SWAN-NECK DEFORMITY

Swan-neck deformity is described as a flexion posture of the distal intherphalangeal joint

and hyperextension posture of the proximal interphalangeal joint. It is caused by muscle
imbalance and may be passively correctable, depending on the fixation of the original and
secondary deformities. Altough usually associated with rheumatoid arthritis, swan neck deformity
may occur in patients with conditions such as Ehlers-Danlos syndrome.

This deformity may begin as a mallet deformity associated with extensor tendon
disruption at the distal joint with secondary overpull of the central slip, causing secondary
proximal interphalangeal joint hyperextension. This deformity also may begin at the proximal
interphalangeal joint because synovitis causes capsular disruption, tightening of the lateral bands
in a fixed dorsal position, and eventual adherence of the lateral bands in a fixed dorsal position,
so they can no longer slide over the condyles when the proximal interphalangeal joint is flexed,
hence limiting proximal interphalangeal flexion. The dorsally and centrally displaced lateral
bands become relatively slack and may be ineffective in extending the distal interphalangeal joint,
which may secondarily assume a mallet deformity. This mallet deformity usually is not as severe,
however, as that produced by terminal slip tendon rupture. A swan-neck deformity may require
proximal interphalangeal joint synovectomy, mobilization of the lateral bands, and release of the
skin distal to the proximal interphalangeal joint. Wrinkles and normal laxity of the skin are lost at
the proximal interphalangeal joint level after several weeks (see Technique 73-2). Nalebuff,
Feldon, and Millender categorized swan-neck deformities into four types and recommended
treatment for each type. Type I deformities are flexible and require dermodesis, flexor tenodesis
of the proximal interphalangeal joint, fusion of the distal interphalangeal joint, and reconstruction
of the retinacular ligament. Type II deformities are caused by intrinsic muscle tightness and
require intrinsic release in addition to one or more of the aforementioned procedures. Type III
deformities are stiff and do not allow satisfactory flexion but do not have significant joint
destruction radiographically. These deformities require joint manipulation, mobilization of the
lateral bands, and dorsal skin release. Type IV deformities have radiographic evidence of
destruction of the joint surface and stiff proximal interphalangeal joints, which usually can be
best treated with arthrodesis of the proximal interphalangeal joint or in the ring and small fingers,
possibly proximal interphalangeal joint arthroplasty if the metacarpophalangeal joints are well
preserved. Dorsoproximal interphalangeal capsulotomy and lateral band mobilization may
improve interphalangeal flexion by changing the arc of motion of the proximal interphalangeal
joint.

Flexor tenosynovitis results in ineffective support by the flexor digitorum sublimis

tendon and may be an important factor in initiating the development of swan neck deformity in
the rheumatoid hand. The overpull of the central tendon slip, combined with synovitis of the
proximal interphalangeal joint, stretches the surrounding tissue, resulting in swan-neck or
hyperextended position. A tenodesis can be created across the proximal interpalangeal joint, using
one half of the flexor sublimis tendon. Post operative immobilization of the joint is unnecessary,
and immediate movement of the joint without protective splinting is encouraged. A complication
of this technique is flexion contracture of the proximal interphalangeal joint, which may exceed
30 degrees. If there is marked proximal interphalangeal joint hyperextension and a normal
radiographic joint space appearance, tenodesis with the flexor sublimis tendon can be combined
with release of the lateral bands and the distal skin. Either the Curtis technique of sublimis
tenodesis (see Technique 72-13) or the technique by Beckenbaugh (Fig 73-13) can be used.

If there is marked proximal interphalangeal joint extension associated with joint

destruction on radiographs, arthrodesis may be best if metacarpophalangeal joint arthroplasty is
anticipated. Numerous fixation techniques have been described to obtain successful proximal
interphalangeal joint arthrodesis in arthritic joints, including a single Kirschner wire, crossed
Kirschner wires, intraosseous or tension band wiring, bone pegs, miniplates, compression plates,
and sub-chondral screws.

Swan-neck deformity digambarkan sebagai bentuk fleksi sendi intherphalangeal distal

dan bentuk hiperekstensi sendi interphalangeal proksimal. Hal ini disebabkan oleh
ketidakseimbangan otot dan mungkin tidak ditangani, tergantung pada fiksasi pada deformitas
awal dan deformitas sekunder. Meskipun biasanya berhubungan dengan rheumatoid arthritis,
swan-neck deformity dapat terjadi pada pasien dengan kondisi seperti sindrom Ehlers-Danlos.

