BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Blok Neuromuskuloskeletal adalah Blok IX pada Semester III dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang

memaparkan kasus Cek Nona, 56 tahun, ibu rumah tangga,datang ke tempat praktek
dokter keluarga dengan keluhan utama bengkak pada lutut kanan disertai nyeri sejak
2 minggu yang lalu. Saat ini nyeri tetap dirasakan walaupun dalam keadaan istirahat.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep
dari skenario ini.

BAB II

1
 PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr.Ahmad Ghiffary
Moderator :Nabilah Dwi Noprida
Sekretaris Meja : Meri Oktarina
Sekretaris Papan : Siti Sabrina
Hari/Tanggal : Senin,12 November 2018
Rabu, 14 November 2018
Peraturan Tutorial:
1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.
2. Mengacungkan tangan jika ingin member pendapat.
3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata karma.
4. Izin bila ingin keluar ruangan.
2.2 Skenario D Blok 9
“Derita Emak-Emak”
Cek Nona, 56 tahun, ibu rumah tangga,datang ke tempat praktek dokter
keluarga dengan keluhan utama bengkak pada lutut kanan disertai nyeri sejak 2
minggu yang lalu. Saat ini nyeri tetap dirasakan walaupun dalam keadaan
istirahat. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan yang
lebih terasa ketika beraktivitas dan lutut terasa kaku selama kurang dari setengah
jam terutama sewaktu bangun tidur pada pagi hari dan menetap sepanjan hari.
Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama ada, yaitu ibunya. Cek Nona
sebelumnya sering berobat ke dokter karena keluhan yang sama. Ia juga sering
mengonsumsi obat-obatan yang dibeli di warung bila nyeri terasa. Cek Nona
sering mengonsumsi makanan seperti jeroan. Cek Nona menyangkal riwayat
trauma sebelumnya.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :

2
 Kesadaran kompos mentis;frekuensi napas 20x/menit;denyut nadi 80x/menit;isi
dan tegangan cukup;TD 130/90 mmHg;suhu 36,8ᵒC,BB=65 Kg dan TB=148 cm,
skala VAS=5
Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik
Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen: datar,hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas atas: tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas bawah ( region genu dextra): ditemukan bengkak,warna kulit sama
dengan sekitar, terasa lebih panas dibandingkan jaringan sekitar,krepitasi (+),
nyeri gerak (+), ROM sendi lutut terbatas,tes ballottement (+) dan tes fluktuasi
(+) pada lutut.
Regio genue sinistra:tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan laboratorium : Hb 13,0 mg/dl,leukosit 10.000/mm3 , LED 15
mm/jam,trombosit 300.000/mm3.

Radiologi :

Regio genus dextra : tampak osteofit besar, celah sendi menyempit dan tampak
skeloris subkondra.

2.3 klarifikasi Isitilah

Bengkak Menjadi besar karena suatu penyakit
Nyeri Perasaan tidak nyaman/menderita disebabkan oleh
rangsangan pada ujung-ujung syaraf tertentu
Trauma Keadaan yang tidak normal sebagai akibat dari
keadaan jasmani
Lutut kanan Pertemuan paha & betis
Tes Ballotement Teknik palpasi untuk memeriksa suatu objek yang
mengapung

3
 Krepitasi Suara berderak seperti kita menggerakkan ujung-
ujung tulang yang patah
Tes Fluktuasi
Vasiasi, misalnya nilai massa yang tetap gerakan
gelombang(Tes yang digunakan untuk melihat
apakah ada cairan di dalam lutut)

ROM (Range Of Motion) untuk mengukur derajat suatu

otot, sendi dalam melakukan pergerakan
Jeroan Isi perut
VAS (Visual Analogue Scale) untuk mengukur derajat
nyeri, berupa garis lurus dengan ujung sebelah kiri
diberi tanda 0 = untuk tidak nyeri dan ujung
sebelah kanan diberi tanda dengan angka 10 untuk
nyeri terberat yang terbayangkan.

Regio Genue Sinistra Bagian lutut kiri

2.4 Identifikasi Masalah

1. Cek Nona, 56 tahun, ibu rumah tangga,datang ke tempat praktek dokter
keluarga dengan keluhan utama bengkak pada lutut kanan disertai nyeri sejak
2 minggu yang lalu. Saat ini nyeri tetap dirasakan walaupun dalam keadaan
istirahat.
2. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan yang lebih
terasa ketika beraktivitas dan lutut terasa kaku selama kurang dari setengah
jam terutama sewaktu bangun tidur pada pagi hari dan menetap sepanjang
hari.
3. Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama ada, yaitu ibunya.
4. Cek Nona sebelumnya sering berobat ke dokter karena keluhan yang sama. Ia
juga sering mengonsumsi obat-obatan yang dibeli di warung bila nyeri terasa.
Cek Nona sering mengonsumsi makanan seperti jeroan. Cek Nona
menyangkal riwayat trauma.
5. Pemeriksaan fisik

4
 Keadaan Umum :
Kesadaran kompos mentis;frekuensi napas 20x/menit;denyut nadi
80x/menit;isi dan tegangan cukup;TD 130/90 mmHg;suhu 36,8ᵒC,BB=65 Kg
dan TB=148 cm, skala VAS=5
6. Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik
Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen: datar,hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas atas: tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas bawah ( region genu dextra): ditemukan bengkak,warna kulit
sama dengan sekitar, terasa lebih panas dibandingkan jaringan sekitar,krepitasi
(+), nyeri gerak (+), ROM sendi lutut terbatas,tes ballottement (+) dan tes
fluktuasi (+) pada lutut.
Regio genue sinistra:tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan laboratorium : Hb 13,0 mg/dl,leukosit 10.000/mm3 , LED 15
mm/jam,trombosit 300.000/mm3.
Prioritas masalah
No 1 karena apabila tidak diatasi segera dapat mengganggu aktivitas cek Nona
2.5 Analisis Masalah
1. Cek Nona, 56 tahun, ibu rumah tangga,datang ke tempat praktek dokter
keluarga dengan keluhan utama bengkak pada lutut kanan disertai
nyeri sejak 2 minggu yang lalu. Saat ini nyeri tetap dirasakan walaupun
dalam keadaan istirahat.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi pada kasus?

