Urgencias Neumológicas
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4.1. Dolor torácico no coronario
Miren del Hierro Baleztena, Laura González Conde
Donostia Unibertsitate Ospitalea – Hospital Universitario Donostia
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con dolor torácico presentan un espectro de signos
y síntomas que reflejan diferentes etiologías del dolor. Lo más
importante es detectar rápidamente los pacientes graves con
enfermedades potencialmente mortales para proceder a su trata-
miento precoz y detectar los procesos menos importantes, evi-
tando estudios e ingresos innecesarios.
En un estudio prospectivo de 399 episodios de dolor torácico
atendidos en diferentes ambulatorios, las causas de dolor: (1)
fueron: Musculo-esquelética (36%), gastrointestinal (19%), car-
díaca (16%), psiquiátrica (8%), pulmonar (5%) y otros/no conoci-
do (16%).
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Los órganos torácicos comparten vías del sistema nervioso afe-
rente lo cual crea una superposición significativa de los síntomas
cuando desarrollan enfermedad de algún órgano del tórax, siendo
difícil en ocasiones distinguir la etiología únicamente con la
historia.
1. DESCRIPCIÓN DEL DOLOR:
 Cómo es el dolor: Presión, pesadez, opresión, sensación
de llenura o ardor. Pleurítico, posicional, agudo o con re-
producción a la palpación. Valorar si es similar a episo-
dios previos.
 Localización del dolor: Los que localizan una pequeña
área del tórax, es más probable que sea dolor de la pared
o pleural que dolor visceral. (2)
 Irradiación.
 La duración o el transcurso del dolor.
 Factores que provocan o empeoran el dolor: El dolor
pleurítico puede agravarse con la respiración o al acostar-
se.
 Factores que mejoran el dolor.
 Severidad o gravedad: El nivel de preocupación por su
síntoma puede ser proporcional a su gravedad.
2. SITUACIONES CLÍNICAS:
 Disección aórtica: A menudo se presenta de forma re-
pentina, inicio brusco y grave. Las presentaciones pueden
ser diversas y estar ausentes los hallazgos clásicos. En la
mayoría el dolor aparece en el tórax, pero puede comen-
zar en la espalda y migrar a otras partes.
 Tromboembolismo pulmonar (TEP): Suele ser de inicio
brusco e intenso. Puede crear diferentes tipos de dolor,
molestias o disnea. Puede ser causa de dolor pleurítico.
Temas básicos en Medicina de Urgencias y Emergencias
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 Neumotórax: Dolor en hemitórax ipsilateral que inicial-
mente puede ser agudo y pleurítico.
 Pericarditis: Malestar típicamente posicional, que empeo-
ra con el decúbito y mejora al inclinarse hacia delante y al
sentarse.
 Músculo-esquelético: Inicio vago. Dolor que se reprodu-
ce con el movimiento o con la palpación del tórax. A me-
nudo cuentan traumatismo previo o actividad física exce-
siva.
 Gastrointestinal: Sensación de ardor, inicio gradual, que
empeora al comer o postprandial. El dolor torácico por
espasmo esofágico puede ser agudo y brusco y mejorar
con nitroglicerina sublingual. La irradiación a hombro de-
recho puede ayudar en el diagnóstico de colecistitis.
3. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
Diaforesis. Náuseas, vómitos y eructos. Dificultad para tragar.
Disnea, tos, ronquera, sibilancias, hemoptisis. Síncope. Palpita-
ciones. Síntomas psiquiátricos. Síntomas constitucionales. Fiebre.
La diaforesis, náuseas y vómitos acompañados de dolor torácico
se asocian al síndrome coronario agudo (SCA), pero no son
predictivos de SCA (3), también pueden aparecer en el TEP, insu-
ficiencia cardiaca aguda, disección aórtica y en el espasmo eso-
fágico.
4. FACTORES DE RIESGO:
HTA y tabaquismo. Consumo de cocaína; en estos casos el dolor
torácico es el síntoma más común (4). Infección reciente, sobre
todo viral, dado que puede preceder a pericarditis o miocarditis.
Historia de traumatismos, enfermedades autoinmunes, cirugía
cardiaca. La edad y antecedentes previos de cardiopatía isquémi-
ca, reflujo gastroesofágico, ulcera péptica, colelitiasis, trastornos
del pánico, broncoespasmo o cáncer.
5. EXPLORACIÓN FÍSICA:
 Aspecto general: sugiere la gravedad y la severidad de los
síntomas.
 Constantes vitales: Proporciona una pista valiosa para la
importancia clínica del dolor y ayudan para estratificar el
riesgo.
 Palpación de la pared: Puede provocar dolor y hay que pre-
guntar si es idéntico a la queja principal.
 Auscultación cardiopulmonar.
 Exploración abdominal: valorar fundamentalmente hipocon-
drio derecho, epigastrio y aorta abdominal.
 Signos neurológicos focales y extremidades.
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 ECG: Aunque un ECG anormal no es específico, puede o
no indicar patología cardiaca.
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4.1. Dolor torácico no coronario

