ini sedang
ICP pada dosis 0,25 gm / kg untuk 1 gm / kg tubuh berat. 4,19 arteri hipotensi (SBP kurang menyusui manajemen pasien dengan TBI berat dalam pengaturan Thailand ED. Tema ini
dari 90 mmHg), Namun, harus dihindari selama memberikan Mannitol. 4 dipilih karena pedoman praktik keperawatan klinis digunakan dalam pengaturan ED
Thailand umumnya direkomendasikan untuk pasien trauma, tetapi tidak spesifisitas Cally
dirancang untuk memandu perawatan untuk pasien dengan TBI berat. Selain itu, sebagian
besar pedoman pengelolaan pasien dengan fokus TBI yang parah pada perawatan dokter 5
dan ada variasi dalam pengetahuan dan perawatan praktek Thailand perawat darurat
dikenal untuk pasien dengan TBI berat. 13

nyeri yang efektif manajemen melalui penyediaan yang memadai analgesia sangat penting

dalam mencegah peningkatan ICP, seperti nyeri

156 J. Damkliang et al.

Gambar 1 Ringkasan pembangunan bundel perawatan.

mengidentifikasi cluster intervensi Melakukan pencarian literatur

Di ini langkah, klinis intervensi atau praktek yang berkaitan dengan keperawatan manajemen
Sebuah pencarian literatur yang berhubungan dengan masing-masing dari intervensi atau
untuk pasien dengan TBI berat yang diidentifikasi. Itu klinis praktek-praktek yang fokus praktek dilakukan untuk menentukan bukti terbaik yang tersedia mendasari masing-masing
perawatan ini bundel yang selaras dengan struktur survei utama perawatan darurat bidang manajemen keperawatan darurat awal pasien dengan TBI berat. Pencarian
yang direkomendasikan untuk semua pasien trauma 6 : airway manajemen dan komputerisasi dari Medline dan Indeks kumulatif untuk Keperawatan dan Sekutu
perlindungan tulang belakang leher, oksigenasi dan ventilasi manajemen, sirkulasi dan fluida
Kesehatan Sastra (CINAHL) awalnya dilakukan dengan menggunakan ketentuan 'cedera
keseimbangan, dan kecacatan dan manajemen tekanan intrakranial. otak traumatik yang parah', atau 'cedera kepala berat', dan istilah 'manajemen
keperawatan' atau 'keperawatan intervensi atau 'pedoman'. Beberapa
Keadaan darurat perawatan manajemen pasien dengan TBI 157

pengelolaan pasien dengan TBI berat seperti hipotermia profilaksis, infeksi

Tabel 1 Berdasarkan bukti pedoman termasuk dalam bundel perawatan. Awal manajemen
profilaksis, dan deep vein thrombosis prophylaxis, 4,29 Namun, dalam pengaturan ED
cedera kepala tertutup di Thailand, elemen-elemen ini perawatan biasanya tidak disampaikan dalam ED
Australia sehingga tidak termasuk dalam bundel perawatan. Selanjutnya, ada isu-isu sumber
orang dewasa (2nd ed.) 19 daya yang dipengaruhi isi bundel perawatan. Misalnya, stoking anti-emboli tidak
Keadaan darurat airway manajemen dalam Australia tersedia dalam pengaturan ED dan diterapkan di ICU.
trauma sabar 22
Perawatan manajemen orang dewasa dengan berat Amerika Serikat

cedera otak traumatis 29

pedoman pra-rumah sakit manajemen
cedera otak traumatis (2nd ed.) 16
Pedoman manajemen berat
cedera otak traumatis (3rd ed.) 4
Kepala cedera: triase, penilaian,
investigasi dan awal manajemen kepala cedera di bayi,
anak-anak dan orang dewasa 17
otak traumatis cedera: diagnosis, akut
manajemen dan rehabilitasi 18
Awal manajemen pasien dengan kepala
Cedera: a nasional klinis pedoman 20
Amerika Serikat
Pengembangan bundel perawatan
Amerika Serikat
Langkah terakhir adalah untuk kelompok praktik berbasis bukti ke dalam unsur-unsur
yang berbeda dari bundel perawatan: (a) manajemen jalan napas dan perlindungan
UK
tulang belakang leher, (b) oksigenasi dan ventilasi manajemen, (c) sirkulasi dan
keseimbangan fluida, dan (d) kecacatan dan manajemen tekanan intrakranial.
Pengelompokan dilakukan oleh salah satu peneliti (JD). Isi dari bundel perawatan dan
kelompok yang divalidasi oleh peneliti lain (JC) yang ahli dalam asuhan keperawatan
Selandia Baru
darurat dan praktik berbasis bukti. Bundel perawatan diringkas dalam Gambar. 2 .
tinjauan eksternal oleh para ahli dan penyedia layanan kesehatan juga dilakukan
Skotlandia
mengikuti perkembangan bundel perawatan: proses peninjauan bundel perawatan
disajikan pada bagian berikut.

