SÍNDROME DEL MARTILLO HIPOTENAR

Los aneurismas dístales o periféricos son una entidad muy poco frecuente; pueden
aparecer con independencia del sexo y de la edad, y en pacientes con o sin otra
patología asociada. Es conocido que a este nivel se pueden formar aneurismas
verdaderos, falsos aneurismas o fístulas arteriovenosas.

La distribución de los aneurismas en estas localizaciones está relacionada con la

etiopatogenia de los propios aneurismas. En las extremidades superiores, los de
localización subclavio axilar, son fundamentalmente de origen aterosclerótico; a
partir de la arteria axilar su principal etiología son los traumatismos, de cualquier
origen: incisos o contusos, puntuales o repetitivos, de intensidad variable. Se ha
reportado que existe un período de latencia variable entre el traumatismo y la
manifestación de los aneurismas.

Una característica común de los aneurismas dístales es que no comprometen la

vida del paciente, pero sí son responsables de las manifestaciones isquémicas
periféricas. Al inicio del cuadro clínico, debido a su rareza, muchas veces no son
sospechados y, por tanto, no se diagnostican.

Entre los aneurismas que afectan las arterias dístales se encuentran: los micóticos,
los inflamatorios (S. de Kawasaki, Panarteritis Nudosa, Arteritis de Horton), y la
colagenosis (S. Ehlers-Danlos, S. de Sack). Cabe citar que existen síndromes con
entidad propia. El más representativo es el del Síndrome del martillo neumático, que
es ubicado dentro de los aneurismas de origen traumático.

En el Tratado de aneurismas distales se plantea que el síndrome del martillo

neumático fue descrito por primera vez por Guatani en 1772 al describirlo en un
cochero romano. Middleton en 1993 lo relacionó con la profesión manual de los
pacientes y lo denominó como aneurisma ocupacional de las arterias
palmares. Con y otros, en 1970, denominaron el término de síndrome del martillo
neumático hypotenar-hammer-syndrome. Pineda y otros, en 1985, describieron la
entidad en 53 casos, una de las series más largas estudiadas

PRESENTACION DEL CASO

Paciente de 27 años de edad, de raza blanca, y de oficio carpintero, que ingresó en

el año 2008 en el Servicio de Arteriología, del Instituto de Angiología y Cirugía
Vascular, por presentar desde hacía dos años un aumento de volumen, de
instalación progresiva, en la región hipotenar de la mano izquierda. El paciente
presentaba, además, una sensación de parestesia a nivel del cuarto y quinto dedos.
EXAMEN FÍSICO

Al examen físico se pudo constatar en el miembro superior izquierdo una tumoración

que latía y se expandía, de forma redondeada, de aproximadamente 2,0 cm de
diámetro. Se detectó un soplo en la palma de la mano, en la región hipotenar, y se
comprobó que los pulsos radial y cubital estaban presentes.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se indicó un Eco-Doppler Color y una angiografía. El estudio hemodinámico mostró

en la zona de la arterial ulnar y/o arco arterial palmar, una dilatación arterial de 30,0
x 10,0 mm en la región hipotenar. No se observaron signos de comunicación
arteriovenosa. No se realizó la angiografía, pues el paciente era alérgico al yodo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El paciente fue intervenido quirúrgicamente. Durante la cirugía se pudo observar un

aneurisma verdadero de la porción distal de la arterial ulnar, con aproximadamente
2,0 cm de tamaño, y un hematoma intramural en su interior (fig. 1, 2, y 3).
Se realizó una exéresis del aneurisma, pero como las arterias proximal y distal se
encontraban tortuosas, se decidió hacer una anastomosis término-terminal y
mantener la continuidad arterial, con un buen latido. Finalmente se cerraron los
planos de la herida quirúrgica.

El paciente fue egresado tres días después de su intervención quirúrgica, con una
evolución satisfactoria, sin ninguna complicación hasta la actualidad. Se ha
incorporado a su vida laboral con tratamiento médico y seguimiento por consulta
externa.

DISCUSIÓN

El síndrome del martillo neumático es una enfermedad que se desarrolla en

personas que utilizan, de forma constante y repetida, las manos para empujar,
golpear o retorcer. Es decir, los carpinteros, los obreros, los mecánicos y los
mineros. Además se ha observado, como consecuencia de un único episodio
traumático, en la práctica de algunos deportes como el karate, el volleyball, etcétera

La fisiopatología de esta entidad es basada en que existen uno o dos centímetros

entre el final del canal de Guyon y la aponeurosis palmar, donde la arteria ulnar está
cubierta prácticamente de tejido subcutáneo y piel. El traumatismo cerrado y
repetido en esa zona, tan vulnerable de la mano, provoca la degeneración mural
que permite la formación de verdaderos aneurismas.

El tiempo transcurrido entre el traumatismo y las manifestaciones clínicas puede

oscilar desde pocos días a varios años. Cuando el aneurisma es visible o pulsátil
basta la clínica para realizar el diagnóstico, sobre todo si es asociado con un
antecedente traumático.

Ante cualquier tumoración localizada en el trayecto de arterias, se puede colocar

una sonda Doppler sobre ella y así escuchar el flujo de características arteriales. Si
existe la sospecha inicial de un aneurisma, el Eco-doppler es la técnica no invasiva
de elección por su fiabilidad y difusión. Para comprobar y visualizar la anatomía
exacta de los vasos puede ser realizada una angiografía.

El tratamiento del Síndrome del martillo neumático es médico-quirúrgico. El tipo de

técnica quirúrgica a emplear puede precisarse durante el acto operatorio. La cirugía
va desde la exéresis del aneurisma e interposición de una derivación o by-pass de
vena autóloga con técnicas microquirúrgicas, a la simple ligadura proximal y distal,
unido a las simpatectomías cérvico dorsal. No obstante, la primera técnica es la que
se impone actualmente. Sin embargo, aunque se ha discutido la posibilidad de
anastomosis término-terminal debido a la elongación tortuosa de las arterias, fue
esta última la realizada en el caso reportado.