Ambon, 07 Agustus 2017

Kepada :
Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Romario Latupeirissa
Tempat/Tanggal Lahir : Haria, 21 Juli 1994
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA Negeri 1 Pulau Haruku (IPS)
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Maluku
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Alamat Domisili : Jln. Gudang Arang, RT.002/RW.06,
Kelurahan Benteng, Ambon 97117

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM
RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan
3. Fotocopi Surat Keterangan Domisili
4. Fotokopi Ijasah/ STTB SLTA Sederajat
5. Fotokopi Transkrip / Daftar Nilai pada Ijasah/STTB SLTA Sederajat
6. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

(Romario Latupeirissa)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEMYAN LATUPEIRISSA, A.Md

Tempat, Tanggal Lahir : Haria, 23 Januari 1989
Nomor KTP/Identitas : 817101230189005
Pendidikan : Diploma Tiga (Akuntansi) Politeknik Negeri Ambon
Jabatan yang dilamar : Pemeriksa Keimigrasian Terampil
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Komplesk Kejaksaan Negeri Jayapura
Jln. Kabupaten 2 No. 20, Jayapura
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 165 cm.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria).
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jayapura, 07 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Semyan Latupeirissa, A.Md)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Romario Latupeirissa
Tempat, Tanggal Lahir : Haria, 21 Juli 1994
Nomor KTP/Identitas : 8101132107940003
Pendidikan : SMA Negeri 1 Pulau Haruku (IPS)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Gudang Arang, RT.002/RW.06,
Kelurahan Benteng, Ambon 97117
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria).
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ambon, 07 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Romario Latupeirissa)
 Jayapura, 07 Agustus 2017
Kepada :
Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Semyan Latupeirissa, A.Md
Tempat/Tanggal Lahir : Haria23, 23 Januari 1989
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Diploma III (Akuntansi Keuangan) Politeknik Negeri
Ambon
Wilayah Pendaftaran : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Papua
Jabatan yang dilamar : Pemeriksa Keimigrasian Terampil
Alamat Domisili : Komplesk Kejaksaan Negeri Jayapura
Jln. Kabupaten 2 No. 20, Jayapura

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM
RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan
3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili
4. Fotokopi Ijasah Diploma III
5. Fotokopi Transkrip Nilai Ijasah Diploma III
6. Fotokopi Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam
7. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017 (Asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

(Semyan Latupeirissa, A.Md)