studi adalah ditemukan di keperawatan tertentu intervensi. Daftar referensi identifikasi

artikel ed kemudian mencari tambahan studi. Itu pencarian literatur juga dilakukan di itu
'Nasional garis pedoman Clearinghouse 'menggunakan istilah' parah cedera otak
traumatis' atau 'cedera kepala berat' sebagai kata kunci. Perawatan proses review bundel

Salah satu komponen yang paling penting untuk berhasil menerapkan bukti penelitian
dalam praktek klinis adalah konsensus mengenai penggunaan bukti. 32 Oleh karena

ekstrak penelitian literatur itu, proses review dilakukan untuk mengevaluasi relevansi dan akurasi dari isi bundel
perawatan (ditulis dalam bahasa Inggris) dan untuk mencari kesepakatan dari tim

Itu literatur atau bukti termasuk dalam bundel perawatan adalah terbatas pada Studi di Inggris
kesehatan yang bundel perawatan berguna dalam membimbing manajemen

yang diterbitkan di 2000-2012 dan di mana seluruh atau sebagian dari sampel penelitian
keperawatan darurat pasien dengan TBI berat . Ada empat tahap untuk proses

termasuk orang dewasa (berusia ≥ 18 tahun) dengan TBI parah. Literatur atau bukti dipilih
peninjauan bundel perawatan.

untuk dimasukkan dalam bundel perawatan yang berbasis bukti pedoman yang telah tingkat
didokumentasikan bukti. 4,16-20,22 Review dan pendapat potongan dikeluarkan. Itu berdasarkan
bukti pedoman yang menginformasikan perkembangan bundel perawatan adalah disajikan
Pertama, relevansi dan akurasi dari konten itu fi veri ed oleh spesialis penyakit

dalam Tabel 1 .
dalam Thailand ED. Tiga anggota panel ahli, seorang ahli bedah saraf, Advanced
Trauma Life Support (ATLS) serti fi ed anestesi, dan seorang dokter ED, diundang
untuk meninjau bundel perawatan. Menanggapi umpan balik resensi, rekomendasi
untuk ETCO 2 pemantauan selama transfer pasien ke departemen lain telah dihapus
sebagai peninjau ahli menyoroti bahwa dengan peralatan yang tersedia itu tidak
Mengkategorikan penelitian kualitas
mungkin untuk mempertahankan ETCO 2

Di ini langkah, tingkat bukti dan kekuatan rekomendasi adalah diidentifikasi.

Berdasarkan penelusuran literatur, sebagian besar berdasarkan bukti praktek yang
selama transfer dari ED. Namun, bundel perawatan melakukan merekomendasikan
berasal dari sejumlah pedoman. 4,16-20,22 Dalam semua dokumen termasuk, penjelasan
bahwa ETCO 2 diukur untuk con penempatan tabung endotrakeal fi rm sebelum
rinci tentang proses yang digunakan untuk mengembangkan pedoman itu disediakan termasuk
pasien dipindahkan ke departemen lain.
kriteria inklusi dan eksklusi, literatur pencarian, data yang sintesis, dan kualitas
penilaian dan klasifikasi dari bukti. Keandalan berbasis bukti penilaian, nilai dan tingkat
Kedua, komentar dari ED administrator perawat pada isi bundel perawatan, dan
bukti telah dikutip secara langsung dari relevan pedoman.
kelayakan pelaksanaannya dalam pengaturan ED dicari. Tiga perawat yang terlibat
adalah perawat kepala ED, perawat sub-kepala, dan satu perawat darurat senior. ED
administrator perawat setuju dengan isi bundel perawatan dan juga sepakat untuk
memfasilitasi pelaksanaan bundel hati-hati karena mereka tahu bahwa bundel
perawatan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Menanggapi komentar
Menghapus tidak relevan intervensi resensi, perubahan yang dilakukan mengenai frekuensi penilaian tingkat
pernapasan, denyut nadi, tekanan darah, ETCO 2,
Itu Langkah keenam adalah untuk menghilangkan intervensi yang tidak memiliki memadai Bukti-dasar,
atau tidak langsung relevan dengan keadaan darurat asuhan keperawatan pasien dengan
TBI berat. Sana adalah berdasarkan bukti intervensi direkomendasikan untuk
dan tanda-tanda neurologis. Dalam bundel rancangan perawatan, itu
158 J. Damkliang et al.

