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La característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que
persisten durante al menos 1 mes (Criterio A). No debe realizarse el diagnóstico de trastorno delirante
si el sujeto ha presentado alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia
(Criterio B). Si hay alucinaciones visuales o auditivas, no son importantes, y puede haber
alucinaciones táctiles u olfatorias (y ser importantes) en relación con el tema delirante (p. ej., la
sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación o la percepción de que
uno emite un olor insoportable por algún orificio corporal asociada a ideas de autorreferencia).
Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está
significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extraño (Criterio C). Si se presentan
episodios afectivos simultáneamente con las ideas delirantes, la duración total de estos episodios es
relativamente breve en comparación con la duración total de los períodos delirantes (Criterio D). Las
ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., cocaína)
o a enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Alzheimer, lupus eritematoso sistémico) (Criterio E).
Aunque la consideración de que las ideas delirantes sean o no extrañas es especialmente importante
para diferenciar el trastorno delirante de la esquizofrenia, la determinación del concepto «rareza»
puede ser difícil, particularmente entre diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como
extrañas sin son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida
cotidiana (p. ej., la creencia de un sujeto de que un extraño le ha quitado sus órganos internos y los
ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida o cicatriz). Por el contrario, las ideas delirantes no
extrañas se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida real (p. ej., ser seguido,
envenenado, infectado, amado en secreto o engañado por el cónyuge o amante). La actividad
psicosocial es variable. Algunos sujetos parecen estar relativamente conservados en sus papeles
interpersonal y laboral. En otros, el deterioro es importante e incluye una actividad laboral escasa o
nula y aislamiento social. Cuando hay una actividad psicosocial pobre en el trastorno delirante, ésta
deriva directamente de las mismas creencias delirantes. Por ejemplo, un suje to que está convencido
de que va a ser asesinado por «un mafioso» puede dejar su trabajo y negarse a salir de casa salvo
por la noche, y sólo si va disfrazado. Este comportamiento es un intento comprensible de evitar ser
identificado y ejecutado por sus presuntos asesinos. En cambio, el empobrecimiento de la actividad
social en la esquizofrenia puede ser debido tanto a los síntomas positivos como a los negativos
(especialmente a la abulia). Asimismo, una característica habitual de los sujetos con trastorno
delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas
delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es más fácil que esté deteriorada la
actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.

El tipo de trastorno delirante puede especificarse en base al tema delirante que predomine:
c  Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra
persona está enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romántico idealizado y
a una unión espiritual, más que a la atracción sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae
esta convicción ocupa un status más elevado (p. ej., una persona famosa o un superior en el trabajo),
pero puede ser un completo extraño. Son habituales los intentos por contactar con el objeto de la idea
delirante (mediante llamadas telefónicas, cartas, regalos, visitas e incluso vigilándole y acechándole),
aunque, a veces, la idea delirante se mantiene en secreto. La mayoría de los sujetos de este subtipo
en las muestras de población clínicas son mujeres, y la mayoría de los sujetos de este subtipo en las
muestras de población forenses son varones. Algunos sujetos con este subtipo, especialmente
varones, se ven envueltos en problemas legales a causa de sus intentos por conseguir el objeto de su
idea delirante o de sus intentos por «rescatarle» de algún peligro imaginario.
c   Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la
convicción de tener algún extraordinario (aunque no reconocido) talento o intuición, o de haber hecho
un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, el sujeto puede tener la idea delirante de
mantener una relación especial con alguien importante (p. ej., un consejero del Presidente) o de ser
una persona importante (en cuyo caso la persona real puede ser vista como un impostor). Las ideas
delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso (p. ej., la persona cree que ha recibido un
mensaje especial de una divinidad).
c Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge
o amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se
apoyan en pequeñas «pruebas» (p. ej., ropas desarregladas o manchas en las sábanas), que son
guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. El sujeto con esta idea delirante suele discutir
con el cónyuge o amante e intenta intervenir en la infidelidad imaginada (p. ej., coartando la libertad
de movimientos del cónyuge, siguiéndole en secreto, investigando al supuesto amante o agrediendo
al cónyuge).
cEste subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la
creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido,
envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la consecución de
sus metas a largo plazo. Pequeñas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en el núcleo de
un sistema delirante. Frecuentemente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser
remediada mediante una acción legal («paranoia querulante»), y la persona afectada puede
enzarzarse en repetidos intentos por obtener una satisfacción apelando a los tribunales y otras
instituciones gubernamentales. Los sujetos con ideas delirantes de persecución son a menudo
resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les están
haciendo daño.
c ! Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a
funciones o sensaciones corporales. Las ideas delirantes somáticas pueden presentarse de diversas
formas. Las más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la
boca, el recto o la vagina; que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un
parásito interno; que algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas (en
contra de lo observable), o que hay partes del cuerpo (p. ej., el intestino grueso) que no funcionan.
c"Este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema delirante que predomine.
c#Este subtipo se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser
determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos (p. ej., ideas
autorreferenciales sin un componente importante de persecución o grandeza).
$
Se pueden producir problemas sociales, conyugales o laborales como consecuencia de las ideas
delirantes del trastorno delirante. En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas
autorreferenciales (p. ej., que acontecimientos casuales tienen un significado especial). Sus
interpretaciones
de estos acontecimientos acostumbran a ser consistentes con el contenido de las creencias
delirantes. Muchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado de ánimo irritable o disfórico,
que normalmente puede interpretarse como una reacción a sus creencias delirantes. Puede haber
accesos de ira o comportamiento violento, en especial en los tipos persecutorio y celotípico.
El sujeto puede enzarzarse en comportamientos litigantes, que algunas veces conducen al envío de
cientos de cartas de protesta al gobierno y a los funcionarios judiciales, y a muchas comparecencias
en los tribunales. Pueden producirse problemas legales en los tipos erotomaníaco y celotípico de
trastorno delirante. Los sujetos con trastorno delirante del tipo somático pueden verse sometidos a
pruebas y exploraciones médicas innecesarias. Los déficit auditivos, los estresares psicosociales
graves (p. ej., la inmigración) y el status socioeconómico bajo pueden predisponer al desarrollo del
trastorno delirante. Probablemente los episodios depresivos mayores se presentan con mayor
frecuencia en los sujetos con trastorno delirante que en la población general. Por lo normal la
depresión es relativamente leve y empieza tras el inicio de las creencias delirantes francas. El
trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo-compulsivo, al trastorno dismórfico y a los
trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.
  $ "
Al evaluar la posible presencia de un trastorno delirante debe tenerse en cuenta la historia cultural y
religiosa del sujeto. Algunas culturas tienen creencias ampliamente difundidas y culturalmente
aceptadas que pueden ser consideradas delirantes en otros contextos culturales. El contenido de las
ideas delirantes también varía en diferentes culturas y subculturas. Probablemente el trastorno
delirante celotípico es más frecuente en varones que en mujeres, pero no parece haber diferencias
genéricas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante.
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El trastorno delirante es relativamente raro en el marco clínico y la mayoría de los estudios sugieren
que el trastorno explica el 1-2 % de los ingresos en hospitales psiquiátricos. Se carece de información
precisa acerca de la prevalencia de este trastorno en la población, pero la estimación más alta es de
alrededor del 0,03 %. Debido al inicio normalmente tardío, el riesgo de morbididad a lo largo de la
vida puede estar entre el 0,05 y el 0,1 %.

Generalmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo
después, pero puede aparecer a una edad más temprana. El tipo persecutorio es el subtipo más
frecuente. El curso es muy variable. El trastorno suele ser crónico, especialmente en el tipo
persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias
delirantes. En otros casos puede haber largos períodos de remisión, seguidos de recaídas. No
obstante, también el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recaídas. Algunos
datos sugieren que el tipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el tipo persecutorio.
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Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es más frecuente en familiares de sujetos
con esquizofrenia de lo que sería esperable por azar, mientras que otros estudios no han encontrado
una relación familiar entre el trastorno delirante y la esquizofrenia. Hay datos que indican que los
trastornos paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser especialmente frecuentes entre
los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.
# 
De manera concisa el l diagnóstico de trastorno delirante se da con: Trastornos psicóticos no
orgánicos , tales como Esquizofrenia,Trastornos Paranoides,Alucinosis orgánica,Síndrome afectivo
orgánico.
Sólo se establece cuando la idea delirante no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia o a una enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a
enfermedad médica pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Por
ejemplo, las ideas delirantes persecutorias simples
(p. ej., «alguien entra en mi habitación por las noches y roba mi ropa») en la fase inicial de una
demencia tipo Alzheimer serían diagnosticadas como una demencia tipo Alzheimer, con ideas
delirantes. Un trastorno psicótico inducido por sustancias, especialmente el debido a estimulantes
como las anfetaminas o la cocaína, puede ser transversalmente idéntico en su sintomatología al
trastorno delirante, pero, en general, se diferencia por la relación cronológica del consumo de la
sustancia con el inicio y la remisión de las creencias delirantes. El trastorno delirante puede
distinguirse de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por la ausencia de los demás
síntomas característicos de la fase activa de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones auditivas o visuales
acusadas, ideas delirantes extrañas, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado, síntomas negativos). Comparado con la esquizofrenia, el trastorno
delirante suele producir menos deterioro de la actividad laboral y social. Puede resultar difícil
distinguir los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos del trastorno delirante, porque
los síntomas psicóticos asociados a los trastornos del estado de ánimo suelen implicar la presencia
de ideas delirantes no extrañas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lleva
asociados síntomas afectivos. La distinción depende de la relación temporal entre la alteración
afectiva y las ideas delirantes y de la gravedad de los síntomas afectivos. Debe realizarse el
diagnóstico de trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos si las ideas delirantes se
presentan exclusivamente durante episodios afectivos. Si bien los síntomas depresivos son
frecuentes en el trastorno delirante, habitualmente son leves, remiten en tanto que persisten los
síntomas delirantes y no son tributarios de un diagnóstico independiente de trastorno del estado de
ánimo. A veces, síntomas afectivos que cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo
están superpuestos a la alteración delirante. El trastorno delirante sólo puede diagnosticarse si la
duración total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relación con la duración total de
la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están
presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante (p. ej., el equivalente delirante del
trastorno esquizoafectivo), entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado,
acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.
Los sujetos con un trastorno psicótico compartido pueden presentar síntomas parecidos a los que se
observan en el trastorno delirante, pero la alteración tiene una etiología y un curso característicos. En
el trastorno psicótico compartido las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy
estrecha con otra persona, son formalmente idénticas a las de esa otra persona y se atenúan o
desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el
trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante por el
hecho de que los síntomas delirantes duran menos de 1 mes. Puede hacerse un diagnóstico de
trastorno psicótico no especificado si no se dispone de información suficiente para elegir entre el
trastorno delirante y otros trastornos psicóticos o para determinar si los síntomas presentes son
provocados por alguna sustancia o son la consecuencia de alguna enfermedad médica.
Puede resultar difícil diferenciar la hipocondría (especialmente con poca conciencia de enfermedad)
del trastorno delirante. En la hipocondría, el temor o la preocupación de tener una enfermedad grave
se sostienen con una intensidad menor que en el trastorno delirante (p. ej., el sujeto puede
contemplar la posibilidad de no tener la enfermedad temida). El trastorno dismórfico implica una
preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico. Muchos sujetos con este trastorno
sostienen sus creencias con una intensidad menor que la delirante y reconocen que la visión que
tienen de su aspecto está distorsionada. Sin embargo, una proporción significativa de los sujetos
cuyos síntomas cumplen los criterios para el trastorno dismórfico sostienen sus creencias con una
intensidad delirante. Cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, puede diagnosticarse
tanto un trastorno dismórfico como un trastorno delirante, tipo somático. A veces es difícil establecer
los límites entre el trastorno obsesivo-compulsivo (especialmente con poca conciencia de
enfermedad) y el trastorno delirante. La capacidad de los sujetos con un trastorno obsesivo-
compulsivo para reconocer que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irrazonables se
da a lo largo de un continuum. El juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos y la obsesión
puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., la creencia de que uno ha causado la muerte de
alguien por el hecho de haberlo deseado). Si las obsesiones evolucionan hacia creencias delirantes
persistentes que representan una parte sustancial del cuadro clínico, puede ser adecuado realizar un
diagnóstico adicional de trastorno delirante.
En el trastorno paranoide de la personalidad, al contrario que en el trastorno delirante, no hay
creencias delirantes persistentes o bien definidas. Siempre que una persona con un trastorno
delirante tenga un trastorno previo de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe registrarse
en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido».

a) Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser
seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una
enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
b)Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede
haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
c) Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial
no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
d) Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total
ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
e) La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga
o un medicamento) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):
c & ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está
enamorada del sujeto
c  & ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o
relación especial con una divinidad o una persona famosa
c &ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel
c & ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo
perjudicada de alguna forma
c !& ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad
médica
c "& ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningún tema
c#
f) No hay obnubilación de la conciencia como es el delirium; no hay pérdida de las habilidades
intelctuales mayores como en la demencia; tampoco son prominentes las alucinaciones como en la
Alucinosis orgánica.
g) Evidencia por la historia clínica,el examen físico , o las pruebas de laboratorio, de un factor
orgánico específico, que se juzga etilógicamente relacionado a la perturbación.

