LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. ‘T’ DENGAN DIAGNOSA REMATOID

ARTRITIS
DI PUSTU SUKARESMI PUSKESMAS CISAAT

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah KDM

Dosen Pengampu : Lucia Ariyanthi, S.Kep, Ners, MH.Kes

DISUSUN OLEH :
DINDIN SETIADI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya hantarkan kehadiran Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat dan
hidayah-Nya jugalah, saya dapat menyelasaikan Makalah dengan Diabetes Melitus Di Pustu
Sukaresmi Puskesmas Cisaat Sukabumi. Laporan ini merupakan tugas atau pelaksanaan
sosialisasi praktik KDM.
Dengan adanya penulisan laporan ini, saya berharap para pembaca mendapatkan
pengetahuan dan informasi yang lebih baik. Dalam proses pendalaman materi ini, tentunya saya
mendapat bimbingan, arahan, koreksi dan saran, untuk itu rasa terima kasih yang sedalam-
dalamnya kepada semua yang membatu pelaksanaan nya kegiatan peraktek KDM ini.

Sukabumi, Nopember 2018

Penulis
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. T
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sukaresmi RT. 29/30
Bp : Pustu Sukaresmi
Diagnosa medis : Rematoid Artritis
Tanggal pengkajian : 13 Nopember 2018
b. Anamnesa
 Keluhan utama
Klien mengeluh sakit dan nyeri di daerah pinggang hingga mata kaki. Kalau banyak
jalan kaki sering sakit, bila terlalu lama duduk sulit berdiri
 Riwayat kesehatan masa lalu
Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit yang parah. Hanya pusing
dan mudah lelah
 Riwayat penyakit sekarang
Klien merasa sakit pada kedua ekstremitas bawah apabila banyak jalan dan bekerja
terlalu berat. Keadaan ini dialami ± 6 bulan ini
 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit os

Pengkajian Dasar
1. Temperatur: 370 C
2. Respirasi (pernafasan)
Kecepatan: 20 x/menit
3. Irama: reguler
4. Tekanan darah
Saat baring: 130/90 mmHg
Saat duduk: 130/90 mmHg
Saat berdiri: 140/90 mmHg
5. BB sekarang : 55 kg
6. Tingkat orientasi
Baik, pasien dengan lingkungan sekitar dapat berorientasi
7. Memory (ingatan)
 8. Pasien masih dapat mengingat masa yang lalu sampai sekarang (jangka panjang)
9. Pola tidur
Cukup, 8 jam / hari
Siang: 1 jam
Malam: 7 jam
10. Penyesuaian psikososial
Emosi terkendali
Sistem Persyarafan
1. Raut wajah simetris
2. Mata
 Pergerakan: aktif
 Kejelasan melihat: pasien dapat melihat dengan jarak fisus lapangan pandang 1/30 meter
 Katarak: tidak ada
3. Pupi: isokor, tidak ada dilatasi
4. Ketajaman pendengaran
o Pendengaran masih baik
o Tinitus tidak ada
o Serumen telinga ada, dalam batas normal
5. Tidak ada rasa nyeri pada persyarafan
Sistem Kardiovaskuler
 Nadi: 80 x/menit
 Tidak ada pembengkakan vena jugularis

Sistem Gastrointestinal
o Status gizi: baik
o Pemasukan diet:
Pagi: bubur
Siang: nasi + lauk pauk + buah
Malam: nasi + lauk pauk
Pasien menghabiskan setiap diet yang diberi habis, mual dan muntah tidak ada
Keadaan gigi: sudah banyak yang bolong, rahang masih kuat, rongga mulut kotor
Peristaltik ada (dalam keadaan normal)
Palpasi perut, tidak ada konstipasi dan diare

Sistem Genitourisearius
1) BAK: kuning, bau khas / BAB: kuning, bau khas, frekuensi 1x sehari-hari
 Tidak ada distensi kandung kemih
 Frekuensi 6x sehari
 Pemasukan cairan: dalam sehari pasien minum 12 gelas per hari (4500 cc)
 Pengeluaran cairan: 2700 cc per hari
2) Seksualitas: tidak dapat dikaji
Sistem Kulit
1. Kulit
 Kulit lembab
 Tidak ada luka
 Turgor kulit baik, bila diberi tekanan kembali dalam 2 detik
2. Adanya jaringan parut: pada pasien terdapat keriput pada bagian kulit
3. Keadaan kuku: kotor
4. Keadaan rambut: hitam keputihan, kotor

