ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS KAKI DIABETIK

TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL

oleh
Kelompok 2
Miftakhul Sa’adah
NIM 162310101159

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 ASUHAN KEPERAWATANULKUS KAKI DIABETIK

TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL

disusun guna menyelesaikan tugas matakuliah Keperawatan Medikal dengan

dosen pengampu Ns. Nur Widayati, M.N

oleh
Kelompok 2
Miftakhul Sa’adah
NIM 162310101159

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018

i
 PRAKATA

Puji syukur ke hadirat Allah Swt. atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga
saya dapat menyelesaikan makalah yang bertemakan “Ulkus Diabetik”. Makalah ini
disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan medical pada Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Jember.

Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen pengampu mata kuliah

keperawatan medikal yang telah membimbing kami sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik. Terima kasih pula kepada teman-teman yang
secara ikhlas mengerjakan tugas ini dengan semangat dan kerja sama yang baik.

Kami menyadari bahwa makalah ini belum sempurna, maka kami menerima
kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah ini.

Jember, Oktober 2013

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ........................................................................................... i
PRAKATA ........................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
BAB 1.. Asuhan Keperawatan ........................................................................... 1
1.1 Pengkajian ............................................................................................. 1
a. Identitas Klien ....................................................................................... 1
b. Riwayat Kesehatan .............................................................................. 1
c. Pengkajian Keperawatan .................................................................... 4
d. Pemeriksaan Fisik ............................................................................. 12
e. Terapi .................................................................................................. 15
f. Pemeriksaan Hasil Laboratorium .................................................... 16
g. Analisa Data ....................................................................................... 17
1.2 Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 25
1.3 Intervensi Keperawatan .................................................................... 26
1.4 Implementasi Keperawatan ................................................................ 31
1.5 Evaluasi Keperawatan ........................................................................ 39
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 41
LAMPIRAN ....................................................................................................... 42

iii
 1

BAB 1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SAH

KASUS

1.1 Pengkajian Fisik

I. Identitas Klien

Nama : Tn. F No. RM : 95210

Umur : 53 Tahun Pekerjaan : Buruh

Jenis : Laki-laki Status : Menikah

Kelamin Perkawinan

Agama : Islam Tanggal MRS : 05 Oktober 2015

Pendidikan : - Tanggal : 26 Oktober 2015

Pengkajian

Alamat :Ikan paus III/3 sempusari, Sumber Informasi : Pasien dan

Kaliwates Jember keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Diabetes mellitus tipe II + komplikasi gangrene pedis (D)
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh batuk-batuk, kembung, sakit pinggang, mual dan tidak nafsu
makan
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan mengetahui bahwa mengalami DM sejak ±5 tahun yang
lalu karena kakaknya yang juga mengalami peyakit DM pulang membawa alat
 2

GDA tes. ±1 bulan yang lalu kaki pasien menginjak pasir yang terselip di
dalam sepatu proyek saat bekerja, pasien tidak mengetahui dan tidak merasa
jika ada pasir di dalam sepatu, kemudian setelah dibuka ternyata kaki sudah
mengalami luka-luka. Awalnya pasien menjalani perawatan di klinik dekat
rumahnya. Menurut keluarga pasien selama masa pengobatan pasien sering
lupa tidak meminum obatnya, sampai akhirnya luka semakin parah. Pasien
sempat mengalami penurunan kesadaran selama 3 hari, pasien di bawa ke RS
kaliwates. Kemudian pasien di rujuk ke RSD dr. Soebandi dengan keluhan
badan berwarna kuning sejak 5 hari sebelum MRS, badan lemas kurang lebih
selama 2 minggu sebelum MRS, nyeri perut sebelah kanan atas.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan bahwa memiliki riwayat patah tulang femur dan pernah
menjalani operasi ORIF ±10 tahun yang lalu, operasi tidak berjalan dnegan
lancar karena penyembuhan luka berjalan lambat dan mengalami infeksi
pada luka. Terdapat kassa yang tertinggal di dalam luka post op, sehingga
luka menjadi infeksi dan harus mendapat perawatan kembali
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan ataupun plester
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan lupa tentang imunisasi yang sudah didapatkan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan bahwa suka merokok, suka mengkonsumsi yang manis-
manis, suka mengkonsumsi teh. Terkait makan-makanan, karena pasien
bekerja di proyek bangunan luar kota, pasien tidak bisa mengatur pola
makannya dengan baik, sehingga pasien makan apapun yang disuguhkan
oleh pemilik proyek. Suguhan makanan yang sering diberikan seperti soto,
rawon, daging sapi ayam.
e. Obat-obat yang digunakan:
 3

Saat sakit pasien mengatakan jarang mengkonsumsi obat-obatan di toko,

apabila pasien kembung biasanya hanya di kompres dengan air hangat.
Sebelumnya pasien mengkonsumsi obat-obatan diabetes yang dibeli di
apotik yaitu glikon, kemudian berganti ke glukodek.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa keluarganya banyak yang mengalami diabetes
mellitus. Paman, om, kakak dan adiknya mengalami diabetes mellitus.
Kakaknya juga meninggal karena penyakit diabetes mellitus itu.

