COLEGIO DE EDUCACION PROFESIONAL TECNICO BACHILLER

CONALEP 070

HOSPITAL MATERNO INFANTIL COMITÁN

MATERIA: ENFERMERÍA PEDIÁTRICA

CATEDRÁTICO: MARÍA ANTONIA GUILLEN ALFARO

ELABORACIÓN DE UN PROCESO ENFERMERO

SERVICIO: PEDIATRÍA II

SERVICIO DONDE SE INVESTIGÓ LA PATOLOGÍA: URGENCIAS PEDIÁTRICAS

ESTUDIANTE: ABADÍA GUILLEN ANDRÉS BENJAMÍN

GRUPO: 5101

N.L: 1

FECHA: 19/OCTUBRE/16

1
 Índice:
Introducción……………………………………………………………………pag. 4

Justificación……………………………………………………………………pag. 4

Objetivos………………………………………………………………………pag. 5

Marco teórico ………………………………………………………………...pag. 6-9

Historia natural………………………………………………………………….pag. 10 -11

Valoración de los 11 patrones de Gordon……………………………………pag. 12- 20.

Diagnostico………………………………………………………………..…pag. 21

Planeación……………………………………………………………………pag. 22-26

Ejecución……………………………………………………………………..pag. 27

Evaluación……………………………………………………………………pag, 28

Plan de alta……………………………………………………………………pag. 29

Bibliografías………………………………………………………………..…pag,30

2
 Introducción:
La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que enfermería
necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser discutidas,
analizadas y evaluadas.

Mediante el PAE se utiliza un modelo centrado en el paciente de acurdo a su patología que

aumenta nuestro grado de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en
los objetivos, la evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la
informaciones continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite
el Intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación. Además, existe
un plan escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas se
considera al paciente como colaborador activo. Así enfermería puede crear una base con los
datos de la salud, identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en
las actuaciones, definir las responsabilidades específicas y hacer una planificación y
organización de los cuidados. El P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados
además de la consideración de alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un método
para la información de cuidados, desarrolla una autonomía para la enfermería y fomenta la
consideración como profesional.

Durante la elaboración del siguiente PAE se pretende valorar al paciente pediátrico y

elaborar de acuerdo a su afección un plan de cuidados con ayuda de la valoración de los 11
patrones de salud descritos por Marjory Gordon para obtener un diagnóstico y así poder
resolver el estado de enfermedad del paciente llevándolo a una mejoría futura, para ello se
resolverán utilizando las taxonomías: NANDA NIC Y NOC.

3
 Justificación:
El PAE realizado a continuación se hace con la finalidad aplicar los correctos cuidados que
debo brindar a mi paciente de acuerdo a su enfermedad y los patrones alterados que son
vitales para un buen estado de salud, principalmente busca disminuir los riesgos de salud a
largo plazo de acuerdo a su afección.

Busca la integración de acciones de calidad de diferentes actores representados por un

Comité Nacional de Calidad que propone a través de proyectos, lineamientos e
instrumentos enfocados a los usuarios, profesionales de la salud y organizaciones que
contribuyen a elevar la calidad de los servicios y la seguridad del paciente conforme a un
plan nacional de desarrollo. De acuerdo a la literatura, los resultados del diagnóstico
nacional y las investigaciones descriptivas revisadas, son pocos los profesionales de
enfermería que han aplicado la metodología del Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
como una herramienta útil para el desarrollo de la práctica profesional, ya que no cuentan
con un modelo práctico que se ajuste al área donde se desempeñan o a la epidemiología.

Desde hace varios años, la práctica de enfermería ha ido cambiando con la aplicación del
PAE como un método de prestación de cuidados, la incorporación de sistemas
estandarizados de lenguaje y diagnósticos propios incorporando la taxonomía North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), intervenciones Nursing Interventions
Classification (NIC) y por último la incorporación de la clasificación Nursing Outcomes
Classification (NOC) que contiene criterios de resultado sensibles a la práctica de
enfermería con indicadores específicos.

