PROGRAM D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : mochamad djanu anshar

Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 17
Ruang Rawat : bougenvilee rsud kota bekasi
Diagnosa Medis : hipokalemia

I. PENGKAJIAN
A. DATA DASAR
1. IDENTITAS KLIEN/KELUARGA

a. Inisial Nama Klien : Tn F

1). Tanggal/Jam masuk RS : 18 Oktober 17
2). Tempat Tgl Lahir/Usia : bekasi, 10 september 1999 / 18 thn 1 bln ...hari
3). Jenis Kelamin : laki-laki
4). Agama : kristen protestan
5). Pendidikan : smk
6). Alamat : jl. Ceria raya blok C 12 no 1, kp. Cerewed kota
bekasi

b. Inisial Suami/Istri : Tn N
1).Usia : 66 tahun
2).Agama : budha
3).Pekerjaan : pensiun
4).Pendidikan : sd

c. Keluarga :

Keterangan Inisial Pendidikan Usia Keterangan Kesehatan

(Suami/Istri/Anak
)
Ayah N Sd 66 Stroke ringan

Ibu D Sma Sehat

e. Genogram (Jika diperlukan):

2. RIWAYAT KESEHATAN/KEPERAWATAN

a. Riwayat Kesehatan Saat Ini (Alasan masuk RS)

1). Awal serangan: pasien mengatakan ketika bangun tidur dia tidak bisa bergerak dan langsung
di bawa ke rumah sakit

2). Uraian keluhan utama: pasien mengeluh lemas

3). Pengobatan dan hasil (Sebelum masuk RS): pasien belum pernah di rawat di rumah sakit
manapun

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (Uraikan dengan lengkap)

1). Penyakit-penyakit yang pernah dialami: tidak ada

2). Pernah dirawat di rumah sakit atau dioperasi: belum pernah

3). Kecelakaan yang pernah dialami (terkait tumbuh kembang) : tidak ada

4). Obat yang pernah dan sedang digunakan: tidak ada

c. Riwayat Keluarga (Uraikan dengan lengkap)

1). Penyakit yang pernah diderita/masih diderita: ayah mengalami stroke ringan

2). Penyakit menular/keturunan: tidak ada

3. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI

 a. Pola Nutrisi
(Uraikan kualitas dan kuantitas makanan dan minuman yang dikonsumsi )
1). Di Rumah: pasien mengatakan makan di rumah sebanyak 2 kali sehari pagi dan sore saja

2). Di RS: pasien mengatakan bahwa dia selalu makan di rumah sakit sebanyak 3 kali sehari di
tambah dengan mengkonsumsi buah pisang

b. Pola Tidur
(Uraikan kualitas dan kuantitas pola tidur )
1). Di Rumah: pasien biasa tidur di atas jam 12 malam jika di rumah karena mengerjakan tugas
sekolah

2). Di RS : pasien selalu mengantuk dan tidur setelah mengkonsumsi obat

c. Pola Eliminasi
(Uraikan frekuensi, jumlah, karakteristik dan masalah-masalah yang terjadi terkait dengan
eliminasi)

1). BAK
a). Di Rumah: pasien bak di rumah sebanyak

b). Di RS: pasien mengeluh jika setelah minum ia selalu buang air kecil sehari bisa sampai 10
kali

2). BAB
a). Di Rumah: pasien bab di rumah sehari 3 kali

b). Di RS: pasien susah untuk bab

d. Pola Kebersihan Diri

(Uraikan frekuensi, alat mandi yang digunakan, kemandirian dalam melakukan kebersihan tubuh
dan masalah-masalah yang terjadi terkait pola kebersihan diri)

1). Di Rumah: pasien mandi sehari 2x dengan bersih dan melakukan secara mandiri tanpa di
bantu oleh orang lain

2). Di RS : pasien mengatakan bahwa dia belum mandi selama berada di rumah sakit
 e. Aktifitas sehari-hari
(Uraikan kegiatan-kegiatan yang dilakukan sehari-hari )
Aktifitas pasien sehari-hari yaitu sekolah dan beribadah di hari libur

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Psikologis
1). Pola Interaksi
(Uraikan pola interaksi dengan keluarga, dan orang lain/ masyarakat)

Sebelum dirawat: pasien jarang berinteraksi dengan keluarga karena sibuk dengan kegiatan
masing-masing

Saat dirawat di RS: pasien sering mengobrol dengan pasien yang lain dan juga keluarganya

2). Pola Pertahanan Keluarga

(Uraikan pola pertahanan keluarga/mekanisme koping)

Sebelum dirawat:

Saat dirawat di RS:

3). Pengetahuan Keluarga

(Uraikan pengetahuan keluarga terkait dengan kesehatan klien)

4). Konsep Diri

(Uraikan konsep diri klien)

Sebelum dirawat:

Saat dirawat di RS:

b. Sosial

1). Pola Kultural:

(Uraikan suku, bahasa dan budaya yang diterapkan di rumah)
Pasien mengatakan berasal dari suku dayak dengan menggunakan bahasa khek untuk
berkomunikasi dengan keluarga
 2). Pola Rekreasi/Kegiatan:
(Uraikan frekuensi, jenis kegiatan klien)
Pasien selalu pergi liburan saetiap libur sekolah bersama teman-temannya

3). Lingkungan fisik tempat tinggal:

(Uraikan kepadatan penghuni, luas rumah, sanitasi, kepadatan lingkungan sekitar dan
paparan polutan)
Pasien di rumah terdiri dari 5 orang dengan rumah yang cukup besar dengan sanitasi yang
baik karena berada di lingkungan komplek perumahan di kota bekasi

c. Spiritual:
(Uraikan nilai-nilai yang dianut klien dan keluarga terkait dengan kesehatan)
Kelurga pasien dan pasien menganut kepercayaan bahwa sakit itu adalah teguran dari tuhan
dan dengan cara berdoa dan bertobat iya yakin penyakit itu bisa sembuh

