ANAMNESIS:

* Datos del Filiación: (10items)

Apellido y nombre, Fecha de nacimiento y edad, Sexo, Raza, Nacionalidad, Reside, Procede, Profesión,
Estado civil, Religión

* Motivo de Consulta: “Causa o razón por la cual llega el paciente al hospital”

Obs: si tiene más de un síntoma, poner el que más le afectó y lo llevó a la consulta. Máximo 2 signos y
síntomas.

* A.P.P.

“Historia patológica del paciente que no tiene relación con la actual patología que lo trae al hospital.
Antecedentes de patología del paciente desde la infancia hasta la vida adulta” (Obs: incluir Dx, hace
cuanto, tratamiento, regular o irregular)

- Paciente nacido por parto vaginal (o cesárea) de termino (o a los 9 meses de gestación)
- (No) Refiere haber padecido la enfermedades propias de la infancia (sarampión, varicela, etc) y (no)
refiere haber recibido el esquema completo de vacunación básico (BCG, antisarampionosa, triple viral,
etc)
- (No) refiere traumas ni cirugías de importancia ( o Apendicectomía a los 15 años, colecistectomía a los
40 años, cirugía por “tumor” de próstata a los 70 años, etc)
- (No) se conoce portador de patología sistémica alguna como HTA, DMNID, asma, cardiopatías,
dislipidemia.
- Niega ser alérgico a fármacos y tosedor crónico (o conocido portador de DMNID de 10 años de
evolución en tto. Actual con INS 20/10, etc.)

* A.P.F.

“Patología familiar relacionada con los antecedentes patológicos del paciente”

- Padre: “vivo o no, causa de muerte, portador de que afección”

Ej: padre: vivo, HTA y DMNID – ACV secuelar
- Madre: igual
- Hermanos: “total, sexo, patología, vivos o no”
Ej: Hermanos: - 5; 3♀,2♂
- 1 ♀ HTA
- 1♂ Fallecido por IAM
- Resto vivos y sanos.
- Hijos: igual

* Hábitos:

“Conducta habituales normales o no del paciente”

- Alimenticios: - Buena en cantidad y calidad

- Buena en cantidad y mala en calidad (obesos)
 - Respeta dieta hiposódica para HTA
- Respeta dieta hipoproteica para IRC
- Respeta dieta hiposódica e hipoglúcida para DM

- Urinarios: Orina normal. No refiere disuria, polaquiuria ni tenesmo vesical

- Defecatorios: Catarsis diaria normal 2 v/día. Heces de características y consistencia normales

- ♀ Ginecología: - Menarca: 15 años

- Partos: 1
- Abortos: 1
- Aborto espontáneo Sx antifosfolipídicos (por hipercoagulabilidad)
- Gestación: (partos + abortos): 2
- FUM: 01/03/08
- menopausia: 54 años (corroborar con edad actual y FUM)
- si es precoz riesgo de osteoporosis, infarto
- disminuyen los estrógenos protectores

- Vicios: - No fuma ni bebe alcohol

.-Gran fumador o tabaquista importante (paquete/año)
- Ex tabaquista importante por X años
- Estilista
- Bebedor solicial
- Toma mate y tereré
- No utiliza fármacos adictivos

* C.A.S.E.
- Macroclima: urbano o rural
- Microclima: - Casa de material, techo de tejas, piso de baldosas, 3 habitaciones
para 6 habitantes, cuenta con baño moderno, agua potable, luz eléctrica y servicio de
recolección de basura.
- Paciente utiliza calzado regularmente.
- Conoce la vinchuca y nunca fue picado por ella.
- Escolaridad secundaria completa. (o escolar, o universitaria)

* A.E.A:

“Relato cronológico y ordenado de síntomas y signos de la enfermedad que obliga al paciente a consultar
en la actualidad” (semiología de signos y síntomas con aparición cronológica)

- OJO  Importa ubicarse en el tiempo en que llega el paciente al hospital y no lo que ocurre luego
durante su internación.
Comienza:
- Datos aportados por el paciente y/o familiares y merecen poca, relativa (o no merecen) fe.
- El cuadro se inicia 15 días, 3 horas, etc antes del ingreso con…
- Ej: Motivo de consulta: dificultad respiratoria.
 - AEA: Datos son aportados por el paciente y merecen relativa fe (siempre poner), el cuadro se
inicia dos horas antes del ingreso con dolor en el hemitorax izquierdo de inicio brusco, de baja
intensidad, de carácter opresivo, con irradiación hacia la región esternal al cual se le agrega
dificultad respiratoria de inicio brusco de moderada intensidad cediendo momentáneamente al
cambiar a la posición ortopneica, niega palpitaciones, cefaleas, fiebre, tos, náuseas, vómitos y otros
síntomas acompañantes. El cuadro se intensifica impidiéndole respirar una hora antes del ingreso
por lo que decide acudir al centro asistencial.