awal Emer Menurut Kabupaten Keperawatan Manag ement dari Adu lt Pasien dengan TB I parah

1. Membangun jalan napas aman bersama dengan perlindungan c-tulang

Airway dan perlindungan • Awal intub asi

C-tulang ( 16, 17,
• Terbuka dan clea r saluran napas menggunakan Jaw Thrust

19, 22)
• Pengguna stabilisasi in-line selama intubasi

• Terapkan ukuran yang sesuai cervical collar dan benar dipasang

2. Menjaga kecukupan oksigenasi dan ventilasi

Oxyg enation dan • Memantau saturasi oksigen secara terus-menerus, tetap SPO 2> 90%
ventilasi ( 4, 16, 19)
• Memantau ventilasi menggunakan kapnografi, tetap ETCO 2 35-40 mmHg

• Regu lar servation ob tingkat pernapasan

3. Menjaga sirkulasi dan keseimbangan cairan

sirkulasi ( 4, 16-19) • Mengelola intravena solusi wit hi Soton cairan ic

• Monit atau tekan darah ure, kee p SBP> 90 mm Hg

• Monitor EKG dan tingkat rt HEA

4. Ass ess ment dari GCS, dan ukuran pupil dan aktivitas re

• Beritahu ED Dokter atau ahli bedah saraf jika

- penurunan GCS

- Dil diciptakan murid s atau asymm etric murid s

- reacti lamban atau un- ve murid s

5. Menjaga cere bral vena outf rendah

• Kee p hea d dan nec kerabat menyelaraskan ment netral

ty disabili dan intracra nial • Kee p hea d dari tempat tidur pada 30 ° (un kurang con traind ica ted)

pers ure Manag ement ( 4, 16- 18,

• Pastikan cervical collar benar ed FITT
20, 29)
6. Manag ement sakit, ag itation, dan IRR itabili ty

• Administrasi sedasi sebelum toi ati ntub di

• analgesik diberikan

• Limb patah tulang s PLI nted

• Kemih ca theterisati di

• Observasi tanda s dari asi agit / batuk ing

7. Berikan untuk mendesak CT scan

• Awal CT SCA n jika V / S stabil

• transfer aman: SBP> 90 mmHg, SPO > 90%, ET2 CO 2 35-40

mmHg

Gambar 2 bundel perawatan berbasis bukti untuk manajemen keperawatan darurat awal dari pasien dewasa dengan TBI parah.

