BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. Kasus (Myasthenia Gravis)

Pasien laki-laki usia 65 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak tiga hari sebelum
masuk rumah sakit. Empat bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan keluhan
kelopak mata sebelah kanan turun secara tiba-tiba namun tidak dirawat dan hanya
istirahat di rumah kemudian keluhan mereda. Keluhan kemudian sempat beberapa kali
kambuh namun keluhan menghilang setelah pasien beristirahat dan tidur. Dua minggu
sebelum masuk rumah sakit, keluhan kelopak mata turun kembali muncul dan disertai
dengan keluhan sulit menelan dan sulit bicara namun pasien tetap memutuskan untuk
beristirahat di rumah namun keluhan tetap dirasakan pasien.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit keluhan semakin parah hingga pasien merasa sesak
napas dan tidak dapat menelan maupun bicara, kemudian pasien langsung dibawa ke
rumah sakit oleh istrinya dan didiagnosa Myasthenia Gravis dan dirujuk ke RSAM.

Sesampainya di RSAM pasien kemudian dirawat selama tujuh hari di ruang rawat inap
namun pada hari ke delapan pasien mengalami sesak napas yang sangat berat sehingga
pasien dipindahkan ke ruang ICU. Pasien kemudian dilakukan pemasangan alat bantu
nafas agar pasien dapat bernapas dengan baik. Pasien dirawat di ruang ICU selama enam
hari.

Kemudian pasien dipindahkan kembali ke ruang rawat inap dengan keluhan batuk dan
klien mengeluhkan tidak mampu mengeluarkan sekret, masih sulit menelan namun sudah
membaik dibandingkan dengan saat pertama kali masuk. Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun namun masih dapat makan sedikit. BAB dan BAK tak ada keluhan,
riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-). Pasien mengatakan keluhan belum pernah
dirasakan sebelumnya. Pasien bedrest dan segala aktivitasnya terhambat dan dibantu oleh
keluarga.
 Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Dari pemeriksaan fisik vital sign didapatkan
kesadaran komposmentis (E4M6V5), TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, T 36.5 oC, dan
HR 92 x/mnt.

B. Data Demografi Klien

1. Biodata
a. Nama : Tn. Y
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 65 Tahun
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Amal luhur
i. Tanggal MRS : 30 September 2018
j. Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2018
k. No. Register : 0410798
l. Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sesak nafas dan tidak dapat menelan maupun bicara.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirawat selama tujuh hari di ruang rawat inap namun pada hari ke delapan
pasien mengalami sesak napas yang sangat berat sehingga pasien dipindahkan ke
ruang ICU. Pasien kemudian dilakukan pemasangan alat bantu nafas agar pasien
dapat bernapas dengan baik. Pasien dirawat di ruang ICU selama enam hari.
 Kemudian pasien dipindahkan kembali ke ruang rawat inap dengan keluhan batuk
dan klien mengeluhkan tidak mampu mengeluarkan sekret, masih sulit menelan
namun sudah membaik dibandingkan dengan saat pertama kali masuk. Pasien
mengatakan nafsu makannya menurun namun masih dapat makan sedikit. Pasien
bedrest dan segala aktivitasnya terhambat dan dibantu oleh keluarga.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Yang Lalu

Empat bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan keluhan kelopak mata
sebelah kanan turun secara tiba-tiba namun tidak dirawat dan hanya istirahat di rumah
kemudian keluhan mereda. Keluhan kemudian sempat beberapa kali kambuh namun
keluhan menghilang setelah pasien beristirahat dan tidur. Dua minggu sebelum masuk
rumah sakit, keluhan kelopak mata turun kembali muncul dan disertai dengan keluhan
sulit menelan dan sulit bicara namun pasien tetap memutuskan untuk beristirahat di
rumah namun keluhan tetap dirasakan pasien. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit
keluhan semakin parah hingga pasien merasa sesak napas dan tidak dapat menelan
maupun bicara

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga klien yang lain tidak seorangpun yang pernah mengalami gejala
yang sama.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaaan Umum
Keadaan umum pasien adalah kompos mentis dengan (E4M6V5)
b. Tanda Vital
1) TD : 110/ 70 mmHg
2) RR : 32 x/ menit
3) Suhu : 36, 5 oC
4) Nadi : 92 x/ menit
c. Pemeriksaan fisik head to toe
No. Bagian Tubuh Pemeriksaan Fisik
1. Rambut Keadaan kepala klien baik: distibusi rambut
merata, warna rambut normal (hitam), rambut
tidak bercabang, rambut bersih. pada saat di
palpasi keadaan rambut klien lembut,tidak
berminyak, rambut halus.