- AEA: Datos son aportados por el paciente y merecen relativa fe, paciente refiere que hace 2
meses se inicia un cuadro de tos moderada acompañada de expectoración sanguinolenta, disnea
moderada, anorexia progresiva, perdida de peso de aproximadamente 10 kg en éste último tiempo,
debilidad general y palidez, no refiere fiebre, náuseas ni vómitos. Hace una semana el cuadro se
agudiza exacerbándose los signos y síntomas por lo que acudió al servicio

* A.R.E.A.
“Cuadro similar a el de A.E.A. pero anterior, tiempo de evolución y como evolucionó si lo hubiera”
(agudización de un cuadro crónico)

- Más frecuente en enfermedades crónicas:

* I.C. (descompensación)
* EPOC (disneas frecuentes)
* Hematológicas
- Ej: - Cuadro similar anterior hace 3 años que sugirió internación por espacio de al menos 15 días.
- Cuadro similar anterior de 3 meses de antigüedad de dificultad respiratoria y dolor toráxico,
refiere varias internaciones en servicio de urgencias por patología de origen cardiovascular.

ECTOSCOPIA
Paciente de sexo M/F, adulto/niño/adulto mayor (>60), de X años de edad que impresiona (o no)
la edad que tiene (o cuya edad biologica concuerda con la cronologica), lúcido, conciente y colaborador
con el interrogatorio, ubicado en tiempo y espacio, que impresiona la fascie X. Normosómico (o
dismorfico), biotipo (1º longilineo, brevilineo o normolineo y 2º obeso, eutrofico, atletico, delgado,
hipotrófico, caquéctico. Ej: brevilineo obeso), que adopta en el lecho la posición de (decubito activo: dorsal
o supino, prono o ventral, lateral derecho o izquierdo; decubito pasivo: pte. En coma, parálisis o adinamia;
optativo o indiferente: sin predilección. Ej: Decubito dorsal activo preferencial, decubito dorsal pasivo
oblidado, decubito dorsal indiferente.), que había ingresado al servicio (camilla, silla de ruedas, caminando
por sus medios o con ayuda de familiares), marcha (abolida o conservada), llama la atención (1º lo organico
y luego lo externos; moretones, palidez de piel y mucosas, manchas seniles en rostro, manos y pies, ptosis,
parálisis facial periférica, abdomen globuloso, edema y ruborización de miembros inferiores a nivel de la
rodilla hasta los dedos, lesiones tróficas de la piel en ambos miembros inferiores, lesiones ulcerosas
escavadas en el dedo gordo del pie, vía venosa en mano izquierda, cánula nasal con oxigeno, vía periférica
en miembro superior derecho,) e impresiona portador de una patología (aguda, crónica o crónica
agudizada)

Ej: Paciente de sexo masculino, adulto de 59 años de edad, cuya edad biológica concuerda con la cronológica,
lúcido, colaborador, ubicado en tiempo y espacio, de fascie compuesta, normosómico, de biotipo normolíneo
eutrófico, adopta en el lecho la posición de decúbito dorsal activo preferencial, ingresó al servicio en camilla,
marcha conservada, llama la atención la palidez de piel y mucosas, una cánula nasal con oxigeno, vía
periférica en miembro superior derecho, abdomen globuloso, edema y ruborización de miembros inferiores a
nivel de la rodilla hasta los dedos, se observa la presencia de lesiones ulcerosas excavadas en el dedo gordo
del pie, aparenta portador de una patología crónica.
SIGNOS VITALES
- PA:
* Hipotenso: <90/60
* Normotenso: <120/80
* Pre HTA: 120/80 – 139/89
* HTA 1º: 140/90 – 159/99
* HTA 2º: > o = 160/100

- PP: (radial)
* Normal: 60-100
* Bradicardia: <60,  posibles causas: - medicamentosa
-bloqueo AV de 3º grado, raro 2º grado
-deportistas <50-60

