1. Apakah anda perokok ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda merokok sambil minum kopi ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda saat merokok sehari satu bungkus ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda tau bahaya merokok ?

a. Ya b. Tidak

5. Jika anda tau bahayanya apakah anda akan berhenti merokok ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah anda kalau tidak merokok satu hari gelisah atau tidak ?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah anda suka meroko didekat anak dibawah umur ?

a. Ya b. Tidak

8. Bagaimana kalau perusahaan rokok ditutup anda akan demo ?

a. Ya b. Tidak