TRUNG TÂM CHỈNH NHA KỸ THUẬT CAO

VIN-ALIGN VIỆT NAM

HỒ SƠ BỆNH NHÂN CHỈNH NHA

Họ tên bệnh nhân:…………………………………… Năm sinh .…. ………………….
Địa chỉ………………………………………………….Nghề Nghiệp …………………...
Điện thoại: …………………………………………….Ngày khám……………………..
Lý do đến khám: .................................................................................................................
KHÁM LÂM SÀNG
I. KHÁM NGOÀI MẶT:
Đường cười:
+ Lộ răng cửa lúc nghỉ : _________ mm
+ Lộ răng cửa khi cười lớn: _________ %
Sự hài hoà khuôn mặt: hình dạng mặt, mặt nhìn nghiêng, tầng mặt, má, mũi, cằm
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Khớp Thái dương hàm &chức năng (há miệng tối đa, đưa hàm sang bên, ở CO, CR)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
II. KHÁM TRONG MIỆNG:
Khám mô mềm: Vệ sinh răng miệng, mô nha chu, Amidal, phanh môi, má
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Khám răng: (Răng sâu, răng chữa tủy, răng sữa ...)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Khám khớp cắn: Cắn phủ, cắn chìa, cắn chéo, đường cong Spee, tương quan hai hàm ở
răng 3 và răng 6, khớp cắn loại gì?........................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PHÂN TÍCH MẪU HÀM VÀ PHIM ĐO SỌ
Các chỉ số trên mẫu hàm
Kích thước ngang cung răng (mm):
Hàm trên Hàm dưới
Số đo (mm)
Kết quả Giá trị TB Kết quả Giá trị TB
Kích thước trước sau 27,5 22,6
Kích thước cung răng tại R3 33 31
Kích thước cung răng tại R6 60 56

Sự đối xứng của cung răng, hình dạng cung răng

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Phân tích khoảng: dư, thiếu hàm trên và dưới
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Phân tích trên phim panorama (Các bất thường về răng và xem sự cân xứng, khớp)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Các chỉ số trên phim sọ: (phân tích trên phim cephalometric, mặt thẳng đính kèm)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Đánh giá tăng trưởng: dựa trên hình thái đốt sống cổ, phim bàn tay, và thông qua mọc
răng, tuổi dậy thì
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

CHẨN ĐOÁN VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

* Danh sách các vấn đề:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mục tiêu điều trị: Kế hoạch điều trị - Vật liệu lựa chọn (Mắc cài loại gì , khâu,…)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
Thời gian điều trị dự kiến:
- Giai đoạn 1:……………………………………………………………………………………..
- Giai đoạn 2:……………………………………………………………………………………..
- Giai đoạn duy trì:………………………………………………………………………………
Tiên lượng kết quả
..........................................................................................................................................
……..................................................................................................................................
Những vấn đề phát sinh trong quá trình điều trị
..........................................................................................................................................
……..................................................................................................................................
Long biên - Hà nội, ngày tháng năm

Trợ lý chuyên môn Bác sĩ điều trị

DR.TRUNG FAMILY DENTAL CENTER

Chứng chỉ hành nghề: 1471/BYT - CCHN
 Hotline: 0986155121 Tel: 0899 155 121.

THỎA THUẬN ĐỒNG Ý ĐIỀU TRỊ RĂNG MIỆNG

1.Họ và tên bệnh nhân: ………………………………………………………………………….
2.Địa chỉ:……………………………………………………… Số điện thoại: ………………….
3.Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………..
4.Phương án điều trị: …………………………………………………………………………….
5. Chi phí:…………………………………………………………………………………………

Sau khi bệnh nhân đã nghe bác sĩ chẩn đoán, giải thích và đưa ra phương án điều trị cũng
như tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình điều trị . Bệnh nhân hoàn toàn đồng
ý và tự nguyện điều trị theo phương án bác sĩ đề ra.

Hà nội, ngày tháng năm Hà nội, ngày tháng năm

BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỒNG Ý
Ký tên Ký tên