Compañía Minera Los Pelambres

Empresa MLP
Incidente Desprendimiento neumatico trasero
Código del Incidente 51369
Fecha del Incidente 11/20/2018
Clasificación (Fatal, Grave, Repetición) P2
Resultado evaluación calidad ICAM 96%

Pasos Detalle ICAM Pregunta de verificación

¿Se definió la comisión investigadora de acuerdo a estandar de

Paso 1 Acciones Inmediatas Reportabilidad?

Se determinaron inhabilidades en la comisión investigadora

Paso 1 Acciones Inmediatas (personas que tuvieren alguna responsabilidad o participación
directa o indirecta)

¿Se realiza Carta Gantt que define las actividades principales a

Paso 2 Planificación de la investigación desarrollar para el proceso de investigación?

¿En la Carta Gantt, se cumple con los plazos definidos para cada tipo
Paso 2 Planificación de la investigación de Incidente de Alto Potencial?

Evidencia de Personas. ¿Se identifican y entrevistan testigos de pre

Paso 3 Recopilación de datos contacto, contacto, post contacto?.

Evidencia de Entorno o Ambiente. ¿Se ha recopilado evidencia del

Paso 3 Recopilación de datos entorno del incidente?. Por ejemplo: Existen fotografías o diagramas
del área del incidente.
 Evidencia de Equipos, Herramientas, Instalaciones. ¿Se ha analizado
Paso 3 Recopilación de datos evidencia asociada a equipos, planta, piezas, partes involucradas en
el incidente?.

Evidencia de Procedimientos, Programas, Documentos

Operacionales y Registros. ¿Se han analizado los documentos y
Paso 3 Recopilación de datos registros recopilados durante el proceso de investigación y están
disponibles en el expediente de investigación?.

Evidencia de Organización. ¿Se ha identificado la estructura

organizacional de la tarea. Se ha definido la información referente a
Paso 3 Recopilación de datos la organización que es necesario analizar en el proceso de
investigación?.

Paso 4 Organización de datos Se realiza análisis WAI - WAD

Cronograma. Después de analizar la información recopilada,

establecer la descripción del incidente en forma precisa, concisa y
que siga un camino lógico (identificando la secuencia pre incidente)
Paso 4 Organización de datos
y describir esta secuencia de los eventos del incidente. En caso de
ser necesario incluir la secuencia post incidente (hasta que se haya
controlado). ¿El cronograma incluye WAI - WAD?

Se ha realizado la validación del cronograma con el personal que ha

Paso 4 Organización de datos estado directamente involucrado en el incidente.

5 Por qué. ¿Se ha realizado el proceso de los 5 por qué para

Paso 4 Organización de datos identificar los factores contribuyentes y las causas del incidente
basada en la información concreta?.

Evidencia. ¿El cronograma, los 5 por qué y el análisis WAI / WAD

Paso 4 Organización de datos están respaldados con la evidencia presentada?.
 Defensas Ausentes o Fallidas. ¿Se han identificado y definido los
Paso 5 Análisis causal
tipos de defensas? ¿Se alinean con la pregunta de comprobación?.

Acciones Individuales/Equipo. Estas acciones serán errores o

violaciones. Están relacionadas con personas que tuvieron contacto
Paso 5 Análisis causal directo con el equipo, energía o material que ocasiona el incidente.
Se han identificado las AI/E que contribuyeron a que el incidente
ocurriera.

Condiciones de la Tarea/Entorno. ¿Se han identificado las

condiciones que existían inmediatamente antes o al momento del
incidente que han influido en el comportamiento humano y se
Paso 5 Análisis causal relaciona con las exigencias de la tarea el entorno de trabajo, la
capacidad individual y factores humanos?. ¿Se alinean a las acciones
Individuales o de equipo?.

Factores Organizacionales. ¿Se han identificado los factores

organizacionales subyacentes que producen las condiciones que
Paso 5 Análisis causal afectan el desempeño en el lugar de trabajo /factores humanos que
han deteriorado las defensas del sistema? ¿Se alinean a las
condiciones de la tarea/ entorno?.