Sistem Muskuloskletal
a. Kontraktur
Gerakan sendi tidak kuat lagi
b. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi dengan bantuan alat atau dengan bantuan perawat
 Pergerakan kaki kanan terbatas karena adanya pembengkakan pada lutut dan terasa nyeri
atau sakit
 Kekuatan otot berkurang, dan pasien hanya mempu berjalan sejauh 500 meter

Psikososial
Pasien mengatakan senang dengan kehadiran perawat di Wisma, karena ada yang
memperhatikan segala aktifitasnya dan mendapatkan kasih sayang.

c. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
TD : 130 / 90 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu tubuh : 370 C
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 55 kg
 Mata
Ketajaman penglihatan masih baik dan dapat melihat dari jarak 30 m tidak ditemukan
ikterus, konjungtiva tidak dijumpai anemia.
 Hidung
Tidak ada perdarahan bentuk simetris, tidak ada polip dan kelainan lainnya.
 Telinga
Pendengaran baik, serumen dalam batas normal.
 Mulut
Rongga mulut kotor, tidak ada tanda-tanda peradangan. Fungsi pengecapan baik dapat
merasakan asam dan manis, gigi masih ada tetapi ada yang bolong-bolong.
 Kelenjar tiroid
Tidak ada pembengkakan.
 Ekstremitas
Atas: ada rasa nyeri dan sakit pada pergelangan tangan
Bawah: tidak ada cacat pada ekstremitas bawah, tampak pembengkakan di lutut, klien
mengatakan daerah pinggang sering terasa nyeri, lutut hingga mata kaki sering sakit dan
keras dan sulit dan sakit berdiri apabila terlalu lama duduk.
 Nutrisi
Makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk pauk, ikan, nafsu makan kadang baik
tergantung menu yang disajikan
Jenis minuman air putih ± 8 gelas / hari.
 Eliminasi
BAB 1 x sehari warna kuning, bau khas
Bak 4 – 5 x sehari warna kekuningan.
 Pola aktivitas
Klien berjemur, tidur, makan

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Perubahan patologis Rasa nyeri pada sendi
Klien mengatakan sering persendian oleh bagian bawah
sakit pada bagian pinggang rematoid srtritis
hingga mata kaki

DO:
Rasa sakit pada persendian
klien memijat-mijat kaki
sekala nyeri 3 – 4
2 DS: Hilang kekuatan otot Resiko tinggi timbulnya
Klien mengatakan sakit rasa nyeri, kaku sendi cedera
berdiri, saat baru bangun
tidur atau saat duduk

DO:
Klien tampak mencoba
berdiri dengan pelan-pelan
apabila sedang duduk
apabila hendak berdiri
berpegangan
3. Perumusan Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d perubahan patologis pada rematoid artritis d/d rasa
sakit pada bagian persendian, klien tampak memijat kaki, skala nyeri 3.
2) Resiko tinggi terjadinya cedera b/d hilangnya kekuatan otot rasa nyeri dan kaku sendi
d/d sulit berdiri apabila sedang duduk, klien tampak mencoba berdiri dengan pelan-
pelan.
4. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx. 1
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d perubahan patologis pada rematoid artritis d/d rasa sakit
pada bagian persendian, klien tampak memijat kaki, skala nyeri 3.
Tujuan:
Klien merasa nyaman.
Kriteria hasil:
Rasa nyeri berkurang / hilang.