*Taquicardia: >100, posibles causas: - hipovolemia/hipotensión

- fiebre
- I.C
- Dolor
- Anemia
- Hipoxemia
- Hipertiroidismo (hallazgo casual)
- Arritmias - taquiarritmias
- FR:
*Normal: 12-20
*Bradipnea: <12
<10 (dormido)
*Taquipnea: >20

- Tº: axilar (practicidad), rectal (ideal)

*Normal <37.5
*Febril 37.5 – 37.9
*Fiebre >o= 38

SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO

Cabeza:
- Forma y tamaño conservados, no se observan deformidades.
- Implantación pilosa acorde a edad y sexo.
- Frente simétrica se observa o no lesión primaria o secundaria de piel.
- Aparato ocular: cejas y pestañas conservadas, párpados (con o sin presencia de edema), apertura
ocular conservada, conjuntiva palpebral hipo, nomo o hipercoloreada, conjuntiva bulbar y esclerótica
normocoloreada o si impresiona tinte amarillento; pupilas iguales, centrales y reactivas a la luz.
- Orejas: simétricas, forma y tamaño conservadas, conducto auditivo externo libre y permeable,
audición conservada.
- Nariz: forma y tamaño conservados, fosas nasales libres y permeables, olfacción conservada.
- Boca: labios normocoloreados, simétricos, humedad normal, no se observan otras lesiones; lengua
normocoloreada, humedad conservada o normal, no se observan otras lesiones; dentadura en buen,
regular o mal estado de conservación, falta o no piezas dentarias, si usa prótesis en arcada superior o
inferior; paladar duro y blando, faringe posterior y amígdalas no congestivas.
Cuello (Inspección – palpación)
- Cilíndrico y simétrico, no veo ni palpo tumores (si hay poner tamaño, localización, consistencia,
dolor, movilidad, adherido o no a planos profundos, número) no veo ni palpo adenomegalias (o
agrandamiento asimétrico por presencia de ganglio X), tiroides no veo no palpo (o forma, tamaño y
consistencia conservada, no nódulo; agrandamiento global y difuso; agrandamiento asimétrico por
presencia de X), no hay ingurgitación yugular.

SEMIOLOGIA DEL TORAX

- APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
- Vías aéreas libres y permeables, no se observa secreción ni aleteo nasal. Tórax de conformación
(normal, o patológicos más frecuentes que son tonel, caquéctico, cifótico, escoliótico o
cifoescoliótico), simétrico, que excursiona bien con los movimientos respiratorios (disminuida en:
mujer, obesa, poca colaboración, enfisema, derrame pleural, atelectasia), con una frecuencia de X’,
con respiración de tipo (torácico en mujer o tóraco abdominal en hombre, paradojica seria invertida,
polipneica, hiperneica, bradipneica), relieves óseos y masas musculares conservadas, piel de
coloración normal, distribución pilosa acorde a edad y sexo, en cual no se observan cicatrices, fístulas,
estrías atróficas, circulación venosa colateral ni tiraje intercostal.
Palpación
- Tº y sensibilidad conservada, tono y tropismo conservados, excursión respiratoria conservada de
vértices a bases en forma bilateral (presumir N si en inspección ya fue N), vibraciones vocales
conservadas de vértices a bases en forma bilateral. (aumenta: condensación; disminuye: obesos,
mujer, derrame pleural, atelectasia, enfisema; referir: v.v aumentadas o disminuidas de forma difusa o
en X zona)
Percusión
- Sonoridad conservada de vértices a bases en forma bilateral. (presumir N si v.v fueron N) (Mate:
atelectasia, tumor, condensación; Submate: derrame (buscar en las bases en una IC);
Hipersonoridad: enfisema)
Auscultación
- Murmullo vesicular conservado de vértices a bases en forma bilateral, no se auscultan rales
sobreagregados. (se auscultan roncus, sibilancias, estertores en X zona; si hay subcrepitantes asilados
pensar en TBC, bronquiectasia o neumonía; subcrepitantes bibasales pensar en IC si hay edema de
M.I. y v.v fueron mate, si fueron aumentadas pensar en sx. bronquial)

- CARDIOVASCULAR
 Área periférica:
- (FRAITIS) Pulso radia derecho con una frecuencia de X por minuto, regular, amplitud, igual, tensión y
dureza conservada, isocrónico con el lado opuesto y sincrónico con el área central.
- Se palpan todos los demás pulsos con iguales características (a diferencia del tibial posterior y el pedio
que se encuentran disminuidos en forma bilateral)