direkomendasikan bahwa perawat membuat penilaian ini setiap 30 min sebagai direkomendasikan
harus dilakukan setiap 15 menit atau kurang tergantung pada kondisi pasien.
dalam Brain Trauma Yayasan 4 dan BAGUS pedoman. 17 Namun, pengulas dianjurkan peduli
bundel mengikuti standar keperawatan direkomendasikan oleh itu Thai Perawatan Dewan Tahap ketiga dari proses peninjauan bundel perawatan adalah untuk menentukan
33 bahwa pasien diprioritaskan sebagai 'muncul' seharusnya dinilai ulang setiap 10-15 pemahaman pengguna akhir dari isi bundel perawatan dari perawat ED bekerja di
menit. peneliti memfasilitasi diskusi dengan para administrator ED perawat dan didasarkan rumah sakit daerah. Dua perawat junior, dan dua perawat senior yang bekerja di ED
pada standar keperawatan untuk pasien diprioritaskan sebagai 'Muncul', kelompok diminta untuk berpartisipasi dalam tahap ini. Tanggapan langsung dengan isi bundel
setuju bahwa re-penilaian perawatan bervariasi. Kedua perawat junior melaporkan bahwa mereka tidak bisa
mengerti
Keadaan darurat perawatan manajemen pasien dengan TBI
itu secara keseluruhan isi bundel perawatan dalam bahasa Inggris; Namun, mereka memahamiUcapan Terima Kasih
istilah teknis seperti jalan napas terbuka dan jelas menggunakan rahang dorong, monitor
tekanan darah, dan memonitor oksigen kejenuhan. Para perawat senior yang melaporkan
bahwa mereka mengerti semua isi dari bundel perawatan. Namun, ED senior yang perawat
khawatir bahwa perawat junior lainnya di UGD mungkin tidak memahami seluruh isi
sebagai dua junior perawat tidak. Di Menanggapi tahap ini dari tinjauan panel, yang peneliti
(JD) menerjemahkan isi dari perawatan bundel ke Thailand.
Itu fi nal tahap proses peninjauan adalah untuk memastikan konsistensi versi bahasa
Inggris dan Thailand dari bundel perawatan. Itu ahli dalam tahap ini adalah seorang pendidik
keperawatan dan Asisten Profesor dari Fakultas Keperawatan di Prince of Songkla Universitas,
yang memegang gelar PhD di Keperawatan dan yang memiliki lebih dari 10 tahun Pengalaman
dalam pendidikan klinis dan keperawatan. Itu perawatan pendidik setuju bahwa bahasa
Inggris dan Thailand versi bundel perawatan konsisten. Namun, beberapa kalimat dari
bundel perawatan di versi Thailand diubah ke membuatnya lebih jelas dan lebih ringkas.
Versi Thailand dari bundel perawatan diberikan kepada dua perawat junior yang sama siapa melaporkan
bahwa mereka telah baik pemahaman tentang isi dari bundel perawatan.
Kesimpulan
Thai keadaan darurat perawat memainkan peran penting dalam merawat pasien dengan TBI
berat, dan merupakan bagian penting dari kesehatan yang tim seluruh fase resusitasi. Mereka
juga bertanggung jawab untuk kontinu pemantauan fisiologis, dan mendeteksi kemerosotan terkait
dengan peningkatan intrakranial tekanan dan mencegah cedera otak sekunder. Sebuah
bundel perawatan adalah salah satu metode dari mempromosikan konsisten, evidencebased keadaan p. 1-24.
darurat asuhan keperawatan pasien dengan TBI berat, penurunan yang tidak perlu variasi
dalam asuhan keperawatan dan mengurangi risiko cedera otak sekunder dari perawatan
suboptimal. Namun, pedoman dan alat pendukung keputusan untuk digunakan di Thailand keadaan
darurat keperawatan harus memperhitungkan struktur lokal account, staf fi ng, proses dan
sumber daya untuk penyerapan maksimal dalam sibuk klinis lingkungan Hidup. Pelaksanaan
ini bundel perawatan berbasis bukti maju secara khusus untuk Thai keadaan darurat konteks
keperawatan memiliki potensi untuk meningkatkan perawatan pasien dengan TBI berat.
provenance dan konflik kepentingan
Profesor Julie Considine adalah Deputi Editor Darurat Australia Perawatan Jurnal tetapi