Genogram:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal
 4

Tinggal dalam satu rumah

Pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien cukup mehamami tentang
penyakit yang dialami saat ini, terutama karena keluarga pasien juga banyak
yang pernah mengalam diabetes melitus. Sebelumnya jika pasien sakit hanya
di obati dengan cara tradisional, misalnya jika kembung hanya di kompres
hangat saja tanpa membeli obat di toko, dan apabila sakit yang cukup parah
biasanya di bawah ke klinik atau rumah sakit terdekat. Menurut keluarga,
meskipun pasien sudah memahami tentang penyakitnya akan tetapi pasien
sangat bandel untuk mengatur pola makan dan pengobatannya. Makanan yang
tidak boleh di makan, tetap di makan oleh pasien.

Interpretasi :

Pasien memahami kondisi kesehatannya saat ini namun pasien belum dapat
mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat saat mengalami
gangguan kesehatan. Pasien sudah mengetahui bahwa mengalami penyakit
DM akan tetapi tidak melakukan pengobatan secara teratur dan tidak
melakukan diit dengan baik. Pasien melakukan pengobatan ke pelayanan
kesehatan hanya jika kondisinya sudah dirasa cukup parah.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
BB sebelum sakit: 65 kg
 5

BB saat sakit : 60 kg
TB : 165 cm
IMT = 65 = 23,87
1,65 x 16,5
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak sakit, IMT masih dalam
rentang normal (18,5-25)

- Biomedical sign :
Hemoglobin : 8,5 gr/dL
Leukosit : 14,2 109/L
Trombosit : 624 109/L
Hematocrit : 24,2 %
Albumin : 2,2 gr/dL
Bill rek : 6,76 mg/dL
Bilirirubin total : 8,67 mg/dL
Kalsium : 1,8 mmol/L
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan kadar Hb, hematocrit, kalsium, albumin
serta kenaikan kadar bilirubin, trombosit, dan leukosit.

- Clinical Sign :
Saat pengkajian pasien terlihat kurus, turgor kulit kering, elastisitas kulit
berkurang
Interpretasi :
Tanda klinis pasien menunjukkan bahwa pasien mengalami penurunan
status nutrisi sebelum dan setelah sakit

- Diet Pattern :
 6

a. Sebelum sakit pasien makan 3x/hari dengan porsi sepiring penuh

b. Pasien tidak mengatur diit makanan yang sesuai dengan pasien
diabetes melitus, apapun yang ada di makan saja oleh pasien
c. Saat dirawat di rumah sakit pasien tidak nafsu makan, tidak bisa
menghabiskan porsi makan dan minum yang disediakan oleh rumah
sakit karena perut terasa kembung dan sebah
d. Porsi makan hanya 3 sendok makan, susu tidak di minum, buah tidak
di makan
e. Saat di rumah sakit pasien mengkonsumsi makanan yang dibawa dari
rumah yaitu mangga. Menurut keluarga, keluarga sudah
mengingatkan bahwa pasien tidak boleh mengkonsumsi mangga,
akan tetapi pasien tetap memaksa. Pasien mengatakan bahwa hanya
makan sedikit saja untuk mengobati rasa pengen.
f. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
g. Pola makan pasien berubah sejak pasien sakit
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan intake nutrisi sejak sakit, nafsu makan
menurun, porsi makan yang disediakan tidak mampu dihabiskan oleh
pasien, dan pasien mengeluh perut kembung dan sebah sehingga tidak
enak makan

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi :
Sebelum sakit : 8-10 kali/hari
Saat sakit :-
- Jumlah : 500cc (saat sakit)
- Warna : kuning keruh, pekat
- Bau :-
- Karakter : encer, tidak ada darah
 7

- BJ : 1000 kg/m2
- Alat Bantu : menggunakan kateter
- Kemandirian : mandiri / dibantu
BAB
- Frekuensi :
Sebelum sakit : 1-2 kali/hari
Saat sakit : 2 hari yang lalu pasien mengalami BAB, akan tetapi
saat pengkajian pasien sudah bisa BAB namun tidak
bisa merasakan frekuensi BAB. Biasanya saat batuk
BAB tiba-tiba saja keluar
- Jumlah : ±50cc
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau :-
- Karakter : tidak ada darah atau pus
- BJ :-
- Alat Bantu : menggunakan alat bantu (pampers)
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : BAB di pampers di bantu oleh keluarga, tidak nyeri
saat BAB, tidak memiliki riwayat wasir
Interpretasi :

Balance cairan shift pagi= CM-CK= 1011 - 876 = +135, volume cairan
tubuh pasien tidak seimbang (lebih)

Input (CM) Output (CK)

Infus : 400 Urin : 500

Injeksi : 48 BAB : 50

WM : 163 IWL : 326

 8

Ma/mi : 400cc

Jumlah : 1011 Jumlah : 876

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai buruh di proyek bangunan dan
mampu beraktivitas secara mandiri
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa untuk saat ini aktivitas sudah
terbatas karena mengalami luka gangrene, pasien belum bisa
memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari secara normal
sehingga dibantu sebagian oleh keluarga, mampu mobilitas di
tempat tidur
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh
 9