5
 a. Bagaimana anatomi dan fisiologi muskuloskeletal dari ekstremitas inferior ?

Jawab :
Extremitas inferior
Tulang-tulang

1. Ossa coxae
2. Ossa Femur
3. Ossa Tibia
4. Ossa Fibula
5. Ossa Patellae
6. Ossa Tarsalia

1. Talus
2. Calcaneus
3. Os naviculare
4. Os cuboideum

6
5. Os cuneiforme laterale
6. Os cuneiforme intermedium
7. Os cuneiforme mediale
7. Ossa Metatarsalia
8. Phalanges

Gambar 2.1 Tualng-tulang Ekstremitas Inferior (Snell, 2011)

Otot-otot

1. M. Sartorius:

2. M. Rectus femoris
3. M. Tensor fasialatae
4. M. Pectenius
5. M. Adduktor longgus
6. M. Gracilis

7
 7. M. Adduktor brevis
8. M. Adduktor magnus
9. M. Vastus intermedius
10. M. Vastus lateralis
11. M. Vastus medialis

Gambar 2.2 Otot-otot Ekstremitas Inferior (Snell, 2011)

Articulatio di ekstremitas inferior

1. Articulatio coxae : Persendian di antara caput femoris

yang berbentuk setengah lingkaran dengan acetabulum
coxae. Permukaan sendi diliputi oleh tulang rawan
hialin. Tipe sendi sinovial “ball and socket”. Capsula
membungkus sendi dan melekat di medial pada labrum
acetabuli. Gerakan-gerakan yang dapat dilakukan :
Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi lateral, rotasi
medial, dan sirkumduksi.
2. Articulatio genus : Sendi ini terdiri atas dua buah
sendi condylaris antara condylus femoralis medialis dan
condylus femoralis lateralis dengan condyli tibiae yang
sesuai serta sebuah articulatio pelana antara patella dan
facies patellaris femoris. Permukaan sendi diliputi oleh
tulang rawan hialin. Tipe sendi antara femur dan tibia
adalah sebuah sendi sinovial tipe ginglymus (sendi
engsel), tetapi mempunyai sedikit kemungkinan gerak
rotasi. Pergerakan : Fleksi, ekstensi, rotasi medial, dan
rotasi lateral.

8
Ada beberapa ligamentum yang terdapat pada sendi lutut antara lain :

a. Ligamentum crusiatum anterior

b. Ligamentum collateral lateralle
c. Ligamentum collateral mediale tibia
d. Ligamentum popliteum abligum
e. Ligamentum transversum genu, membentang pada permukaan anterior
meniscus medialis dan lateralis. Semua ligament tersebut berfungsi sebagai
fiksator dan stabilisator sendi lutut. Tranversum genu di samping ligament ada
juga bursa pada sendi lutut. Bursa merupakan kantong yang berisi cairan yang
memudahkan terjadinya gesekan dan gerakan, berdinding tipis dan dibatasi
oleh membran synovial.

3. Articulatio Tibiofibularis Proximalis : Articulatio di

antara condylus lateralis tibiae dan caput fibulae. Facies
articularis rata dan diliputi oleh tulang rawan hialin.
Pergerakan : sedikit gerakan meluncur (gliding) terjadi
selama pergerakan sendi lutut.
4. Articulatio Tibiofibularis Distalis : Sendi di antara
incisura fibularis pada ujung bawah tibia dengan ujung
bawah fibula. Pergerakan : sedikit gerakan terjadi
selama gerakan pada sendi pergelangan kaki.
5. Articulatio Talocruralis : Sendi pergelangan kaki
yang terdiri dari sebuah lekuk yang dibentuk oleh ujung
bawah tibia dan fibula, yang cocok dengan bagian atas
curpus tali.
6. Articulatio Tarsales :

a. Articulatio Subtalaris : sendi poterior di antara talus dan calcaneus

9
 b. Articulatio Talocalcaneonavicularis : sendi anterior antara talus dan calcaneus
dan juga termasuk os naviculare
c. Articulatio Calcaneo cuboidea : antara ujung anterior calcaneus dan
permukaan posterior os cuboideum
d. Articulatio Cuneonavicularis : sendi antara os naviculare dan ketiga ossa
cuneiforme
e. Articulatio Cuboideonavicularis
f. Articulationes Intercuneiformes dan Cuneocuboideae
g. Articulationes Tarsometatarsales dan Intermetatarsales
h. Articulationes Metatarsophalangeae dan Interphalangeae

(Snell, S. Richard. 2011)

Fisiologis Articulatio genue

Persendian adalah suatu hubungan antara dua buah tulang atau lebih yang
dihubungkan melalui jaringan ikat pada bagian luar dan pada bagian dalam. Pada
articulatio terdapat rongga sendi dengan permukaan tulang yang dilapisi oleh tulang
rawan. Sendi lutut merupakan sendi di extremitas inferior yang menghubungkan
tungkai atas (paha/ femur) dengan tungkai bawah (tibia). Fungsi dari sendi ini adalah
untuk melakukan gerakan flexi, extensi dan sedikit rotasi pada tugkai bawah. Untuk
melakukan fungsi gerak ini diperlukan antara lain:

a. Otot-otot penggerak sendi

b. Kapsul sendi yang berfungsi untuk melindungi bagian tulang yang bersendi
supaya jangan lepas bila bergerak
c. Adanya permukaan tulang yang dengan bentuk tertentu yang mengatur
luasnya gerakan.