No Intervensi
1 Anjurkan klien untuk beristirahat
sesuai dengan kondisi
2 Bantu atau anjurkan pasien untuk
menghindari gerakan eksternal
rotasi pada ekstremitas
3 Ajarkan terapi panas mis: kompres
hangat
4 Beri obat sesuai terapi dokter
Rasional
Dengan menganjurkan klien untuk
beristirahat sesuai dengan kondisinya
diharapkan nyeri berkurang
Dengan membantu dan mengajarkan pasien
untuk menghindarkan gerakan eksternal
rotasi pada ekstremitas diharapkan di lokasi
dan stress pada sendi tidak terjadi
Dengan menganjurkan terapi panas yaitu
kompres pada bagian yang sakit diharapkan
panas meningkatkan sirkulasi relaksasi otot
untuk mengurangi kekuatan, kemungkinan
juga panas dapat membantu pengeluaran
endorphin yaitu sejenis morphin yang
diprosuksi tubuh

Implementasi:
 Menganjurkan klien untuk beristirahat
 Membantu dan mengajari klien untuk menghindarkan gerakan eksternal rotasi pada
ekstremitas
 Mengajarkan pada klien untuk terapi panas (kompres hangat pada bagian yang sakit
 Memberi obat sesuai terapi dokter
Evaluasi:
S : Klien mengatakan masih nyeri tapi sudah agak berkurang dan nyaman sewaktu diberi
kompres hangat pada sendi yang sakit
O : Klien tampak tenang
A : Masalah sebagian dapat teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Dx. 2
Resiko tinggi terjadinya cedera b/d hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri dan kaku sendi d/d klien
tampak sulit berdiri apabila sedang duduk dan mencoba berdiri dengan pelan-pelan.
Tujuan:
Pasien terhindar dari cedera.
Kriteria hasil:
Cedera tidak terjadi

Intervensi Rasionalisasi
Anjurkan klien memakai alas kaki yang Dengan menganjurkan klien memakai alas kaki
menyokong yang enyokong diharapkan klien tidak jatuh
terpeleset

Anjurkan klien untuk menghindari lantai Dengan menganjurkan klien untuk

yang licin menghindari lantai yang licin diharapkan klien
tidak cedera

Anjurkan untuk melakukan latihan / olah Dengan menganjurkan klien melakukan olah
raga jika kondisi memungkinkan raga / latihan jika kondisi klien memungkinkan
dapat meningkatkan mobilitas dan kekuatan
otot dan mencegah deformitas

Implementasi:
 Menganjurkan klien untuk memakai alas kaki menyokong
 Menganjurkan klien untuk melakukan latihan / olah raga jika kondisi memungkinkan

Evaluasi:
S : Klien mengatakan akan melakukan ajaran yang diberikan perawat
O : Klien tampak senang
A : Masalah sebagian dapat diatasi
P : Intervensi dilanjutkan
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Penyakit reumatik adalah kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan
berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran
sendi, dan hambatan gerak pada sendi – sendi tangan dan sendi besar yang menanggung
beban.
Artritis rematoid adalah merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik dengan
manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi
pada pasien artritis rematoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai
dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga menunjukkan gejala berupa kelemahan umum
cepat lelah.

B. SARAN
Pada kesempatan ini penulis akan mengemukakan beberapa saran sebagai bahan
masukan yang bermanfaat bagi usaha peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang
akan datang, diantaranya :
1. Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat mengetahui atau mengerti tentang rencana
keperawatan pada pasien dengan rheumatoid artritis, pendokumentasian harus jelas dan dapat
menjalin hubungan yang baik dengan klien dan keluarga.
2. Dalam rangka mengatasi masalah resiko injuri pada klien dengan rheumatoid artritis maka
tugas perawat yang utama adalah sering mengobservasi akan kebutuhan klien yang mengalami
rheumatoid artritis.
3. Untuk perawat diharapkan mampu menciptakan hubungan yang harmonis dengan keluarga
sehingga keluarga diharapkan mampu membantu dan memotivasi klien dalam proses
penyembuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta

Kalim, Handono. 1996. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI: Jakarta.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculaapius FKUI:Jakarta.
Prince, Sylvia Anderson. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC:
Jakarta.
Smeltzer, Suzzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. .Jakarta: EGC.
Ganong.1998.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
Boedhi Darmojo & Hadi Martono. 1999. Buku Ajar Geriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Lemone & Burke, 2001. Medical Surgical Nursing; Critical Thinking in Client Care, Third
Edition, California : Addison Wesley Nursing