 Cuello:
- (No) se observa latido arterial
- (No) se observa ingurgitación yugular (el que más hay que tener en cuenta, se observa positivo en IC y
en Enfisema.)
- Reflejo hepatoyugular + o –
- (No) se observan latidos epigástricos
  Área central:
- A la inspección: región precordial conservada, no se observan deformaciones, abombamientos ni
retracciones. (o se observa excavación en la parte inferior del tórax correspondiente a Pectus
excavatum)
- A la palpación: se ve y se palpa (o no se ve ni se palpa) el I.C. en el 5º EII izquierdo, amplio,
impulsivo por dentro de la línea medio clavicular, que abarca 1 EI.
- A la auscultación:
 Ritmo regular, frecuencia de X por minuto, R1 y R2 normofonéticos. No se auscultan soplos
ni galopes. <60, 60-100, >100.
 Ritmo irregular a expensas de extrasístole o F.A. <60, 60-100, >100
- Extrasistole: (es regular pero de repente hay un cambio de ritmo)
R1 R2 audibles normofonéticos con ritmo de base regular, se auscultan con presencia de
ruidos prematuros (aislados o frecuentes)

-F.A: (Es totalmente irregular)

R1 R2 audibles de ritmo irregular, tonalidad cambiante de X’ (>que pulso periférico)
 Soplos
Se ausculta soplo X con X características, de grado X. (>auscultado para nosotros como
estudiantes es el grado 3)
 Ruidos hipofonética
Obesos, enfisema, derrame, atelectasias.
 Ruidos solapados por ruidos pulmonares
Problemas para auscultar R1 R2 por ruidos pulmonares sobreagregados

APARATO DIGESTIVO
Inspección
- Plano (globuloso a expensas de tejido celular subcutaneo, excavado), simétrico (asimétrico), que
excursiona bien (o poco) con los movimientos respiratorios, cicatriz umbilical normal (o evertida). No
se observan cicatrices operatorias, estrías atróficas ni circulación venosa colateral, distribución pilosa
acorde edad y sexo. Zonas herniarias aparentemente libres.
Palpación (1º superficial y luego profunda)
- Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni a la profunda, sin defensa ni irritación
peritoneal. (En H.D. se palpa tumoración de borde romo y superficie lisa que sobrepasa el RCD
aproximadamente 2 a 3 traveces de dedo, no doloroso a la palpación que tiene movilidad respiratoria
por lo que impresiona ser hígado).
Percusión
- Sonoridad abdominal conservada
Auscultación
- RHA presentes, normales en número e intensidad

EXTREMIDADES
Inspección
- No se observan trastornos tróficos de la piel (se observa trastornos tróficos de la piel en ambos
miembros inferiores en el tercio distal, también se observa un ligero edema en miembros inferiores
que abarca hasta el tobillo aproximadamente)
APARATO GENITOURINARIO
Inspección:
- Fosas lumbares libres, no dolorosas

Palpación:
- PP(-) bilateral, no se palpa tumoración ni deformaciones
- Genitales externos: de conformación normal, no se observa secreción genital.
- Tacto vaginal

APARATO HEMOLINFOPOYETICO
- No se observan ni se palpa adenopatía
- No se palpa visceromegalias
- No dolores óseos ni actividad germinal

SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO
- Tiroides: no se observa ni se palpa tiroides
- Mamas: simétricas, no se observa ni se palpa tumoración ni deformidad, pezón no retráctiles y sin
secreción

APARATO OSTEOARTROMUSCULAR
- No se observan ni se palpan deformaciones n i dificultad para la movilización de las articulaciones.

PIEL Y FANERAS
- Coloración, elasticidad y turgencia conservada
- No se observan lesiones
- Uñas conservadas
- Cabello conservado acorde edad y sexo

SISTEMA NEUROLÓGICO
- Paciente lúcido, consciente, ubicado en tiempo y espacio, de fascies simétrica, lenguaje y marcha
conservada
- MA y FM: conservado
- MP y TM: conservado
- Reflejos superficiales y profundos: presentes
- Sensibilidad superficial y profunda: conservadas
- No signos meníngeos ni rigidez de nuca ni signos de HTEC
- Fondo de ojo: normal