Status Oksigenasi :
Jalan napas paten, mampu bernapas spontan, pasien tidak mengeluh sesak
nafas, RR=16 kali/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 120/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, BJ 1 dan BJ2 terdengar tunggal,
ictus cordis teraba di ICS 4-5
Terapi oksigen :
Pasien tidak mendapat terapi oksigenasi
Interpretasi :

Pasien tidak mengalami gangguan fungsi respiratori dan kardiovaskuler

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :
Sebelum sakit : ±6-7 jam malam hari
Saat sakit : ±1-2 jam malam hari
Gangguan tidur :
Pasien sering terbangun saat tidur karena batuk-batuk
Keadaan bangun tidur :
Pasien merasa pusing saat bangun tidur, merasa tidak seger, sakit pinggang
karena kelamaan di tempat tidur
Interpretasi :

Pasien mengalami kasulitan tidur dan saat tidur pasien mudah terbangun
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien tidak mengalami gangguan ingatan (demensia), ingatannya masih
baik yang ditandai saat ditanya tentang riwayat penyakit dan aktivitas di
masa lampau, pasien masih mengingatnya dengan baik
Fungsi dan keadaan indera :
 10

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan indera penglihatan,

pendengaran, penciuman, dan perabaan. Indera pengecapan mengalami
gangguan yang ditandai dengan pasien mengatakan bahwa semua makanan
dirasakan anyep
Interpretasi :

Pola kognitif dan perseptual pasien tidak mengalami gangguan

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan malu dengan kondisi kakinya saat ini, sudah banyak
yang putus dan lukanya juga parah
Identitas diri :
Pasien mengatakan bahwa dia sebagai kepala rumah tangga, seharusnya
bekerja untuk menafkahi istri namun sejak sakit sudah tidak bisa bekerja
lagi
Harga diri :
Pasien mengatakan bingung karena setelah kakinya mengalami luka tidak
bisa bekerja lagi
Ideal Diri :
-
Peran Diri :
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak bisa
bekerja sejak sakit sehingga istri yang bekerja sebagai pedagang
Interpretasi :

Pola persepsi diri pasien terganggu sejak mengalami sakit

8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : Tidak terkaji
Fungsi reproduksi : Tidak terkaji
9. Pola peran & hubungan
 11

 Pasien mengatakan peran pasien sebagai kepala rumah tangga, namun

sejak sakit sudah tidak bisa bekerja lagi sehingga dibantu oleh istri yang
bekerja sebagai pedagang
 Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan anak saudara terjalin dengan
baik
Interpretasi :

Peran pasien terganggu sejak sakit namun hubungan dengan sanak saudara
masih terbina dengan baik

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien pasien mengatakan bahwa apabila memiliki suatu masalah atau uneg-
uneg terutama tentang pekerjaan, biasanya pasien menceritakan kepada
istrinya. Apabila marah juga biasanya tidak terlalu di ambil pusing, hanya
ditinggal tidur saja

Interpretasi :

Mekanisme koping pasien dalam menghadapi masalah sudah cukup baik,

karena pasien mampu mengungkapkan permasalahan dengan berdiskusi
dengan istri

11. System nilai & keyakinan

Pasien beragama islam, dan sejak sakit pasien kesulitan untuk memenuhi
kebutuhan beribadahnya

Interpretasi :

Pemenuhan kebutuhan spiritualitas pasien terganggu

 12

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

Pasien terlihat lemah berbaring di tempat tidur, GCS 4-5-6 (kesadaran kompos
mentis), pasien sering batuk-batuk, pasien terkadang memegangi perutnya
karena merasa kembung, sesekali melihat kakinya yang terbalut oleh balutan
luka

Tanda vital:

- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg

- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 16 X/mnt
- Suhu : 36,3 C
Interpretasi :

Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal,

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi :
 Kepala bentuk simetris, tampak lembab, warna rambut hitam
sebagian putih, penyebaran merata, mudah rontok, sedikit dan
jarang
 wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan abnormal
Palpasi :
 tidak ada benjolan kepala, nyeri tekan (-)
 wajah tidak ada nyeri tekan
 tidak ada benjolan dan lesi
 pipi terlihat cekung
2. Mata
 13

Inspeksi : edema pelpebra (-), sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil

isokor, posisi mata simetris (seimbang kanan dan kiri), gerakan bola
mata normal, bulu mata tipis, penglihatan normal (tidak kabur)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu
dengar, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada secret yang keluar dari hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : susunan rata, tidak memakai gigi palsu, bibir kering, tidak ada
luka, tidak ada kesulitan menelan, bau amoniak (-)
6. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid
7. Dada
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan, pengembangan dada normal,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : pergerakan nafas kanan dan kiri +/+ simetris, ictus cordis teraba di
ICS 4-5, nyeri tekan di kuadran 1 (hipokondrium dekstra, lumbal
dekstra)
Perkusi : bunyi sonor pada area paru dan redup pada area jantung dan hati
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, BJ1 dan
BJ2 terdengar tunggal
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, tidak ada asites, umbilikus berada di tengah,
persebaran rambut merata, tidak ada bekas luka, spidernevi (-)
Auskultasi : Bising usus 14 kali/menit
 14

Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : tidak ada benjolan, nyeri tekan kuadran hipokondrium dekstra dan
lumbal dekstra
9. Urogenital
Inspeksi : terpasang kateter
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih
10. Ekstremitas
Inspeksi : terpasang infus pada tangan kanan, mengalami kelemahan pada
kaki kanan (mengalami gangrene)
Palpasi :

5555 5555

4444 5555
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : warna kulit jaundice, kuku kotor, kulit tangan pecah-pecah, kulit
tangan dan kaki menebal
kondisi luka : lokasi kaki kanan, tidak nyeri, balutan luka basah, panjang luka
3 cm sampai dengan 15 cm, kedalaman 1-2cm, terdapat luka
nekrotik 50%, luka memproduksi ±2-5ml, tepi luka merah sampai
merah gelap, edema sekitar luka, warna dasar luka (merah-kuning-
hitam), jaringan epitelisasi <25 %, luka bau, kulit sekitar luka
kemerahan, eksudat purulent, jari tulunjuk, tengah dan manis telah
di amputasi
Palpasi : turgor kulit kering, CRT ekstremitas atas <2 detik, CRT
ekstremitas bawah >2detik, akral dingin
12. Keadaan lokal
Pasien terlihat lemah, GCS 4-5-6 (kompos mentis), pasien sering batuk-batuk,
pasien terkadang memegangi perutnya karena merasa kembung, sesekali
melihat kakinya yang terbalut oleh balutan luka
 15

V. Terapi

Tanggal 26 Oktober 2015

Infus Martoz + actr 8iu + aminofusin + asering 20 tpm

Infus actrapid 3 X 6 iu

Infus Levofloxacin 1x 500 mg

Injeksi mecobalamin 2x1 g

Injeksi Radin 3x1 ampul

Injeksi SNMC 1x 1

Injeksi cefoperazole sufbactam 2 X1 g

Per oral aspilet 1x1

Per oral urdahex 2x1

Per oral CPG 75 mg 1x1

 16

Jenis Nilai normal Hasil (hari/tanggal)

pemeriksaan
nilai Satuan 19-10-2015 20-10-2015 21-10-2015 23-10-2015 23-10-2015 24-10-2015 25-10-2015 26-10-2015

Hematologi
lengkap

Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 8,3 10,9 8,5

Leukosit 4,5-11 109/L 23,6 26,2 14,2

Hematocrit 41-43 % 890 30,3 24,2

Trombosit 150-450 109/L 985 624

Faal hati

Bill direk 0,2-0,4 mg/dL 6,76

Bilirubin total <1,2 mg/dL 8,67

SGOT 10-35 u/L 95

SGPT 9-43 u/L 45

Albumin 3,4-4,8 gr/dL 2 2,2

Gula darah

Glukosa puasa 71

Glukosa sewaktu <200 132 132 73 60 188 84 162 178

elektrolit

Natrium 135-155 mmol/L 130,5

Kalium 3,5-5 mmol/L 3,78

Kalsium 3,5-5 mmol/L 1,8

Chloride 90-110 mmol/L 99,3

 17

VII. Analisis Data

a. Data Subyektif
1. Pasien mengeluh batuk-batuk, kembung, sakit pinggang, mual dan tidak nafsu makan
2. Keluarga mengatakan, pasien sangat bandel untuk mengatur pola makan dan pengobatannya.
3. Keluarga mengatakan makanan yang tidak boleh di makan, tetap di makan oleh pasien
4. Pasien mengatakan tidak mengetahui bahwa 1 bulan yang lalu menginjak pasir yang terselip disepatu setelah dibuka
kaki mengalami luka-luka
5. Pasien sering lupa tidak meminum obatnya sampai luka semakin parah
6. Sejak 5 hari sebelum MRS klien klien mengeluh badan berwarna kuning
7. Badan lemas dan nyeri perut selama 2 minggu sebelum MRS
8. Pasien mengatakan bahwa suka merokok dan mengonsumsi manis-manis
9. Pasien mengatakan bahwa keluarganya banyak yang mengalami diabetes mellitus
10. Saat dirawat di rumah sakit pasien tidak nafsu makan
11. Toileting dibantu oleh keluarga dan alat
12. pasien mengatakan aktivitas sudah terbatas karena mengalami luka gangrene
 18

b. Data Obyektif

1. BB sebelum sakit: 65 kg
BB saat sakit : 60 kg
TB : 165 cm
IMT 23,87 masih dalam rentang normal
2. Tanda vital:
Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 X/mnt
RR : 16 X/mnt
Suhu : 36,3 C

3. Diabetes mellitus tipe II + komplikasi gangrene pedis (D)

4. Pasien mengalami penurunan kadar Hb (8,5 gr/dL) dan hematocrit (24,2 %)
5. pasien terlihat kurus, turgor kulit kering, elastisitas kulit berkurang
6. BAK
Jumlah : 500cc (saat sakit)
Warna : kuning keruh, pekat
Karakter : encer, tidak ada darah
BJ : 1000 kg/m2
 19