2. Mata Adanya ptosis pada mata kanan. Pengelihatan

terhalangi oleh ptosis dan diplopia

3. Hidung Normal, simetris tidak ada pembengkakan,

tidak ada secret, hidung bersih

4. Telinga Normal, telinga simetris kiri dan kanan, bentuk

daun teling normal, tidak terdapat serumenm,
kebersihan telinga baik.

6. Mulut Mukosa bibir kering, keadaan dalam mulut

bersih (lidah,gigi,gusi).

7. Leher Inspeksi : leher simetris,tidak ada penonjolan

JVP, terlihat pulsasi

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada pembesaran nodus limfa

7. B1 (Breathing) Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan,

pergerakan dada sama, pernapasan cepat dan
dangkal, menggunakan otot bantu napas.

Palpasi : normal tulang rusuk lengkap

Perkusi : suara dullness pada daerah payudara,

dan suara resonan pada intercosta.

Auskultasi : Terdengar suara tambah pada

pernapasan
 (Blood) Normal, yaitu tidak ada terjadi ganguan pada
jantung klien. Teraba pulsasi pada daerah
jantung klien pada intercosta 2 dan pada
intercosta 3-5 tidak teraba, pada garis mid
klavikula teraba vibrasi lembut ketukan
jantung. Suara jantung S1 dan s2 terdengar dan
seimbang pada intercosta ke 3 dan pada
intercosta ke 5 bunyi s1 lebih dominan dari
pada s2.

8. Abdomen Inspeksi : perut rata, tidak ada pembesaran

hepar yang di tandai dengan perut buncit, tidak
ada pembuluh darah yang menonjol pada
abdomen, tidak ada selulit.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen

bagian bawah akibat penekanan oleh infeksi

Perkusi : bunyi yang di hasilkan timpani

Auskultasi : bising usus terdengar

9. Muskuloskeletal Terdapat kelemahan otot-otot volunter

Kekuatan otot:
Eks atas dekstra : 3
Eks atas sinistra : 3
Eks bawah dekstra : 3
Eks bawah sinistra : 3

10. Neurologis Pemeriksaan saraf kranial

1.Saraf II : adanya penurunan tes ketajaman
pengelihatan, klien mengeluh adanya
pengelihatan ganda

2.Saraf III,IV,VI : adanya ptosis, adanya

oftamoplegia

3. Saraf IX,X : adanya kesulitan dalam

menelan
 11. Pemeriksaan Pengetukan pada tendon, ligamentum,
Refleks fisiologi periosteum pada respon normal

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pencitraan : CT-SCAN terdapat pembesaran pada kelenjar tymus
(thymoma)
b. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebanyak tiga kali (awal masuk, hendak
dipindahkan ke ICU, dan setelah kembali dari ICU).

Pemeriksaan 1 (awal masuk)

Parameter Hasil Nilai Rujukan
Asam urat 15,3 3,5 - 7,2 mg/dL
mg/dL
Na 147 135 - 145 mmol/L
mmol/L
Ca 10,1 8,6 - 10,0 mg/dL
mg/dL
Cl 112 96 - 106 mmol/L
mmol/L

Pemeriksaan 2 (sebelum ke ICU)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 18.100/uL 4.800 - 10.800/uL
Ureum 48 mg/dL 13 - 43 mg/dL
Ca 8,5 mg/dL 8,6 - 10,0 mg/Dl

Pemeriksaan 3 (dipindahkan dari ICU)

Parameter Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 20.990/uL 4.800 - 10.800/uL
Na 132 mmol/L 135 - 145 mmol/L
Ca 8,3 mg/dL 8,6 - 10 mg/Dl
C. Analisa Data
1. Nama : Tn. Y
2. Umur : 65 Tahun
3. No. Reg : 0410798

Data Etiologi Problem

DS : Klien mengatakan Kelemahan otot pernapasan Pola nafas tidak efektif
sesak napas

DO : TD: 110/ 70 mmHg

RR: 32 x/ menit
Suhu : 36, 5 oC
Nadi: 92 x/ menit

DS : Klien mengatakan Akumulasi sekret dan Jalan napas tidak efektif

sulit membuang sekret penurunan batuk efektif

DO : Tampak klien tidak

mampu melakukan batuk
efektif
DS : Klien mengatakan Kelemahan otot volunter Hambatan mobilitas fisik
tidak mampu melakukan
aktivitas baik berjalan,
dll.