4
 Objetivos:
 General:
Identificar todo aquel factor que ponga en riesgo o que pueda complicar el estado
de salud del paciente de acuerdo a un TCE, basándome en los patrones fisiológicos
alterados de acuerdo a Marjory Gordon y las intervenciones de la taxonomía NIC.
Tiene como fin Principal ser de ayuda en un futuro para el personal de enfermería
pues en este PAE se describen las principales características de un TCE que
podrían servir para una evaluación, una investigación u otros propósitos.

 Específicos:
 Permite a la persona participar en su propio cuidado.
 Garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales.
 Ofrece atención individualizada continua y de calidad.
 Ayuda a identificar problemas únicos de la persona y a elaborar los planes de
cuidado para su afección.
 Evaluar los resultados alcanzados en base al plan de cuidados.

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 Marco teórico:
 Definición y magnitud del problema:
Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o
funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de
sus cubiertas. Esta definición incorpora fractura craneal y de los huesos de la cara y
traumatismo intracraneal sin fractura de cráneo. El TCE infantil constituye un
motivo frecuente de consulta en Urgencias. Aunque en su mayoría no conlleva
consecuencias graves, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en
niños mayores de 1 año en los países desarrollados. Se estima que 1 de cada 10
niños sufrirá un TCE no banal a lo largo de la infancia. Por otra parte se considera
que la mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12
meses que en el resto de edades pediátricas.

 Epidemiologia:
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad pediátrica. El grupo que es
atendido con mayor frecuencia es el de menores de dos años. En la pubertad existe
otro pico de gran incidencia por la participación de los jóvenes en actividades de
riesgo. Los TCE son más frecuentes en varones en todos los grupos de edad, siendo
más marcadas las diferencias a partir de los 4 años.
Las causas de los traumatismos están ligadas a la edad de los sujetos que los sufren.
Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los accidentes de
tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones
graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave, que
afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años. Aunque su incidencia es
incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas
irreversibles en lactantes son secundarios a daño intencional.

 Fisiopatología y complicaciones:
Comparativamente con el resto de la población, los pacientes pediátricos presentan
con mayor frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del
paciente. Esta mayor susceptibilidad de los niños ante los TCE se debe a una
superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical
relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un mayor contenido de
agua y menor de mielina, lo que origina daño axial difuso en los accidentes de
aceleración y desaceleración.

6
 Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de
aparición. Esta diferenciación ha de ser considerada en el manejo diagnóstico y
terapéutico del paciente:

 Daño cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia

del traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleración o
desaceleración en la substancia blanca. Incluyen la laceración y contusión cerebral y
las disrupciones vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son
difícilmente modificables por la intervención terapéutica.

 Daño cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistémicos que

acontecen como reacción a la lesión primaria, y contribuyen al daño y muerte
neuronal. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias
intracraneales (axiales o extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable
de tiempo desde el traumatismo. A nivel sistémico, debido a la lesión cerebral
primaria u otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que
comprometen aún más la perfusión neuronal, como hipotensión arterial, hipoxemia,
hipercapnia o anemia. El daño cerebral secundario, a diferencia del primario, es
potencialmente tratable y en su mayoría anticipable.

 Manifestaciones clínicas:
- Alteraciones de la consciencia. La pérdida de consciencia inmediata al
traumatismo es relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de
riesgo independiente si su duración supera los 5 minutos. Sin embargo las
variaciones del nivel de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de
la intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro.
– Signos neurológicos. Son extraordinariamente variados y dependen de las áreas
cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo,
acompañar a una alteración de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo
libre de síntomas. Debido a su alto valor predictivo de lesión intracraneal, se debe
realizar la exploración neurológica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y
ante su presencia, la valoración periódica de su evolución.
– Alteración de las funciones vitales. Con relativa frecuencia, en los momentos
iniciales de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y
la tensión arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas
manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele
acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente.
Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial
o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma.