tidak terlibat dalam review proses untuk makalah ini. Tulisan ini tidak ditugaskan.
pendanaan
Ini studi adalah studi PhD didanai. Ms Damkliang didukung oleh beasiswa dari
Fakultas Ilmu Keperawatan, Prince of Songkla Universitas, Thailand.
159
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada orang-orang berikut untuk bantuan
mereka dengan pengembangan dan peninjauan bundel perawatan: Praphun Somporn,
MD; Kesinee Sae-Heng, MD; Sorajanee Kanchanaprapas, MD; Tanom Phibalsak, RN;
Pacharee Prommoon, RN; Metaporn Jangtrakul, RN; Subai Suwanwong, RN;
Pratimaporn Pengchan, RN; WanWisa Paphakdee, RN; Korlic Bubasor, RN; dan Asisten
Profesor Luppana Kitrungrote.
Referensi
1. Biro Kebijakan dan Strategi, Departemen Kesehatan Masyarakat,
Thailand. informasi status kesehatan. Tersedia di http: // bps.
ops.moph.go.th/webenglish/information.htm [diakses
04.08.11].
2. Biro Epidemiologi, Departemen Kesehatan Masyarakat, Thailand.
cedera parah akibat kecelakaan transportasi; 2007. Tersedia di http://www.boe.moph.go.th/report.php?cat=11&year=2007
[diakses 19.08.11].
3. O'Phelan K. Trauma cedera otak: definisi dan nomencla-
mendatang. Dalam: Zollman F, Editor. Manual manajemen cedera otak traumatis. New York:
Demo Medis; 2011. p. 1-9.
4. Otak Trauma Foundation. Pedoman pengelolaan
cedera otak traumatik yang parah. 3rd ed; 2007. Tersedia di
http://www.braintrauma.org [diakses 02.06.11].
5. Somporn P, Ratanalert S. Manajemen kenaikan intracra-
Tekanan nial pada pasien cedera kepala berat. neurol Surg
2011; 2 ( 1): 36-47.
6. American College of Surgeons Komite pada Trauma. Awal
penilaian dan manajemen. Dalam: American College of Surgeons Komite pada Trauma,
Editor. Canggih kehidupan trauma dukungan untuk dokter. ed 8. Chicago: American College
of Surgeons; 2008.
7. Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, Masci K, Fitzgerald M, Cooper
DJ, et al. Pra-rumah sakit yang cepat urut intubasi meningkatkan hasil fungsional untuk
pasien dengan cedera otak traumatik yang parah: uji coba terkontrol secara acak. Ann Surg 2010;
252 ( 6): 959-65.
8. Franschman G, Peerdeman SM, Greuters S, Vieveen J, Brinkman
ACM, Christiaans HMT, et al. Pra-rumah sakit intubasi endotrakeal pada pasien dengan
cedera otak traumatik yang parah: pedoman versus kenyataan. hal menyadarkan 2009; 80 ( 10):
1147-1151.
9. Iamsanpang S, Sangcharaswichai A. obat darurat.
Bangkok Med J 2011; 1: 68-70.
10. Ratanalert S, Kornsilp T, Chintragoolpradub N, Kongchoochouy
S. Dampak dan hasil pelaksanaan pedoman cedera kepala: pengalaman klinis di Thailand. Emerg
Med J
2007; 24 ( 1): 25-30.
11. Mittal R, Vermani E, Tweedie Aku, Nee PA. perawatan kritis di
gawat darurat: cedera otak traumatis. Emerg Med J
2009; 26 ( 7): 513-7.
12. Harga AM, Collins TJ, Gallagher Asuhan keperawatan A. akut yang
cedera kepala: review bukti. Nurs Crit Perawatan
2003; 8 ( 3): 126-33.
13. Damkliang J, Considine J, Kent perawat darurat B. Thailand
manajemen pasien dengan cedera otak traumatik yang parah: perbandingan pengetahuan
dan manajemen klinis dengan bukti terbaik yang tersedia. Australas Emerg Nurs J 2013; 16 ( 4):
127-35.
14. Institute untuk perbaikan kesehatan. perawatan berbasis bukti
bundel. Tersedia di http://www.ihi.org/knowledge/Pages/ ImprovementStories /
WhatIsaBundle.aspx [diakses 10.08.11].
15. Institut Nasional untuk Pengobatan Darurat, Thailand. Statis-
tics dalam pelayanan medis darurat; 2011. Tersedia di
http://www.niems.go.th/ [diakses 12.11.11].
16. Otak Trauma Foundation. Pedoman untuk mengelola- pra-rumah sakit
ment dari cedera otak traumatis. ed 2; 2007. Tersedia di
160 J. Damkliang et al.

