JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA (JPJ K3A)

BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN

DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR
SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI.

A BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR

1 No. Pendaftaran
2 No. Pendaftaran (UN/DC)
3 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ 4 Kategori Pemunya
Syarikat/Pertubuhan
5 Nama
6 Alamat
7 Poskod 8 Bandar
9 Negeri
10 Kelas Kegunaan
PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR
Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru
tersebut dibawah.

Tarikh………………………………………… Tandatangan………………………………………………..

B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU

1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ 2 Kategori Pemilik
Syarikat/Pertubuhan
3 Nama

4 Alamat

5 Poskod 6 Bandar
7 Negeri Kegunaan Pejabat
8 Kelas Kegunaan 8 a
9 Nama Syarikat Insurans 9 a
10 Nombor Polisi
11 Tarikh Mula Berkuatkuasa 12 Tarikh Luput
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
13 Nama Syarikat Insurans 13 a
Lain (Jika ada)
14 Nombor Polisi
15 Tarikh Mula Berkuatkuasa 16 Tarikh Luput
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
17 Nama Pihak Menuntut
(Jika ada tuntutan Hakmilik)
18 No Siri Tuntutan
PENGAKUAN PEMILIK BARU :
a Saya pemilik baru kenderaan motor ini, mengaku menerima milikan kenderaan motor ini secara:-
(sila tanda √ di ruangan berkenaan sahaja)
Perintah Mahkamah Pentadbiran Pusaka
Pengambilan Semula Milikan Keputusan Pengarah (Seksyen 11 (3) (b)
(Akta Sewa Beli, 1967) Akta Pengangkutan Jalan 1987)
Lain-lain; (nyatakan)…………………………

b Saya memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini

Tarikh………………………………………… Tandatangan………………………………………………..

Kegunaan Pejabat

Kod Pengecualian Bayaran Kod Syarat 1, 2, 3

 (JPJ K3A)

PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR

SELAIN DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR

PERHATIAN :-
(i) Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja.

(ii) Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR.

(iii) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.

(iv) Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.

(v) Sila kemukakan perintah Mahkamah atau surat kuasa mentadbir pusaka atau suratan pengambilan semula milikan di bawah
Akta Sewa Beli 1967 atau surat keputusan Pengarah di bawah Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987 atau dokumen lain yang
berkaitan

BAHAGIAN A - BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR

2 No. Pendaftaran (UN/DC) - Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan
3 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ - Orang awam Malaysia - Isikan nombor kad pengenalan.
Syarikat/Pertubuhan Bukan rakyat Malaysia - Isikan nombor pasport.
Polis atau Tentera - Isikan nombor polis atau tentera.
Syarikat/Pertubuhan - Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan.
contohnya : 123456 - 10 - 0956, isikan :
1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6
4 Kategori Pemunya - Gunakan kod seperti berikut:-
0 - Penduduk Tetap Malaysia 5 - Kerajaan
1 - Orang Awam Malaysia 6 - Badan Berkanun
2 - Anggota Polis 7 - Sijil Kelahiran Malaysia
3 - Anggota Tentera 8 - Resit Pengenalan Malaysia
4 - Syarikat/Pertubuhan 9 - Bukan Warganegara Malaysia
5 Nama - Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera.
Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan.
6 Alamat - Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar
10 Kelas Kegunaan - Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran

BAHAGIAN B - BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU

1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.
Syarikat/Pertubuhan
2 Kategori Pemilik - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.
3 Nama - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.
4 Alamat - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas.
8 Kelas Kegunaan - Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru.
13 Nama Syarikat Insurans Lain - Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu
(Jika ada) jangkamasa Lesen Kenderaan Motor
17 Nama Pihak Menuntut - Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN
jika hakmilik dituntut oleh kerajaan
18 No. Siri Tuntutan - Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN
atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN

PENGAKUAN PEMILIK BARU

Sila tandakan √ di ruangan yang berkenaan dan kemukakan dokumen-dokumen berkaitan.