7
 Signos y síntomas:
Los síntomas del traumatismo cerebral pueden ser leves, moderados o graves,
dependiendo del grado del daño al cerebro. Algunos síntomas se hacen evidentes de
inmediato, mientras que otros no aparecen hasta días o semanas después de la
lesión.
Una persona con traumatismo cerebral leve, puede permanecer consciente o
inconsciente por algunos segundos o minutos. El paciente puede sentirse aturdido o
distinta a lo habitual por algunos días o semanas luego de la lesión inicial.

 Otros síntomas de traumatismo cerebral leve incluyen;

 Cefalea
 Confusión
 Desorientación
 Mareo
 Vista nublada
 Ojos cansados
 Zumbido en los oídos
 Mal gusto en la boca
 Fatiga
 Estado letárgico
 Cambio en los patrones de sueño, de conducta o del estado anímico, y problemas de
memoria, concentración, atención, o pensamiento.

Una persona con traumatismo cerebral moderado o grave puede presentar estos
mismos síntomas, pero también puede padecer de una cefalea intensa que no
desaparece, vómitos repetidos o náuseas, convulsiones, derrame cerebral,
incapacidad para despertar, dilatación de una o de ambas pupilas de los ojos, el
habla entorpecida, debilidad o adormecimiento de las extremidades, falta de
coordinación y/o un aumento de confusión, desasosiego o agitación.

Los niños pequeños con traumatismo cerebral moderado a grave, pueden presentar
algunos de estos signos así como otros que se presentan específicamente en niños
pequeños, tales como el llanto persistente, el desconsuelo, y/o el rechazo al
amamantamiento o a la comida.

8
 Diagnóstico y valoración de los TCE:
La mayor reducción de la mortalidad resulta de prevenir el deterioro y daño cerebral
secundario que se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La
actuación del pediatra estará determinada por el riesgo de lesión intracraneal,
establecido por la historia clínica, la exploración y, en casos seleccionados, las
pruebas de imagen.
 Tomografía computadorizada
 Imágenes por resonancia magnética

Llegar al diagnóstico definitivo de un traumatismo puede ser complicado en algunos

pacientes. Se deben recoger 3 aspectos fundamentales:
1. La severidad del traumatismo craneal
2. La relación temporal entre el traumatismo craneal y el inicio de la cefalea.
3. La duración de la cefalea
 El grado de severidad del traumatismo craneal depende de:
o La alteración en la escala de Glasgow
o La asociación a la pérdida de conciencia
o La presencia de amnesia postraumática
o Hallazgos de signos neurológicos en la exploración

 Tratamiento :
Tratamiento de la lesión en cuero cabelludo y cráneo.
Por lo general, las facturas sin depresión del cráneo no requieren tratamiento
quirúrgico; es necesario observar estrechamente el paciente.
Las fracturas craneales con depresión requieren cirugía.

Tratamiento de la contusión (dolor de cabeza vértigo irritabilidad y ansiedad).

Brindar información y explicaciones, además de dar aliento para reducir el síndrome

de pos concusión.

Indicar a la familia que observé la posible aparición de los siguientes síntomas

notifique al médico o a la clínica: dificultad para despertar, dificultad para hablar,
confusión, dolor de cabeza intenso, vómito o debilidad de un lado del cuerpo.
Recomendar el paciente que reanude sus actividades normales poco a poco.
Tratamiento de hematoma epidural.

Urgencia extrema déficit neurológico notorio o interrupción de la respiración que se

produce en pocos minutos taladrar orificios, extraer coágulos y controlar el punto
hemorrágico.