5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pengukuran pertumbuhan (Disesuaikan dengan usia perkembangan)

No. Pengukuran Hasil Nilai Rujukan

1). Tinggi badan 166 cm 175,2 – 176,1 cm

2). Berat badan 46 kg 61 – 62 kg

b. Pengukuran fisiologis

No. Pengukuran Hasil Nilai Rujukan

1). Suhu 36,5 ◦C 36,5

2). Nadi 79 x/menit 60 – 100
3). Pernafasan 18 x/menit 16 – 20
4). Tekanan darah 100/80 120/80 mmHg
mmHg

c. Keadaan umum
1). Kesadaran : kesadaran penuh
2). Status Gizi : berat badan tidak ideal

d. Kepala : bentuk kepala lonjong

e. Rambut : rambut berwarna hitam tidak rontok

f. Mata : konjungtifa ananemis

g. Hidung : bentuk hidung simetris

h. Gigi : gigi warna kuning tidak ada karang gigi

i. Telinga : kedua telinga simetris

j. Dada : bentuk dada simetris

k. Abdomen : tidak ada lesi

l. Pernafasan : normal

m. Sirkulasi : normal

n. Kulit : lembab, turgor baik tidak ada edema

o. Esktremitas : tangan simetris terdapat infus di tangan kiri dan kaki simetris

p. Genetalia : normal

q. Anus : normal

r. Refleks : normal
6. TES DIAGNOSTIK

a. Laboratorium

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

b. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

7. PENATALAKSANAAN/PROGRAM MEDIS
Pasien diharuskan mengkonsumi m,akanan yang tinggi kalium

Mengkonsumsi obat ksr 3 kali sehari

8. RESUME
Uraikan secara singkat dan jelas gambaran kondisi klien dan keluarga dari mulai sakit hingga saat
ini:
Resume hari pertama:
Pasien masih baring lemah di atas kasur dengan mengeluh lemas di bagian kaki dan juga saki
kepala
Resume hari kedua:
Pasien sudah tampak segar karena sudah bisa bak sendiri ke kamar mandi dan juga sudah
tidak mengeluh apa-apa dan pasien di perbolehkan pulang oleh dokter dengan rawat jalan dan
periksa ke poli jantung

B. DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF
Pasien mengatakan lemas di bagian kaki dan mengeluh sakit kepala dan merasa malu karena
belum mandi selama di rumah sakit

2. DATA OBJEKTIF
Pasien terpasang infus di bagian kiri dan hasil TTV TD 110/70 mmHg SUHU 35,9 celcius
NADI 77
II. ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien : TN F

Usia : 18 Tahun
Ruang Rawat : bougenvilee rsud kota bekasi
Diagnosa Medis : hipokalemia

Data Fokus Masalah

(Data Subjektif dan Data Objektif)
Data subjektif :
 Pasien mengeluh lemas di kaki Ketidak mampuan pemenuhan kebutuhan
 Pasien mengeluh sakit kepala kebersihan diri berhubungan dengan kelemahan
 Pasien mengeluh malu karena belum fisik
mandi selama di rumah sakit

Data objektif :
 Pasien terpasang infus di tangan kiri
 TD 110/70 mmHg
 Suhu 35,9 celcius
 Nadi 77
 Data Fokus Masalah
(Data Subjektif dan Data Objektif)

III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien :

Usia :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda Tangan

Ditemukan Nama Jelas
1 Ketidak mampuan pemenuhan kebutuhan kebersihan 19 oktober 2017
diri berhubungan dengan kelemahan fisik
IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Tn F

Usia : 18 tahun
Ruang Rawat : bougenville
Diagnosa Medis : hipokalemia

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Tanda Tangan

Kriteria Hasil Nama Jelas
1 Ketidakmampuan pemenuhan Kebutuhan kebersihan diri selama di  Kaji kondisi pasien
kebutuhan kebersihan diri berhubungan rumah sakit terpenuhi’
dengan kelemahan fisik  Memandikan pasien di atas tempat
Data subjektif : Kriteria hasil : tidur
 Pasien mengeluh lemas di kaki  Pasien sudah mandi
 Pasien mengeluh sakit kepala dibantu oleh perawat
 Pasien mengeluh malu karena  Pasien sudah tidak malu
belum mandi selama di rumah lagi karena sudah mandi
sakit

Data objektif :
 Pasien terpasang infus di tangan
kiri
 TD 110/70 mmHg
 Suhu 35,9 celcius
 Nadi 77
 V. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Tn F

Usia : 18 tahun
Ruang Rawat : bougenville
Diagnosa Medis : hipokalemia

Tgl Pukul No. Catatan Keperawatan Respon/Hasil Tanda

Diagnosa Tangan
Nama
Jelas
19/10/17 07:00 wib 1 Mengkaji pasien

19/10/17 07:15 wib 1 Memandikan pasien di atas

tempat tidur
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Inisial Pasien : Tn F
Usia : 18 tahun
Ruang Rawat : bougenvilee
Diagnosa Medis : hipokalemia

Tgl. Pukul No. Catatan Tanda

Diagnosa (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning) Tangan
Nama Jelas
19/10/17 07:00 1 S : pasien mengatakan badannya sudah bersih
wib
O : pasien tampak segar

A : masalah kebutuhan kebersihan diri teratasi

P : intervensi di lanjutkan