3.

6 PENGKAJIAN PNC 4 HARI

No. Register : 120917 Tanggal : 12- 09-2017
Nama Pengkaji : Nurkhopipah Jam Pengkajian : 16.00 WIB

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Keluhan: Ibu mengaku telah melahirkan bayinya 4 hari yang lalu mengeluh pegal-pegal
B. Aktivitas Sehari-Hari
1. Diet
 Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan : 3 x/hari
b. Porsi makan : 1 piring sedang, habis
c. Jenis makanan yang dikonsumsi: Nasi, lauk pauk, sayuran dan buah
d. Makanan yang di pantang : Tidak ada
e. Perubahan pola makan : Tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : makanan seefood
 Kebutuhan Hidrasi
a. Minum dalam sehari : ± 8 gelas /hari menggunakan gelas 250 ml
b. Jenis minuman yang dikonsumsi : Air putih
2. Persoanal Hygiene
a. Mandi : 3x/ hari
b. Ganti pakaian : 3x/ hari
c. Vulva Hygiene : Setiap kali BAK/BAB
d. Ganti pembalut : 4x/ hari
1. Istirahat dan Tidur
a. Malam : ± 6 jam/hari
b. Siang : ibu mengatakan tidak pernah tidur siang
c. Masalah : tidak ada
2. Eliminasi
BAK : ± 5 x/hari
Banyaknya : banyak
Masalah : Tidak ada
 BAB : 1 x/hari
Konsistensi : lunak
Masalah : tidak ada
3. Aktivitas dan Mobilisasi
Aktivitas yang sudah dilakukan : melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan

C. Keadaan Psikologis dan Sosial

Terlampir di KF 1

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Status emosional : stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :120/80 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 78 x/menit, reguler Respirasi : 20x/menit
3. Berat Badan : 55 Kg
4. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Inspeksi
- Warna rambut: hitam asli
- Kebersihan : bersih
Palpasi
- Keadaan rambut: tidak rontok
- Benjolan : tidak ada benjolan
 Muka
Inspeksi
- Oedema : tidak ada
- Pucat atau tidak : tidak pucat
Palpasi
- Oedema : tidak ada
 Mata
- Bentuk : simetris
 - Konjungtiva : Merah muda
- Sklera : putih
- Kebersihn : bersih
 Hidung
- Kebersihan : bersih
- Pengeluaran : tidak ada
- Polip : tidak ada
 Telinga
- Kebersihan : bersih
- Pengeluaran : tidak ada
- Fungsi pendengaran : baik
 Bibir
Inspeksi
- Pucat : tidak pucat
- Stomatitis : tidak ada
- Kebersihan : bersih
 Gigi
- Caries : tidak ada
- Gigi palsu : tidak ada
 Lidah
- Warna : merah muda
- Kebersihan : bersih
 Leher
- Pembengkakan kelenjar tyroid : tidak ada
- Pembesaran Kelenjar Getah Bening : tidak ada
- Pembesaran Vena Jugularis : tidak ada
 Dada
Payudara
Inspeksi
- Simetris atau tidak : simetris
- Kebersihan : bersih
 - Benjolan : tidak ada benjolan
- Hyperpigmentasi : ada hyperpigmentasi
- Colostrum : ada colostrum kanan dan kiri
Palpasi
- Benjolan : tidak ada
- Puting susu : menonjol
- Colostrum : ada
- Pembengkakan KGB axila : tidak ada
Kelainan
- Retraksi : tidak ada
- Lecet : tidak ada
 Abdomen
Inspeksi
- Bentuk perut : simetris
- Bekas luka operasi : tidak ada
Palpasi
- TFU : pertengahan pusat dan sympisis
- Kontraksi Uterus : baik
- Diastasis rekti : 2/4
 Ekstremitas Atas
- Oedema : tidak ada
- Capillari refill : kembali kurang dari 2 detik
 Ekstremitas Bawah
- Bentuk : simetris
- Oedema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Capillari refill : kembali kurang dari 2 detik
 Genitalia
Inspeksi
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
 - Pembesaran kelenjar bartholin: tidak ada
- Pengeluaran : lochea sanguelenta
- Luka Perineum : derajat 2
- Keadaan luka perineum : bersih
Palpasi
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
- Luka perineum : Derajat 2
- Pengeluaran : Lochea sanguelenta
 Anus
- Haemoroid : tidak ada haemoroid
.
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu P1A0 post partum 4 hari dalam keadaan baik
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu saat ini
dalam keadaan baik. Ibu terlihat senang mendengarnya.
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan ibu yaitu pegal-pegal karena otot-otot ibu yang masih
kaku dan ibu kurang istirahat.
Ibu mengerti dengan penjelasan tersebut.
3. Memberitahu ibu dan mengajarkan senam nifas agar membantu pemulihan kondisi ibu,
merilekskan otot-otot, memperlancar sirkulasi darah, memperkuat otot panggul, dan
membantu ibu agar rileks dan segar, mengajarkan ibu gerakkannya serta menganjurkan
agar melakukannya setiap hari.
Ibu mengerti, mampu dan akan melakukannya setiap hari.
4. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu mengenai pemenuhan kebutuhan
kenyamanan dan kebersihan ibu dengan cara mengganti pembalut tiap 4 jam sekali atau
 apabila sudah merasa penuh agar tidak ada bakteri yang berkembang di kemaluan ibu
serta ibu akan merasa lebih nyaman. Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya
5. Mengidentifikasi kembali pengetahuan ibu mengenai tanda bahaya masa nifas dan
meminta ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan apabila mengalami hal tersebut.
Ibu dapat menyebutkan kembali tanda bahaya masa nifas dan berjanji akan segera datang
ke fasilitas kesehatan apabila merasakan tanda bahaya tersebut.
6. Memberitahu pada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan lagi pada hari ke 20 yaitu
tanggal 28 September 2017, namun apabila ibu mengalami salah satu dari tanda bahaya
yang sudah dijelaskan ibu dapat menemui bidan atau tenanga kesehatan terdekat kapan
saja. Ibu mengerti dan akan melakukannya.