Construcción Diagrama ICAM. ¿Se ha extraído la información de los

hechos a partir del PEEPO (entrevistas, revisión documental, visitas
Paso 5 Análisis causal a terreno, fotografías), Cronograma, 5 Por qué, análisis WAI / WAD y
de los hallazgos de la investigación?.

Enfoque en el Sistema. El análisis causal se enfoca a identificar los

Paso 5 Análisis causal problemas del sistema (organizacional) y no a las fallas o errores de
las personas.

Acciones Correctivas y Preventivas. ¿Las acciones correctivas

identificadas están orientadas a eliminar las causas del incidente y a
Paso 6 Definición de acciones evitar la repetición de este?. ¿Se han establecido sobre las Defensas
Ausentes o Fallidas y sobre los Factores Organizacionales?.

Las Acciones cumplen con el criterio SMART.

S: (Acciones específicas)
M: (Resultados medibles)
Paso 6 Definición de acciones A: (Alcanzables y con responsable definido)
R: (Realista respecto a los factores y causas)
T: (Con plazos definidos)
 Jerarquía de los Controles. ¿Existe al menos una acción de alta
Paso 6 Definición de acciones jerarquía, es decir orientada a eliminar, substituir, rediseñar o
separar?.

Reporte de hallazgos y Riesgos de Fatalidad. El Incidente de Alto Potencial está asociado a

Paso 7 recomendaciones un Riesgo de Fatalidad.

Reporte de hallazgos y ¿Una vez concluida la investigación se entrega el informe en el plazo

Paso 7 recomendaciones definido?

Conclusiones de la investigación del incidente y aprendizaje

Reporte de hallazgos y
Paso 7 recomendaciones
organizacional. Toda investigación debe contar con una conclusión
final en donde se consideren de preferencia aspectos generales, de
las razones de la ocurrencia del evento, las consideraciones para su
resolución y las lecciones aprendidas y de cómo la organización se
hará cargo de ellas.

Informe de investigación del incidente y hallazgos. El informe debe

Reporte de hallazgos y
Paso 7
recomendaciones
consolidar, integrar y representar fundadamente todos los hechos,
datos, informaciones, pruebas y las conclusiones (causas y medidas
correctivas). Consideraciones para la resolución, lecciones
aprendidas "aprendizaje organizacional". Adicionalmente se puede
considerar, hallazgos detectados durante el proceso de investigación
que podrían ser definidos como oportunidades de mejora.

Reporte de hallazgos y
Paso 7 Recomendaciones al dueño del Riesgo de Fatalidad.
recomendaciones

Total puntos (P1)

Total puntos (P2)

Paso 1 5 4.6
Paso 2 5 5
Paso 3 10 10
Paso 4 24 24
Paso 5 18 18
Paso 6 18 18
Paso 7 20 16.6

16.6
Paso 7
20
18
Paso 6 18
18
Paso 5 18
24
Paso 4
24
10
Paso 3
10
 18
Paso 6 18
18
Paso 5 18
24
Paso 4 24
10
Paso 3
10
5
Paso 2
5
4.6
Paso 1 5
0 5 10 15 Puntos 20
disponibles 25 Evaluación
30
 Evaluar punto a
punto

Puntaje Evidencia
disponible

Comunicación emitida por Gerente de Seguridad y Salud al equipo ejecutivo y GSSO

corporativo, especificando:
a. Presidente
b. Especialistas asociados al Riesgo de Fatalidad
3 c. Facilitador ICAM
d. Control documental
e. Peritos externos en caso aplicable
f. Listado de miembros del comité paritario integrantes de la comisión, indicando que están en
número paritario (Opcional)

2 En caso de no existir inhabilidades indicar en el informe que este punto no procede.

Carta Gantt, indicando actividades principales y plazos, emitida el primer día de constituida la
3 comisión investigadora.

