PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

UPTD PUSKESMAS TANASITOLO KECAMATAN TANASITOLO

Alamat : Jl. Andi Pawellangi, Kel. Baru Tancung, Kec. Tanasitolo, Kab. Wajo, 90951
KWITANSI
p TANDA BUKTI PEMBAYARAN
BIAYA PERAWATAN DAN PENGOBATAN RAWAT INAP

Nama Pasien : .......................................................................................................

Umur : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Lamanya Perawatan : .......................................................................................................
Kelas : .......................................................................................................
Perincian :
1. Visite : Rp. .......................
2. Perawatan : Rp. .......................
3. Obat Puskesmas : Rp. .......................
4. Kartu Rawat Inap : Rp. .......................
5. Cairan : Rp. .......................
6. Infus set : Rp. .......................
7. Abocath : Rp. .......................
8. Jasa Tindakan : Rp. .......................
9. Konsul : Rp. .......................
10.Obat Injeksi : Rp. .......................
11.Tindakan OK : Rp. .......................
12.Laboratorium : Rp. .......................
13.Ambulance : Rp. .......................
14.Pemasangan O2 : Rp. .......................
JUMLAH : Rp……………………….

Baru Tancung,.................................

Kepala UPTD Puskesmas Tanasitolo

dr. H. Muhammad Junaid , S.Ked

NIP. 19841115 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

UPTD PUSKESMAS TANASITOLO KECAMATAN TANASITOLO
Alamat : Jl. Andi Pawellangi, Kel. Baru Tancung, Kec. Tanasitolo, Kab. Wajo, 90951
KWITANSI
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
BIAYA PERAWATAN DAN PENGOBATAN RAWAT INAP

Nama Pasien : .......................................................................................................

Umur : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Lamanya Perawatan : .......................................................................................................
Kelas : .......................................................................................................
Perincian :

1. Visite : Rp. ........................

2. Perawatan : Rp. ........................
3. Obat Puskesmas : Rp. ........................
4. Kartu Rawat Inap : Rp. ........................
5. Cairan : Rp. ........................
6. Infus set : Rp. ........................
7. Abocath : Rp. ........................
8. Jasa Tindakan : Rp. ........................
9. Konsul : Rp. ........................
10.Obat Injeksi : Rp. ........................
11.Tindakan OK : Rp. ........................
12.Laboratorium : Rp. ........................
13.Ambulance : Rp. ........................
14.Pemasangan O2 : Rp. ........................
JUMLAH : Rp………………………..

Baru Tancung,..................................

Kepala UPTD Puskesmas Tanasitolo

dr. H. Muhammad Junaid , S.Ked

NIP. 19841115 201101 1 002