 Rx tórax: Puede ayudar en el diagnóstico inicial. Aproxima-  Psiquiátricas: Los pacientes con ataque de pánico a me-
damente un 20% de Rx tórax en pacientes con dolor toráci- nudo se quejan de dolor torácico. El diagnóstico es de ex-
co en Urgencias da información clínicamente relevante (5,6) clusión.

 Analítica: Los biomarcadores cardíacos pueden elevarse  Otras condiciones: Menos frecuentes pero el herpes zos-
en enfermedades musculo-esqueléticas, ejercicio muscular ter puede ser causa del dolor torácico. Diversas patologías
agudo, enfermedad renal crónica y en consumo de cocaína. inflamatorias y enfermedades del tejido conectivo y vascula-
El dímero D tiene una alto valor predictivo negativo para el res (lupus, esclerodermia, enfermedad de Kawasaki, poliar-
diagnóstico del TEP. Los leucocitos pueden aumentar en teritis nodosa y arteritis de Takayasu).
cualquier causa inflamatoria o infecciosa del dolor torácico.
Un proBNP elevado tiene una sensibilidad del 90% para el
diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda.
MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  La evaluación del paciente con dolor torácico en Urgencias

comienza con la evaluación y estabilización de la vía aérea,
Pueden suponer una amenaza inmediata para la vida: la respiración y la circulación (A, B, C).

 Disección aórtica: Más común que afecte a pacientes con  Ante paciente con dolor torácico con sospecha de amenaza
HTA, en la 7º década de la vida. inmediata para la vida: Monitorización cardiaca, oxigenote-
rapia, obtener acceso venoso, realización de analítica, ECG
 Embolia pulmonar: La tasa de mortalidad varía según co- y radiografía de tórax.
morbilidades asociadas y tamaño de la embolia. Diagnósti-
co y tratamiento precoz reduce la mortalidad de las grandes
embolias hemodinámicamente inestables.

 Neumotórax: Independientemente de la etiología, la acu-

mulación de aire en el espacio pleural puede conducir a
neumotórax a tensión, compresión del mediastino y deterio-
ro clínico.

 Mediastinitis: Alta mortalidad. Causas comunes: infeccio-

nes odontógenas, perforación esofágica y complicaciones
iatrogénicas.

 Taponamiento cardiaco: Puede ser desde leve a producir

un schok cardiogénico precisando pericardiocentesis

Causas comunes y otras causas:

 Cardiacas no coronarias: Insuficiencia cardiaca. Patología

valvular. Infeccioso o inflamatorio, como pericarditis, mio-
carditis y endocarditis. Derrame pericárdico.

 Pulmonares y pleurales: Las infecciones (neumonía, tra-

queítis o bronquitis) con frecuencia se acompañan de tos.
La opresión torácica suele ser queja común de las exacer-
baciones asmáticas. Neoplasia pulmonar si afecta a la pleu-
ra y derrame pleural.

 Gastrointestinales: Causa frecuente de dolor torácico. Re-

flujo gastroesofágico, espasmo esofágico y gastritis. Hernia
hiatal deslizante, pancreatitis y patología biliar.

 Musculo-esqueléticas: Incluyen contusiones costales y

fracturas y distensiones musculares intercostales y costo-
condritis.

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