 c ''(  ) c*


La enfermedad de Alzheimer es una patología que va asociada a la edad, afecta aproximadamente al
10% de la población de 65 años, llegándose a incrementar progresivamente su prevalecía hasta
alcanzar aproximadamente el 50% de los mayores de 85 años. Fue descrita en 1907 por Alois
Alzheimer en un caso que comenzo a los 51 años. De aquí procede el nombre de la enfermedad, que
durante muchos años se ha referido a la forma presenil distinguiéndose de la demencia senil. El
término ³demencia senil´ ya había sido usado en la literatura psiquiátrica del siglo XIX, pero su
definición era sólo clínica. Las dos lesiones características de la enfermedad de Alzheimer y la
demencia senil (las placas seniles y los ovillos neurofibrilares) fueron descritas por primera vez
alrededor del cambio del siglo.
La demencia es un síndrome causado por un trastorno cerebral, usualmente de naturaleza crónica y
progresiva, en el cual existe una alteración de funciones corticales, incluidas la memoria,
pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio. El
deterioro de estas funciones cognitivas está comúnmente acompañado, y ocasionalmente precedido,
por un deterioro en el control emocional, conducta social o motivación. El síndrome demencial se
presenta en la Enfermedad de Alzheimer, en trastornos cerebrovasculares, y en otras patologías que
afecten primaria o secundariamente el cerebro.
Los primeros síntomas, como la pérdida de memoria y de facultades intelectuales, pueden ser tan
ligeros que pueden pasar inadvertidos tanto por la persona afectada como por su familia y amigos.
Sin embargo, según la enfermedad va progresando, los síntomas se hacen más evidentes y
empiezan a interferir en el trabajo y en las actividades sociales. Los problemas prácticos que suponen
las tareas diarias de vestirse, lavarse e ir al baño se van haciendo tan graves que, con el tiempo, el
enfermo acaba dependiendo totalmente de los demás. La enfermedad de Alzheimer no es infecciosa
ni contagiosa. Es una enfermedad terminal que produce un deterioro general de la salud. Sin
embargo, la causa de muerte más común es la pulmonía, porque a medida que avanza la
enfermedad el sistema inmune se deteriora, se produce una pérdida de peso que hace aumentar el
riesgo de infecciones de garganta y pulmón.
En el pasado, el término enfermedad de Alzheimer solía aplicarse a una forma de demencia presenil,
diferenciándola de la demencia senil. Sin embargo, ahora se entiende más que la enfermedad afecta
tanto a personas por encima como por debajo de los 65 años de edad. Por lo tanto, ahora la
enfermedad a menudo se define como demencia presenil o senil de tipo Alzheimer, según la edad de
la persona afectada.
En estos últimos años la EA ha cobrado un relieve significativo, no sólo en el ámbito médico, sino
también, en la comunidad en general. La EA tiene un curso devastador para el paciente y su familia,
con un costo económico-social que aumenta alarmantemente a medida que aumenta el porcentaje de
la población geriátrica en la sociedad contemporánea.
SUBTIPOS DE LA DEMENCIA DE ALZHEIMER:
INICO TEMPRANO: A los 65 años o antes. INICO TARDÍO: después de los 65 años.
Con ideas delirantes (Síntoma predominante). Con estado de ánimo depresivo. No complicado (no
aparece ningún síntoma de los anteriores
c + +     , - .
ESTADÍO I: DEMENCIA LEVE.
Trastornos de memoria (reciente). Alteración del lenguaje. Alteración de conducta y de la efectividad.
Alteración de la comprensión y del juicio. Desorientación topográfica.
ESTADÍO II: DEMENCIA MODERADA.
Desorientación temporoespacial.
Deterioro más acusado de la memoria.
Alteración del lenguaje y de la efectividad. Apraxias ideomotoras y conductuales: Incapacidad de
realizar actos a partir de un orden o pensamiento. Agnosias.
ESTADÍO III: DEMENCIA SEVERA.
Marcado deficiente intelectual. Grandes dificultades apráxicas. Agnosias. Lenguaje muy alterado.
Incontinencia de esfínteres. Reflejos primitivos Ocasionalmente convulsiones. Historia pelvicrurial en
fléxicu: a nivel de pelvis y con tramo final de columna.
' /c 
Expectativas de vida variable. Factores que determinan la expectativa de vida:
Causa. Edad. Momento de aparición. Patología asociada.
Espectativas de vida en E.A: 9- 8 o 10 años.
Evolución: Progresiva e inmejorable.

