You are on page 1of 16

1 22 Desember 2018 Medicinalis

Pukul 12.45 WIB Ny. PD/25tahun/YH/NS//TF


O/ S/ Hamil kurang bulan dengan nyeri perut bawah
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 22 x/menit Cek Laboratorium darah lengkap dan Urin Rutin
0
Suhu : 37,5 C IVFD RL gtt xx/menit
Pasang DC
St.Obsetri Amoxicilin inj 3x1
PL: Abdomen tampak Novaldo inj 3x1
cembung, simetris, lemas,
fundus uteri sepusat, massa (- R/ USG konfirmasi
), nyeri tekan (-), tanda cairan
bebas (-)

Lab :
Darah Rutin
Hb: 7,7 gr/dl
Ht: 23%
Leukosit: 17.400 mm3
Trombosit: 299.000 sel/mm3
HBSAg: non reaktif
HIV: non reaktif

Urin Rutin
Makroskopis:
Warna: kuning
Kejernihan: agak keruh
Kimiawi:
Protein: +

Mikroskopis:
Epitel: +
Leukosit: 10-15 /Lpb
Eritrosit: 2-4 /Lpb
Bakteri: +

USG:
BPD: 5,05~ 4mgu
Kesan: hamil 20-21 JTH
intrauterine

Follow up 23 Desember 2018


Pukul 08.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut bawah (+)
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,50C Amoxicilin inj 3x1
Novaldo inj 3x1
St.Obsetri
PL: Abdomen tampak
cembung, simetris, lemas,
fundus uteri sepusat, massa (-
), nyeri tekan (-), tanda cairan
bebas (-)
Follow up 24 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut bawah (-)
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 20 x/menit Aff infus
0
Suhu : 36,5 C Aff DC
Amoxicilin tab 3x1
St.Obsetri Asam folat tab 2x1
PL: Abdomen tampak Calos tab 1x1
cembung, simetris, lemas, Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
fundus uteri sepusat, massa (-
), nyeri tekan (-), tanda cairan
bebas (-)

3. 23 Desember 2018 Medicinalis


Pukul 11.30 WIB Ny. KK/28tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Hamil kurang bulan disertai sesak
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit Cek Laboratorium darah lengkap dan Urin Rutin
Suhu : 37,10C IVFD RL gtt xx/menit
Injeksi Dexamethasone 2x6 mg
St. Obstetri
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm), R/ USG Konfirmasi
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”, Konsul spesialis jantung
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai

USG:
EFW2: 668 g
SD: ±97 g
GA: 24 minggu
EDD: 15/04/2019

Lab :
Darah Rutin
Hb: 10 gr/dl
Ht: 29%
Leukosit: 11.200 mm3
Trombosit: 291.000 sel/mm3

Urin Rutin
Makroskopis:
Warna: kuning
Kejernihan: keruh

Kimiawi:
Protein: +
Benda keton: ++

Mikroskopis:
Epitel: +
Leukosit: 10-15 /Lpb
Eritrosit: 3-5 /Lpb
Bakteri: +

Follow Up 24 Desember 2018


Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg

St. Obstetri Terapi dari spesialis jantung (dr. Ismir, Sp. JP)
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm), Digoxin tab 1x1
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”, Furosemid inj 3x1
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai
Follow Up 25 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg
Digoxin tab 1x1
St. Obstetri Furosemid inj 3x1
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm),
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”,
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai

Follow Up 26 Desember 2018


Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg
Digoxin tab 1x1
St. Obstetri Furosemid inj 3x1
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm), Pindah ruang ICCU
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”,
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai
2. 21 Desember 2018 Partus Pervaginam
Pukul 17.40 WIB Ny. SN/30tahun/YH/NS//DD

O/ S/ Mau melahirkan dengan darah tinggi


St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase
Sens : CM aktif dengan PEB JTH Preskep
TD : 160/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI, HIS
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,90C Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan
IG: 5 urin rutin
Kateter menetap
St.Obsetri Injeksi MgSO4 40% sesuai protap
PL: FUT 3 jbpx (34cm) Nifedipine tablet 3x10 mg p.o
memanjang, puka, kepala U 3/5,
His, 3x10’30” DJJ 150x/menit, R/ Partus pervaginam, akselerasi dengan drip
TBJ 3565 gr oksitosin setelah stabilisasi

VT: portio lunak, anterior, eff


75%, Ѳ 6 cm, kepala, H III,
ketuban (+) dan penunjuk UUK
kanan depan.