Entrega de informe en plazo indicado en Carta Gantt

Los plazos según el tipo de accidente serán:
2 - 2 semanas IAP P1 repetición
- 3 semanas IAP P1 grave
- 4 semanas IAP P1 fatal

Evidencias relativas a personas:

a. Antecedentes del (los) afectados.
2 b. Declaraciones de puño y letra de involucrados y testigos (evidenciar al menos uno).
c. Listado con nombres de testigos entrevistados
d. Evidenciar la competencia y entrenamiento de las personas.

Evidencias relativas a entorno y ambiente de trabajo:

a. Diagramas, fotografías, croquis, condiciones climáticas del día del incidente. En caso de ser
2 dibujos o croquis de las áreas deben ser formalizadas mediante personal con competencias
técnicas (topógrafos, peritos, otros).
b. Listado de información que se haya revisado relativa al entorno o ambiente de trabajo.
 Evidencias relativas a equipos:
a. Descripción breve de equipos y daños asociados.
b. Listado de documentación revisada: Ejemplo: manuales de operación, diseño, registros de
2 mantenimientos realizados, pauta de mantención, hoja de vida del equipo, etc., fotografías del
equipo afectado, fallas, peritaje externo realizado al equipo en caso aplicable (portada y
conclusiones).

Evidencias relativas a documentación (listado de documentos revisados nombres, códigos,

versión):
a. Estándares, Manuales operativos, reglamentos, registros, procedimientos, instructivos, otros,
2 asociados a la actividad o tarea del incidente, planes de capacitación.
b. Listado de: Riesgos de fatalidad, controles críticos, herramientas de verificación (diseño y
terreno), registros de verificaciones y planes de acción emanados

Evidencias relativas a la organización:

a. Listado de información relacionada a organización: Identificación de estructura organizacional
de la tarea, estructura organizacional de la gerencia relacionada con el evento
2 b. Registro del proceso de GOR y su difusión, comunicación y aprendizaje de los
procedimientos, reportes de incidentes
c. Políticas y criterios de selección de personal, procesos de capacitación
d. Supervisión involucrados en el incidente.

Análisis de la forma de realizar el trabajo: de acuerdo a procedimiento y cómo se realizó en el

5 evento

La elaboración del Cronograma (lineal) debe incluir:

a. Identificación del evento central "incidente"
b. Retroceder e identificar hechos previos que condujeron al incidente
c. Identificar hechos posteriores al incidente, hasta que este haya sido controlado.
6 d. Fechas y en caso que sean conocidos se deben agregar las horas de ocurrencia en cada
hecho.
Los eventos deben ser redactados siempre considerando a un sujeto (quién) más una acción
(verbo).

Identificar en un listado las personas que participaron en la validación del cronograma

2 (nombres, cargos, áreas)

El proceso de los 5 por qué debe considerar:

a. Identificar en el cronograma (marcar) los eventos relevantes (hechos que no deberían
haberse producido o que se produjeron en forma errónea)
b. Para cada evento relevante identificado se debe analizar por qué ha ocurrido
8 c. En la aplicación de los 5 por qué, es necesario identificar con la evidencia recolectada la
existencia de un problema en la organización.
d. Es recomendable finalizar el análisis de 5 por qué cuando se ha llegado a un factor
organizacional.
e. Los 5 por qué incluyen las brechas del análisis WAI-WAD

Verificar que los resultados de la aplicación de los 5 por qué y el análisis WAI / WAD, sean
3 coherentes con la información obtenida (respaldos)
 Para identificar las defensas ausentes o fallidas se debe responder:
a. Pregunta de comprobación: ¿El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo,
medida de control, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita
2 sus consecuencias?.
Los tipos de defensas que existen de acuerdo a su jerarquía son: Conciencia, Detección y
Advertencia, Control y Recuperación, Protección y Contención, Escape y Rescate.

Para identificar las acciones individuales o de equipo se debe responder:

a. Pregunta de comprobación: ¿Este elemento representa una acción que no se debería haber
realizado, o se realizó en forma incorrecta?
2 (¿Este elemento representa una acción que no se realizó o se dejó de hacer?)
Las acciones deben ser redactadas siempre considerando a un sujeto (quién) más una acción
(verbo)

Para identificar las condiciones de la tarea/ entorno se debe responder:

a. Pregunta de comprobación: ¿Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea,
el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los
2 errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?.
b. Verificar que por cada Acción Individual/ Equipo exista al menos una condición de la Tarea/
Entorno.