DO :
Kekuatan otot:
Eks atas dekstra : 3
Eks atas sinistra : 3
Eks bawah dekstra : 3
Eks bawah sinistra : 3

Tampak keluarga pasien

membantu kebutuhan
yang diperlukan klien
DS : Klien mengatakan Kelemahan otot laring Gangguan komunikasi verbal
sulit berbicara

DO : Klien tampak sulit

berbicara

DS : Klien mengatakan Ketidakmampuan menelan, Nutrisi kurang dari kebutuhan

sulit menelan, nafsu kelemahan otot faring tubuh
makan berkurang meski
sedikit

DO : Klien tampak tidak

mampu menelan
makanan yang akan
dimakan

DS : Klien mengatakan Kelemahan otot-otot okular Gangguan citra diri

kelopak matanya turun
dan pengelihatannya Gangguan otot levator
palpebra
ganda
Ptosis, diplopia
DO : Kelopak mata klien
tampak turun (Ptosis) dan
hasil dari pengkajian
klien mengalami diplopia
atau pengelihatan ganda

D. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernapasan
2. Jalan napas tidak efektif b/d Akumulasi sekret dan penurunan batuk efektif
3. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan otot volunter
4. Gangguan komunikasi verbal b/d kelemahan otot laring
5. Nutri kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan menelan, kelemahan otot
faring
6. Gangguan citra diri b/d ptosis dan diplopia
 E. Intervensi
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Vital sign Status
Kriteria Hasil :
-Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
-Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- -Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
2 Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
-Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
-Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
-Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
-Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
-Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
-Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
-Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Monitor aliran oksigen
NIC
Airway suction
-Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
-Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
-Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
-Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
-Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
-Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dan
nasotrakeal
-Monitor status oksigen pasien
-Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

3 Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
· Joint Movement : Active
· Mobility level
· Self care : ADLs
· Transfer performance
Kriteria Hasil:
-Klien meningkat dalam aktivitas fisik
-Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
-Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
-Memperagakan penggunaan alat
-Bantu untuk mobilisasi (walker)
4 Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
· Anxiety self control
· Coping
· Sensory function: hearing & vision
· Fear sef control
Kriteria Hasil :
-Komunikasi: penerimaan, intrepretasi dan
ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal
meningkat
-Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicar,
ekspresi pesan verbal dan atau non verbal
suksion
-Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll
NIC
Exercise therapy : ambulation
-Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
-Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
-Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
-Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
-Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
-Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
-Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
-Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan.
NIC
-Gunakan penerjemah , jika diperlukan
-Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
diperlukan
-Konsultasikan dengan dokter kebutuhan
terapi bicara
-Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi permintaan
-Dengarkan dengan penuh perhatian
 yang bermakna
-Komunikasi reseptif (kesutitan mendengar)
: penerimaan komunikasi dan intrepretasi
pesan verbal dan/atau non verbal
-Gerakan Terkoordinasi : mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
-Mampu mengontrol respon ketakutan dan
kecemasan terhadap ketidakmampuan
berbicara
-Mampu mengkomunikasikan kebutuhan
dengan lingkungan sosial
5 Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
· Nutritional Status :
· Nutritional Status : food and Fluid Intake
· Nutritional Status: nutrient Intake
· Weight control
Kriteria Hasil :
-Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
-Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
-Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi·
-Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
-Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
-Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
6 Tujuan dan Kriteria Hasil :
Body image
Self esteem
-Berdiri didepan pasien ketika berbicara
-Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa
tubuh, gambar, dan lain-lain untuk
memfasilitasi komunikasi dua arah yang
optimal
-Beri anjuran kepada pasien dan keluarga
tentang penggunaan alat bantu bicara
-Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
untuk memberi stimulus komunikasi
-Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain
dalam menyampaikan informasi (bahasa
isyarat)
NIC
Nutrition Management
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
-Berikan substansi gula
-Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
-Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
-Monitor adanya penurunan berat badan
-Monitor mual dan muntah
-Monitor kalori dan intake nutrisi
Body image enhancement
-Kaji secara verbal dan non verbal respon
klien terhadap tubuhnya
Kriteria Hasil : -Monitor frekuensi mengkritik dirinya
-Body image positif
-Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
-Mampu mengidentifikasi kekuatan personal kemajuan dan prognosis penyakit

-Mendiskripsikan secara faktual perubahan - Dorong klien mengungkapkan perasaannya

fungsi tubuh ·
-Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
-Mempertahankan interaksi sosial kelompok kecil