PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

KANTOR KECAMATAN MAKALE

Jalan R.A Kartini No. 05 Makale

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 16/05/III/KM/2015
Dari : Kantor Kecamatan Makale Kab. Tana Toraja
Kepada : CV.MULTICOM ANUGRAH PERSADA
Alamat : Jl. Nusantara No.100 Makale

1. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/bahan pekerjaan sebagaimana tersebut
dibawah ini :

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KET.

1. Print :HP Laser Jet Pro P1102
Spesifikasi : 1 Unit
- Resolution: 600x600dpi (Up to 1200 dpi
effective output),Duplex:Manual (driver support
provided),Input Capacity:150-sheet input
tray,Output Capacity:100-sheet output
bin,Media
size:A4;A5;A6;B5;postcards;envelopes
(C5,DL,B5),Media Type:Paper
(laser,plain,photo,rough,vellum),
envelopes,labes
,cardstock,transparencies,postcards,OS
Compability :Windows 8,windows 7 (32-bit/64-
bit),windows vista (32-bit/64 bit),windows XP
(32-bit/64-bit),windows server 2008 (32-bit/64
bit),windows server 2003 (32-bit/64-
bit).Product Type:LeserJet Mono,Size
(WxDxH)mm:400x250x298 mm,Weight Est:
5.3kg
2. Penyelesaian barang/pekerjaan tersebut dala m jangka waktu 7 hari dan terima selambat-lambatnya
tanggal 31 Maret 2015 terhitung tanggal surat ini.
3. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran kantor Kecamatan Makale Kab. Tana
Toraja dengan menggunakan pos anggaran dengan kode rekening 1.20.1.20.14.02.09.5.2.3.12.02
4. Keterlambatan penyerahan barang/pekerjaan saudara akan dikenakan denda sesuai
keterlambatan/ketentuan yang berlaku.
5. Harga tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Makale, 24 Maret 2015

YANG MENGADAKAN, An. CAMAT MAKALE,

SARA FARIDA BULEAN JANSENS,SH

Nip.19810417 201001 2 016 NIP. 19601229 198602 1 004
 FAKTUR BARANG

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kecamatan Makale Kab.Tana Toraja
di-
Makale.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Nota Pesanan Barang Kantor Kecamatan Makale Kab.Tana Toraja Nomor :
16/05/III/KM/2015, tentang bahan-bahan/barang tersebut dibawah ini :
HARGA JUMLAH
NO. JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA KET.
(Rp) (Rp)
1. Print : HP Laser Jet Pro P1102
Spesifikasi : 1 Unit 1.435.909 1.435.909
- Resolution: 600x600dpi (Up to 1200 dpi
effective output),Duplex:Manual (driver
support provided),Input Capacity:150-sheet
input tray,Output Capacity:100-sheet output
bin,Media
size:A4;A5;A6;B5;postcards;envelopes
(C5,DL,B5),Media Type:Paper
(laser,plain,photo,rough,vellum),
envelopes,labes
,cardstock,transparencies,postcards,OS
Compability :Windows 8,windows 7 (32-
bit/64-bit),windows vista (32-bit/64
bit),windows XP (32-bit/64-bit),windows
server 2008 (32-bit/64 bit),windows server
2003 (32-bit/64-bit).Product Type:LeserJet
Mono,Size (WxDxH)mm:400x250x298
mm,Weight Est: 5.3kg
-

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Sembilan Rupiah
 Harga tersebut diatas sudah termasuk PAJAK

Bahan/barang tersebut diatas telah kami terima dengan baik dan cukup.