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HISTORIA NATURAL DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
CONCEPTO: Lesión de los tejidos cefálicos por agentes mecánicos
generalmente extremos. Cualquier impacto súbito en la cabeza con o sin
pérdida.
 Accidentes de trafico
 Caídas MUERTE
FACTORES DEL

 Golpes en la cabeza SECUELAS

 Estado
AGENTE

vegetativo
COMPLICACIONES
 Estado
 Ser humano vegetativo

10
SIGNOS Y SINTOMAS
 Hematoma  Estado de
 Masculino SIGNOS Y SINTOMAS
ESPECIFICOS
crónico
epidural agudo coma

FACTORES DEL

Entre 5 – 10 años INESPECIFICOS

  Perdida de la
HUESPED

Impacto súbito en la
 Hematoma  Epilepsias
cabeza  Cefalea conciencia
subdural agudo
 Alteraciones  Cefalea
y crónico
 Letargo  Amnesia
 Ceguera
 Ciudades variable
 Aumento de la traumática
FACTORES DEL MEDIO

sobrepobladas  Hemiplejia
PIC
 Exceso de trafico  Decorticación
 Descerebración
AMBIENTE

 Carreteras en malas  hidrocefalia

condiciones
 Periodo pre patogénico Periodo patogénico
Prevención primaria Prevención secundaria
Promoción a la salud Protección especifica Diagnostico precoz Tratamiento oportuno Rehabilitación

11
 Educación sobre la  Uso de protección y  Evaluación  Coma inducido  Readiestramiento
prevención de cinturón de neurológica  Descompresión cognoscitivo
accidentes seguridad cuando  Evolución del estado cerebral  Reintegración social
este en un auto de coma  Alimentación  Crear conciencia en la
 Educación a través  Tac balanceada familia
de medios de  Respetar las leyes de  Sedación y analgesia  inmovilización
educación transito al conducir  Reducción de la PIC
 Mejorar las
condiciones de las
carreteras
Valoración de acuerdo a los 11 patrones
funcionales de Gordon:
Formato Para la Valoración de Salud del Paciente Según Patrones Funcionales

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre (abreviado): JRMG

Servicio: urgencias pediátricas Número de Cama: N/A

Fecha de ingreso: 19/octubre/16 Edad : 7 años Sexo: (M)

Escolaridad: primaria

Ocupación: estudiante

Lugar de procedencia: Comitán Chiapas

Domicilio: colonia popular

Núm. 116 Colonia: popular

Teléfono : 9631465632 Código Postal: 30026

Ciudad : Comitán Chiapas

Comentarios y análisis situacional:

 paciente pediátrico que ingresa de un accidente automovilístico con posible trauma

craneoencefálico

12
2. PERFIL DEL ENTORNO DE LA PERSONA O PACIENTE (Anotar una X en el paréntesis
correspondiente)

• Vivienda

Tenencia: Propia (x ) Alquilada ( )

Tipo: Sola ( x ) Dpto. ( ) Vecindad ( )

Piso: Concreto ( x ) Tierra ( ) Mixto ( )

Muros: Tabique ( x ) Madera ( )

Techo: Concreto (x ) Lámina ( ) Otro ( )

Recámaras: Una ( ) Dos ( ) Más de tres (x )

Cocina: Separada (x ) No separada ( )

Sanitario: Familiar ( x ) Colectivo ( ) Otro ( )

• Servicios Sanitarios

Agua: Intradomiciliaria ( x ) Extradomic. ( )

Drenaje: Sí ( x) No ( )

Elim. De basura: Camión Recolector ( x ) Incineración ( ) Otros ( )

Pavimentación: Sí (x ) No ( )

Fauna: Aves (x ) Gatos ( ) Perros ( x ) Otros ( )

• Medios de transporte Camión ( ) Colectivo ( ) Metro ( )

Propio ( x ) Otros ( )

• Recursos para la salud

Clínica ( ) Centro de salud (x ) Hospital ( )

Privado ( ) Otros ( )

13
Composición Familiar

Parentesco Edad Ocupación Observaciones

padre 45 Apartentemente sano
madre 37 Aparentemente sano
hijo 7 estudiante TCE

Comentarios y análisis situacional:

 se recibió paciente pediátrico con un trauma cráneo encefálico debido a un accidente

automovilístico

3. INTERROGATORIO CON BASE EN PATRONES FUNCIONALES

• Patrón de percepción-manejo de la salud

– ¿Cómo ha sido su salud en general?: Buena (x ) Regular ( ) Mala ( )

– ¿Cuáles son las cosas más importantes que hace para mantener su salud? (incluir remedios
familiares o populares en caso necesario) ¿Se realiza autoexamen de las mamas? (en caso de sexo
femenino) ¿Fuma? ¿Toma drogas? ¿Ingiere alcohol?

 practica deporte (soccer)

– ¿Sufre accidentes o caídas? (en el hogar, en el trabajo, automovilísticos)

 actualmente sufrió un accidente automovilístico que le provocó un TCE

– En el pasado, ¿le pareció fácil seguir las sugerencias de los médicos o enfermeras?