Alat Bantu: menggunakan kateter

7. BAB
tidak bisa merasakan frekuensi BAB. Biasanya saat batuk BAB tiba-tiba saja keluar
Jumlah : ±50cc
Konsistensi: cair
Warna : kuning kecoklatan
Karakter : tidak ada darah atau pus
Alat Bantu: menggunakan alat bantu (pampers)
8. Bibir klien tampak kering
9. Terdapat nyeri tekan dada dan abdomen nyeri tekan di kuadran 1 (hipokondrium dekstra, lumbal dekstra)
10. Klien mengalami kelemahan pada kaki kanan (mengalami gangrene)
11. warna kulit jaundice, kuku kotor, kulit tangan pecah-pecah, kulit tangan dan kaki menebal
12. lokasi kaki kanan, balutan luka basah, panjang luka 3 cm sampai dengan 15 cm, kedalaman 1-2cm, terdapat luka
nekrotik 50%, luka memproduksi ±2-5ml, tepi luka merah sampai merah gelap, edema sekitar luka, warna dasar
luka (merah-kuning-hitam), jaringan epitelisasi <25 %, luka bau, kulit sekitar luka kemerahan, eksudat purulent,
jari tulunjuk, tengah dan manis telah di amputasi
13. Turgor kulit kering, CRT ekstremitas atas <2 detik, CRT ekstremitas bawah >2detik, akral dingin
14. Pasien terlihat lemah, pasien sering batuk-batuk
 20

Tanggal Data Etiologi Masalah Paraf

25 oktober Ds : DM tipe II Kerusakan

2015 1. Pasien mengatakan tidak mengetahui bahwa 1 integritas jaringan
£
kerusakan Sel beta
bulan yang lalu menginjak pasir yang terselip MS
pankreas
disepatu setelah dibuka kaki mengalami luka-
luka Resistensi insulin

2. Pasien sering lupa tidak meminum obatnya gangguan pembuluh

sampai luka semakin parah darah
Do:
Iskemik jaringan
1. Luka komplikasi gangrene pedis (D)
2. terlihat kurus, elastisitas kulit berkurang Nekrosis luka
3. Warna kulit jaundice
Gangren
4. Turgor kulit kering, CRT ekstremitas bawah
>2detik, akral dingin
5. balutan luka basah, panjang luka 3 cm sampai
dengan 15 cm, kedalaman 1-2cm, terdapat luka
nekrotik 50%, luka memproduksi ±2-5ml
terdapat luka nekrotik, tepi luka merah gelap,
 21

edema sekitar luka, warna dasar luka (merah

kuning hitam), jaringan epitelisasi <25%,

Ds: S DM tipe II Ketidakefektifan

1. Pasien
w suka merokok dan mengonsumsi perfusi jaringan £
kerusakan Sel beta perifer
manis-manis MS
pankreas
Do: 1
1. Turgor
2 kulit kering, CRT ekstremitas bawah Resistensi insulin

>2detik, akral dingin Gangguan pembuluh

2. Panjang
j luka 3 cm sampai dengan 15 cm, darah
kedalaman
u 1-2cm, terdapat luka nekrotik
Iskemik jaringan
50%,
l luka memproduksi ±2-5ml terdapat
luka
i nekrotik, tepi luka merah gelap, edema
sekitar luka, warna dasar luka (merah kuning
hitam), jaringan epitelisasi <25%, luka bau,
kulit sekitar luka kemerahan, eksudat
purulent, jari telunjuk dan tengah dan manis
telah damputasi
3. Diagnosa medis DM tipe II dan komplikasi
gangrene
 22

Ds: 26 2 DM tipe II Resiko infeksi

26 oktober 1. Pasien suka merokok dan suka mengonsumsi
£
kerusakan Sel beta
2015 yang manis-manis
pankreas MS
2. Pasien mengatakan tidak mengetahui bahwa 1
bulan yang lalu menginjak pasir yang terselip Resistensi insulin

disepatu setelah dibuka kaki mengalami luka- Penurunan pemakaian

luka glukosa oleh sel

Do: Hiperglikemi
1. Pasien terlihat kurus, turgor kulit kering,
elastisitas kulit berkurang Hiperosmolalitas
2. Warna kulit jaundice, turgor kulit kering,
kuku kotor, kulit tangan pecah-pecah
3. Kaki kanan tidak nyeri, balutan luka basah,
panjang luka 3 cm sampai dengan 15 cm,
kedalaman 1-2cm, terdapat luka nekrotik
50%, luka memproduksi ±2-5ml terdapat
luka nekrotik, tepi luka merah gelap, edema
sekitar luka, warna dasar luka (merah kuning
hitam), jaringan epitelisasi <25%,
 23

