NAMA : ……………………………Lk / Pr *

No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
PADANG PANJANG (Mohon diisi atau tempelkan Stiker jika ada)

INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

(Sydney Scoring) USIA >65 Tahun

N RISIKO RENDAH DAN SEDANG Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

O Jam:........ Jam:....... Jam:......... Jam:......
1 Melakukan orientasi ruangan pada pasien
2 Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang
kacau balau, dekatkan bel dan telpon, biarkan
pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta
pagar tempat tidur
3 Pastikan roda tempat tidur terkunci
4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
6 Monitor kebutuhan pasien secara berkala
(minimal tiap 4 jam) tawarkan ke belakang
(kamar kecil secara teratur)
7 Memberikan bantuan pada saat pasien
ambulasi
8 Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau
sepatu yang tidak licin
9 Meletakkan alat bantu pasien dalam jangkauan
(kacamata, HP, tongkat dan penyangga)
10 Gunakan alat bantu jalan(Walker, hendrail)
NAMA & PARAF PERAWAT
RESIKO TINGGI
1 Pasangkan gelang resiko jatuh berwarna
kuning
2 Pasangkan tanda peringatan pasien jatuh diatas
tempat tidur pasien/di dinding dekat
pasien/digantung dekat pada tiang infus
3 Pasien diletakkan dekat Nurse Station
4 Memasangkan Handrail tempat tidur bila
meninggalkan pasien seorang diri
5 Mendampingi pasien saat kekamar mandi,
jangan tinggalkan sendiri di kamar mandi
6 Monitor kebutuhan pasien secara
berkala(minimal tiap 2 jam)
7 Membantu kebutuhan eliminasi pasien saban 2
jam
8 Lantai kamar mandi dengan karpet anti
slip/tidak licin, serta anjuran menggunakan
tempat duduk di kamar mandi saat pasien
mandi
9 Konsul ke:
a. Unit kerja farmasi untuk mencari
kemungkinan interaksi obat
b. Rehabilitasi medik untuk masalah mobilitas
atau aktifitas harian / ADL yang baru
NAMA & PARAF PERAWAT
 NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
PADANG PANJANG (Mohon diisi atau tempelkan Stiker jika ada)

ASESMEN LANJUTAN PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

(Sydney Scoring) USIA >65 Tahun
No Parameter Skor Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam:........ Jam:........ Jam:........ Jam:........ Jam:........
1. Gangguan gaya berjalan 4
(diseret,menghentak,berayun)
2. Pusing/pingsan pada posisi 3
tegak
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nocturia/Incontinen 3
5. Kebingungan Intermitten 3
6. Kelemahan umum 3
7. Mengkonsumsi obat berisiko 2
tinggi (diuretik, narkotik,
sedatif, anti psikotik,
vasodilator, anti angina ,anti
hipertensi, obat hipoglikemik,
anti depresan,
neuroleptik,NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam waktu 1 2
bulan sebelumnya
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan pendengaran dan 1
penglihatan
11. Usia > 70 tahun 1
Total Skor
Nama & Tanda Tangan Perawat
Tingkat Risiko :
o Skor 1 - 3 : Risiko Rendah
o Skor > 4 : Risiko Tinggi (Pasang gelang risiko jatuh dan penanda risiko jatuh)