Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang namanya tersebut di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian “Hubungan
Lingkar Lengan Atas Ibu Hamil dengan Berat Badan Lahir Bayi di Rumah Sakit Umum Cut
Meutia Kabupaten Aceh Utara dan Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Lhokseumawe Tahun 2015”
maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan
bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 2015
Hormat Saya,

( )

54