Para identificar los factores organizacionales se debe responder:

a. Pregunta de comprobación:¿Este elemento identifica un factor en la organización estándar
presente antes del incidente que no da conformidad a aspectos administrativos, legales,
2 operacionales, sistémicos, de gestión de riesgos, etc.?
b. Verificar que por cada Condición de la Tarea/ Entorno exista al menos un Factor
Organizacional.

La información del diagrama ICAM debe ser coherente y estar relacionada con:
a. La información que está en el cronograma.
b. Información obtenida en la revisión documental
5 c. Información recopilada de las entrevistas
d. En el análisis de los 5 por qué (respuestas)
e. Análisis WAI / WAD

Verificar que los factores organizacionales identificados correspondan a fallas en los estándares,
5 estructuras y procesos y no a acciones de las personas.

El plan de acción detallado en el informe que contiene las acciones correctivas y preventivas
debe considerar:
a. Que estén orientadas a mejorar/implementar defensas y a solucionar las fallas en las barreras
8 y factores organizacionales.
b. Que respondan a la pregunta de comprobación: ¿Qué se debe hacer para evitar la ocurrencia
de un incidente de las mismas características y en circunstancias similares?.

Las acciones correctivas/ preventivas deben ser:

a. Específicas (qué estamos tratando de solucionar)
5 b. Medibles (con resultados medibles)
c. Alcanzables, realizables y con un responsable de ejecución.
d. Tener un plazo determinado para implementar la acción.
 Las acciones correctivas/ preventivas definidas en el plan de acción deben:
5 a. Ser pocas (de acuerdo al número de FO y BAF) y de alto nivel
b. Una o más acciones, deben ser de alta jerarquía
El riesgo de fatalidad está identificado y sus controles definidos, se debe evaluar:
a. Uso de HV por todos los niveles
2 b. Las HV del momento del Incidente
c. La calidad de su uso
La fecha de entrega del informe final debe coincidir a la fecha planificada para la entrega en la
2 carta Gantt

La Compañía debe emitir un resumen de sus conclusiones, indicando qué y por qué ocurrió.
5 En función de estas conclusiones, se realizará el reporte de aprendizaje (Descripción, Qué falló,
Qué debemos verificar siempre)

El informe final debe contener como mínimo (en este orden):

a. Identificación del accidentado
b. Descripción del evento
c. Descripción de los antecedentes recabados (Resumen PEEPO, información recopilada,
3 entrevistas, fotografías, listado de documentación, etc.)
d. Análisis causal (WAI - WAD, cronograma, 5 por qué, diagrama ICAM)
e. Resumen de conclusiones (cuadro resumen con causas y su medida correctiva, lecciones
aprendidas, hallazgos (oportunidades de mejora)).
f. Recomendaciones a dueño de riesgos de fatalidad

Las recomendaciones deben contener:

a. Causas a incluir, modificar, ajustar
8 b. Controles Críticos a abordar
c. Revisión de HV
d. Proceso de GOR con todo el personal involucrado

100
74
Evaluar punto a
punto

Cumplimiento Evaluación 0% 20% 40%

Se comunica la comisión
No se comunica la
investigadora al equipo
comisión investigadora al
100% 3 equipo ejecutivo y GSSO ejecutivo y GSSO
corporativo, sin
corporativo especificar roles

No se informa de
80% 1.6 inhabilidades

Carta Gantt de
No se informa la Carta
100% 3 Gantt actividades no
relacionadas a los 7 pasos

Carta Gantt no se ajusta a

100% 2 los plazos de los
incidentes

Sin evidencias de Sólo listado de afectados Sólo antecedentes de los

100% 2 personas afectados (a)

