Dinoprostona comparación con el misoprostol para la maduración

cervical para la inducción del parto a término

Iglesia Sara, CNM, MS; Meter Van Auben, CNM, MS; Whitfield Rachael, CNM, MPH, MS
Autores y Revelaciones
Publicado: 11/25/2009; Obstetricia J Salud de las mujeres. 2009; 54 (5) :405-411. © 2009 Elsevier Science, Inc.
Resumen e Introducción

Resumen

HL es una mujer de 25 años de edad, gesta 2 párr 1-0-0-0 ingresados en la unidad a luz en 38 y 6 / 7
semanas de gestación para la inducción del trabajo a causa de una historia obstétrica de una muerte fetal
intrauterina anteriores ( IUFD) a término. El embarazo anterior ocurrió cinco años antes de este embarazo, y
la etiología de la IUFD no fue determinado. El embarazo actual fue sin complicaciones. suero materno de
alfa-fetoproteína y detección de diabetes gestacional fueron normales. sonogramas de serie y las pruebas
cada dos semanas sin estrés (NST) que se realizaron por primera vez en 32 semanas de gestación no mostró
anormalidades. El examen del cuello uterino al ingreso fue de 1 cm de dilatación, el 50% borrado,
consistencia media y posterior, -3 estación, presentación de vértice, equivalente a un puntaje de Bishop, de 3,
con membranas intactas. El NST realizada al ingreso fue reactiva y no tenía actividad uterina significativa.
Después de consentimiento informado y la consulta entre la matrona y el obstetra tratante, el plan de la
administración de 25 mcg de misoprostol (Cytotec) por la vagina, cada 4 horas, durante un máximo de 6 dosis,
se inició. HL comenzó a sentir contracciones leves después de recibir su tercera dosis de misoprostol, sin
embargo, su examen cervical se mantuvo sin cambios. Un cambio de rutina en los proveedores obstétrica
hospitalaria resultó en un cambio de misoprostol por vía vaginal continuó con el uso de dinoprostona vaginal
de 10 mg (Cervidil) para la maduración cervical. Este cambio en los agentes de inducción médica se basa en
la creencia y la experiencia de la partera entrantes que dinoprostona es un agente de maduración mejor, y el
hecho de que no había habido ningún cambio cervical después de 3 dosis de misoprostol. Dos horas después
de la inserción de la dinoprostona, HL de un plazo de taquisistolia. La dinoprostona fue retirado de la vagina,
el oxígeno con máscara facial, se inició, y 0,25 mg de terbutalina se administra por vía subcutánea. Después
de 6 horas de descanso y observación, el examen de cuello uterino fue de 2 cm de dilatación, el 70% borrado,
-2 estación. Una infusión de oxitocina se inició el 1 de milliunit por minuto, y se incrementó a un máximo de 2
mU por minuto, con adecuada las contracciones uterinas. Después de 2 horas más, el examen del cuello
uterino HL fue 2 a 3 cm de dilatación, el 70% borrado, -1 estación, con un abultamiento de las membranas.
Las membranas se rompieron artificialmente en este momento, y el líquido se observó que quede claro.
Después de una hora y media de intenso, contracciones frecuentes, HL pidió una epidural. Un examen del
cuello uterino reveló el trabajo ha progresado de 6 a 7 cm, borramiento del 100%, y la estación 0. Veinte
minutos más tarde, por casualidad, el mismo tiempo que la llegada del anestesista-HL se sentó y comenzó a
empujar los esfuerzos espontáneos. Allí fue examinada y considerada totalmente dilatada. Tras una segunda
etapa de 6 minutos de trabajo, una libra 7, 2 oz masculina nació de forma espontánea y sin dificultad, con una
circular de cordón suelto, y el Apgar de 9 y 9 a 1 y 5 minutos, respectivamente. La placenta se entregó de
manera espontánea y groseramente con preservación de la tercera etapa de 7 minutos de trabajo. No se
encontraron laceraciones o sangrado uterino excesivo. El posparto y neonatal progresado bien.