 Siempre seguía sus instrucciones

– Si procede: ¿cuál cree usted que es la causa de su enfermedad?, ¿qué hace cuando nota los
síntomas?, ¿cuáles son los resultados de sus acciones?

 Un accidente automovilístico, acudo al médico, servicio de emergencias

– Si procede: ¿qué es importante para usted mientras está aquí?, ¿cómo podemos ayudarle?

 Ayuda a mejorar el estado del paciente

• Patrón nutricional-metabólico

– ¿Cuál es su ingesta diaria de alimentos? (describirla) ¿Toma suplementos?

 Tres veces a cuatro veces al día, niega tomar suplementos

– ¿Cuál es su ingesta diaria de líquidos? (describirla)

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  Un vaso de agua por cada comida
– ¿Ha perdido o aumentado de peso y estatura? (cuantificar)

 n/a
– ¿Tiene apetito?

 n/a
– Con ciertos alimentos o comidas: ¿tiene malestar?, ¿dificultad en la deglución?, ¿tiene
restricciones dietéticas?

 Intolerante a la lactosa
– ¿Tiene problemas de cicatrización?

 Cicatrización queloide
– Problemas cutáneos: ¿lesiones? ¿Resequedad?

 Ingresa con lesión en cráneo

– ¿Tiene problemas dentales?

 negado

• Patrón de Eliminación

– Patrón de eliminación intestinal: (describirlo) ¿frecuencia, tipo, malestar, problemas de control,

uso de laxantes?

 Ningún problema aparente; 1 o 2 veces al dia

– Patrón de eliminación urinario: (describirlo) ¿frecuencia, malestar, problemas de control?

 Ningún problema aparente, sin malestar

– Sudoración: ¿exceso, olor?

 negado
• Patrón de Actividad-Ejercicio

– ¿Tiene suficiente energía para las actividades requeridas o deseadas?

 Afectado debido al TCE

– ¿Cuál es su patrón de ejercicio?, ¿tipo?, ¿regularidad?

 Solia jugar 3 a 4 veces a la semana soccer

– Capacidad percibida para: (clasificar el nivel de acuerdo con la clave de códigos de nivel funcional
que se presenta a continuación y anotar en el espacio vacío el nivel) actualmente:

Alimentarse: 2 Arreglo personal: 0

Bañarse: 0 Moverse en general: 1

Usar el WC: 0 Cocinar: 0

15
Movilización en cama: 0 Realizar labores domésticas: 0

Vestirse: 0 Hacer las compras :0

Código de Nivel Funcional:

Nivel 0 Autocuidado total

Nivel 1 Requiere del uso de un equipo o dispositivo

Nivel 2 Requiere ayuda o supervisión de otra persona y un equipo

Nivel 3 Es dependiente y no participa

•Patrón de Reposo-Sueño

– Después de haber dormido ¿generalmente se siente descansado y a punto para realizar las
actividades diarias?

 Actualmente en estado de coma

– ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? ¿Requiere ayuda? ¿Tiene pesadillas? ¿Se despierta
pronto?

 Actualmente en estado de coma

– ¿Tiene períodos de reposo o relajación?

 afirmado
• Patrón cognitivo-perceptual

– ¿Tiene problemas de audición? ¿Necesita alguna ayuda?

 Ninguna

– ¿Tiene problemas de visión? ¿Usa anteojos? ¿Cuándo se hizo la última revisión?

 Negado
– ¿Ha notado últimamente cambios de memoria?

 n/a
– ¿Le resulta fácil o difícil tomar decisiones?