Las evidencias sólo

Sin evidencias de entorno
100% 2 o ambiente consideran diagramas,
fotografías y croquis
 Sin evidencias de
100% 2 equipos, herramientas
Sin evidencias de
100% 2 procedimientos
Sin evidencias de
100% 2 organización
No se realiza análisis WAI
100% 5 - WAD
100% 6 No se realiza cronograma
No se realiza validación
100% 2 del cronograma
No se realiza proceso de 5
100% 8 por qué
No existen respaldos para
100% 3 todos los 5 por qué y
análisis WAD / WAI
Evidencias incluyen
listado de equipos
Evidencias incluyen
estándares, manuales, etc
(a)
Evidencias incluyen
estructura organizacional
(a)
El cronograma identifica
el evento central
El proceso de los 5 por
El proceso de los 5 por qué considera en el
qué considera en el
cronograma los eventos relevantes y ellos
cronograma eventos
por qué de
relevantes (a) su ocurrencia (a y b)
 Ninguna defensa se El 20% de las defensas se El 40% de las defensas se
100% 2 alinea con la pregunta de alinean con la pregunta alinean con la pregunta
comprobación de verificación de verificación

Ninguna acción se alinea El 20% de las acciones se El 40% de las acciones se

100% 2 con la pregunta de alinean con la pregunta alinean con la pregunta
comprobación de verificación de verificación

Ninguna condición se El 20% de las condiciones El 40% de las condiciones

100% 2 alinea con la pregunta de se alinean con la se alinean con la
comprobación pregunta de verificación pregunta de verificación

Ningún factor El 20% de los factores El 40% de los factores

organizacional se alinea organizacionales se organizacionales se
100% 2 con la pregunta de alinean con la pregunta alinean con la pregunta
comprobación de verificación de verificación

Diagrama ICAM no tiene Diagrama ICAM sólo se Diagrama ICAM sólo se

relación con PEEPO, 5 por relaciona con cronograma relaciona con cronograma
100% 5 y revisión documental (a,
qué (a) b)

Los factores
organizacionales no
100% 5 corresponden a fallas de
estándares, estructuras y
procesos

No se evidencian las Las acciones sólo apuntan

100% 8 acciones correctivas y a las barreras ausentes /
preventivas fallidas

Las acciones no cumplen

100% 5 los criterios SMART
 Muchas acciones, y Muchas acciones, y una
100% 5 ninguna de ellas de alta de ellas es de alta
jerarquía jerarquía

No se identifica ni evalúa Se evalúa el Riesgo de

Se identifica el Riesgo y
100% 2 el Riesgo de Fatalidad y los Controles Críticos fatalidad y sus controles
sus Controles Críticos críticos

60% 1.2 5 días o más de atraso 4 días de atraso 3 días de atraso

Informe no incluye
80% 4 conclusiones

El informe carece de la Informe incluye hasta el

100% 3 estructura asociada a los análisis causal (a, b, c y d)
7 pasos ICAM

Sólo recomendaciones
No incluye Recomendaciones
80% 6.4 recomendaciones generales a revisar el incluyen sólo causas
Riesgo y Bow - Tie

96%
95%
 60% 80% 100%

Se comunica la comisión
investigadora al equipo La comisión investigadora se
ejecutivo y GSSO comunica al equipo ejecutivo
corporativo, y GSSO coprorativo y detalla
especificando sólo el rol los roles (a, b, c, d)
del presidente y
facilitador ICAM

Se informa de inhabilidades

Carta Gantt contiene los 7 Carta Gantt contiene los 7

pasos de forma pasos
incompleta

Carta Gantt se ajusta a los

plazos de los incidentes

Antecedentes afectados,
Antecedentes afectados,
Antecedentes afectados y declaraciones declaraciones, listado de
y listado de
declaraciones (a y b) testigos y competencia (a, b,
testigos (a, b y c) c y d)

Las evidencias consideran Las evidencias consideran

diagramas, fotografías y diagramas formalizados y
croquis y han sido listado revisado (a y b)
formalizadas (a)
 Evidencias incluyen
Evidencias incluyen descripción de equipos,
descripción de equipos y daños asociados y
daños asociados (a)
documentos asociados (a y b)

