You are on page 1of 7

REKAPITULASI HARIAN KEGIATAN KEPERAWATAN

BULAN :

Nama : Instansi :
NIP : Kabupaten : Penajam Paser Utara
Pangkat/Golongan : Provinsi : Kalimantan Timur

Tanggal
No Butir Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui; Penajam,
Kepala UPT Puskesmas……………………. Pelaksana,
___________________________ _______________________________
Nip. Nip.
REKAPITULASI BULANAN KEGIATAN KEPERAWATAN
TAHUN :

Nama : Instansi :
NIP : Kabupaten : Penajam Paser Utara
Pangkat/Golongan : Provinsi : Kalimantan Timur

BULAN
No Butir Kegiatan Jumlah
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui; Penajam,
Kepala UPT. Puskesmas ………………………………….. Pelaksana,

__________________________ _________________________
Nip. Nip.
CATATAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN :

Nama : Instansi :
NIP : Kabupaten : Penajam Paser Utara
Pangkat / Golongan : Provinsi : Kalimatan Timur
Umur
Tanggal No Nama Pasien No. DMK Alamat Dx. Medis Tindakan Keperawatan
L P
Mengetahui Penajam,
Kepala UPT. Puskesmas……………………. Pelaksana,

________________________ ____________________________
Tanda Tangan