 Fácil
– ¿Cómo aprende más fácilmente? ¿Tiene alguna dificultad para el aprendizaje?

16
  Observando, ninguna
– ¿Tiene alguna molestia? ¿Dolor? ¿Cómo lo maneja?

 n/a
• Patrón de autopercepción-autoconcepto

– ¿Cómo se describiría a sí mismo? La mayor parte del tiempo: ¿Se siente a gusto (o no) consigo
mismo?

 N/a
– ¿Ha notado cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? ¿Estos cambios representan
un problema para usted?

 Traumatismo cráneo encefálico

– ¿Han cambiado sus sentimientos hacia usted mismo o su cuerpo desde el inicio de la
enfermedad?

 N/a
– ¿Nota que frecuentemente se siente enfadado? ¿Preocupado? ¿Temeroso? ¿Ansioso?
¿Deprimido? ¿Qué le resulta de ayuda?

 n/a
– ¿Se siente a veces desesperado? ¿Incapaz de controlar su propia vida? ¿Qué le resulta de ayuda?

 n/a
• Patrón de rol-relaciones

– ¿Vive solo? ¿Con la familia? ¿Cuál es su estructura familiar? (hacer un familiograma)

 Padre, madre e hijo

– ¿Hay algún problema familiar que le resulte difícil de manejar? (familia nuclear extensa)

 n/a
– ¿Cómo maneja habitualmente los conflictos su familia?

 n/a
– ¿La familia depende de usted para algo? ¿Cómo se las arregla usted?

 Cuenta con padre y madre

– Si procede: ¿Cómo se siente la familia u otras personas cercanas sobre su enfermedad u
hospitalización?

 actualmente preocupados esperando su mejoría

– Si procede: ¿Tiene problemas con los niños? ¿Dificultad para atenderlos?

 n/a
– ¿Pertenece a algún grupo social? ¿Tiene amigos íntimos? ¿Se siente solo (a)?

Los amigos de la escuela y un equipo de soccer

– ¿Normalmente las cosas le van bien en el trabajo? (escuela). Si procede: ¿sus ingresos son
suficientes para satisfacer sus necesidades?

17
  Solía irle bien

• Patrón de sexualidad-reproducción

 N/A

• Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés

– ¿Ha habido grandes cambios en su vida en los últimos dos años? ¿Crisis?

 n/a
– ¿Quién le resulta de más ayuda para superar los problemas? ¿Dispone ahora de esa persona?

 Sus padres
– ¿Se siente muchas veces tenso? ¿Qué le resulta de ayuda? ¿Toma medicinas, drogas o alcohol?

 n/a
– Cuando tiene cualquier problema en su vida, ¿Cómo lo maneja?

 n/a

• Patrón de valores-creencias

– Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere? ¿Tiene planes importantes para el
futuro?

 Deseaba ser futbolista

– ¿La religión es importante en su vida? Si procede: ¿le resulta de ayuda cuando surgen
dificultades?

 Si, siempre
– Si procede: su estancia aquí, ¿Podría interferir con alguna práctica religiosa?

 no

• Otros

– ¿Hay algo de lo que no hayamos hablado y que usted quiera mencionar?

 no
– ¿Tiene alguna pregunta?

18
  no

-Jerarquización de problemas encontrados:

 patrones alterados; actividad- ejercicio, actividad funcional, patrón reposo y sueño y

autopercepción debido a un trauma craneoencefálico

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Inspección

– Describir el aspecto físico general:

 Paciente en estado de coma, inmovilizado, con diagnóstico de trauma craneoencefálico ,

catéter venoso e intubación.

• Palpación, percusión, auscultación y medición por aparatos y sistemas o de pies a cabeza o de

acuerdo al estado del paciente:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

•Jerarquización de problemas encontrados:

 se encontró una alteración en los patrones de sueño, de conducta o del estado anímico, y
problemas de memoria, concentración, atención, o pensamiento.