+  0 c 
 
Las alucinaciones en los pacientes psiquiátricos se diferencian de las pseu-doalucinaciones y de las
denominadas alucinaciones neurológicas, y pueden acompañarse de otros síntomas psicóticos como
los delirios2.
A pesar de la hipótesis de Tamburini, donde las alucinaciones psiquiátricas y orgánicas pudieran ser
fenómenos equivalentes, esta separación se ha mantenido por la limitación clínica de la visión
unitaria. Para el clínico las alucinaciones «verdaderas» o psiquiátricas poseen unas propiedades
distintas de las alucinaciones orgánicas (alucinosis) que aparecen, por ejemplo, en las auras
epilépticas, la estimulación cerebral, la intoxicación por drogas o los tumores.
Las alucinaciones aparecen en la mayoría de las denominadas psicosis funcionales y, en general,
características h  como la viveza, duración, frecuencia, 
y modalidad sensorial se
relacionan con distintos cuadros y tienen más valor diagnóstico que el   , que viene
determinado por variables individuales y culturales2, 29. Sin embargo, los criterios actuales para
detectar la presencia clínica de alucinaciones no están desarrollados por completo. Otras
propiedades como el estado cognitivo, la conducta acompañante, el contexto de aparición o la
ausencia de un estímulo externo pueden ser importantes. Desde el punto de vista teórico, este último
criterio puede adquirir una importancia crucial puesto que deriva lógicamente de la mencionada
definición de alucinación como una «percepción sin objeto». No obstante, quizá no sea clínicamente
relevante. Por ejemplo, el criterio «objeto externo» no es esencial para el diagnóstico de las
alucinaciones táctiles3, 30. Quizá hasta no sea básico para el diagnóstico de las alucinaciones visuales
o auditivas en general puesto que, normalmente, los psiquiatras no comprueban la existencia del
objeto alucinado en el mundo externo. El diagnóstico, generalmente, se realiza sobre la base de los
síntomas acompañantes, el contexto, los antecedentes personales y la cualidad de las experiencias
alucinatorias descritas. Si esto fuera así, implicaría que los aspectos «perceptuales» de la alucinación
no son, después de todo, tan importantes. El valor diagnóstico de las alucinaciones es limitado puesto
que, la mayor parte de las veces, son inespecíficas: cualquier tipo de alucinación puede aparecer en
los diferentes cuadros psiquiátricos.
ALUCINACIONES VISUALES
Las alucinaciones visuales se asocian con los defectos de la visión y los trastornos orgánicos como
tumores cerebra-les, crisis convulsivas, estados inducidos por drogas, enfermedades cerebrales
vasculares, infecciosas, inmunológicas y degenerativas (L¶Hermitte y Ajuriaguerra, 1936)31. Es posible
que dimensiones como la viveza, el 
, la duración, la originalidad y el contenido posean algún
valor diagnóstico. Por ejemplo, las alucinaciones visuales elementales, sin forma, se asocian con la
patología del lóbulo occipital, mientras que alucinaciones bien formadas y escénicas se asocian con
la patología del lóbulo temporal. Ffytche32 ha sugerido que el contenido de la alucinación puede ser
relevante para conocer la patología subyacente y, en consecuencia, ha propuesto dos síndromes en
función del mismo. En el primero, los pacientes describen una gama alucinatoria que va desde líneas,
puntos, flashes o colores hasta figuras extrañas y complejas, extravagantes en su aspecto, vestuario
y colorido. Las alucinaciones duran segundos o minutos, no se acompañan de otros síntomas y se
originan por un aumento transitorio de la actividad del córtex visual que condiciona el contenido de la
alucinación; es decir, la patología primaria radica en las vías visuales o las áreas visuales superiores
(el paradigma sería la enfermedad macular). En el segundo síndrome, se describen animales y
figuras familiares para el enfermo, alucinaciones extracampinas y alucinaciones visuales complejas
acompañadas de otras alucinaciones multisensoriales (auditivas, táctiles u olfativas) y de delirios.
Pueden durar horas o días y junto a la alteración del córtex visual también se afectarían otras áreas
implicadas en la formación de los delirios. En este caso, la patología radicaría en el tronco cerebral
y/o el sistema colinérgico (enfermedad de Parkinson). Sin embargo, resultaría complicado clasificar
gran número de trastornos alucinatorios de acuerdo con esta propuesta bien porque su patología sea
incierta (psicosis) o porque compartan elementos de ambos grupos.
Algunos autores consideran que las alucinaciones visuales también son frecuentes en la
esquizofrenia33, 34. En general, se acompañan de otras alucinaciones (auditivas, cenestésicas) y
delirios, menor 
, nivel de conciencia normal y poseen una mayor significación personal.
EL SÍNDROME DE CHARLES BONNET
Las alucinaciones visuales son características del    
  , término acuñado por
Morsier en 1936 en honor del filósofo suizo que describió las experiencias de su abuelo Charles
Lullin, magistrado de 89 años, que durante tres meses vio imágenes de hombres, pájaros y edificios
que cambiaban de silueta, tamaño y lugar, sin alteración de la conciencia y reconociendo la anomalía
del fenómeno. Morsier (1967) definió el síndrome por la presencia de alucinaciones visuales en
ancianos, sin deterioro cognitivo evidente y sin relación etiológica con alteraciones periféricas de la
visión. Para Morsier la causa radicaba en el propio cerebro. El síndrome de Charles Bonnet se
convirtió durante el siglo XIX en el paradigma de la existencia de alucinaciones visuales en sujetos
sanos. En 1873, Naville describió un caso similar, pensó que las alucinaciones visuales eran
compatibles con el sano juicio y propuso seis criterios para identificar estas alucinaciones:
1. Ocurren con claridad de conciencia y no engañan al sujeto.
2. Se combinan con percepciones normales.
3. Son exclusivamente visuales.
4. No se acompañan de sensaciones extrañas.
5. Aparecen y desaparecen sin causa obvia.
6. Sorprenden más que atemorizan al sujeto.
Desde las descripciones iniciales no han dejado de suscitarse controversias alrededor del síndrome.
Mientras unos lo usan para designar cualquier alucinación visual en la vejez, independientemente del
cuadro clínico acompañante; otros, por el contrario, prefieren mantener unos criterios más restrictivos.
En este caso, las características fundamentales del síndrome serían la presencia de alucinaciones
visuales vividas, bien formadas y elaboradas en una persona con un déficit visual parcial (en la
mayoría de los casos) y que conserva el 
sobre la irrealidad de lo visto. Además, no se
acompaña de ningún síntoma psicótico, alteración del sensorio o del sueño, demencia, intoxicación,
alteración metabólica o lesiones neurológicas focales45. Por ejemplo, en este sentido, Podoll et al
han propuesto los siguientes criterios diagnósticos:
a) El síntoma fundamental sería la presencia de alucinaciones visuales en personas mayores con un
nivel de conciencia normal.
b) No existen delirium, demencia, síndromes afectivo o delirante orgánicos, psicosis, intoxicación o
enfermedad neurológica de las vías visuales centrales o el córtex.
c) La pérdida de la visión se debe, en la mayoría de los casos, a una enfermedad ocular, pero ésta
no es obligada.
El contenido de las alucinaciones es muy diverso. Lo más frecuente es la visión de personas, pero
también se han descrito imágenes de caras (distorsionadas o bien formadas), pequeñas figuras
disfrazadas, animales, formas geometricas, figuras complejas y otras imágenes aumentadas o
disminuidas de tamaño, en blanco y negro o, más frecuentemente, en brillantes colores. Las
alucinaciones se localizan en el espacio externo, están bien definidas y organizadas,y se perciben
con gran claridad, hecho que contrasta con la percepción borrosa de los objetos reales. Se han
descrito también alucinaciones atípicas, divididas a su vez en        y   
  . Las primeras difieren de las «típicas» en características como la duración, el
movimiento, la voluntad o la coexistencia de otros sentidos (considerado un criterio de exclusión por
la mayoría). Las segundas son similares a los sueños, más complejas, repetitivas, cambiantes en
contenido y frecuencia, y entorpecen la actividad del sujeto.
Por lo general, las alucinaciones sobrevienen sin ningún ejercicio de la voluntad y con independencia
de cualquier factor desencadenante. Sin embargo, en algunos casos su aparición puede favorecerse
por diversos estímulos y situaciones como la disminución sensorial general, la fatiga, el estrés, la
iluminación escasa o excesiva. Una vez que han surgido, las imágenes ²estáticas o en
movimiento² pueden permanecer durante pocos segundos, minutos o, incluso, horas, hasta que se
desvanecen espontáneamente o tras acciones como mover o cerrar los ojos, mirar directamente a la
imagen, dirigirse o conversar con ellas. El curso puede ser episódico, periódico o continuo durante
meses o años. Finalmente desaparecen cuando la pérdida de la visión es total. El contenido de la
alucinación determina la respuesta emocional del sujeto y puede oscilar desde el placer a la
indiferencia, la curiosidad, la irritación, la angustia o el terror. Santhouse et al48 han descrito tres
«psicosíndromes» visuales en el síndrome de Charles Bonnet que correlacionan con la arquitectura
cerebral funcional. El primero consiste en alucinaciones de paisajes y pequeñas figuras disfrazadas
con sombreros; el segundo, alucinaciones de caras distorsionadas con ojos y dientes prominentes; el
tercero, caracterizado por palinopsia perseverante.
La etiología del síndrome es variada49. La mayor parte de las veces se debe a un daño en el sistema
visual (por ejemplo, la degeneración macular relacionada con la edad o el glaucoma), pero también
puede ser el resultado de una patología cerebral que interrumpa las conexiones entre el ojo y el
córtex occipital. Ffytche50 desde una perspectiva «neuro-fenomenológica» ha propuesto dos
síndromes: uno directamente relacionado con la patología de la vía visual, y otro relacionado con la
patología del tronco cerebral o las vías de neurotransmisión ascendentes. Respecto a la patogénesis
se han propuesto diversas teorías. El propio Charles Bonnet propuso una explicación muy atractiva,
ligada a «la zona del cerebro encargada de la visión sin que se afecten las fibras nerviosas
relacionadas con el pensamiento que permanecen en su estado natural y que impiden que la mente
confunda la visión con la realidad»51. Cogan52 propuso dos mecanismos principales de aparición:
a) De liberación (destrucción de estructuras inhibitorias).
b) De irritación (excitación anómala de estructuras cerebrales).
En el primer caso, las alucinaciones son repetitivas, estereotipadas y fugaces; mientras que en el
segundo, suelen ser complejas, bien formadas y continuas. Cogan mantenía que las alucinaciones
visuales complejas en paciente con una alteración visual multi-factorial representan fenómenos de
liberación secundarios a la atenuación del  sensorial visual consecuencia de una patología en
cualquier tramo de la vía visual, por lo que tienen un menor valor de localización que las de irritación.
Numerosos autores sostienen que las alucinaciones en el síndrome de Charles Bonnet constituyen
fenómenos de liberación. Es decir, se produciría una desinhibición o liberación de elementos visuales
almacenados resultado de una desaferenciación sensorial. También se ha señalado que podría
deberse a una actividad ictal de un centro irritativo central.