4. Pasien mengalami penurunan kadar Hb (8,5

gr/dL)
5. Diagnosa medis DM tipe II dan komplikasi
gangrene

26 oktober Ds : DM tipe II Gangguan pola

2015 1. Pasien mengatakan sering terbangun karena tidur
£
batuk dan merasa pusing, merasa tidak segar Sering terjaga ketika MS
dan sakit pinggang karena kelamaan ditempat malam
tidur
Pola tidur tidak
Do: menyehatkan
1. Pasien terlihat lemah berbaring di tempat tidur
2. Dada dan abdomen terdapat nyeri tekan di
kuadran 1 (hipokandrium dektra dan lumbal
dekstra)
3. Kelemahan pada kaki kanan yang mengalami
gangrene
 24

26 oktober Ds: DM tipe II Ketidakefektifan

2015 1. Pasien mengatakan bingung karena setelah performa peran
kerusakan Sel beta
kakinya mengalami luka tidak bisa bekerja lagi
pankreas
sehingga istri yang bekerja sebagai pedagang
2. Pasien mengatakan bahwa dia sebagai kepala Resistensi insulin

rumah tangga, seharusnya bekerja untuk Metabolisme fisik

menafkahi istri namun sejak sakit sudah tidak menurun
bisa bekerja lagi
kelemahan
3. Pasien mengatakan malu dengan kondisi
kakinya saat ini, sudah banyak yang putus dan
tidak berdaya
lukanya juga parah
4. pasien mengatakan aktivitas sudah terbatas
karena mengalami luka gangrene

Do:
1. Diabetes mellitus tipe II + komplikasi gangrene
pedis (D)
2. Klien mengalami kelemahan pada kaki kanan
(mengalami gangrene)
 25

1.2 Diagnosa
Nama : Tn. F
Dx. Medis : Diabetes Melitus Tipe II dan Komplikasi Gangren Pedis (D)
No. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan ditandai dengan kulit sekitar luka kemerahan, edema, dan terdapat gangrene dan
ditandai dengan adanya gangrene
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer ditandai dengan edema pada luka , kulit jaundice berhubungan dengan
diabetes melitus, merokok dan ditandai dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM).
3. Resiko infeksi ditandai dengan klien proses penyembuhan luka lama, terdapat edema dan luka bau dan ditandai
dengan hiperosmolalitas
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pasien sering terbangun karena batuk dan merasa pusing , merasa
tidak segar dan sakit pinggang karena kelamaan ditempat tidur dan ditandai dengan sering terjaga ketika malam
5. Ketidakefektifan performa peran ditandai dengan klien tidak bisa bekerja dengan adanya luka, kelemahan otot
dan berhubungan dengan diabetes melitus
 26

1.3 Intervensi
No. Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Tanggal/ Keperawatan
Jam
26 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda tanda vital (6680)
oktober integritas keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor TD, nadi, suhu, RR
£
2015 jaringan jam, diharapkan kerusakan dengan tepat MS
integritas kulut tidak ada Perawatan luka (3660)
dengan kriteria hasil : 1. Monitor karakteristik luka,
Integritas jaringan:kulit dan termasuk drainase, warna, ukuran,
membran mukosa (1101) dan bau
1. Lesi pada kulit 2. Reposisi pasien setidaknya setiap
dipertahankan pada skala 2 jam dengan tepat
3 (sedang) dan 3. Ajarkan pasien atau anggota
ditingkatkan skala 5 keluarga pada prosedur perawatan
(tidak ada) luka
2. Nekrosis dipertahankan 4. Rawat luka dengan baik dan benar
pada poin 3 (sedang) dan :membersihkan luka secara
ditingkatkan pada poin 5 abseptik menggunakan larutan
(tidak ada). yang tidak iritatif, angkat sisa
3. Integritas kulit balutan yang menempel pada luka
 27

dipertahankan pada poin dan nekrotomi jaringan yang mati.

4 (sedikit terganggu) dan 5. kolaborasi dengan dokter untuk
ditingkatkan pada poin 5 pemberian insulin, pemeriksaan
(tidak terganggu). kultur pus pemeriksaan gula darah
4. Elastisitas dipertahankan pemberian antibiotik.
pada poin 4 (sedikit
terganggu) dan
ditingkatkan pada poin 5
(tidak terganggu).
2. 26 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi : isufisiensi vena
oktober perkusi jaringan keperawatan selama 4 x 24 (4066)
£
2015 perifer jam, diharapkan perfusi 1. Periksa denyut nadi perifer,edema, MS
jaringan perifer normal waktu pengsian kapiler,warna, dan
dengan kriteria hasil : suhu
Perfusi jaringan: perifer (0407) 2. Inspeksi kulit untuk adanya luka
1. Edema perifer pada kerusakan jaringan
dipertahankan pada 3. Ubah posisis pasien setidaknya
skala 3 (sedang) setiap 2 jam
ditingkatkan pada skala 4. Instruksikan pasien mengenai
5(tidak ada) factor-faktor yang mengganggu
2. Kerusakan kulit sirkulsi
 28

dipertahankan pada darah(misalnya:merokok,pakaian

skala 3 (sedang) ketat, terlalu lama pada suhu
ditingkatkan pada skala dingin)
5(tidak ada) 5. Instruksikan pasien mengenai
perawatan kaki yang tepat
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian metformin

