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CAPÍTULO 25
Capítulo 25
VALVULOPATÍAS AGUDAS
A. Nieto Rodríguez - C. Graupner Abad - L. Rodríguez Padial
Exploración física:
▲ En IA AGUDA: no se observan los signos característicos de la IA crónica. El SOPLO
DIASTÓLICO es característicamente breve y aparece cuarto tono.
Pruebas complementarias
▲ ECG: taquicardia sinusal.
▲ Rx tórax: No cardiomegalia. Signos de congestión pulmonar.
▲ ECOCARDIOGRAMA, transtorácico y/o transesofágico, nos da el diagnóstico.
▲ TAC: si sospecha de disección aórtica.
Tratamiento
▲ MÉDICO dirigido a estabilizar hemodinámicamente al paciente antes de la cirugía.
▲ Vasodilatadores Nitroprusiato iv. (ampollas de 50mg). Se realiza dilución de 50 mg en
500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de
0.5mcg/kg/min, con un máximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70
kg, comenzar a 10ml/h).
▲ Inotrópicos Dopamina iv, Dobutamina iv (véase capitulo de shock)
▲ Tratamiento QUIRÚRGICO urgente, ya que la I.Ao aguda es una emergencia médica.
B) CRÓNICA
Puede generarse por enfermedad primaria de la válvula (cardiopatía reumática, endo-
carditis infecciosa, válvula bicúspide) ,por dilatación de la aorta ascendente ( Sd de
Marfan; sd de Ehlers-Danlos), por prolapso valvular (V. Aórtica bicúspide, degeneración
mixoide) o por distorsión de la raíz Aórtica (Espondilitis Anquilosante, Sd de Reiter, Ar-
tritis reumatoide)
Motivo de consulta en Urgencias:
▲ Disnea Secundaria a insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, edema agudo
de pulmón)
▲ Angina Muy característica su aparición nocturna (por aumento de la postcarga).
▲ Síncope Poco frecuente
▲ Otros Dolor inflamatorio por la pulsatilidad del ápex y EV sintomáticas
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Exploración física
▲ PULSO ARTERIAL CELER característico, con elevación rápida y colapso brusco.
Pulso bisferiens (impulso doble durante la sístole).
▲ Latido apical hiperdinámico y desplazado a la izquierda.
▲ La tensión arterial presenta una amplitud del pulso aumentada (TAs-TAd).
▲ AUSCULTACIÓN: SOPLO DIASTÓLICO aspirativo, a lo largo del borde esternal iz-
quierdo, más audible con el paciente en sedestación, inclinado hacia delante y en
apnea postespiración. Irradiado hacia la punta, correlacionándose su duración con
la severidad del cuadro. Se suele escuchar un soplo eyectivo Aórtico debido a hipe-
raflujo que no implica necesariamente la existencia de Estenosis Aórtica asociada.
▲ En ocasiones se ven los signos clásicos: Corrigan (pulsación exagerada de las ca-
rótidas), Musset (sacudidas de la cabeza).
Pruebas complementarias
▲ Analítica: sistemático de sangre (anemia, leucocitosis con desviación izquierda su-
gerente de proceso infeccioso, pueden precipitar insuficiencia cardiaca).
▲ ECG: puede mostrar signos de crecimiento y sobrecarga de VI.
▲ Rx TÓRAX: Aumento del índice cardiotorácico, por aumento del ventrículo iz-
quierdo. Frecuentemente se asocia a dilatación de aorta ascendente.
▲ ECOCARDIOGRAMA: nos da el diagnóstico y la severidad de la I.Ao así como su
etiología, el tamaño y función del ventrículo izquierdo. A veces hay que recurrir a
la ecocardiografía transesofágica.
Tratamiento
▲ MÉDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
- Los pacientes con IA SEVERA ASINTOMÁTICOS, y con función ventricular nor-
mal, deben recibir tratamiento con un vasodilatador (antagonista del calcio),
para reducir progresión de la enfermedad, salvo contraindicación.
▲ Insuficiencia cardiaca -Diuréticos (Furosemida ampollas de 20 mg, comprimidos de 40 mg)
-Digoxina: si hay fibrilación auricular o disfunción del VI. Dosis de
ataque 0,50mg, o 0,25mg si tomaba digoxina previamente (ampo-
llas 0,25 mg)
-Vasodilatadores (IECAs)
▲ Angor Nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio.
Evitar bradicardización excesiva.
▲ QUIRÚRGICO:
- Sintomáticos.
- Asintomáticos con disfunción ventricular, FEVI< 50%.
- Asintomáticos con función sistólica normal y diámetros ventriculares izquierdos
aumentado de forma importante.
Exploración física
▲ AUSCULTACIÓN CARDIACA: Chasquido de apertura tras segundo ruido, segui-
do de retumbo diastólico, arrastre presistólico (en los pacientes en ritmo sinusal),
y primer tono aumentado y algo retrasado.
En EM severa la distancia entre 2° tono y chasquido de apertura es corta, y el re-
tumbo es pandiastólico.
Si existe hipertensión pulmonar puede auscultarse un soplo sistólico de IT que au-
menta con la inspiración.
Pruebas complementarias
▲ Analítica completa
▲ ECG: -signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P ancha y bífida en II, y
bifásica, con deflexión negativa final en V1; mide 0,12 seg. o más).
- Fibrilación auricular.
- Datos de crecimiento ventricular derecho en caso de existir HTP
▲ Rx TÓRAX:
- signos de congestión venosa pulmonar (redistribución vascular, edema intersti-
cial y alveolar).
