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FORMATO DE REUBICACIÓN Y/O Código :

RESTRICCIÓN LABORAL Versión : 0


Aprobado : SI
SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL
Fecha : 6/1/2017
Página : 1

V° B° de GESTIÓN
UNIDAD / TIENDA: 310 / CHICLAYO 1 HUMANA DE LA UNIDAD:

FECHA DE EXAMEN: 01/11/18 DNI:

APELLIDOS Y NOMBRES Bances chozo, Danilo

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PUESTO ACTUAL: PASTELERIA REUBICACIÓN SI NO Fecha Ingr.a empresa:

AREA DE TRABAJO: CENTRO DE PRODUCCIÓN NUEVO PUESTO DE TRABAJO: CAJAS

PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO OCUPACIONAL:


RESTRICCIONES: Si No NA Si No NA
Restricción para trabajos en altura física mayor a
Uso permanente de lentes correctores
1,8 metros
Restricción para trabajar con fibra óptica o cables Restricción para manipular cargas (en caso se
eléctricos restrinja, detallar)
Restricción para exponerse a polvo (>Nivel de Restricción para exponerse a ruido (>Nivel de
Acción) con EPP Acción) con EPP
Restricción para permanecer en bipedestación
Restricción para exponerse a sustancias químicas
prolongada (mayor a 2 horas)

PUESTO DE TRABAJO AL QUE SERÁ REUBICADOCAJAS


TIPO DE REUBICACIÓN: Temporal por ______ 6 MESES Permanente
DETALLE DE RESTRICCIONES LABORALES:
2 evitar la carga de peso excesiva (>3 KG)
3 bipedestación prolongada (> 2 HORAS)
4

5
6
7

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS ADICIONALES:


1 Evaluación y control por Neurocirugía.
2 Evaluación y control por Medicina física y rehabilitación + fisioterapia.
3 Control mensual por médico de tienda.

FIRMA DEL COLABORADOR FIRMA DEL JEFE DE ÁREA

NOMBRE: _______________________________________________________ NOMBRE: _______________________________________________________


DNI Nro.: _______________________________________________________ DNI Nro.: _______________________________________________________
Nombre del médico: CMP:

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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