https://www.braintrauma.org/pdf/prehospital Pedoman 2 Edition.pdf [diakses 16.07.11].
17. Nasional Institut Kesehatan Excellence [BAGUS]. Kepala
cedera: triase, penilaian, investigasi dan manajemen awal cedera kepala pada bayi,
anak-anak dan orang dewasa;
2007. Tersedia di http://www.nice.org.uk/cg56 [diakses
06.11.11].
18. Baru Selandia Pedoman Group [NZGG]. cedera otak traumatis:
25. McQuillan K, Thurman P. cedera otak traumatis. Dalam: McQuil-
lan K, Flynn Makic M, Whalen E, editor. Trauma keperawatan: dari resusitasi melalui
rehabilitasi. 4th ed. USA: Saunders;
2009. p. 448-518.
26. Book D. Gangguan fungsi otak. Dalam: Porth CM, Mat fi n G, editor. Patofisiologi: konsep
negara kesehatan diubah. ed 8. Cina: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1299-337.
27. Douglas B, Morarty J, Saxena M. cedera otak traumatik. Dalam: yang ditonton

diagnosis, akut manajemen dan rehabilitasi; 2006. Tersedia di http://www.nzgg.org.nz [diakses tis K, Ramsden C, Tuhan B, editor. Darurat dan perawatan trauma bagi perawat dan
15.05.11]. paramedis. Cina: China Cetak dan Layanan Terjemahan Terbatas; 2011. p. 1169-1192.
19. alang-alang D. trauma klinis pedoman praktek dewasa: manusia-awal
agement dari cedera kepala tertutup pada orang dewasa. ed 2; 2011. Tersedia di http://www.health.nsw.gov.au
28. Wright D, Merck trauma L. Kepala pada orang dewasa dan anak-anak. Di:

[diakses 15.01.12]. Tintinalli J, Stapczynski J, Ma O, Cline D, Cydulka R, Meckler

20. Skotlandia Antar perguruan tinggi Pedoman Jaringan [SIGN]. manusia-awal
agement dari pasien dengan cedera kepala: pedoman klinis nasional. Scott Intercoll pedoman
jar 2009. Tersedia di
www.sign.ac.uk [diakses 12.05.12].
21. Amerika kuliah komite ahli bedah di Trauma. Airway
dan ventilasi pengelolaan. Dalam: American College of Surgeons Komite pada Trauma,
Editor. Canggih kehidupan trauma dukungan untuk dokter. ed 8. Chicago: American College
of Surgeons; 2008.
p. 25-52.
22. Ollerton J. Dewasa trauma pedoman praktek klinis, emer-
G, editor. pengobatan darurat Tintinalli ini: panduan studi komprehensif. ed 7. Cina:
McGraw-Hill, Inc .;
2011. p. 1692-709.
American Association 29. Perawat Neuroscience. mengelola- keperawatan
ment orang dewasa dengan cedera otak traumatis yang parah; 2009. Tersedia di http://www.aann.org/pubs/content/guidelines.htm
[diakses 03.04.12].
30. Wong FWH. Pencegahan cedera otak sekunder. crit Perawatan
Perawat 2000; 20 ( 5): 18-27.
31. Fulbrook P, Mooney S. Ulasan bundel perawatan dalam perawatan kritis: a

Menurut Kabupaten airway manajemen pada pasien trauma; 2007. Tersedia di http://www.health.nsw.gov.au
pendekatan praktis untuk praktik berbasis bukti. Nurs Crit Perawatan
[diakses 20.08.11]. 2003; 8 ( 6): 249-55.
23. Sande A, West C. cedera otak traumatis: review 32. Rycroft-Malone J, The PARIHS. Kerangka-kerangka kerja untuk
patofisiologi dan pengelolaan. J Vet Emerg Crit Perawatan membimbing pelaksanaan praktik berbasis bukti. J Nurs Perawatan Qual 2004; 14 ( 4):
2010; 20 ( 2): 177-90. 297-304.
24. Musim dingin CD, Adamides AA, Lewis PM, Rosenfeld JV. ulasan ini 33. Biro Keperawatan, Departemen Kesehatan Masyarakat, Thailand. Starr
dari arus manajemen cedera otak traumatik yang parah. dards praktek dalam kecelakaan dan perawatan darurat. Tersedia di
Surgeon (Edin Univ Press) 2005; 3 ( 5): 329-695. http://www.dms.moph.go.th/nurse/ [diakses 20.12.12].