10
 d. Adanya cairan dalam rongga sendi yang berfungsi untuk mengurangi gesekan
antara tulang pada permukaan sendi.
e. Ligamentum-ligamentum yang ada di sekitar sendi lutut yang merupakan
penghubung kedua buah tulang (femur dan tibia) yang bersendi sehingga
sendi menjadi kuat untuk melakukan gerakan. (Sherwood, 2011)

Kartilago Normal

Kartilago (tulang rawan) artikular merupakan zat yang unik dengan sifat viskoelastik
yang memberikan pelumasan pada gerakan dan dukungan beban. Pada sendi sinovial,
kartilago artikular ditemukan antara rongga sinovial di satu sisi, dan lapisan sempit
jaringan terkalsifikasi dengan tulang subkondral atasnya pada sisi lain. Meskipun
demikian, kartilago artikular dapat menahan beban sendi. Kartilago artikular
memungkinkan gerakan disemua tempat, mendistribusikan beban di jaringan sendi
untuk mencegah kerusakan, dan menstabilkan sendi. (Dipiro et al., 2008).

Kartilago mengandung sekitar 75% sampai85% air, 2% sampai 5% kondrosit (satu-

satunya sel dalam kartilago), dan mengandung protein kolagen, jumlah yang lebih
kecil dari beberapa protein lain, proteoglikan, dan molekul panjang asam hyaluronat.
Proteoglikan menggabungkan molekul asam hyaluronat yang panjang untuk
membentuk kompleks yang besar, yang terletak dalam anyaman serat kolagen.
Katilago artikular dewasa adalah avaskular dengan kondrosit yang dipelihara oleh
cairan sinovial. Gerakan dan beban siklik pembongkaran sendi menyebabkan nutrisi
dapat dialirkan ke kartilago, sedangkan imobilisasi mengurangi persediaan nutrisi
(Dipiro et al., 2008).

11
Karakteristik OA pada Sendi Diatrodial (Dipiro et al., 2008 )

b. Apa makna mengeluh bengkak pada lutut kanan disertai nyeri sejak 2
minggu yang lalu?

Makna dari mengeluh bengkak lutut kanan disertai nyeri sejak 2

minggu yang lalu ialah adanya reaksi peradangan pada lutut
kanan. Hal ini disebabkan karena reaksi radang yang
menyebabkan pengumpulan cairan dalam ruang sendi sehungga
terjadinya bengkak dan rasa nyeri, biasanya teraba panas tanpa
ada kemerahan.

c. Apa hubungan jenis usia, jenis kelamin dan pekerjaan pada kasus?
Dari semua factor risiko untuk timbulnya OA, faktor ketuan adalah yang
terkuat.prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan
bertambahnya umur. OA hamper tak pernah pada anak-anak,jarang pada

12
 umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. Akan
tetapiharus diingat bahwa OA bukan akibat ketuaan saja.perubahan tulang
rawan sendi pada ketuaan berbeda dengan perubahan pada OA.
Jenis kelamin
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi,dan lelaki lebih
sering terkena OA paha , pergelangan tangan dan leher. Secara
keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada
laki-laki dan wanita,tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi
OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya
peran hormonal pada pathogenesis OA.
Pekerjaan
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian sendi terus menerus
( misalnya tukang pahat ) berkaitan dengan OA.Pada kasus Cek Nona
adalah seorang ibu rumah tangga.jadi, tidak ada hubungannya dengan
penyebab terjadinya OA.

d. Apa kemungkinan penyakit dengan keluhan bengkak pada lutut dan

disertai nyeri?
a. OSTEOARTHRITIS (OA)

Osteoartritis / penyakit sendi degeneratif merupakan suatu penyakit yang

mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi, yang berkembangnya secara
lambat.

b.RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

suatu penyakit autoimun dimana persendian secara simetris mengalami

peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya
menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi.

13
 c.GOUT (ARTHRITIS PIRAI)

suatu penyakit yang ditandai dengan serangan nyeri sendi yang berulang-
ulang dan tiba-tiba, peradangan sendi bersifat menahun (kronis) dan setelah
terjadi serangan berulang.

e.Apa etiologi dan patofisiologi bengkak?

Etiologi Bengkak :

 Trauma
 Kerusakan Jaringan
 Iskemia
 Reaksi Inflamasi
 Peningkatan osmolaritas di ruang interstisial jaringan.

(Guyton and Hall, 2014)

Faktor resiko(overweight,jenis kelamin,genetic)>>Kerusakan fokal tulang

rawan sendi>>sekresi Arahchidonat yang selanjutnya akan dibiosintesis
menjadi prostaglandin untuk meningkatkan ransangan nyeri dan juga
kerusakan dapat menyebabkan terjadi respon inflamasi (sekresi Kemotaksin
dan sitokin) oleh makrofag>>bengkak

14
f. Bagaimana klasifikasi nyeri?

.1 Klasifikasi nyeri

Nyeri diklasifikasikan berdasar beberapa hal, antara lain6 :

1) Berdasarkan waktu durasi nyeri:

a. Nyeri akut: nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan, mendadak akibat
trauma atau inflamasi, tanda respons simpatis, penderita anxietas sedangkan
keluarga suportif.

b. Nyeri kronik: nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan, hilang timbul

atau terus menerus, tanda respons parasimpatis, penderita depresi sedangkan

keluarga lelah.