 0
Existe una gran confusión con respecto a la definición de delirium. El concepto de Delirium ha ido
evolucionando a lo largo de casi tres milenios, desde que Celsus acuñó el término De Lira 100 A.C
(Lipowski 1991). Durante un tiempo, el término delirium fue utilizado en dos sentidos diferentes: por
un lado, como sinónimo de insanidad en general y por otro como referencia a un síndrome agudo
asociado, casi siempre, a procesos febriles.
Hacia el siglo XIX el concepto de delirium fue ligado con el trastorno de conciencia, siendo el delirium
una manifestación clínica de dicho trastorno. Otro término ligado al de delirium en esa época, fue el
de confusión. Este término, quizás un poco impreciso y ambigüo, se refería a la incapacidad para
pensar de forma lógica y coherente, con trastornos de memoria y de la percepción asociados.
Hoy en día se utilizan los términos Estado Confusional Agudo o Delirium de entre los casi 30
sinónimos existentes, siendo concretamente el segundo el más usado.
En 1980 el delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada (DSM-III) de la
Asociación Psiquiátrica Americana (APA), inicialmente como un trastorno de la atención y en la última
revisión (DSM-IV) como un trastorno de la conciencia.

Aunque el concepto de delirium se ha ido modificando y ha llegado a alcanzar una relativa claridad,
consistencia y uso clínico, su definición aún no está establecida, emitiéndose diagnósticos basados
en consensos de grupos de expertos (CIE-10, DSM-IV).
Deterioro agudo y global de las funciones superiores. Su dato más característico es el deterioro del
nivel de conciencia. Su inicio es brusco (horas o días) y su curso fluctuante y autolimitado, pudiendo
en ocasiones persistir déficits cognitivos residuales.
Existe una disfunción cerebral generalizada. En el EEG vemos enlentecimiento difuso (ondas theta y
delta), que se correlaciona
con la severidad del cuadro. Se encuentra en el 5-15% de los pacientes ingresados en un hospital
general (20-30% en unidades de cuidados intensivos postquirúrgicos). Están predispuestos los
pacientes con baja reserva cerebral (Alzheimer, edad avanzada, niños).
  - .
Los trastornos incluidos dentro de este apartado tienen en común la alteración de la conciencia y de
las funciones cognoscitivas, pero se diferencian en su etiología: delirium debido a una enfermedad
médica, delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos) y
delirium debido a múltiples etiologías. Los cuadros que no presentan una etiología específica se
incluyen en el apartado de delirium no especificado.
 
Suele ser multifactorial. Las causas más frecuentes son extracerebrales.

Está muy influida por la personalidad del paciente. Cursa con descenso del nivel de conciencia e
inatención, con respuestas exageradas ante estímulos bruscos. Es típica la inversión del ciclo
vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeoramiento nocturno).
Al principio sólo se detectan dificultades de atención, concentración y desorientación (temporal al
inicio, luego espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensamiento (incoherente,
enlentecido, de contenidos con frecuencia delirantes (persecutorios), transitorios y no sistematizados)
y la percepción (ilusiones y alucinaciones visuales, escenográficas y fantásticas; en ocasiones,
también auditivas o táctiles).
El estado de ánimo del paciente oscila entre lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y lo
depresivo, pudiendo parecer lábil, perplejo o asustado.
Es frecuente el déficit de memoria, con distorsiones (paramnesias) y amnesia lacunar del episodio. La
conciencia de enfermedad suele ser escasa.
Se diferencian 2 patrones según la alteración de la conducta (en cualquier caso, es repetitiva y sin
finalidad):
1) Agitado: hiperactividad, irritabilidad, agitación, inquietud, hiperreactivo, síntomas psicóticos, con
hiperactividad simpática.
2) Estuporoso: letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje escaso, perseveración, no psicosis,
sin síntomas ³vegetativos´; recibe también el nombre de ³síndrome confusional agudo´.
En ambos casos hay que hacer un diagnóstico diferencial concausas psiquiátricas de agitación o
estupor (manía, depresión, trastornos psicóticos, ansiedad).
c
El abordaje debe ser etiológico, estudiando su posible causa y tratamiento específico.
La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones (auto o hetero), la facilitación
de la orientación temporoespacial y modificaciones del entorno para convertirlo en familiar y evitar la
sobreestimulación tanto como la infraestimulación. La medicación sedante cumple un papel
puramente sintomático.
Se prefiere el haloperidol (i.m. o i.v.), al tener un perfil ³somático´ muy favorable; los neurolépticos
sedantes (clorpromacina) tienen más riesgo de hipotensión y convulsiones; se deben evitar en lo
posible las benzodiacepinas (aumentan la confusión diurna), salvo para el delirium tremens, en el que
son el tratamiento específico.

+ 1 c .


 
 # 
Trastornos afectivos; síndrome Orgánico de Personalidad.
 
a) Predomina una perturbación del estado de ánimo, con por lo menos 2 de los síntomas asociados
que se presentan en el criterio b., para una episodio maníaco o depresivo mayor.
b) No hay obnubilación de la conciencia como el Delirium; ni pérdida significativa de habilidades
cognoscitivas como en la Demencia; tampoco hay predominio de ideas delirantes ni alucinaciones
como en el Síndrome Delirante Orgánico o la Alucinosis Orgánica.
c) Evidencia por la historia clínica, el examen físico, o las pruebas de laboratorio, de un factor
orgánico específico que se juzga etiológicamente relacionado con la perturbación.

   2 211


El síndrome de Korsakoff es un desorden de la memoria causado por la falta de vitamina B1
(tiamina). Afecta principalmente a la memoria de corto plazo. Una enfermedad relacionada, el
síndrome de Wernicke, ocurre con frecuencia antes del síntoma de Korsakoff. Debido a que los
síntomas de ambas enfermedades ocurren simultáneamente, con frecuencia son denominadas como
el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
La amnesia producida por el síndrome de Korsakoff se ha considerado clásicamente un ejemplo de
amnesia diencefálica. Las mayores estructuras diencefálicas son el tálamo y el hipotálamo. El núcleo
dorsomedial del tálamo y los cuerpos mamilares del hipotálamo se han considerado estructuras
relacionadas con la memoria porque ambas degeneran en el síndrome de Korsakoff alcohólico,
aunque también degeneran otras estructuras en esta patología. Aunque clásicamente se sostenía
que las lesiones responsables del síndrome de Korsakoff eran las hemorragias en los cuerpos
mamilares y las lesiones cerebelosas, actualmente se conoce que los pacientes con este síndrome
tienen lesionadas varias estructuras talámicas e hipotalámicas alrededor del tercer ventrículo.
0
La causa más común de deficiencia de tiamina y, consecuentemente, del síndrome de Korsakorr, es
el alcoholismo. Este síndrome también puede causar daño en el cerebro como tumores, lesiones en
la cabeza y apoplejías
La tiamina es necesaria para la memoria y otras funciones cerebrales. Las personas que consumen
demasiado alcohol y que incluso con frecuencia remplazan la comida por el alcohol, consumen muy
pocas vitaminas por lo cual tienen una deficiencia. Además, el alcohol incrementa la necesidad del
cuerpo de la vitamina B e interfiere con la capacidad de absorbción, almacenamiento y uso de la
tiamina.
Una anormalidad genética puede ocasionar que algunas personas sean más susceptibles al
síndrome de Korsakoff cuando beben grandes cantidades de alcohol y consumen dietas bajas en
vitaminas. Los efectos directos del alcohol en los nervios del cerebro pueden también contribuir al
síndrome de Korsakoff.
 c
Además del trastorno de la memoria, en los pacientes con síndrome de Korsakoff, se observa un
afecto plano, apatía, y poca o nula conciencia del déficit. El defecto en la memoria a corto plazo y en
la metamemoria (conocimiento sobre las propias capacidades de memorización) que pueden
presentar los pacientes con este síndrome, se ha relacionado con afectaciones adicionales del lóbulo
frontal.
El paciente despierta por la mañana sin poder recordar un período de la noche anterior en el que el
sujeto estaba bebiendo, aun sin mostrar síntomas de intoxicación. Algunas conductas específicas
(esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se asocian con los blackouts alcohólicos.
Según algunos autores, la repetición de este fenómeno sería un prodromo de dependencia alcohólica
c c c
El tratamiento del síndrome de Korsakor implica tomar tiamina por vía intravenosa y beber muchos
líquidos de inmediato. Debido a que la mejora es lenta.