- aumento de tamaño del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas derecha e
izquierda y aumento del VD en Rx lateral
- crecimiento auricular izquierdo (doble contorno, levantamiento del bronquio
principal izquierdo).
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CAPÍTULO 25
▲ CIRUGÍA:
- Valvuloplastia percutánea con balón: en pacientes con EM moderada o severa,
sintomáticos o asintomáticos, con hipertensión pulmonar y morfología valvular
favorable, en ausencia de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral mo-
derada-severa. También puede plantearse como opción inicial en pacientes muy
sintomáticos, con válvula muy calcificada y riesgo quirúrgico elevado.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Exploración física
▲ AUSCULTACIÓN CARDIACA: Soplo sistólico apical corto. Tercer tono.
Pruebas complementarias
▲ ECG: Suele estar en ritmo sinusal. Signos subyacentes de la etiología, por ejem-
plo, IAM.
▲ Rx Tórax: No cardiomegalia. Signos de congestión pulmonar.
▲ Ecocardiograma: Transtorácico y/o transesofágico método diagnóstico definitivo,
puede establecer diagnóstico etiológico.
Tratamiento
▲ MÉDICO: dirigido a estabilizar hemodinámicamente al paciente antes de la ciru-
gía.
B) CRÓNICA:
Las causas más frecuentes de IM son el prolapso de válvula mitral, la cardiopatía reu-
mática, isquémica, endocarditis, dilatación de ventrículo izquierdo.
Exploración física
▲ PULSO ARTERIAL: pequeño y céler.
▲ Impulso apical desplazado lateralmente e hiperdinámico.
▲ AUSCULTACIÓN CARDIACA: SOPLO HOLOSISTÓLICO suave en ápex (se corre-
laciona bastante bien con la severidad de la IM, salvo en IM muy excéntricas),
irradiado a axila; segundo ruido desdoblado; tercer ruido.
PROLAPSO MITRAL: Clic mesosistólico y/o soplo meso- telesistólico que acaba an-
tes del segundo ruido.
Pruebas complementarias
▲ Analítica completa.
▲ ECG: crecimiento de cavidades izquierdas. Fibrilación auricular. En prolapso
mitral: ondas T bifásicas o invertidas en II, III, y aVF.
▲ Rx TÓRAX: crecimiento de cavidades izquierdas, y distintos grados de insuficiencia
cardiaca izquierda.
▲ ECOCARDIOGRAMA: Establece diagnóstico, severidad, etiología, tamaño de
cavidades y función ventricular, así como aproximación a la presión sistólica de
arteria pulmonar en caso de que exista IT.
Tratamiento
▲ MÉDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
▲ Insuficiencia cardiaca Diuréticos
▲ Fibrilación auricular Tratamiento igual que en la fibrilación auricular en estenosis mitral
▲ Medicación básica -Diuréticos: para control de signos congestivos
-IECAs
-Digoxina: si fibrilación auricular o fracción de eyección deprimida.
- Asintomáticos:
- función ventricular normal (FE>60%) y fibrilación auricular o hipertensión
pulmonar (>50mmHg)
- disfunción ventricular moderada (FE 30-50%) y diámetro telediastólico entre
50mm y 55mm.
- disfunción ventricular severa (FE<30%) y/o diámetro telediastólico >50-
55mm
- FE 50-60% y diámetro telesistólico <45mm o FE>60% y diámetro telesistólico
entre 45-55mm.
▲ PROLAPSO MITRAL: PROPRANOLOL en dolor torácico o palpitaciones, y REPA-
RACIÓN o REEMPLAZO VALVULAR cuando la regurgitación es severa.
BIBLIOGRAFÍA
▲ I. Garcimartín, J. Alonso. Actuación en la valvulopatía mitral. En: Fernández-Avilés (ed).
Guías de actuación en las enfermedades del corazón. Primera edición. Barcelona:Doyma;
1997. p.161-168.
▲ Garcimartín, J. Alonso. Actuación en la valvulopatía aórtica. En: Fernández-Avilés (ed).
Guías de actuación en las enfermedades del corazón. Primera edición. Barcelona: Doy-
ma;1997. p. 169-176.
▲ Carroll J. Estenosis mitral. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiología. Primera edición. Ma-
drid: Elsevier science; 2002. p. 4.1-4.10.
▲ Carabello B. Insuficiencia mitral. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiología. Primera edición.
Madrid: Elsevier science; 2002. p. 5.1-5.12.
▲ Shavelle D, Otto C. Estenosis aórtica. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiología. Primera edi-
ción. Madrid: Elsevier science; 2002. p. 9.1-9.9.
▲ Aurigemma G, Meyer T. Insuficiencia aórtica aguda. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiolo-
gía. Primera edición. Madrid: Elsevier science; 2002. p. 10.1-10.5.
▲ Paulus W. Insuficiencia aórtica crónica. En: Crawford M, DiMarco J. Cardiología. Primera
edición. Madrid: Elsevier science; 2002. p. 11.1-11.10.
▲ Azpitarte Almagro J, Alonso Gómez AM, García Gallego F, González Santos JM, Paré Bar-
dera JC, Tello Valero A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología
en valvulopatías. En: Rev Esp Cardiol 2000; 53:1209-1278.
▲ Jesús Saavedra Falero, Felipe Hernández Hernández y Raúl Gascueña Rubia. Valvulopatí-
as. Manual de Diagnóstico y terapéutica médica. 4ª.Edición. Grupo MSD