Evidencias incluyen
Evidencias incluyen estándares, manuales,
estándares, manuales, documentación de Bow - Tie
documentación de Bow - del Riesgo de Fatalidad y
Tie del Riesgo de verificaciones realizadas(a y
Fatalidad (a y parcial b) b)

Evidencias incluyen Evidencias incluyen

Evidencias incluyen estructura organizacional estructura organizacional y el
estructura organizacional y el proceso de difusión proceso de difusión de la
y el proceso de difusión de la GOR, aprendizajes, GOR, aprendizajes, reportes,
de la GOR, aprendizajes y reportes y políticas de políticas de selección y
reportes (a y b) selección y capacitación y supervisión
capacitación(a, b y c) involucrada(a, b, c y d)

Se realiza análisis WAI - WAD

El cronograma identifica el
El cronograma identifica El cronograma identifica evento central, hechos
el evento central y el evento central, hechos previos y posteriores e
hechos previos previos y posteriores incluye fechas (si se conocen,
también las horas)

Se valida cronograma con

personas clave identificadas

El proceso de los 5 por El proceso de los 5 por qué

qué considera en el considera en el cronograma
cronograma los eventos los eventos relevantes, el por
relevantes y el por qué de qué de su ocurrencia, la
su ocurrencia y la existencia de un problema
existencia de un organizacional y las brechas
problema
WAI / WAD (a, b, c, d y f)
organizacional(a, b y c)

Existen respaldos sólo Existen respaldos para todos

los 5 por qué y análisis
para todos los 5 por qué WAD / WAI
El 60% de las defensas se El 80% de las defensas se Todas las defensas se alinean
alinean con la pregunta alinean con la pregunta con la pregunta de
de verificación de verificación comprobación

El 60% de las acciones se El 80% de las acciones se Todas las acciones se alinean
alinean con la pregunta alinean con la pregunta con la pregunta de
de verificación de verificación comprobación

El 60% de las condiciones El 80% de las condiciones Todas las condiciones se

se alinean con la se alinean con la alinean con la pregunta de
pregunta de verificación pregunta de verificación comprobación (a y b)

El 60% de los factores El 80% de los factores Todos los factores

organizacionales se organizacionales se organizacionales se alinean
alinean con la pregunta alinean con la pregunta con la pregunta de
de verificación de verificación verificación (a y b)

Diagrama ICAM sólo se Diagrama ICAM sólo se

relaciona con relaciona con Diagrama ICAM cumple con
cronograma, revisión cronograma, revisión todos los elementos (a, b, c,
documental y entrevistas documental, entrevistas y d y e)
(a, b y c) 5 por qué (a, b, c y d)

Sólo algunos de los Todos los factores

factores organizacionales organizacionales
corresponden a fallas de corresponden a fallas de
estándares, estructuras y estándares , estructuras y
procesos procesos

Las acciones apuntan a aLas acciones se han definido

cada factor organizacional y
las barreras ausentes / barreras
fallidas y a los factores y evitan (ausentes y fallidas)
la ocurrencia de un
organizacionales evento similar (a y b)

Las acciones cumplen Las acciones cumplen todos

parcialmente los criterios los criterios SMART (a, b, c y
SMART d)
 Pocas acciones y una de Pocas acciones y más de una
ellas es de alta jerarquía de ellas es de alta jerarquía

Se evalúa el uso de las HV Se evalúa el uso de las HV Se evalúan todas las HV y su

de todos los niveles y las
de todos los niveles (a) calidad (a, b y c)
del accidente (a y b)

La fecha coincide con Carta

2 días de atraso 1 día de atraso Gantt

Informe incluye Informe incluye conclusiones

conclusiones (indica qué y elementos para generar el
y por qué ocurrió) aprendizaje

Informe incluye hasta Informe incluye hasta El informe cumple con toda
conclusiones (a, b, c, d y recomendaciones (a, b, c, la estructura de los 7 pasos
e) d, e y f) ICAM

Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones incluyen

incluyen causas y incluyen causas, causas, propuestas de
propuestas de controles propuestas de controles controles críticos, propuesta
críticos críticos y propuesta de HV de HV y difusión