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I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos :
Edad : Sexo:
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :
Viven separados o juntos :
Número de hermanos :
Lugar que ocupa entre los hermanos :
Padres :
Estado Civil de los padres :
Viven juntos o separados :
Informante :
Situación económica :
Religión :
Dirección :
Entrevistadora :
Fecha de la entrevista :
- Tiempo de duración:
- Forma de Inicio:
- Síntomas:
- Antecedentes clínicos (diagnóstico):
- Médico:
V. HISTORIA PERSONAL:
¿Fue deseado o planificado?
1. Embarazo:
Aspectos físicos y emocionales, proceso del embarazo (caídas, hemorragias, consumos
sustancias, infecciones)
2. Trabajo de Parto:
Eutócico o distócico, normal o con sufrimiento fetal
A término, como fue el alumbramiento (cesarea por pelvis esrtecha)
Resultado del test de abgar (frecuencia o ritmo cardiaco, respiración (llanto débil o fuerte),
tono muscular, reflejos (respuesta de estímulos), color)
3. Desarrollo Psicomotor:
Peso del recién nacido:
Tamaño (45-50 cm) :
A los cuantos meses sostuvo la cabeza (3m):
A los cuantos meses expresó sus primeras palabras (6m):
Coordinación visomotora:
Gateó :
A los cuantos meses pudo caminar:
Volteo el cuerpo :
A los cuantos años pudo controlar los esfínteres (3a):
A qué edad avisó para orinar :
A qué edad avisó para defecar:
Qué métodos utilizó para avisar:
Dificultad con el control de esfínteres:
A qué edad empezó a hablar (1 ½)
Lenguaje completo, repertorio (3 ½ )
- Hábitos