2. 26 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (6540)

oktober keperawatan selama 4 x 24 1. observasi tanda-tanda infeksi
£
2015 jam, diharapkan resiko dan peradangan seperti demam, MS
infeksi tidak ada dengan kemerahan, adanya pus atau
kriteria hasil : luka
Keparahan infeksi (0703) 2. Tingkatkan upaya pencegahan
1. Kemerahan dengan melakukan cuci tangan
dipertahankan pada yang baik pada semua orang
skala 3 (sedang) yang berhubungan dengan
ditingkatkan pada skala pasien termasuk pasiennya
5 (tidak ada) sendiri.
2. Cairan (luka) yang 3. kolaborasi memberikan obat
 29

berbau busuk antibiotik yang sesuai

dipertahankan pada
skala 4 (ringan)
ditingkatkan pada skala
5 (tidak ada)
26 Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur (1850)
oktober Tidur keperawatan selama 3 x 24 1. Tentukan pola tidur dan
£
2015 jam, diharapkan pola tidur aktivitas pasien MS
tidak terganggu dengan 2. Monitor atau catat pola tidur
kriteria hasil : pasien dan jumlah jam tidur
Tidur (0004) 3. Kaji adanya faktor penyebab
1. Jam tidur dipertahankan gangguan pola tidur yang lain
pada skala 4 (sedikit seperticemas, efek obat-obatan
terganggu) ditingkatkan dan suasana ramai.
pada skala 5 (tidak 4. Ciptakan lingkungan yang
terganggu) nyaman dan tenang
2. Kualitas tidur 5. Ajarkan pasien bagaimana
dipertahankan pada melakukan relaksasi nafas
skala 4 (sedikit dalam dan guided imagery
terganggu) ditingkatkan 6. Diskusikan dengan pasien dan
pada skala 5 (tidak keluarga cara teknik
 30

terganggu) meningkatkan tidur

3. Perasaan segar setelah
tidur dipertahankan
pada skala 4 (sedikit
terganggu) ditingkatkan
pada skala 5 (tidak
terganggu)
4. Nyeri dipertahankan
pada skala 3 (sedang)
ditingkatkan pada skala
5 (tidak ada)
5 26 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan peran (5370)
oktober performa peran keperawatan selama 1 x 24 1. Bantu pasien untuk
£
2015 jam, diharapkan performa mengidentifikasi peran yang MS
peran pasien tidak terganggu biasanya dalam keluarga
dengan kriteria hasil : 2. Bantu pasien mengidentifikasi
Penampilan peran (1501) ketidakcukupan peran
1. Deskripsi tentang 3. Dukung pasien untuk
perubahan peran akibat mengidenrifikasi gambaran
penyakit dipertahankan realistik dari adanya perubahan
pada skala 3 (cukup peran
 31

adekuat) ditingkatkan 4. Fasilitasi diskusi mengenai

pada skala 5 (sepenuhnya bagaimana adaptasi peran
adkuat) keluarga untuk dapat
2. Melaporkan kenyamanan mengopensasi peran anggopta
dalam perubahan peran keluarga yang sedang sakit
dipertahankan pada skala
3 (cukup adekuat)
ditingkatkan pada skala 5
(sepenuhnya adkuat)

1.4 Implementasi
No. Hari/ Jam Implementasi Respon Paraf
Diagnosa Tanggal/
Jam
1. 26 oktober 08.00 1. Melakukan Pengecekan TTV a. Tekanan Darah : 120/80
2015 mm/Hg
£
b. Nadi : 80 X/mnt MS
c. RR : 16 X/mnt
 32

d. Suhu : 36,3 C

08.30 2. Memonitor karakteristik luka, Klien tampak lemah ketika

termasuk drainase, warna, diperiksa
ukuran, dan bau

09.00 3. Pemasangan terapi infus

Klien bersedia untuk diberikan
Infus Martoz + actr 8iu +
pemasangan infus
aminofusin + asering 20 tpm

10.00
4. Membantu mengunah posisi Klien tampak meringis
pasien setidaknya setiap 2 jam

11.00 dengan tepat

Klien dan keluarga bersedia untuk

5. Mengajarkan pasien atau diajarkan perwatan luka
anggota keluarga pada
prosedur perawatan luka

11.30
Klien tampak meringis ketika luka
6. Merawat luka dengan baik
di nekrotomi
 33

dan benar :membersihkan luka

secara abseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif,
angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.

12.00 7. Pemberian antibiotik Klien bersedia untuk diberikan obat

2. 26 oktober 13.00 1. memeriksa denyut nadi Klien tampak sedikit lemas
2015 perifer,edema, waktu pengsian
£
kapiler,warna, dan suhu MS

13.30 2. menginspeksi kulit untuk Klien terlihat sesekali memegangi

adanya luka pada kerusakan balutan kakinya
jaringan

14.00 3. mengubah posisis pasien Klien mulai kooperatif

setidaknya setiap 2 jam

15.00 4. membantu pasien mengenali Klien mengerti dan memahami

 34

factor-faktor yang faktor-faktor yag mengganggu

mengganggu sirkulsi sirkulasi
darah(misalnya:merokok,pakai
an ketat, terlalu lama pada
suhu dingin)

16.00 Klien bersedia dan tampak antusias

5. membantu pasien mengenai saat melakukan perawatan
perawatan kaki yang tepat

17.00 Klien tampak kooperatif dan

6. Kolaborasi dengan dokter bersedia meminum obat
untuk pemberian metformin
 35

3. 26 oktober 18.00 1. mengobservasi tanda-tanda Klien bersediadiobservasi

2015 infeksi dan peradangan seperti
£
demam, kemerahan, adanya MS
pus atau luka

19.00 2. meningkatkan upaya Klien dan keluarga sangat

pencegahan dengan melakukan kooperatif saat diajarkan cuci
cuci tangan yang baik pada tangan
semua orang yang
berhubungan dengan pasien
termasuk pasiennya sendiri.