c c c
 
CONCEPTO
La Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera
como Trastornos Mentales Orgánicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desórdenes
psicológicos y conductuales que se originan en una pérdida o anormalidad de la estructura y/o
función del tejido cerebral. Fueron llamados anteriormente síndromes orgánicos cerebrales.
Esta disfunción puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daños
que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades
sistémicas o alteraciones orgánicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos
cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lógicamente, pertenecen a
este grupo, pero por conveniencia taxonómica se les considera en una sección aparte.
La Asociación Psiquiátrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisión de los trastornos
mentales (DSM IV), propone que el término mental orgánico no sea usado, pues parecería implicar el
concepto erróneo de que algunos desórdenes mentales no incluidos en este grupo, como la
esquizofrenia, la psicosis maníaca, y otros, no estarían relacionados con procesos o factores
biológicos.
La mayoría de los trastornos mentales orgánicos pueden comenzar a cualquier edad, excepto quizás
durante la primera infancia. En la práctica, la mayoría de estos trastornos tienden a empezar en la
edad adulta. Algunos de estos trastornos son aparentemente irreversibles y progresivos y otros son
transitorios o responden a tratamientos específicos.
El uso del término "orgánico" significa que el síndrome clasificado como tal puede ser atribuido a un
trastorno o enfermedad cerebral orgánico o sistémico diagnosticable en sí mismo. El término
"sintomático" se utiliza para los trastornos mentales orgánicos en los cuales la afectación cerebral es
secundaria a un trastorno o enfermedad sistémico extracerebral.
Para el diagnóstico de los trastornos de esta sección se requiere, en la mayoría de los casos, hacer
uso de dos códigos: uno para el síndrome psicopatológico y otro para el trastorno subyacente.
SINTOMATOLOGÍA
Se distinguen dos categorías de síntomas:
a) Síntomas básicos o propios del trastorno. Tales son:
- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atención y desorientación en todas
las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del
juicio y comprensión.
- Alteraciones de la afectividad: pérdida del control afectivo, labilidad emocional.
b) Síntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al funcionamiento
de la personalidad premórbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden ser:
- Compensatorios, como respuesta de adaptación a los síntomas primarios, tales como el aislamiento,
la perseveración, el orden exagerado, la fabulación. De fallar este intento de adaptación pueden
presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresión, negación de la enfermedad, rechazo
al tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.
Síntomas de tipo neurótico; como ansiedad, depresión, fobias, obsesiones; o de tipo psicótico, como
ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta
sintomatología se presenta mayormente con síntomas primarios leves o moderados.
CLASIFICACIÓN
Atendiendo al tipo de síntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos principales:
a) Con predominio de síntomas básicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones
cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la
conciencia y atención).
b) Con predominio de sintomatología accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones
cognoscitivas o sensoriales son mínimas o difíciles de comprobar, siendo lo más destacable las
alteraciones de la percepción (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del
humor y de las emociones (depresión, euforia ansiedad), o de los rasgos generales de la
personalidad y formas del comportamiento.
De un modo más específico, la CIE-10 establece las siguientes entidades clínicas:
1. Demencia
2. Delirium
3. Síndrome amnésico
4. Alucinosis orgánica
5. Trastorno catatónico orgánico
6. Trastorno delusivo orgánico
7. Trastorno afectivo orgánico
8. Trastorno de ansiedad orgánico
9. Trastorno disociativo orgánico
10. Trastorno de labilidad emocional orgánico
11. Trastorno cognoscitivo leve
12. Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento
13. Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación
El DSM-IV señala dos grandes grupos de trastorno de causa orgánica:
1. Delirio, demencia, trastornos y otros desórdenes cognitivos, señalando sus variedades, y
2. Trastornos mentales debidos a un Estado Médico General
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS.
La compleja manifestación del cuadro clínico se debe a la estrecha interacción de múltiples factores
inherentes a:
1. La causa orgánica o agente
2. El paciente o huésped y
3. El ambiente externo
1. LA CAUSA ORGÁNICA
Es el agente que causa disfunción metabólica del cerebro, daño en su estructura o ambos, y es
condición necesaria para la aparición del síndrome. En su modo de acción debemos tomar en cuenta:
1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la acción del agente: así, el mayor
grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo
encéfalo craneano, aumentarán la probabilidad de disfunción cerebral.
1.2 Simultaneidad de varios factores patógenos. Tal como sucede en quemaduras severas, cirugía,
infecciones, etc. Así, por ejemplo, en el delirium postquirúrgico, se aúnan los factores de estrés por la
intervención, dolor postoperatorio, insomnio, medicación antálgica, desequilibrio electrolítico,
infección, fiebre y pérdida sanguínea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph sanguíneo
potencian su efectividad y pueden causar un síndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardíaco
causa hipotensión arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos.
1.3 Extensión o amplitud del compromiso cerebral. El daño o disfunción cerebral puede ser:
a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metabólica cerebral por déficit en el
aporte de oxígeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esenciales; o en las encefalopatías
metabólicas de origen hepático, renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados,
sean degenerativos o vasculares y que causan los síndromes de delirium, estado confusional y/o
demencia.
b). De tipo localizado o selectivo; así, la acción sobre la región reticular del tallo cerebral causa
entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad específica por el sistema
límbico; el LSD 25 produce una hipersincronía en el hipocampo; la falta de tiamina daña las
estructuras diencefálicas provocando un síndrome amnésico.
1.4 Modo de acción. Si la alteración es repentina e intensa (crisis hipertensiva, hipoglicémica,
hipocalcémica) o rápidamente progresiva (invasión de una neoplasia maligna), se puede producir
grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento
y prolongado (crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural crónico, intoxicación crónica con
barbitúricos o monóxido de carbono, hipotiroidismo crónico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional
prolongada, procesos degenerativos del sistema nervioso central) o si los trastornos patológicos se
repiten a menudo (traumatismos cefálicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis
hipoglicémicas), se presentará una psicopatología de inicio gradual y de curso subagudo o crónico,
de tipo demencia, a veces irreversible. Si el trastorno patológico es único (intoxicación por CO2, paro
cardíaco, un TEC), resultará un grado de déficit psicológico estacionario, sea global o selectivo, que
salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptación y competencia.
La patología de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e
impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces
con tendencias suicidas. Pueden, además, presentarse síntomas psicóticos.
2. FACTOR HUÉSPED
Se refiere a las variadas características de cada paciente, tales como:
2.1 Edad. El factor etiológico tiene efectos psicopatológicos diversos según la edad del paciente. En
un niño, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor cerebral, infección o intoxicación, son
frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e
irritabilidad. Los daños irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y
déficit cognoscitivos circunscritos más que una demencia o síndrome amnésico. Entre los 40 y 60
años se incrementa la tendencia a la patología crónica cerebral acompañada o no de trastorno
cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia clínica considerar que toda persona con más de
40 años, que presenta un cambio de personalidad, tiene algún tipo de enfermedad cerebral, primaria
o secundaria, de inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Después de los 60 años, en
que es común un grado variable de degeneración cortical compensado, es frecuente que en relación
con factores orgánicos o psicológicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se producirían con un
cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratación, drogas, estrés
psicológico, en un anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede
convertirse en déficit permanente.
2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgánicos o de estrés psicosocial, en
personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patológicas según
la susceptibilidad de la persona afecta, lo que podría deberse a una predisposición genética y/o a
factores adquiridos neurofisiológicos o psicológicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de
embriaguez patológica en personas con daño del lóbulo temporal por TEC; los estados de delirium y
síntomas alérgicos con dosis terapéuticas de digoxina, antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos,
penicilina; el delirium y alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitúricos o
sedantes en personas dependientes.
2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una predisposición
