1

HISTORIA CLINICA GENERAL

AUREDENTAL

Lugar: …………Fecha ..... ./…... /…....

ODONTOLOGO:

PACIENTE Nº
C.I
Fecha de Nacimiento …….……..………..Teléfono .… ……………. Edad .............. Estado Civil.........................................
Domicilio ………................................................. Profesión/Actividad .......................................................................................
Este cuestionario tiene el tenor de una “Declaración Jurada”
Otra enfermedad infecto-contagiosa? SI  NO 
Padre con vida? SI  NO 
Tuvo transfusiones? SI  NO 
enfermedad que padece o padeció …………............................
Fue operado alguna vez? SI  NO 
...................................................................................................
de qué?...........................................................
Madre con vida? SI  NO 
Cuando?.........................................................
enfermedad que padece o padeció ………….............................
Tiene algún problema respiratorio? SI  NO 
...................................................................................................
cuál? ..............................................................
Hermanos? SI  NO 
sanos? .......................................................................................
Fuma? SI  NO 

Sufre de alguna enfermedad? SI  NO  Está embarazada? SI  NO 

de que?...................................................................................... de cuántos meses? ........................................

Hay alguna otra enfermedad o recomendación de su
Hace algún tratamiento médico? SI  NO 
cuál? ..........................................................................................
médico que quiera dejar constancia? SI  NO 
cuál?................................................................
Qué medicamento/s consume habitualmente? …………...........
.........................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Que medicamentos ha consumido en los ultimos 5 años…… Historia Clínica Odontológica
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….... Por qué asistió a la consulta?………..….........
Realiza algún deporte? SI  NO  ..........................................................................
Nota algún malestar al realizarlo SI  NO  Consultó antes con algún

Es alérgico a alguna droga? SI  NO 

otro profesional? SI  NO 
a la anestesia….. a la penicilina ...... otros................................ Cuando le Tomó algún medicamento? SI  NO 
sacan una muela o se lastima, cicatriza bien? sangra mucho? Nombre de los medicamentos.……………………..........................
......................................................................... ........................................................................................................
...................................................................................................
Desde cuando? ……………………………… Obtuvo resultado. SINO
Tiene problema de colágeno (hiperlaxitud)? SI  NO 
Ha tenido dolor? de qué tipo?
Antecedentes de fiebre reumática? SI  NO  Se
Suave  Moderado  Intenso Temporario
protege con alguna medicación?..........................................
Es diabético? SI  NO  Intermitente Continuo  Espontáneo Provocado 
está controlado? .......con qué?.................................................. Al frío Al calor  Localizado 

Tiene algún problema cardíaco? SI  NO  dónde? ………………………………………... Irradiado 

haciadónde?………………………
cuál?...........................................................................................
Puede calmarlo con algo? ……………………………………………………………..
Toma seguido aspirina y/o anticoagulante? SI  NO  Sufrió algún golpe en los dientes? SI  NO 
con qué frecuencia?.................................................................... cuándo?....................... cómo se produjo? ………………………….
Tiene presión alta? SI  NO  Se le fracturó algún diente? SI NO 
Chagas? SI  NO  cuál?...................................recibió algún tratamiento? ……………
Tiene dificultad para hablar? ………………………......................... para masticar?
está en tratamiento? .................................................................
……………………………………….………………... para abrir la
Tiene problemas renales? SI  NO  boca?..........................................................................
Ulcera Gástrica? SI  NO  para tragar los alimentos? ……………………………………………

Tuvo hepatitis? SI  NO 
de qué tipo? A  B C
Tiene algún problema hepático? SI  NO 
cuál? ..........................................................................................
Tuvo convulsiones? SI  NO 
Es epiléptico? SI  NO 
medicación que toma…..............................................................
Ha tenido Sífilis o Gonorrea? SI  NO 

Ha observado algo anormal en los labios? ………………………… lengua? Manchas? SI 

…….. paladar? …… piso de boca?.………………………. carrillos? ,,,,,,,
rebordes? …,,,,…trígono……… retromolar?.…….. Qué tipo de lesiones NO 
presenta:
 2
Abultamiento de los tejidos? SI  Sale pus de algún lugar de su boca? SI  NO
NO   de dónde? ……………………………………………………………… Tiene
Ulceraciones? SI  movilidad en sus dientes? SI  NO
NO   al morder siente altos los dientes? ………………………………….. Ha
Ampollas? SI  tenido la cara hinchada? SI  NO
NO   Se puso hielo?...........calor?...........otros? …..................................
Otros: ……………………………………………………………………. Momentos de azúcar diario …………………………………………..
……………………………………………………………………........... Indice de placa ………………………………………………………...
Le sangran las encías? SI 
Estado de la higiene bucal:
NO  cuándo? .........................................................................................
Muy bueno  Bueno  Deficiente  Malo 

Declaro que he contestado todas las preguntas con honestidad y según mi conocimiento. Asimismo, he sido informado
que los datos suministrados quedan reservados en la presente Historia Clínica y amparados en secreto profesional.

REFERENCIAS
Estado bucal general: Presencia de sarro SI  NO  Enfermedad Periodontal SI  NO 
COLOR ROJO Prestaciones
existentes
Diagnóstico presuntivo
COLOR AZUL Prestaciones
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
requeridas
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... X Diente ausente
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... a extraer
………

Plan de tratamiento fecha: ……/……/…...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Continúa en Anexo Nº ………
He comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, he podido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las
dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con el tratamiento que se me va a realizar.

El/la que suscribe ………………….…………………………...C.I Nº……………………………………. con domicilio en calle………………………………………………………... otorgo mi consentimiento para

realizar el tratamiento necesario para rehabilitar mi salud bucodental propuesta por el/la Dr/a MP………………………………

………………………………………... ……….……………………………… ………………………………..

Firma del paciente o tutor aclaración DNI Nº