2) Berdasarkan etiologi:

a. Nyeri nosiseptif: rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada pasca

trauma operasi dan luka bakar.

b. Nyeri neuropatik: rangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf,

seperti pada diabetes mellitus, herpes zooster.

3) Berdasarkan intensitas nyeri:

a. Skala visual analog score: 1- 10

b. Skala wajah Wong Baker: tanpa nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri

berat.

4) Berdasarkan lokasi:

a. Nyeri superfisial: nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokasi.

b. Nyeri somatik dalam: nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang

15
 terlokasi.

c. Nyeri visceral: nyeri berasal dari organ internal atau organ

pembungkusnya, seperti nyeri kolik gastrointestinal dan kolik ureter.

d. Nyeri alih/referensi: masukan dari organ dalam pada tingkat spinal

disalahartikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada

segmen spinal yang sama.

e. Nyeri proyeksi: misalnya pada herpes zooster, kerusakan saraf

menyebabkan nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang

diinervasi oleh saraf yang rusak tersebut sesuai dermatom tubuh.

f. Nyeri phantom: persepsi nyeri dihubungkan dengan bagian tubuh yang

hilang seperti pada amputasi ekstremitas.

g. Apa etiologi dan patofisiologi nyeri?

Etiologi nyeri karena adanya inflamasi

Faktor resiko(overweight,jenis kelamin,genetic)>>Kerusakan fokal tulang

rawan sendi>>sekresi Arahchidonat yang selanjutnya akan dibiosintesis
menjadi prostaglandin untuk meningkatkan ransangan nyeri dan juga
kerusakan dapat menyebabkan terjadi respon inflamasi (sekresi Kemotaksin
dan sitokin) oleh makrofag>>dan peningkatan rangsang terhadap nyeri

16
 h..Apa makna nyeri tetap dirasakan walaupun dalam keadaan isirahat?
Makna nyeri tetap terasa saat istirahat yaitu sudah menunjukkan telah
terjdinya progresifitas dari penyakit yang diderita cek nona atau penyakit cek
nona sudah lebih berat karena pasien osteoartritis biasanya mengeluh nyeri
saat beraktivitas atau saat adanya pembebanan pada sendi yang terkena tetapi
pada derajad yang lebih berat nyeri dapat terasa terus menurus seperti yang
cek nona alami.

2. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan yang
lebih terasa ketika beraktivitas dan lutut terasa kaku selama kurang
dari setengah jam terutama sewaktu bangun tidur pada pagi hari dan
menetap sepanjang hari.
a. Apa makna pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan yang lebih terasa
ketika beraktivitas?
Jawab:
Maknanya adalah ketika beraktivitas, maka tulang akan bergesekkan
karena tidak ada lagi yang melindungi dari persendian yang melindungi
dari persendian tersebut sehingga merasakan nyeri.
(Price and Wilson, 2005)
Pergerakannya terjadi pada sendi yang sedang mengalami inflamasi yang
menyebabkan nyeri semakin terasa saat beraktivitas. Dan juga merupakan
manifestasi klinis dari Osteoartritis.
b. Apa etiologi dan patofisiologi kaku?
1. Inflamasi
2. Penggunaan sendi yang berlebihan dalam aktivitas kerja

(davey, 2006)

Patofisiologi

Perubahan lokal kartilago→serabut kolagen putus→proteoglikan mengalami

pembengkakan → proteoglikan akan tercerai berai→ kerusakan pada struktur tulang

17
rawan sendi→ reaksi hiperaktvitas pembentukan kolagen baru→disorganisai sendi
yang diikuti absorbsi kapsula→sinovitis→sendi kaku

(hudaya, 2002)

c.Mengapa saat beraktivitas lutut terasa nyeri?

Jawab :

Pada sendi yang mengalami Osteoarthritis, terjadi degradasi matriks cartilage sendi.
Hal tersebut menyebabkan sinovits, bengkak, dan pembentukan osteofit yang
membuat celah sendi menyempit, dan terasa nyeri. Ketika beraktivitas maka
mobilisasi sendi meningkat saat beraktivas dibandingkan saat isitirahat. Hal tersebut
juga membuat cairan synovial yang berfungsi untuk melumasi sendi jadi berkurang.

(Sudoyo dkk, 2009)

Faktor pemberat keluhan (menambahkan yang lain)

 Obesitas

Dimana wanita dengan berat badan diatas normal Sembilan kali lebih sering terkena
Osteoarthrits dibandingkan wanita di berat badan normal. Berbeda dengan laki-laki
yang mempunyai berat badan diatas normal empat kali sering terkena Osteoarthritis
dibandingkan laki-laki dengan berat badan normal.

 Defesiensi Vitamin

18
 d.Apa hubungan keluhan sejak 2 minggu yang lalu dengan 3 bulan yang lalu?
Nyeri tetap terasa saat 2 minggu terakhir walau dalam keadaan istirahat, hal
tersebut menunjukkan telah terjadi progresifitas penyakit yang diderita cek Nona,
yang mana pada saat 3 bulan yang lalu merupakan awal mula ia terkena penyakit
tersebut.keluhan sudah berlangsung lama dan perlahan,hal ini menandakan
penyakit kronis.

3. Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama ada, yaitu ibunya.

a. Apa makna riwayat keluarga menderita penyakit yang sama(ibunya)?
Adanya factor herediter, factor herediter juga berperan pada timbulnya
OA. Adanya mutsi dalam gen prokolagn II atau gen-gen structural lain
untuk unsure-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII,
protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya
kecenderungan familial pada OA tertentu (terutama OA banyak sendi).
b. Apa saja factor-faktor yang dapat menyebabkan keluhan yang sama pada
kasus?

Faktor yang mempengaruhi predisposisi generalisata dan usia.

