FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE PARA SUJETOS OBLIGADOS FINANCIEROS

Y NO FINANCIEROS

Fecha:
DATOS DE LA ENTIDAD
1. Nombre de la Institución Financiera/Entidad:
2. Ciudad/País: 3. Estatus Legal: Privado Público
4. Tipo de licencia: RNC:
a) Nombre del órgano regulador:
b) Número de licencia para operar como sujeto obligado:
c) Institución que la expide:
5. Teléfono del contacto: 6. Persona a contactar:
7. Correo electrónico:
8. ¿Su institución cotiza en bolsa de valores?: Sí No No aplica
a) En caso afirmativo , ¿En qué bolsa de valores cotiza su
institución?
b) Si su institución es una empresa privada, por favor detallar
los propietarios de la institución- personas con participación
superior al 10%. Utilice un archivo adjunto si necesita más
espacio
c) ¿Su institución emite acciones al portador? Sí No No aplica
9. Por favor confirmar las áreas de su organización cubiertas
por este cuestionario:
a) Cuestionario PLA/FT/ADDM (se aplica a las subsidiaria
Sí No No aplica
solamente)
b) Sucursales en su país Sí No No aplica
c) Filiales en su país Sí No No aplica

PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL ENTORNO REGULATORIO

10. ¿Tiene sucursales o filiales fuera del país donde está
ubicada su casa matriz, las políticas de PLA/FT/ADDM de su
institución, se aplican a todas las sucursales y/o filiales/o Sí No No aplica
entidades legales relacionadas, ya sea que se encuentren en el
país de origen o en lugares fuera de esa jurisdicción?:
11. ¿Su institución está operando como una unidad de banca
Sí No No aplica
offshore?:
a) ¿Su institución tiene alguna sucursal o subsidiaria ? Sí No No aplica
b) ¿Alguna opera como banca offshore? Sí No No aplica
12.¿Está su institución totalmente en cumplimiento con las
leyes PLA/FT/ADDM en su país?: Sí No No aplica

PREGUNTAS RELACIONADAS A LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS PLA/FT/ADDM

13.¿Su Institución tiene previstas auditorías o pruebas de
Sí No
cumplimiento PLA/FT/ADDM?:
a) En caso afirmativo, ¿Qué tipo de auditorias se realizan? Interna Externa
¿Cuál es la frecuencia? Mensual Trimestral Anual

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Nombre de la firma de auditoría o departamento:
b) ¿Su regulador examina su programa PLA/FT/ADDM? Sí No
¿Cuál es la frecuencia? Mensual Trimestral Anual
14. ¿Su institución tiene una política por escrito, controles y
procedimientos diseñados para prevenir y detectar actividades Sí No
de LA/FT/ADDM?:
15. La política y programa de cumplimiento de su institución
incluye lo siguiente:
a) ¿Requerimiento de aprobación de la política PLA/FT/ADDM
por parte de la junta directiva o comité ejecutivo de su Sí No
institución?
b) ¿Capacitan al personal periódicamente en PLA/FT/ADDM? Sí No
¿Todos los empleados reciben capacitación PLA/FT/ADDM? Sí No
Si no es así ¿cuáles puestos están exentos?
Mensual Trimestral Anual
¿Con qué frecuencia se requiere capacitación?
Otro
Teleconferencia Presencial En Línea
¿Cuál método de capacitación utiliza?
Otro
c) ¿Están definidos claramente los roles y responsabilidades
Sí No
relacionadas del oficial de cumplimiento?
¿Número de personas que realizan labores en PLA/FT/ADDM?
d) ¿Cumple con los requerimientos de reporte de operaciones
sospechosas ? Sí No
e) ¿Cuentan con políticas sobre las relaciones con Personas
Sí No
Políticamente Expuestas (PEPs), sus familiares y asociados?
f) ¿Cumple con los requerimientos de identificación y
verificación de la Identidad del cliente al inicio de la relación Sí No
comercial?
¿Su institución requiere identificación y verificación del
beneficiario final? Sí No
¿En caso afirmativo, qué porcentaje?
g) ¿Tiene su institución requerimientos específicos de
identificación para la venta de instrumentos monetarios o Sí No No aplica
transferencia de fondos?
Si existe un monto establecido para este tipo de transacciones,
favor especificar:
h) ¿Realizan procedimiento para el seguimiento a grandes
Sí No No aplica
depósitos y retiros?
i) ¿Tienen un programa de monitoreo para actividades
inusuales o sospechosas Sí No
j) ¿Se conservan las documentaciones recibidas para identificar
los clientes ? Sí No
Especificar período de conservación
k) ¿Su institución mantiene un sistema que contenga las listas
Sí No
especiales ?
Si existe, favor de especificar el nombre de las listas especiales
¿Todas las transacciones o productos pasan por las listas de
Sí No
sanciones?
l) ¿Clasifican los riesgos de sus clientes y productos? Sí No