Deformitas ini mungkin dimulai sebagai mallet deformity terkait dengan gangguan
tendon ekstensor pada distal sendi dengan overpull sekunder dari slip pusat, menyebabkan
hiperekstensi sendi interphalangeal proksimal sekunder. Deformitas ini juga dapat dimulai pada
sendi interphalangeal proksimal karena sinovitis menyebabkan gangguan kapsuler, pengetatan
band lateral dan sentral tendon, band lateral dalam posisi doral, sehingga tidak dapat lewat diatas
kondilus ketika sendi interphalangeal proksimal fleksi, sehingga membatasi interphalangeal
proksimal fleksi.

Band lateral dorsal dan sentral yang bergeser menjadi kendur dan mungkin tidak efektif
dalam memperpanjang sendi interphalangeal distal, yang mungkin menjadi penyebab sekunder
dari mallet deformity. Mallet deformity ini biasanya tidak parah, namun seperti dihasilkan oleh
slip terminal ruptur tendon. Swan-neck deformity mungkin memerlukan sinovektomi
interphalangeal proksimal, mobilisasi band lateral, dan pelepasan distal kulit ke sendi
interphalangeal proksimal. Keriput dan keusakan kulit hilang pada sendi interphalangeal
proksimal setelah beberapa minggu (lihat Teknik 73-2).

Nalebuff, Feldon, dan Millender mengkategorikan Swan-neck deformity menjadi empat

jenis dan rekomendasi pengobatan untuk setiap jenis. Tipe I deformitas fleksibel dan memerlukan
dermodesis, tenodesis fleksor dari sendi interphalangeal proksimal, fusi dari sendi interphalangeal
distal, dan rekonstruksi ligamentum retinakular. Tipe II deformitas yang disebabkan oleh
kekakuan otot intrinsik dan membutuhkan pelepasan intrinsik tambahan dari salah satu atau lebih
dari prosedur tersebut. Tipe III deformitas kaku dan tidak memungkinkan fleksi maksimal tetapi
tidak memiliki kerusakan sendi signifikan pada radiografi. Deformitas ini membutuhkan
manipulasi sendi, mobilisasi band lateral, dan pelepasan kulit dorsal. Tipe IV memiliki gambaran
radiografi dengan kerusakan permukaan sendi dan kaku sendi interphalangeal proksimal, yang
yang biasanya dapat diobati dengan arthrodesis dari sendi interphalangeal proksimal atau di
cincin dan jari-jari kecil, memungkinkan artroplasti sendi interphalangeal proksimal jika sendi
metacarpophalangeal dalam keadaan baik. Capsulotomy dorsoproximal interphalangeal dan
mobilisasi band lateral dapat meningkatkan fleksi interphalangeal dengan mengubah arah gerakan
dari sendi interphalangeal proximal.

Hasil tenosynovitis fleksor tidak efektif didukung oleh tendon fleksor digitorum sublimis
dan mungkin menjadi faktor penting dalam memulai perkembangan swan-neck deformity pada
tangan rheumatoid arthritis. Overpull dari slip tendon sentral, dikombinasikan dengan sinovitis
dari sendi interphalangeal proksimal, membentang jaringan sekitarnya, mengakibatkan swan-neck
deformity atau posisi hiperekstensi. Sebuah tenodesis dapat dilakukan pada seluruh sendi
interpalangeal proksimal, menggunakan salah satu bagian dari tendon fleksor sublimis. Pasca
operasi tidak perlu dilakukan imobilisasi sendi, dan dianjurkan melakukan gerakan langsung dari
sendi tanpa belat pelindung. Komplikasi dari teknik ini adalah fleksi kontraktur sendi
interphalangeal proksimal, yang dapat melebihi 30 derajat. Jika ada tanda hiperekstensi sendi
interphalangeal proksimal dan radiografi normal terdapat gambaran celah sendi, tenodesis dengan
fleksor tendon sublimis dapat dikombinasikan dengan pelepasan dari band lateral dan kulit distal.
Teknik Curtis dari sublimis tenodesis (lihat Teknik 72-13) atau teknik Beckenbaugh (Gambar 73-
13) dapat digunakan.

Jika ada tanda ekstensi interphalangeal proksimal dengan kerusakan sendi pada
radiografi, arthrodesis mungkin yang terbaik dilakukan jika artroplasti sendi metakarpofalangeal
diantisipasi. Banyak teknik fiksasi telah dijelaskan untuk keberhasilan arthrodesis interphalangeal
proksimal pada sendi rematik, termasuk wire tunggal Kirschner, melewati wire Kirschner,
intraosseous atau kekuatan Band wiring, bone pegs, miniplates, compression plate, dan sub-
chondral screws.