psicológica permanente para responder con sintomatología cognoscitiva o psicótica a una amplia
variedad de factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de
la personalidad que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo
perceptivo cognitivo y a síntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa
del ego.
2.4 Patología orgánica preexistente. El antecedente de daño cerebral de cualquier origen predispone
al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistémicas crónicas renales, cardiovasculares,
autoinmunes, hepáticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales.
La deprivación del sueño y/o su fragmentación puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos.
3. FACTOR AMBIENTE
El exceso o defecto de la estimulación sensorial, el aislamiento social (pérdida de contactos
interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante (hospitalización, cambio de casa, por
ejemplo) puede causar algún grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una
persona con deficiente proceso de información por daño cerebral. La población anciana es la más
vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un delirium o
agravarlo.
Pautas para el diagnóstico
Deterioro de la memoria que afecta a la capacidad para registrar, almacenar y recuperar información
nueva. En estadios avanzados pueden también perderse contenidos familiares y material aprendido
en el pasado. Hay además un deterioro del pensamiento y de la capacidad de razonamiento, una
reducción en el flujo de las ideas y un deterioro del proceso de almacenar información, por lo que al
individuo afectado le resulta cada vez más difícil prestar atención a más de un estímulo a la vez,
como, por ejemplo, tomar parte en una conversación con varias personas. También hay una dificultad
en cambiar el foco de atención de un tema a otro. Para poder hacer un diagnóstico claro de
demencia, los síntomas y el deterioro deben haber estado presentes por lo menos durante seis
meses.
DIAGNÓSTICO Los trastornos mentales orgánicos deben ser diagnósticados en clínica, con un
amplio conocimiento de su complejidad real y en forma sistemática, es decir, siguiendo árboles de
decisiones diagnósticas. Es necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, médico general,
neurólogo, neuropsicólogo y, quizá, del neurocirujano. El diagnóstico tiene dos etapas:
1. Diagnóstico Sindrómico
Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarán los síndromes psicopatológicos
de causa orgánica descritos, siguiendo los criterios diagnósticos establecidos para cada caso,
considerando no sólo el agrupamiento de síntomas y signos específicos, sino su forma de inicio,
curso y evolución en el tiempo y su respuesta terapéutica. Se deberá establecer el diagnóstico
diferencial, con entidades clínicas que tengan sintomatología similar.
2. Diagnóstico Etiológico
El tipo de síndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; así, por ejemplo, en el delirium se
pensará en una alteración generalizada, bioquímica o metabólica; en la demencia, alteraciones en la
estructura cerebral; y, en los síndromes amnésicos, de alucinosis o de alteración de la personalidad,
en una patología más o menos localizada. No hay una relación específica entre un determinado factor
etiológico y el tipo de síndrome resultante. Este puede ser la vía final común de diversas etiologías,
por ejemplo, un delirium puede ser causado por una infección, intoxicación, alteración metabólica,
TEC, tumoración cerebral, etc.; y a la vez, un mismo factor etiológico (por ejemplo un tumor) puede
causar diversos síndromes, como delirium, demencia, síndrome amnésico, alucinosis, trastornos de
personalidad, etc.
Debe considerarse:
2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas,
barbitúricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro cardíaco, convulsiones, TEC, etc.),
enfermedades metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicación, etc.
2.2 Estudio clínico. Comprende: examen médico general, examen neurológico, que debe incluir la
búsqueda de reflejos de prensión, succión, palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de
alteración cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario, examen neuropsicológico,
especialmente de las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras).
2.3 Exámenes auxiliares.
a). Exámenes de laboratorio: hematológico, bioquímica sanguínea, dosaje de hormonas, líquido
céfalorraquideo, etc. como ayuda al diagnóstico de procesos médicos subyacentes.
b). Electroencefalografía, convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium
(fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episódicos. En
la demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero inespecíficas, y ayuda a descartar una
pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy
ligera alteración, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer.
c). Exámenes radiológicos. La radiografía simple de cráneo da signos valiosos sólo en muy contados
casos. La tomografía axial cerebral computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso examen
que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Está indicada cuando
el estudio de un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurológico, 2) EEG con
anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5)
convulsiones, 6) historia de ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicológicas que
denotan organicidad, 8) historia poco común de cefalea.
- Imagen por resonancia magnética. Ahora más usada que la TAC, con más o menos iguales
indicaciones, es el método ideal para evaluación del S.N., tiene la ventaja de no someter al paciente a
radiación y da una imagen de mejor definición y contraste en tejidos blandos, siendo muy útil en el
diagnóstico de hemorragias e infartos cerebrales, aún pequeños y multifocales, quistes, etc.
- Las pruebas psicológicas. Se empleará aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el
diagnóstico pero pueden confirmarlo; son útiles el de Bender (capacidad de percibir y copiar
exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con intervención de la memoria visual; en la
prueba de inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendrá puntajes más bajos que la del
cociente intelectual.
- Otros exámenes del cerebro, como el estudio poligráfico del sueño de interés en diagnóstico
diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada disminución de la densidad del REM, mientras
en la depresión hay gran aumento). Actualmente existe (aunque aún no en el Perú) nueva tecnología
para visualizar la dinámica del funcionamiento cerebral mediante la inyección de sustancias
marcadas, glucosa, oxígeno, etc., como el PET (Tomografía por emisión de Positrones)
TRATAMIENTO
El interés creciente por el tratamiento de los T.M.O. está estrechamente vinculado al progreso en el
conocimiento de los factores etiológicos. Un enfoque total del problema de los TMO supone tomar en
consideración lo siguiente:
a) Prevención Primaria. Tendiente a impedir la acción de los agentes causales sobre el S.N.C., tanto
por educación de la comunidad cuanto por el empleo de acciones específicas que eviten la
intoxicación, infección, traumatismo, desnutrición, etc. Son un ejemplo, la prevención de la demencia
por múltiples infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la
hipertensión arterial y, también, el control de otros factores de riesgo que pueden evitar su progreso,
tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardíacas y alcoholismo. La prevención del
delirium tremens en alcohólicos crónicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurolépticos en los
periodos de disminución o supresión del alcohol, ya que sólo en estas circunstancias se presenta el
delirium.
b) Prevención Secundaria. Referida al diagnóstico precoz de los diferentes trastornos orgánicos
enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, según sea el caso. Se puede diferenciar dos
tipos de tratamiento:
- Etiológico o específico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos patológicos
primarios causales mediante el empleo de técnicas médicas o quirúrgicas apropiadas. En la
demencia, que siempre es un proceso patológico y no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de
casos tratables, potencialmente reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia
de B12, intoxicación farmacológica, disfunción tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas,
etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un adecuado tratamiento
antidepresivo. En el delirium es básico encontrar y tratar la causa médica subyacente (enfermedades,
intoxicaciones, infecciones, etc.)
- Inespecífico, de otros factores, sintomáticos, de comportamiento y ambientales. En la demencia, por
ejemplo, tratándose de un trastorno mayormente crónico, al lado del tratamiento médico general y de
otros síntomas psiquiátricos accesorios que puedan presentarse, es necesario conformar un equipo
profesional-familiar para
enseñar la comprensión de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando además
los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen balance de
líquidos y electrolitos, la nutrición, etc.; tratar con psicofármacos los estados de agitación, delusiones,
alucinaciones, etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos
cardiovasculares); crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privación de estímulos sensoriales (luz,
ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para que lo orienten constantemente y lo cuiden de
accidentes y otras complicaciones.
c) Prevención Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitación psiquiátrica. Se evaluará la
personalidad premórbida y el grado en que los trastornos neuropatológicos y psicopatológicos han
determinado pérdida de capacidades, fijándose una estrategia que utilice los recursos personales y
sociales aún disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y
lograr, hasta donde sea posible, una readaptación a la vida familiar, ocupacional y social.