4. Cek Nona sebelumnya sering berobat ke dokter karena keluhan yang

sama. Ia juga sering mengonsumsi obat-obatan yang dibeli di warung
bila nyeri terasa. Cek Nona sering mengonsumsi makanan seperti
jeroan. Cek Nona menyangkal riwayat trauma.
a. Apa makna cek Nona sebelumnya pernah sering berobat ke dokter karena
keluhan yang sama?

Penyakit degeneratif adalah penyakit yang menyebabkan terjadinya

kerusakan atau penghacuran terhadap jaringan atau organ tubuh.

19
b. Apa makna cek Nona juga mengonsumsi obat-obatan di warung bila
masih terasa nyeri?

JENIS OBAT MENURUT PEMERINTAH

1. OBAT BEBAS

Obat Bebas: OTC (over-the-counter), dapat diperoleh secara bebas tanpa

resep dokter dan dapat dibeli di apotek,toko obat, atau toko biasa. Obat bebas
pada wadahnya atau kemasannya diberi tanda khusus berupa lingkarandengan
diameter tertentu, warna lingkarannya hijau dengan garis tepi hitam.

2. OBAT BEBAS TERBATAS (DAFTAR P)

Obat Bebas Terbatas (Daftar P) dapat diperoleh/dibeli bebas tanpa resep hanya
di apotek/toko obat terdaftar. Obatbebas terbatas diberi Tanda khusus berupa
lingkaran biru tua dengan garis tepi hitam pada wadahnya ataukemasannya.
Tetapi oleh karena dalam komposisi obat bebas terbatas ada zat / bahan yang
relatif toksik, padawadah atau kemasannya dicantumkan tanda peringatan P1
s/d P6. Tanda peringatan tersebut berwarna hitamdengan ukuran (2x5 cm)
atau disesuaikan dengan kemasannya dan diberi tulisan peringatan
penggunaannya denganhuruf berwarna putih.

P1. Awas! Obat keras! Baca aturan pakai.

Contoh: Antimo

P2. Awas! Obat keras! Hanya untuk kumur. Jangan ditelan.

Contoh: Gargarisma Kan

P3. Awas! Obat keras! Hanya untuk penggunaan luar.

Contoh: Tinctura Jodii

20
P4. Awas! Obat keras! Hanya untuk dibakar.

Contoh: sigaret Astma

P5. Awas! Obat keras! Tidak boleh ditelan.

Contoh: Sulfanilamide steril 5 gram

P6. Awas! Obat keras! Obat wasir, jangan ditelan.

Contoh: Anusol SuppositoriaObat obat yang termasuk dalam daftar obat bebas
terbatas adalah obat yang relatif beracun, daftar obat inimerupakan
kelengkapan dari daftar obat Keras(daftar G). Pemerintah melalui Kementrian
Kesehatan secara berkalamelengkapi/ memperbaharuhi daftar ini. Perbedaan
obat daftar P dengan obat daftar G adalah obat obat golongandaftar P dapat
diperoleh anpa resep dokter asal memenuhi ketentuan ketentuan berikut:1.

Obat obat dalam daftar P hanya boleh dijual dalam kemasan asli pabrik
pembuatnya.

Waktu penyerahan obat obat tersebut di wadahnya harus ada tanda peringatan
berupa etiket khusus yangtercetak sesuai dengan ketentuan kementrian
kesehatan ( tanda P), seperti diuraikan diatas.

3.OBAT KERAS (DAFTAR G)

Sesuai ordonansi obat keras St.No.419 tanggal 22 desember 1949, yang

dinyatakan obat keras adalah obat beracunyang mempunyai kasiat mengobati,
menguatkan, mendesinfeksikan dan lain lain tubuh manusia; obat

21
beradadalam substantia atau tidak. Obat daftar G hanya boleh diserahkan
kepada seseorangdengan resep dokter,kecualibila digunakan untuk keperluan
penelitian. Resep yang mengandung obat daftar G tidak boleh diulang.Obat
yang termasuk daftar G adalah obat beracun yang tidak boleh dibeli bebas.
Umumnya obat obat dalam daftarini mempunyai dosis maksimalis (D.M),
yaitu dosis tertinggi yang masih aman diberikan kepada penderita dewasa,bila
D.M dilampauhi bisa berbahaya bagi penderita/ pemakainya, misal berupa
efek samping yang berlebihan, kalaudosis terlalu besar bisa berakibat fatal.
Resep obat dengan D.M melebihi ketentuan tidak boleh dibuatkan diapotek;
bila terjadi sesuatu pada penderita maka apoteker yang membuat obat itu
harus bertanggung jawab,kecuali bila dibelakang dosis obat tersebut diberi
tanda seru (!)atau diparaf oleh dokter yang menulis, berarti doktertersebut
dengan sadar dan sengaja memberikan dosis yang melebihi dosis maksimal
(D.M), misal: resep denganAtrofin Sulfas 3 mg per kali, padahal D.Mnya
hanya 1 mg. Hal ini biasanya dipakai untuk antidotum keracunaninsectisida
DDT. Obat obat yang masuk golongan daftar G ditetapkan dengan surat
keputusan menteri kesehatan RI,dan daftar G ini secara berkala diubah atau
diperbaharui. Semua obat baru yang belum dikenal dimasukan dalamdaftar G,
kecuali sudah ada ijin tertulis dengan nomor regitrasi dari kementrian
kesehatan.Obat obat yang masuk daftar G:1.

Semua obat suntik, kecuali obat yang masuk golongan narkotika atau
psikotropika

Semua antibiotika

Semua preparat sulfa ,kecuali sulfaguanidin dalam jumlah tertentu

Semua preparat hormon

Papaverin, narcotin/ noscapin, narcein serta garam garamnya

Belladona dan preparat atrofin dan obat dengan “atrofine like action “

Adrenaline dengan garam garamnya.