Makale, 24 Maret 2015

YANG MENERIMA YANG MENGADAKAN,

SARA FARIDA BULEAN YANTO NEHSON PAYUNG

NIP. 19810417 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
KANTOR KECAMATAN MAKALE
Jalan R.A KARTINI No. 05 Makale

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 16/05/III/KM/2015
Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : SARA FARIDA BULEAN

NIP : 19810417 201001 2 006
Selaku Penerima barang

Telah dilaksanakan pemeriksaan Pengadaan LAPTOP sebanyak 1 Unit yang diserahkan oleh YANTO
NEHSON PAYUNG , sebagai berikut :

Persentase KET
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI BARANG KWANTITAS
Fisik

1 PRINT : HP Laser Jet
Pro P1102
HP Laser Jet Pro P1102 1 Unit 100% Sesuai
Spesifikasi :
- Resolution: 600x600dpi
(Up to 1200 dpi effective
output),Duplex:Manual
(driver support
provided),Input
Capacity:150-sheet input
tray,Output Capacity:100-
sheet output bin,Media
size:A4;A5;A6;B5;postcards
;envelopes
(C5,DL,B5),Media
Type:Paper
(laser,plain,photo,rough,vell
um), envelopes,labes
,cardstock,transparencies,po
stcards,OS Compability
:Windows 8,windows 7 (32-
bit/64-bit),windows vista
(32-bit/64 bit),windows XP
(32-bit/64-bit),windows
server 2008 (32-bit/64
bit),windows server 2003
(32-bit/64-bit).Product
Type:LeserJet Mono,Size
(WxDxH)mm:400x250x298
mm,Weight Est: 5.3kg
 Selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan kepada Kantor Kecamatan Makale Kab. Tana Toraja.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI :
An. CAMAT MAKALE Penerima Barang,
SEKCAM

JANSENS,SH SARA FARIDA BULEAN

NIP. 19601229 198602 1 004 NIP. 19810417 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
KANTOR KECAMATAN MAKALE
Jalan R.A KARTINI No.05 Makale

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 16/05/III/KM/2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : JANSENS,SH
Jabatan : Sekcam Makale Kab. Tana Toraja
Alamat : Makale
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : YANTO NEHSON PAYUNG
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Jl. Nusantara No 100 - Makale
Selanjutnya dalamhal ini disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK
KEDUA barang berupa :
KET
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI BARANG KWANTITAS

1 PRINT : HP Laser Jet Pro - Resolution: 600x600dpi (Up to 1 Unit

P1102 1200 dpi effective
output),Duplex:Manual (driver
support provided),Input
Capacity:150-sheet input
tray,Output Capacity:100-sheet
output bin,Media
size:A4;A5;A6;B5;postcards;envel
opes (C5,DL,B5),Media
Type:Paper
(laser,plain,photo,rough,vellum),
envelopes,labes
,cardstock,transparencies,postcards,
OS Compability :Windows
8,windows 7 (32-bit/64-
bit),windows vista (32-bit/64
bit),windows XP (32-bit/64-
bit),windows server 2008 (32-bit/64
bit),windows server 2003 (32-
bit/64-bit).Product Type:LeserJet
Mono,Size
(WxDxH)mm:400x250x298
mm,Weight Est: 5.3kg
 Setelah Penandatanganan Berita Penerimaan Barang ini, maka tanggung jawab beralih kepada PIHAK
PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat secukupnya dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

YANTO NEHSON PAYUNG JANSENS,SH

NIP. 19601229 198602 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
KANTOR KECAMATAN MAKALE
Jalan R.A KARTINI No.05 Makale

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 16/05/III/KM/2015

I. Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas , kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : JANSENS,SH
NIP : 19601229 198602 1 004
Jabatan : Pengguna Anggaran (PA)
Alamat : Makale
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : YANTO NEHSON PAYUNG
Jabatan : PEMILIK TOKO
Alamat : Jl. Nusantara No.100 - Makale
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1. a. Nota Pesanan Barang Nomor : 16/05/III/KM/2015
b. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 16/05/III/KM/2015
2. Berita Acara Penerimaan BarangNomor : 16/05/III/KM/2015
III. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar :
A. Jumlah Faktur Barang LAPTOP : Rp. 1.435.909-
- Harga Pokok (belum termasuk pajak) Rp. 1.300.000,-
- Pajak (PPN & PPh Pasal 22) Rp. 135.909,-
B. Kemajuan Pekerjaan : Rp. 1.435.909-
C. Potongan-potongan : Rp. 0,-
D. Jumlah Pembayaran Saat ini : Rp. 1.435.909,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.MULTICOM ANUGRAH PENGGUNA ANGGARAN,
PERSADA

JANSENS,SH
YANTO NEHSON PAYUNG NIP. 19601229 198602 1 004