Introducción

Hay una variedad de condiciones maternas y fetales en el que los beneficios de nacimiento son mayores que
los riesgos de la continuación del embarazo para la madre o el feto que se aceptan las indicaciones para la
inducción del trabajo. [1] Aproximadamente el 22% de mujeres se someten a la inducción del parto cada año en
el Estados Unidos. [2] la inducción del parto sin éxito es más probable cuando el cuello uterino es desfavorable.
Si bien no hay consenso sobre un puntaje de Bishop exacta que indica una necesidad para la maduración
cervical, en general, una puntuación de menos de 6 se considera demasiado baja para utilizar con éxito sólo
infusión de oxitocina para la inducción [3] ( Tabla 1 ). preparaciones prostaglandina que madurar el cuello
uterino se ha demostrado beneficioso cuando el cuello del útero es desfavorable para la inducción de éxito con
la infusión de oxitocina. [3]

Numerosas revisiones Cochrane han evaluado por lo menos 10 diferentes métodos médicos de la maduración
del cuello uterino para la inducción del trabajo. Este artículo analiza dos de uso farmacológico agentes de
maduración cervical en el ámbito hospitalario: misoprostol intravaginal (Cytotec) y dinoprostona intravaginal
(Cervidil).

Las prostaglandinas se han utilizado para la maduración cervical desde la década de 1960. [4] , que funcionan
aumentando el contenido de agua submucosa del cuello del útero, resultando en la disolución de los haces de
colágeno. [5] dinoprostona es aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) y es una
liberación sostenida de la prostaglandina E 2 inserto que se coloca en la vagina y se deja colocado durante un
máximo de 12 horas. La dosis habitual es 10 mg por la vagina, a un precio medio de venta al por mayor
EE.UU. 218,94 dólares. [6] El misoprostol (Cytotec) es un análogo de la prostaglandina E 1, actualmente
aprobado por la FDA para el tratamiento y prevención de las úlceras gástricas en los adultos. El misoprostol
se usa fuera de indicación para inducir contracciones del útero para evacuar durante el primer trimestre
abortos médicos, y la inducción del trabajo de una muerte fetal intrauterina (IUFD). También se usa fuera de
indicación para el tratamiento de la hemorragia posparto y la maduración cervical. Estudios recientes han
demostrado que el 25 mcg por vía vaginal cada 4 horas para la maduración cervical es una dosis segura. [1,7]

Existe una controversia generalizada entre los clínicos y los malentendidos que rodean la seguridad, eficacia,
y la preferencia en el uso de misoprostol y dinoprostona para la maduración cervical. Un terapeuta puede jurar
por un método en particular, mientras que un colega se niega a usar debido a su costo, el riesgo / beneficio, el
tiempo o la experiencia personal. Las decisiones clínicas de gestión no sólo varían de hospital en hospital,
pero incluso entre los proveedores en un mismo escenario, como se indica en el caso clínico aquí. Las
decisiones de gestión se basan en un gran número de factores, incluyendo el protocolo institucional, la
preferencia de proveedor, las preferencias del paciente, los posibles riesgos y efectos secundarios, el costo, la
aprobación de la FDA, y la disponibilidad de medicamentos, y no necesariamente guiada por la práctica
basada en la evidencia. Por ejemplo, algunos proveedores obstétrica optar por el uso de misoprostol sin
marca porque es estable a temperatura ambiente y de bajo costo. Una tableta de mcg costes-100 un
promedio de 1,06 dólares, haciendo un 25-mcg dosis única $ 0,26. [6] Este artículo revisa la evidencia
disponible para estos dos agentes a los proveedores de ayudar mejor a hacer decisiones basadas-evidencia
cuando la inducción del parto.