Digitalis serta glikosida glikosidanya

Semua preparat Pyrazolone, seperti pyramidon, phenylbutazone

22
 Antihistamine ,kecuali yang masuk daftar

Anaestesi lokal, seperti novocain/procain, lidocain dll

Nitroglycerin dan preparat nitrat dan nitrit

Obat yang bisa didapatkan dengan mudah disebut dengan obat bebas. Obat
bebas kebanyakan hanya mengatasi gejala-gejala penyakit yang timbul dan
tidak menyembuhkan akar dari penyakit tersebut. Obat simpomatik ini
digunakan untuk menangani gejala penyakit ringan bersifat nonspesifik, yang
tidak membutuhkan konsultasi dokter.

c. Apa efek samping obat yang dibeli oleh cek Nona?

efek samping obat

Dampak dari sering mengkonsumsi obat warung dan oat herbal secara terus
menerus bisa terjadi dampak yang buruk karena obat-obatan yang dijual bebas tidak
terawasi dengan baik kandungannya, yang dapat mengakibatkan

1. Tukak peptik
2. Gangguan hati
3. Gangguan ginjal
4. Perdarahan gastrointestinal

23
d. Apa saja jenis-jenis obat nyeri?
Jawab:
1. Obat untuk nyeri Ringan sampai Sedang
 Aspirin
Aspirin tersedia dalam berbagai bentuk sediaan oral, biasanya
penggunaan 1 atau 2 tablet (325-650 mg) setiap 4 jam saat
diperlukan, diminum dengan air minum.
 Asetaminofen
Asetaminofen pada dosis yang sama dengan aspirin (650 mg
oral setiap 4 jam) mempunyai efek analgesic dan antipiretik
yang sebanding tetapi efek antiinflamasinya lebih rendah
disbanding aspirin.
 Anti Inflamasi Non Steroid
Semua obat AINS merupakan analgesic, antipiretik dan
antiinflamasi yang kerjanya tergantung dosis. Prinsipnya, obat-
obat tersebut digunakan untuk mengontrol nyeri tingkat sedang
pada beberapa gangguan musculoskeletal, nyeri menstruasi dan
lainnya.
2. Obat untuk nyeri Sedang sampai Berat
 Morfin sulfat
Morfin 8-15 mg secara subkutan atau intramuskular efektif
untuk mengontrol nyeri berat pada pasien dewasa.
 Metadon
Metadon 5-10 mg secara oral tiap 6-8 jam sering digunakan
untuk menangani adiksi karena durasi kerjanya lama.
 Kodein (sulfat atau fosfat)
Kodein sering digunakan bersamaan dengan aspirin atau adalah
penekan batuk yang kuat pada dosis 15-30 mg atau 500 mg.

24
  Oksikodon dan hidrokodon
Obat-obat ini diberikan secara oral dan diresapkan bersama
analgesic lain. Dosisnya 5-7,5 mg setiap 4-6 jam pada tablet
yang mengandung aspirin 325 mg atau 500 mg
 Meperidin
Meperidin 50-150 mg secara oral atau intramuskuler setiap 3-4
jam memberikan efek analgesik yang sama seperti morfirin
pada nyeri akut tetapi sebaiknya dihindari pada nyeri kronik
yang berat karena durasi kerjanya pendek.
 Tramadol
Dosis yang dianjurkan adalah 50-100 mg tiap 4-6 jam sampai
dosis total 400 mg/hari (maksimum 300 mg.hari pada pasien
umur 74 tahun atau lebih).
(Setiati dkk, 2014)
e. Apa makna cek Nona sering mengonsumsi makanan seperti jeroan?
Makna sering makan jeroan merupakan salah satu faktor resiko karena
jeroan lebih tinggi kandungan lemaknya, yang akan menyebabkan
terjadinya obesitas, dimana obesitas merupakan salah satu etiologi
dariosteoartritis
f. Apa makna Cek Nona menyangkal riwayat trauma sebelumnya?
Jawab:
Maknanya menunjukkan bahwa trauma bukanlah salah satu penyebab dari
Osteoartritis yang cek Nona alami, dan dapat menyingkirkan diagnosis
banding dari trauma
5. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran kompos mentis;frekuensi napas 20x/menit;denyut nadi 80x/menit;isi
dan tegangan cukup;TD 130/90 mmHg;suhu 36,8ᵒC,BB=65 Kg dan TB=148 cm,

25
skala VAS=5.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik keadaan umum?
Keadaan Normal Interpretasi
RR /menit 18-24 x/menit Normal
Nadi /menit 80-100 x /menit Normal
TD mmHg 120/80 mmHg Normal

IMT abnormal 29,67 obese 1

(WHO, 2005)

VAS = 5
<4 : Nyeri ringan
4 – 7 : Nyeri Sedang
>7 : Nyeri berat

Nyeri yang dialami cek nona : nyeri sedang

b. Bagaimana patofisiologi pemeriksaan fisik keadaan umum?

Patofisiologi Hipertensi

26
inflamasi→vasodilatasi kapiler→oksigen dan nutrisi fokus ke inflamasi→ oksigen ke
organ vital menurun→ peningkatan kontraksi jantung→ hipertensi

patofisiologi
degeneratif -> proliferasi makrofag -> reaksi pada membran sinovial -> peradangan /
inflamasi -> terbentuk jaringan panus (jaringan granulasi yang berproliferasi,
mikrovaskular dan berbagai sel radang) -> akumulasi protein plasma di cairan
sinovium -> edema-> invasi rawan sendi dan tulang -> terjadi penekanan tulang
rawan saat pergerakan -> nyeri (Robbin, 2015).

6. Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik
Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen: datar,hepar dan lien tidak teraba

27
 Ekstremitas atas: tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas bawah ( region genu dextra): ditemukan bengkak,warna kulit
sama dengan sekitar, terasa lebih panas dibandingkan jaringan sekitar,krepitasi
(+), nyeri gerak (+), ROM sendi lutut terbatas,tes ballottement (+) dan tes
fluktuasi (+) pada lutut.
Regio genue sinistra:tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan laboratorium : Hb 13,0 mg/dl,leukosit 10.000/mm3 , LED 15
mm/jam,trombosit 300.000/mm3.
a. Bagaimana interpretasi dari keadaan spesifik?
5. Keadaan Spesifik :

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik = Normal.

Thoraks : jantung dan paru dalam batas normal = Normal.

Abdomen : datar , hepar dan lien tidak teraba = Normal.

Ekstremitas Atas : tidak ditemukan kelainan = Normal

Ekstremitas Bawah (Regio genue dekstra): ditemukan bengkak, warna kulit

sama dengan sekitar, teraba lebih panas dibanding jaringan sekitar,
Abnormal.

krepitasi (+), Abnormal, pergesekan osteosit.

nyeri gerak (+), ROM sendi genue terbatas, Abnormal. Penyempitan celah
sendi.

tes ballottement (+) dan tes fluktuasi (+) pada genue. = Abnormal, terdapat
banyak cairan pada regio genue dextra.

28
 Regio genue sinistra : tidak ditemukan kelainan

c. Bagaimana patofisiologi keadaan spesifik?

Krepitasi
Banyaknya bentukan Osteophyte >> saling bergesekan >> menimbulkan
bunyi krepitasi
Nyeri gerak
Saat terjadi pergerakan>> Bentukan Osteophyte akan saling bergesekan sehingga
menimbulkan nyeri, ditambah lagi adanya inflamasi yang meningkatkan efek nyeri.
Tes ballottement (+)

Respon inflamasi (Kemotaksis) >> bermigrasinya leukosit kejaringan inflamasi,

masuknya H2O ke jaringan >> masuk ke dalam cairan synovial >> banyak cairan
yang mengisi ruang synovial >> Cairan sinovial meningkat à>>terdapat banyak
cairan pada sendi lutut à ballottement (+)

Tes fluktuasi (+)

Respon inflamasi (Kemotaksis) >> bermigrasinya leukosit kejaringan inflamasi,
masuknya H2O ke jaringan >> ke dalam cairan synovial >> banyak cairan yang
mengisi ruang synovial >> Cairan sinovial meningkat à terdapat banyak cairan pada
sendi lutut >> seolah-olah terdorong oleh perpindahan cairan sendi lutut >> gerakan
seperti gelombang

29
 d. Bagaimana prosedur tes ballottement dan tes fluktuasi?

Tes ballotement atau menggoyangkan objek didalam cairan dapat dilakukan seperti
pada abdomen dan pada lutut, pada lutut atau regio genus dilakukan dengan cara:

1. Ressesus Patellaris dikosongkan dengan menekannya menggunakan satu

tangan, lalu
2. Jari-jari tangan lain menekan patella kebawah, lalu lihat apakah patella
terangkat atau tidak.

Dalam keadaan normal patella tidak dapat ditekan ke bawah, tetapi bila terdapat
banyak cairan pada sendi lutut maka patella seperti terangkat sehingga sedikit ada
gerakan ke atas ke bawah dan itu menunjukkan tes ballotement positif seperti yang
terjadi pada kasus.

Tes Fluktuasi

Caranya : ibu jari dan jari telunjuk dari satu tangan diletakkan di sebelah kiri dan
kanan patella. Bila kemudian recessus supra patellaris itu dikosongkan menggunakan
tangan lainnya, maka ibu jari dan jari telunjuk tadi seolah-olah terdorong oleh
perpindahan cairan sendi lutut (Annonim, 2005).

7. Bagaimana cara mendiagnosis?

1. Anamnesis

30
 Cek Nona, 56 tahun, ibu rumah tangga,datang ke tempat praktek dokter
keluarga dengan keluhan utama bengkak pada lutut kanan disertai nyeri sejak
2 minggu yang lalu. Saat ini nyeri tetap dirasakan walaupun dalam keadaan
istirahat.

2. Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum :
Kesadaran kompos mentis;frekuensi napas 20x/menit;denyut nadi 80x/menit;isi
dan tegangan cukup;TD 130/90 mmHg;suhu 36,8ᵒC,BB=65 Kg dan TB=148 cm,
skala VAS=5
Keadaan spesifik:
Kepala : konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik
Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen: datar,hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas atas: tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas bawah ( region genu dextra): ditemukan bengkak,warna kulit sama
dengan sekitar, terasa lebih panas dibandingkan jaringan sekitar,krepitasi (+),
nyeri gerak (+), ROM sendi lutut terbatas,tes ballottement (+) dan tes fluktuasi
(+) pada lutut.
Regio genue sinistra:tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan penunjang

8. Bagaimana diagnosis banding?

1) Osteoarthritis (OA)

31
merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago
sendi.

1) Paling sering terkena pada panggul, lutut dan pergelangan kaki.

2) Keluhan nyeri sendi merupakan keluhan utama terutama pada waktu
melakukan aktivitas jika terdapat pembebanan pada sendi yang terkena.
3) Terjadi juga hambatan gerakan sendi sehingga bias menyebabkan kaku sendi.
4) Prevalensi cukup tinggi pada golongan lanjut usia, lebih banyak pada
wanita.
5) Terdapat tanda-tanda peradangan seperti nyeri tekan, rasa hangat yang
merata, dan warna kemerahan tetapi tak menonjol dan hanya timbul
belakangan.
6) Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan penurunan viskositas , pleositas
ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel radang dan peningkatan
protein.