20.00 3. kolaborasi memberikan obat Klien tampak kooperatif

antibiotik yang sesuai
 36

4. 26 oktober 20.30 1. mengkaji pola tidur pasien Klien mengatakan sering terbsngun
2015 karena batuk
£
MS
21.00 2. mengkaaji adanya faktor Klien bersedia menjalankan pola
penyebab gangguan pola tidur tidur yang telah didiskusikan
yang lain seperticemas, efek
obat-obatan dan suasana ramai.

21.20 3. melakukan pengecekan tanda- 1. Tekanan Darah : 120/80

tanda vital mm/Hg
2. Nadi : 80 X/mnt
3. RR : 18 X/mnt
4. Suhu : 36,4 C

4. menciptakan lingkungan yang

21.40 Klien dan keluarga bersedia
nyaman dan tenang
menjaga lingkungan tetap nyaman

22.00 5. Diskusikan dengan pasien dan Klien dan keluarga nnbersedia

keluarga cara teknik berdiskusi
 37

meningkatkan tidur

22.20
6. Memberikan obat sesuai
Klien tampak kooperatif
intsruksi dokter
 Per oral aspilet 1x1
 Per oral urdahex 2x1
 Per oral CPG 75 mg 1x1

22.40
7. mengajarkan pasien bagaimana
Klien tampak lebih tenang
melakukan relaksasi nafas
dalam dan guided imagery

22.50 8. Mengajurkan klien untuk Klien mampu tidur

istirahat dan tidur

27 oktober 06.30 1. Membantu pasien untuk Klien bersedia menceritakan

2015 mengidentifikasi peran yang peranannya
biasanya dalam keluarga
 38

06.40 2. Membantu pasien untuk Klien tampak sedih

mengidentifikasi
ketidakcukupan peran

06.50 Klien berusaha berpikir positif

3. Mendukung pasien untuk tentang keadaannya
mengidengidenfikasi
gambaran realistik dari adanya
perubahan peran

07.00 4. Memfasilitasi diskusi Keluarga bersedia untuk

mengenai bagaimana adaptasi menggantikan perananannya
peran keluarga untuk dapat
mengopensasi peran anggopta
keluarga yang sedang sakit
 39

1.5 Evaluasi
Hari/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Tanggal

26 oktober Kerusakan integritas jaringan S : Klien mengatakan lesi sedikit

2015 memerah pada kulit
£
O : luka nekrotik 30%, elastisitas kulit MS
berkurang, turgor kulit lembab
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan dengan

melakukan perawatan dikaki

26 Oktober Ketidakefektifan perfusi jaringan S: pasien merasa ulkus diabetes

2015 melitusnya tak kunjung sembuh
£
O: MS

- Edema pada luka berkurang

- CRT klien <3 detik

- Akral dingin
A: Masalah teratasi sebagian

P:intervensi dilanjutkan
 40

26 Oktober Resiko infeksi S : klien mengatakan luka sudah sedikit

2015 tidak berbau
£
O : eksudat purulent tidak ada, luka MS
sedikit kemerahan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan untuk
mengurangi resiko infeksi

26 Oktober Gangguan pola tidur S : Klien mengatakan sudah tidur

2015 dengan teratur
£
O : klien tampak tidur dengan nyaman MS
A : Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

27 oktober Ketidakefektifan performa peran S : Klien mengatakan berusaha

2015 berpikir positif mengenai keadaannya
£
O : klien terlihat tidak gelisah dan MS
menerima perubahan peran
A : Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
 41

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperwatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-
2020, Ed. 11. Jakarta :EGC

Gloria, M. B et all. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC), 6 th edition.

Singapore : Elesiver

Sue, M et all. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC), 5 th edition. Singapore :

Elesiver
 42

LAMPIRAN

1. Mengapa Anda mengambil diagnosa kerusakan integritas jaringan kenapa tidak

mengambil diagnosa utama nyeri, mual , dan perut kembuh padahal di kasus sudah
dijelaskan ? (Sandra 16-126)
Jawab: karena disini pasien mengatakan terdapat luka gangrene dan luka dikaki
mengalami keparahan karena pasien tidak sadar bahawa sepatunya terdapat pasir
sehingga telapak kaki menginjak mengakibatkan luka kemerahan apabila tidak
segera ditangani atau dilakuka perawatan luka tersebut mengakibatkan luka semakin
parah dan menyebabkan jaringan mati sehingga menjadi gangrene