Dinoprostona (Cervidil)

Según Wing y Gaffaney, [8] dinoprostona ha sido el agente de elección para la maduración cervical
preinducción durante varias décadas. Sin embargo, la dinoprostona es costosa y requiere de almacenamiento
en frío, lo que puede hacer un uso difícil en muchos lugares. dinoprostona localmente administrados
actualmente está disponible en tres formas. Prepidil gel contiene 0,5 mg de dinoprostona en 2,5 ml de gel
para la administración intracervical y se puede repetir cada 6 a 12 horas hasta tres dosis en un período de 24
horas si es necesario. [1,9,10] Prostin E2 es un supositorio vaginal que contiene 20 mg de dinoprostona, inserta
en 3 - a intervalos de 5 horas hasta que el aborto es completo, y está indicado para la evacuación del útero
con aborto retenido o IUFD, terminación previable del embarazo, y la gestión de mole hyditaform benigna.
dinoprostona liberación controlada (Cervidil) está disponible como insertar una liberación sostenida de 10 mg
vaginal que libera una dosis de dinoprostona a un ritmo de 0,3 mg por hora durante 24 horas. Las ventajas de
esta forma de dinoprostona es que es fácil de aplicar y se puede quitar rápidamente en caso de
hiperestimulación uterina. Este artículo aborda sólo la forma de liberación controlada, Cervidil, porque éste era
el método utilizado en el cuidado de HL

Un examen realizado en 2005 por Rath [3] y una revisión de Cochrane 2003 [4] ambos se encuentran
dinoprostona ser muy eficaz como madurador cervical ( Tabla 2 ). La revisión Cochrane de prostaglandinas
vaginales a término para la inducción del trabajo incluye dos ensayos con un total de 384 mujeres que, en
comparación vaginal de prostaglandina E 2 a placebo con respecto al fracaso para lograr un parto vaginal y
encontraron una reducción significativa en el fracaso para lograr un parto vaginal en 24 horas en las mujeres
que estaban en los brazos de prostaglandinas de los ensayos. Once ensayos con un total de 1265 mujeres se
observó una reducción en la necesidad de aumentar la oxitocina con la prostaglandina E 2 vaginal sobre el
placebo. [4]

Rath metaanálisis incluyó tres ensayos controlados con placebo de dinoprostona de liberación controlada que
incluyó un total de 485 mujeres. Al igual que en el análisis de Cochrane, este análisis encontró una mayor
tasa de maduración cervical, un intervalo corto hasta el parto vaginal, una menor utilización de oxitocina, y el
éxito general del tratamiento en el grupo de dinoprostona liberación controlada. No hubo diferencias
significativas en las tasas de parto por cesárea o los resultados neonatales entre mujeres inducidas en la
dinoprostona (Cervidil) de grupo y los sometidos a ningún tratamiento en cualquiera de meta-análisis. [3,4]

El efecto adverso más importante de dinoprostona (Cervidil) hacer uso de hiperestimulación uterina, con una
incidencia del 5% al 10% por encima de la incidencia en mujeres que no recibieron este agente, que es
comparable a otras formulaciones de la maduración cervical, incluyendo gel de prostaglandina intracervical y
misoprostol. 3] [ Una revisión Cochrane de 2003 de la prostaglandina vaginal para la inducción del parto a
término encontrado un aumento en la tasa de hiperestimulación con cambios fetal tasa cardíaca en las
mujeres que recibieron la liberación sostenida de la prostaglandina E 2 (7,5% versus 0,0%; riesgo relativo [RR]
= 10,87; intervalo de confianza del 95% [IC]: 2,69 a 43,92) en comparación con las mujeres que no recibieron
prostaglandina. [4] Sin embargo, un estudio sistemático de los últimos puntos que hiperestimulación uterina y
fetal alteraciones del ritmo cardíaco se resolvieron en 15 minutos de eliminación de la inserción, y no dar lugar
a un aumento en el nacimiento por cesárea debido a sufrimiento fetal u otros resultados neonatales adversos.
[3]
Existe la posibilidad teórica de rotura uterina en mujeres con cicatrices uterinas anteriores; dinoprostona
(Cervidil) debe ser utilizado con precaución en pacientes con una cirugía uterina. [11]