2) Arthritis Reumatoid (AR)

1) Arthritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi

sistemik kronik dan progesif pada sendi yang menjadi target utama.
2) manifestasi AR adalah poliartritits simetrik yang terutama mengenai sendi-
sendi kecil pada tangan dan kaki.
3) Artritis sering kali diikuti oleh kekauan sendi pada pagi hari yang berlangsung
selama lebih satu jam atau lebih.
4) Pada AR kronik hampir tidak dijumpai kemerahan dan panas.
5) Penyebab : sinovitis, yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang
membungkus sendi.

32
 6) Paling sering terkena pada metacarpophalanges (MCP), metatarsophalanges
(MTP) dan vertebra servikal.
7) Pada pemeriksaan darah tepi. ditemukan leukositosis trombositosis dan
hematokrit sedikit menurun. Pada pemeriksaan cairan sendi, tidak ditemukan
Kristal, kultur negatif dan kadar glukosa rendah.

3) Gout Arthritis

Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Association

(ARA), yaitu :

 Terdapat kristal urat dalam cairan sendi / tofus dan atau

 Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini :

1) Inflamasi maksimum pada hari pertama

2) Serangan artritis akut >1 kali
3) artritis nonartikular

4 . arthritis septik

(Sudoyo, 2009)

9. Bagaimana Pemeriksaan penunjang?

Pemeriksaan Radiologi: penyempitan celah sendi asimetris, peningkatan

densitas (sklerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofit ditepi sendi,
perubahan struktur anatomi sendi.

33
 10. Bagaimana Working Diagnosis?
Ostheo Arthritis region genu dextra

11. Bagaimana Tatalaksana?

Tata laksana
. Promotif
Edukasi: menjelaskan kepada penderita tentang seluk beluk penyakitnya, bagaimana
menjaganya agar tidak bertambah parah

34
2. Preventif

Penurunan berat badan: karena merupakan salah satu faktor resiko, penderita
disarankan untuk menurunkan berat badan hingga bila mungkin mendekati ideal.

Mobilisasi sendi : agar nutrisi ke sendi dapat teraliri dengan baik

3. Kuratif

Terapi obat simomatis

a. NSAIDs
b. Analgetik seperti tramadol
c. Obat relaksasi otot (muscle relaxants)
d. Injeksi glukokortikoid intraartikular
4. Rehabilitatif

Terapi fisik dan rehabilitasi: melatih pasien agar persendiannya agar tetap dapat
dipakai, evaluasi pola kerja dan aktivitas sehari- hari.

Monitoring dan Evaluasi Outcome Therapeutic

Monitoring farmakoterapi pada pasien OA sangat spesifik, terfokus pada derajat dan
tingkat perluasan dari persendiaan yang dilibatkan, umur pasien, obat-obat yang
diberikan secara bersamaan, pemilihan terapi obat dan non obat yang dipilih. Untuk
memonitoring respon sakit pasien dapat dinilai dari Visual Analog Scale, daerah
pergerakan sendi yang terlibat. Hal ini dapat dilihat gerakan fleksi, ekstensi, abduksi,
dan aduksi sendi yang terlibat. Keparahan OA dapat dihitung dari kekuatan
cengkraman dan waktu yang diperlukan diperlukan saat berjalan 50 kaki.

12. Bagaimana Komplikasi?

35
Bila tidak ditatalaksana dengan baik, dapat terjadi :

- Deformitas Permanen : pada pembentukan osteophyte yang hebat dapat

menyebabkan deformitas (Kemenkes RI, 2014)

13. Bagaimana prognosis?

Dubia et bonam karena masih bisa di sembuhkan dengan pemberian obat

osteo artritis, apa bila masih tidak bisa masih bisa di sembuh kan juga dengan
melakukan oprasi pengangkatan osteofit untuk menghilangkan osteofit yang
berada dalam sendi articulatio genue.

14. Bagaimana SKDU?

3A. Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
(Konsil Kedokteran Indonesia, 2012).

15. Bagaimana NNI?

Nni : Albaqarah 195

Dan janganlah kamu menjerumuskan diri kamu kedalam kebinasaan.

36
 Q.S. Al-Baqarah : 286

“Allah tidak akan membebani seseorang melainkan sesuai dengan kesanggupannya”.

2.6 Kesimpulan
Cek Nona,56 tahun mengeluh bengkak dan nyeri sedang pada lutut kanan di
regio genue dextra karena menderita Osteo arthritis
2.7 Kerangka Konsep
umur Jenis kelamin Nutrisi Aktivitas genetik

Pembentukan tulang
Kerusakan fokal tulang rawan baru pada tulang
rawan sendi rawan sendi

Perubahan
metabolisme tulang

Kadar air tulang

sendi

Permukaan tulang
rawan sendi
terpecah belah37dan
terjadi robekan
bengkak
nyeri
Kaku
 Terbentuk cairan
sendi akibat
inflamasiTimbul
laserasi Laserasi

Osteo arthritis

DAFTAR PUSTAKA
Davey, patrick. 2006. At a glance medicine. Alih bahasa : anissa rachmalia.
Jakarta : erlangga

Hudaya, P. 2002. Rematologi : cetakan ketujuh, akademi fisioterapi surakarta :

Surakarta

Kapoor, M. et al. Role of Pro-inflammatory Cytokines in

Pathophysiology of Osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 33–42
(2011)

38
Price, S & Wilson, L, 2005. Patofisiologi: KonsepKlinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 6. Jakarta : EGC

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk,. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
III Jakarta : Pusat Penerbitan FK UI

39