 
La demencia es la ³pérdida de la capacidad mental, debida a algún daño sufrido en el cerebro´, en la
cual se ven afectadas la memoria, las emociones, las capacidades motoras y de aprendizaje de quien
la padece. La incidencia de la enfermedad en personas menores de 59 años es de 0.16 % en hombre
y 0.09 % en mujeres; según un estudio realizado en la Unión Europea demostró que la incidencia
aumenta a medida que avanza la edad de las personas.
La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de
los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del
10% de las demencias se consideran reversibles.
La mayoría de los pacientes además de presentar síntomas de deficiencia cognitiva y motora,
muestran agitación, comportamiento sexual inapropiado y agresividad en su modo de hablar y en su
comportamiento. Además pueden desarrollar problemas de depresión, alucinaciones y paranoia.
Esta enfermedad puede clasificarse en diferentes tipos según su etiología, sabiendo que este tipo de
enfermedades son de carácter senil, existen diferentes tipos de demencia siendo la enfermedad de
Alzheimer la que se presenta en mayor porcentaje, seguida de los trastornos cerebro-vasculares, así
como en menor medida se encuentran casos de demencia asociada a cuerpos de Lewis difusos y
otros tipos muy poco comunes causados por la administración de ciertos fármacos.
4 &
La característica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de múltiples déficits
cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos de una de las siguientes
alteraciones cognoscitivas: afasia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución. La
alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades
laborales y sociales y puede representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad del
sujeto. La demencia puede estimarse etimológicamente relacionada con una enfermedad médica, con
los efectos persistentes del consumo de sustancias o con la combinación de ambos factores.
Para establecer el diagnóstico de demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el síntoma
más precoz y prominente. Los sujetos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender
información nueva y olvidan el material aprendido previamente. En las formas avanzadas el deterioro
de la memoria es tan intenso, que el sujeto olvida su ocupación, el grado de escolarización, los
aniversarios, los familiares o en ocasiones incluso su propio nombre.
Se puede valorar la memoria preguntando al sujeto acerca de su capacidad para registrar, retener,
recordar y reconocer información. Es útil determinar el impacto de las alteraciones de la memoria en
la actividad del sujeto.
El deterioro del lenguaje (afasia) puede manifestarse por dificultades en la pronunciación de nombres
de sujetos y objetos. El lenguaje puede ser vago o vacío, con largos cicunloquios y uso de términos
de referencia indefinida como ³cosa´ y ³ello´. Pueden estar comprometidas tanto la comprensión del
lenguaje hablado y escrito como la repetición del lenguaje. En las fases avanzadas los sujetos
pueden enmudecer o presentar un patrón de lenguaje deteriorado, caracterizado por ecolalia o
palilalia.
Los sujetos con demencia pueden presentar apraxia. Su capacidad en el uso de objetos podría estar
deteriorada, así como la actividad constructiva de actos motores conocidos. También pueden
presentar agnosia, y en ocasiones son incapaces de identificar a sus familiares o incluso su propia
imagen en el espejo.
Las alteraciones de la actividad constructiva son manifestaciones habituales de la demencia y pueden
estar especialmente relacionadas con trastornos del lóbulo frontal o de las vías subcorticales
asociadas. El deterioro del pensamiento abstracto puede manifestarse por la incapacidad para
afrontar situaciones nuevas y evitar situaciones que requieran el procesamiento de información nueva
y compleja.
No se diagnostica demencia si estos síntomas se presentan exclusivamente durante un delirium. Sin
embargo, el delirium puede coexistir con una demencia previa, y en tal caso se realizarán los dos
diagnósticos.
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Los sujetos con demencia pueden llegar a estar desorientados espacialmente y tener dificultades en
relación con las tareas espaciales. Son frecuentes en la demencia la pobreza de introspección y juicio
crítico. Los individuos pueden tener o no consciencia de la pérdida de memoria o de otras anomalías
cognoscitivas. En ocasiones llegan a ser violentos y a herir a otros. El comportamiento suicida se
presenta en particular en los estados iniciales, cuando el sujeto es mas capaz de llevar a cabo
actividades planificadas. La demencia se acompaña de alteraciones de la marcha que provocan
caídas. Si la demencia se asocia con patología subcortical, puede presentarse un lenguaje farfullante,
como sucede en la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y algunos casos de
demencia vascular.
Los múltiples deterioros cognoscitivos de la demencia se suelen asociar a ansiedad, depresión y
trastornos del sueño. Las ideas delirantes son frecuentes, sobretodo las que implican temas de
persecución. Las alucinaciones se presentan en todas las modalidades sensoriales, pero son mas
frecuentes las alucinaciones visuales. El delirium esta frecuentemente añadido a la demencia, puesto
que la enfermedad cerebral subyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados
confusionales producidos por medicamentos u otras enfermedades médicas.
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Estos dependen de la naturaleza, la localización y el estado de progresión de la patología
acompañante. La más frecuente es la enfermedad de Alzheimer; pero otras causas son la
enfermedad de Pick, la hidrocefalia normotensiva, la enfemedad de Parkinson, la corea de
Huntington, lesiones traumáticas cerebrales y otras.
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Se debe tener en cuenta el bagaje cultural y educativo del individuo al valorar su capacidad mental.
La prevalencia de las diversas causas de demencia varia de forma sustancial entre distintos grupos
culturales.
La edad de inicio de la demencia depende de la etiología, pero habitualmente es tardía, con mayor
prevalencia por encima de los 85 años. En los niños pequeños puede ser difícil documentar el
deterioro significativo de la memoria y de las múltiples habilidades cognoscitivas necesarias para el
diagnostico. Por tanto, el diagnostico no es factible hasta que el niño es mayor (con frecuencia entre
los 4 y6 años).
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En la población adulta los estudios comunitarios prospectivos a 1 año han estimado una prevalencia
de casi un 3% de deterioro cognoscitivo grave