Anecdóticamente, los facultativos han encontrado diferencias en el efecto de dinoprostona en varias mujeres,
algunas mujeres que necesitan varias dosis para el cambio de cuello uterino, mientras que otros experimentan
hiperestimulación o dar a luz lo hizo en cuestión de horas después de una dosis inicial. Estas diferencias
pueden deberse a muchos factores. Las inconsistencias en la potencia entre los lotes se han observado, en
un lote completo puede parecer ineficaz para producir el cambio de cuello uterino, mientras que el siguiente
lote funciona como se espera. preferencias de médicos en la técnica de inserción también puede tener un
efecto. Por ejemplo, hay variaciones en las preferencias distribuidor de la colocación de cuerdas. Algunos
proveedores que pueda embalar la cuerda alrededor de la pieza, mientras que otros dejarlo suelto en la vagina
posterior. Algunos proveedores prefieren para humedecer la pieza antes de la colocación con el agua, o agua
estéril, y sin embargo, otros nunca han oído hablar de esta práctica y se preguntan por qué esto se puede
hacer. Otra causa posible es el almacenamiento inadecuado. Debido a la dinoprostona deben mantenerse
refrigerados a una temperatura entre -4 ° F y 14 ° F (-20 ° C a -10 ° C) y lejos de la luz y la humedad, cualquier
alteración en estas condiciones podría afectar la estabilidad del medicamento. Adecuado manejo durante el
envío y recepción de la medicación de la droga fuente de la compañía, así como el tiempo fuera del
refrigerador entre la recuperación y la inserción-pueden variar y afectar a su estabilidad en un grado
desconocido. Un último aspecto a considerar es la paridad de la mujer. Muchos proveedores han atribuido la
reducción del tiempo de la inserción de la entrega y el aumento de riesgo de hiperestimulación a la paridad
aumentado, y las mujeres que necesitan> 1 dosis son, más a menudo que no, primíparas. En este momento,
no hay estudios publicados sobre estas diferencias en los resultados.

El misoprostol (Cytotec)

El misoprostol (Cytotec), una prostaglandina sintética análoga E 1, está aprobado por la FDA y comercializado
para el tratamiento y prevención de las úlceras resultantes de antiinflamatorios no esteroideos fármacos
(AINE) uso. Está disponible en 100 - y las tabletas de 200 mcg. El misoprostol es también un uterotónico
eficaz y madurador cervical, pero no ha sido aprobado para este uso en los Estados Unidos o en el extranjero.
[8,12]
La FDA revisó su etiquetado para el misoprostol en abril de 2002 de "contraindicado en el embarazo" a
"contraindicado en el embarazo para el tratamiento y la prevención de úlceras inducidas por AINE. " [12] El
nuevo etiquetado de la FDA permitió tres cuestiones que deben tratarse: 1) se reconoce el uso del misoprostol
en obstetricia la inducción del parto, 2) crear una nueva sección sobre el etiquetado de uso obstétrico y la
seguridad de la información, 3) y la información proporcionada en relación con los factores de riesgo
adicionales para la rotura uterina. [] 12 El etiquetado de la FDA, sin embargo, no garantiza la seguridad o
eficacia de misoprostol para uso obstétrico y no especifica la dosis o intervalos de dosificación. [ 12]

La controversia sobre el uso de misoprostol durante el embarazo se revisó en un artículo de 2003 por
Goldberg y Wing [13] en este Diario. Los autores discuten la reacción y la controversia que surgió de una carta
presentada por el fabricante indique que el producto no iba a ser utilizado en mujeres embarazadas, citando
ruptura uterina y muerte fetal, lo que condujo a la eliminación de misoprostol formularios de muchos
hospitales. [13 ] La respuesta del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) pronto siguió
reafirmando su apoyo a su uso, con evidencia de su uso exitoso en dosis adecuadas para la maduración
cervical. [13] Aunque la respuesta fue rápida, todavía hay muchos médicos que dudan de la seguridad del
misoprostol, y aunque en menor medida hoy en día, la controversia continúa.