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m) ¿Aplican mayor nivel de debida diligencia para los clientes
de alto riesgo? (por ejemplo aquellas que presentan riesgos de
Sí No
las actividades ilícitas, incluyendo pero no limitado a, lavado de
activo, fraude o la financiación del terrorismo)
n) ¿Realizan una evaluación basada en el riesgo para entender
Sí No
la normalidad de las transacciones esperadas de sus clientes?
16. Su institución provee los siguientes servicios y/o establece
las siguientes relaciones comerciales:
a) ¿Ofrece servicios de corresponsalías a otras instituciones
Sí No No aplica
financieras?
b) ¿Su institución provee servicios de dinero en efectivo (bulk
cash) a alguna de sus instituciones financieras? Sí No No aplica
c) Servicios de canje de cheques Sí No No aplica
d) Instituciones no reguladas (Caridades/ONG/Entidades sin
Sí No No aplica
fines de lucro, etc)
e) Bancos fantasmas Sí No No aplica
f) Bancos por Internet Sí No No aplica
g) Instituciones financieras incluyendo negocios de pago en
efectivo (MSBs) , remesadoras, casas de cambio extranjeras, Sí No No aplica
cambiadores de divisas, compañías de cambio.
h) Compañías de apuestas por internet Sí No No aplica
i) Compañías cuya propiedad esta evidenciada por acciones al
Sí No No aplica
portador
j) Cuentas anónimas Sí No No aplica
k) Clientes no establecidos o pasantes ( walk-ins) (ej. No tienen
Sí No No aplica
cuenta)
l) Procesadores de pago a terceros Sí No No aplica
m) En caso afirmativo, ¿Se realizan a través de las cuentas de
Sí No No aplica
Motor Crédito?
Los clientes transaccionaran directamente a través de la cuenta
Motor Crédito (por ejemplo, "pagar a través de cuenta" Sí No No aplica
“payable through account")
17. Si contesta afirmativamente en algunos de los puntos en la
pregunta 19, las políticas , procedimientos, programa de
monitoreo de su institución se enfocan específicamente en la Sí No No aplica
manera de mitigar los riesgos potenciales asociados con estos
tipos de clientes?:
a) Estas transacciones pasarían a través de su cuenta de Motor
Crédito? Explique cada una por separado
PREGUNTAS SOBRE EL CUMPLIMIENTO GENERAL
18. ¿Se cumple con el REC. Núm. 16 del GAFI?: Sí No
19. ¿Sus sistemas soportan tipos de mensajes SWIFT para
Sí No
pagos de cobertura (MT202 y MT205 COV COV)?:
b) En caso negativo, ¿cuándo se propone a cumplir?
20. ¿La institución ha sido sometida a acciones de naturaleza
criminal, como resultado de violaciones de las leyes o Sí No
reglamentos de PLA/FT/ADDM en los últimos diez años ?:
a) En caso afirmativo, indique los motivos

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 FOREING ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)
21. ¿Esta registrado ante el IRS en cumplimiento con la Ley
Sí No
FATCA?:
a) En caso afirmativo, facilitar el número de identificación
intermediario Global (GIIN)
b) En caso negativo, indique los motivos
22. ¿Ha implementado, su Institución, políticas y
Sí No
y
procedimientos para el cumplimiento:
23. ¿Ha iniciado su institución el proceso de reportería de
Sí No
información FATCA al IRS?:
a)En caso negativo, indique el motivo

Proporcionar el nombre y la información del funcionario responsable del programa PLA/FT/ADDM (contacto con su institución).
Nombre:
Puesto: Teléfono:
Correo electrónico:
Firma: Fecha:

Confirmo que la información suministrada es precisa y veraz sobre las políticas PLA/FT/ADDM de mi institución.
Nombre:
Puesto: Teléfono:
Correo electrónico:
Firma: Fecha:

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