5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIOS O AUXILIARES • Exámenes de Laboratorio:

• Exámenes de laboratorio

19
Fecha Tipo Valores paciente Valores paciente
-----------------
-----------------

• Exámenes de Gabinete:

Tipo Resultado
 Tomografía computadorizada

 Imágenes por resonancia magnética

Nombre y Firma de Enfermera Fecha :

___________________________________ 19 de octubre del 2016___________

20
 Diagnóstico de enfermería:
 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.

Compromiso de los mecanismos de la dinámica de líquido intracraneal que normalmente

compensan el incremento del volumen intracraneal, resultado en repetidos aumentos
desproporcionados dela presión intracraneal (PIC), en respuesta a una variedad de
estímulos nocivos o no.

 Relacionado con:
 Lesiones cerebrales
 Hipotensión sistémica con hipotensión intracraneal

 Manifestado con:
 Aumentos desproporcionados de la pic después de un estimulo
 Variación de la respuesta a la prueba de volumen / presión (volumen proporción de
la presión 2. Índice volumen/presión < 10)

21
PLANEACIÓN DE ACUERDO
TAXONOMÍA:
NIC NOC Y NANDA

22
23
24
25
26
 Ejecución:
 Riesgo de disfunción neurovascular periférica:

Actividades de enfermería realizadas:

 Se proporciona una buena postura al paciente

 Se mantiene valoración neurológica
 Se administran medicamentos de acuerdo a la enfermedad
 Se monitoriza los signos vitales
 Se proporciona oxigenoterapia de mascarilla con reservorio

 Disminución de la capacidad adaptativa cerebral

Actividades de enfermería:

 Se maneja protección contra infecciones

 Se maneja el dolor del paciente
 Se brinda asesoramiento de su padecimiento al familiar
 Se realizan cuidados especiales
 Se realiza constante toma de presión arterial
 Se realiza constante toma de frecuencia cardiaca
 Se realiza administración de medicamentos

27
 Evaluación:
 Riesgo de disfunción neurovascular periférica

Evaluación:

 Se mantiene una buena atención al paciente manteniendo los signos vitales dentro
del rango normal, se brindara al paciente una buena posición bajo las lesiones
cefálicas para la mayor seguridad de su establecimiento a su enfermedad.

 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal

Evaluación:

 Se mantiene una valoración neurológica debido a las lesiones cerebrales, también se

sigue el tratamiento para la perfusión tisular cerebral.

28
 Plan de alta:
Objetivo:

 ofrecer continuidad a la asistencia en el hogar, así el paciente puede tener un

autocuidado dentro de sus actividades en el hogar y se espera que no surjan
complicaciones.

Medicamentos:

 Los medicamentos prescritos por el personal medico

 Llevar continuidad de la fecha, hora y dosis que sean indicadas

Higiene:

 Realizar aseo bucal

 Proteger las laceraciones cefálicas
 Hidratar la piel con cremas
 Realizarse su aseo general por lo menos dos veces al día

Alimentación:

 Evitar los esfuerzos por tomar líquidos

 Para poder comer será indispensable la ayuda de alguien que le proporcione poco a
poco los alimentos alimentación sana, bajo contenido en grasas
 Cuidados generales:
 Con ayuda de un familiar de confianza realizar ejercicios cefálicos que le permitirán
tener una mayor respuesta a su nivel neurológico
 Realizar cambios posturales constantemente
 Evitar estar solo
 Estimula y apoyar emocionalmente a la persona
 Mantener una buena comunicación con sus familiares de acuerdo a sus
necesidad3es
 Apoyar la rehabilitación de la persona
 Ser siempre optimistas

29
 Bibliografías:

Obrador S. Traumatismos craneoencefálico. Manual de neurología médica y quirúrgica.

Madrid: Paz Montalvo, 1972; pp. 61 – 253

Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen
T, Schunk J. Evaluation and management of chidren younger than two years old with
apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-93.

Marchio PS: Previgliano IJ. Guias para evaluación y tratamiento del traumtismo
craneoencefálico. En: Previgliano IJ (ed). Neurointensivismo basado en la evidencia.
Rosario (Argentina): Corpus Editorial, 2007: 149-62,

30