Los efectos adversos más graves de misoprostol son taquisistolia uterina y ruptura uterina. La rotura uterina
es motivo de gran preocupación debido a la temprana informes anecdóticos, series clínicas, y un fin a los
ensayos clínicos antes de tiempo. [15] Gran parte de los primeros usos del misoprostol para la maduración
cervical incluye grandes dosis porque no hay estudios o protocolos existentes respecto a la dosis segura. Se
ha producido un aumento en la tasa de ruptura uterina con uso del misoprostol en comparación a la
dinoprostona en mujeres con parto por cesárea anterior. [14]

El ensayo clínico, realizado por Wing et al, [15] fue un estudio de misoprostol para la maduración cervical en
mujeres con un parto por cesárea anterior y no posterior parto vaginal después de una cesárea. El protocolo,
comparando misoprostol vaginal con la administración de oxitocina por vía intravenosa, incluyó una dosis de
25 mcg cada 6 horas hasta 4 dosis. El ensayo se interrumpió después de la mujer noveno y trigésimo octavo
sufrieron una desintegración cicatriz uterina después de dos y tres dosis de misoprostol, respectivamente.
Ambas mujeres habían indocumentados tipos de incisiones uterinas. Ambos casos dieron lugar a parto por
cesárea emergente de niños viables. [15] El uso de misoprostol en mujeres con cirugía uterina previa, no se
recomienda, y ha recibido una calificación de D por parte de los Estados Unidos Servicios Preventivos Task
Force (USPSTF). [1, 17]

El misoprostol se introdujo por primera vez en uso obstétrico en 1987. [14] Más de 45 ensayos aleatorios
compuesta por aproximadamente 5400 mujeres han encontrado el misoprostol vaginal para ser más eficaz
que la oxitocina o vaginal de la prostaglandina E 2 en efectuar el parto vaginal dentro de las 24 horas. [13] A
revisión Cochrane de cinco ensayos con un total de 339 mujeres que comparan el misoprostol (Cytotec) para
el placebo ( Tabla 3 ) encontraron un aumento significativo de la favorabilidad de cuello uterino 12 a 24 horas
después de la administración junto con un aumento significativo de parto vaginal exitoso en 24 horas en el
grupo que el misoprostol recibido. [7] Una revisión sistemática de 44 ensayos de misoprostol para la
maduración cervical y la inducción del trabajo integrado por 5735 mujeres, encontró una disminución
significativa en el tiempo desde la administración hasta la entrega cuando el misoprostol se comparó con los
grupos de comparación diferentes, incluyendo otras prostaglandinas, oxitocina , placebo, catéter de Foley,
amniótico adicional de solución salina, o el aceite de ricinus [16] ( Tabla 3 ). No hubo diferencias significativas
en las tasas de parto por cesárea o los resultados neonatales entre mujeres inducido con misoprostol
(Cytotec) y todos los grupos de comparación. [7,16]

La revisión Cochrane también incluyeron 25 ensayos que compararon el misoprostol vaginal con dinoprostona
vaginal para la maduración cervical y se encontró que el misoprostol (Cytotec) es más efectivo que la
dinoprostona vaginal (Cervidil; Cuadro 4 ), con resultados significativos, incluyendo una disminución del uso de
la estimulación con oxitocina, una disminución en el fracaso para lograr un parto vaginal en 24 horas, y un
menor uso de analgesia epidural. [7] No hay diferencia significativa en la tasa de parto por cesárea entre el
misoprostol (Cytotec) y dinoprostona (Cervidil). [7,14]

La hiperestimulación uterina es en general más común cuando se utiliza el misoprostol para inducir el parto en
comparación a la dinoprostona, con un aumento en la tasa de hiperestimulación uterina con cambios en el
corazón del feto tasa (RR = 2,04, IC 95%, 1.49-2.80). [7] Sin embargo, hay ninguna diferencia en la morbilidad
materna, los resultados neonatales, o las tasas de cesáreas de nacimiento causados por los cambios de la
frecuencia cardíaca fetal. Hiperestimulación es probable que un fenómeno dependiente de la dosis, [7,8,14] y en
estudios con dosis 25-mcg de misoprostol cada 4 horas, las tasas de hiperestimulación son similares a los
inducidos en mujeres con dinoprostona. [7]

protocolos de estudio para la inducción de misoprostol varían y han incluido dosis de 25 - a los segmentos de
50-mcg comprimido y 100 - a los preparados de liberación sostenida 300 mcg; rutas vaginal, oral, sublingual y
bucal, la titulación y disminuyendo las dosis y la frecuencia entre los 3 y 6 horas. El ACOG directrices de 1999
para recomendar la inducción del parto, 25 mcg de misoprostol se inserta en el fondo de saco posterior de la
vagina cada 3 a 6 horas. [1] Estas directrices son el apoyo de la USPSTF, con un nivel de grado A de la prueba.
Una publicación reciente de la USPSTF en la inducción del trabajo de los estados: "En orden creciente de
eficacia, lento de dosis de oxitocina se sigue por la vía rápida de dosis de oxitocina; PGE 2 parece ser más
eficaz que la oxitocina y el misoprostol es más eficaz que la PGE 2." En el análisis realizado por la USPSTF, el
misoprostol fue el agente más eficaz para la inducción, sin diferencia en la hiperestimulación o taquisistolia. [17]
Debido a que los comprimidos no están disponibles en 25 mcg fuerza, la capacidad de administrar una dosis
correcta es muy importante . Coherencia en la dosificación se mantiene mejor mediante la reducción de los
fragmentos y de un peso comprimido por el farmacéutico.

Discusión

estudios mencionados anteriormente que incluye una reciente revisión de Cochrane y 2 revisiones
sistemáticas por Wing y Gaffaney [8] y Sánchez Ramos y Kaunitz [16] han demostrado que el misoprostol es un
madurador cervical eficaz y seguro para preinducción en embarazos a término. Estos comentarios también
han demostrado que el misoprostol es tan segura como la inserción dinoprostona, y pruebas específicas
revisado por Wing y Gaffaney [8] encontró el misoprostol (Cytotec) para ser más efectivo que la dinoprostona
(Cervidil) para lograr un parto vaginal. 2008 Un reciente estudio prospectivo, randomizado controlado de 106
mujeres comparando con la inducción del parto vaginal inserta dinoprostona 10-mg de liberación controlada
durante 12 horas con o sin oxitocina al misoprostol 50-mcg cada 6 horas más oxitocina no encontró diferencias
estadísticamente significativas en el intervalo desde la inducción hasta la entrega, tasa de anomalías
cardíacas fetales, neonatales, o el modo de entrega entre los 3 grupos (P> .05). [18] Muchas de las
preocupaciones sobre el misoprostol fueron puestas en marcha por los regímenes de dosis alta y el uso en
mujeres con cesárea previa entrega. Hiperestimulación se encontró que se produzca a un ritmo similar en
ambos misoprostol y el uso dinoprostona insertar en los estudios que utilizaron dosis de 25 mcg regímenes
vaginal. Las actuales directrices del ACOG, la investigación y la práctica clínica parece indicar que el
misoprostol es un método seguro, eficaz, más barato y más fácil alternativa a la inserción dinoprostona
(Cervidil) y deben ser considerados para su uso en la inducción del parto a término en mujeres que no tienen
una riesgo específico para la ruptura uterina.

La preocupación médico-legales

Algunos proveedores no se sienten cómodos con el uso de misoprostol sin la aprobación por la FDA por
razones médico-legales. Hay que recordar que hay varios otros medicamentos ampliamente utilizados y
aceptados en obstetricia que caen bajo esta categoría, incluida la terbutalina para la tocólisis y progesterona
para la prevención del aborto espontáneo. [8] Además, una enmienda del Congreso de 1962 de la Food, Drug,
y Cosméticos de 1938 establece que la FDA le da la capacidad jurídica de un proveedor de prescripción de
medicamentos para indicaciones no aprobadas en el etiquetado de los productos. [19]

Aplicaciones en Gestión Clínica

El uso de misoprostol (Cytotec) para la maduración cervical y la inducción del parto debe tener lugar en un
entorno hospitalario. Todas las mujeres deben ser cuidadosamente evaluados antes de la inducción se inicia
con un mínimo de 30 minutos de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. La dosificación
es de 25 mcg vagina por cada 4 horas hasta 6 dosis. frecuencia cardíaca fetal, la actividad uterina, y la madre
los signos vitales deben ser evaluadas durante 30 minutos tras la administración de cada dosis de 25 mcg de
misoprostol, y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas. En el momento de cada dosis de
misoprostol planeado, la mujer debe ser reevaluado clínicamente. Si hay un cero a contracciones en un
período de 10 minutos, una administración de dosis posteriores es apropiado. El juicio clínico debe usarse si
hay dos o más contracciones adecuada en un período de 10 minutos. Si intravenosa Pitocin se va a utilizar
para inducir el parto, no debe iniciarse durante al menos 4 horas después de la última dosis de misoprostol. Si
el cuello uterino sigue siendo desfavorable después del curso de 6-dosis de misoprostol, las siguientes
opciones de consulta con un médico de consulta son para comenzar otro curso, cambiar a un método
alternativo, como la dinoprostona, o considerar el esperar si no hay indicaciones inmediatas de suministro de o
entregar por cesárea si hay indicios inmediatos para la entrega. [14] las guías de práctica sugerida por el uso de
misoprostol para la maduración cervical en embarazos a término se muestran en la Figura 1. Este protocolo
es una adaptación de la práctica actual de las directrices del ACOG para la inducción del trabajo [1] y un
artículo de revisión por Weeks et al. [14] Actualmente no hay recomendaciones publicadas en la literatura como
a los plazos adecuados para la inserción Cervidil después de la vaginal u oral la administración de misoprostol.
Directrices establecen que la administración de oxitocina se retrase durante 4 horas tras la dosis de
misoprostol por última vez; [20] por lo tanto, se recomienda un retraso similar de 4 horas después de la última
dosis de misoprostol por vía vaginal antes de la administración de un agente de maduración dinoprostona.

Presentamos un caso no fue manejada de acuerdo a estas directrices, y un interruptor se hizo con base en la
preferencia de proveedor y la comodidad. No hay estudios en la literatura que describen la seguridad o la
eficacia de esta estrategia de gestión. Debido a que la literatura carece de evidencia para apoyar el uso
consecutivo de misoprostol y la dinoprostona, creemos que la atención HL habría sido mejor manejado si el
proveedor continuó con la aplicación de misoprostol. Como resultado del cambio de midinduction agente, no
hay manera de saber si ella hubiera tenido un resultado similar con la administración de misoprostol. Porque
encontramos misoprostol ser tan segura y tan eficaz como la inserción dinoprostona, nuestras
recomendaciones para este caso habría sido continuar con la administración de misoprostol según el plan
establecido por el obstetra y partera-enfermeras certificadas.

Conclusión

La investigación actual que existe con respecto a la maduración del cuello uterino muestra que el misoprostol
(Cytotec) es una opción efectiva para la inducción del parto y puede ser más seguro que una vez se pensó.
Existe un cierto grado de temor en las mentes de algunas personas asociadas con el uso de misoprostol
(Cytotec), pero muchos de los peligros asociados con historias anecdóticas de los malos resultados fueron
probablemente relacionado con una falta de investigación y el conocimiento de dosis segura, con dosis muy
altas se administra a mujeres sin su consentimiento. Es en el interés de la seguridad de que la dosis efectiva
más baja se utilizará.

Continuación de las investigaciones con el misoprostol se centra en las diversas rutas, los regímenes y las
alternativas de dosificación. Debido a la frecuencia de taquisistolia con la administración vaginal de
misoprostol, algunas investigaciones están estudiando oral y sublingual / rutas bucal para determinar si la
eficacia se puede mantener al mismo tiempo disminuir la incidencia de tacysystole. [21-23] Las dosis máximas
tolerables, se están estudiando para evaluar la posibilidad de una inserción de liberación sostenida misoprostol
similar a la de la dinoprostona. [13,24]

Preenvasados-25 mcg comprimidos de misoprostol se están evaluando y hasta ahora no ha habido

diferencias encontradas por el 100-mcg tableta dividida actualmente en uso. [25] La evolución de la literatura
sobre el uso del misoprostol indica el valor para los proveedores que siguen siendo actuales en el adecuado
administración de misoprostol para la máxima seguridad y eficacia.