Lab :
Darah Rutin
Hb: 9,0 gr/dl
Ht: 28 %
Trombosit: 426.000 sel/mm3
Leukosit: 13.300 mm3
HIV : Non reaktif
HbSAg : (-)
Ureum: 19 mg/dl
Creatinin: 0,4 mg/dl
SGOT: 11 U/L
SGPT: 3 U/L
LDH: 231

Urin Rutin
Protein: ++
Leukosit: 1-2 /Lpb
Pukul 20:10 WIB Ibu ingin mengedan kuat
S. present:
KU: sedang VT: portio tidak teraba, ø lengkap, kepala, HIII+,
Sens: CM ketuban (-), jernih bau (-), penunjuk UUK kanan
TD : 140/90 mmHg depan
Nadi : 88 x/menit
Napas : 20 x/menit Pimpin persalinan
Suhu : 36,5 0C

IG: 3
Pukul 20.25 WIB Lahir neonatus hidup jenis kelamin laki-laki BBL
3600 gram PB 49 cm A/S 8/9, FTAGA
Pukul 20:35 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 600 gr, PTP 35 cm, Ѳ
20x20 cm
dilakukan eksplorasi jalan lahir
keadaan umum ibu post partum baik
Follow up 21 Desember 2018, Pukul 21:00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan dengan darah tinggi


St. Present
KU: sedang A/ P3A0 post partus spontan dengan PEB
Sens: CM
TD : 140/90 mmHg P/observasi tanda vital ibu, kontraksi dan
Nadi : 94 x/menit perdarahan
Napas : 20 x/menit IVFD RL + oksitosin 20 IU xx gtt/menit
Suhu : 36,6 0C Kateter menetap sampai dengan 24 jam
Cefadroxil tablet 500 mg 2x1 p.o
St.Obsetri Paracetamol tablet 500 mg 3x1 p.o
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik, Neurodex tablet 1x1 p.o
perdarahan aktif (-), lokia (+) Inj. MgSO4 40% 4 gr/6 jam selama 24 jam IM
rubra, vulva vagina tenang. Boka/boki
Metildopa 3x250 mg p.o

Follow Up 22 Desember 2018, Pukul 08 :00 WIB


O/ S/ Habis melahirkan dengan darah tinggi
St. Present
KU: sedang A/ P3A0 partus spontan dengan PEB
Sens: CM
TD : 130/90 mmHg P/ Cefadroxil tablet 500 mg 2x1 p.o
Nadi : 80x/menit Paracetamol tablet 500 mg 3x1 p.o
Napas : 20 x/menit Neurodex tablet 1x1 p.o
Suhu : 36,5 0C Metildopa 3x250 mg p.o

St.Obsetri R/ keadaan ibu baik, ibu boleh pulang.


PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan tak aktif, lokia (+)
rubra, vulva vagina tenang.

22 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 03.00 WIB Ny.SR/25thn/YH/NS//DD
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ Abortus inkomplit
Sens : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg P/
Nadi : 88x/menit Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan urin
RR : 21x/menit rutin
Suhu : 36,8o C IVFD RL gtt xx/menit
Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
Status Ginekologi: Periksa laboratorium (darah rutin, HBSAg, HIV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P (-
).

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 9.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 09.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
23 Desember 2018
Pukul 07.00 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan infus
KU : Sedang Aff infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-
). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl

23 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 02.30 WIB Ny.ME/33 th/YH/NS//FR
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ Abortus inkomplit
Sens : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg P/
Nadi : 88x/menit Observasi TTV, perdarahan
RR : 21x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,8o C Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan
urin rutin
Status Ginekologi: Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P (-
).

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 08.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 08.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
24 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan
KU : Sedang Aff infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-
). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl

1. 21 Desember 2018 STTP a.i. DKP


Pukul 00.15 WIB Ny. WK/25th/YH/NS//DD
O/ S/ Mau melahirkan dengan panggul sempit dan bayi
Status Present: besar
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten JTH
TD : 110/70 mmHg preskep DKP
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit P/ - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,0 ºC - IVFD RL gtt xx /menit
Tinggi Badan : 148 cm - Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam (IV)
Berat Badan : 76 kg - Persiapan operasi (cek darah rutin, HbsAg, HIV,
Tipe Badan : Piknikus cross match).

Status Obstetri: R/ Terminasi perabdominam


PL: FUT 3 jbpx (39 cm),
memanjang, punggung kiri, U
4/5, His 2x/10’/25’’, DJJ
143x/menit, TBJ: 4340 g.

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 2 cm, fluor (-), fluxus
(-), E/L/P (-).

VT: Portio lunak, medial, eff


50%, Ǿ 2 cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk SSL

Pemeriksaan Panggul:
Promontorium tidak teraba,
linea innominata teraba 2/3
bagian, CD 12 cm, CV 10,5
cm, spina tidak menonjol.
Laboratorium:
Hb :11,3 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit: 301.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : Non Reaktif
Pukul 09.10 WIB Operasi dimulai
Pukul 09.30 WIB Lahir neonatus hidup laki – laki, BB : 4200 gram PB:
52 cm, LD: 33 cm, LK : 34 cm, APGAR Score 8/9,
FTAGA
Pukul 09.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 57 cm, Ǿ 20x21
cm
Pukul 10.30 WIB Operasi selesai
Follow up S/ Habis operasi melahirkan
22 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ P1A0 post SSTP
O/
Status Present: P/ - Observasi TVI, kontraksi, Perdarahan
KU : Sedang - Diet TKTP
Sens : Compos Mentis - IVFD RL+oxytocin gtt xx /menit
TD : 120/80 mmHg - Inj. Tramadol 100mg/8jam (IV)
Nadi : 82x/menit - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam (IV)
RR : 20x/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
Suhu : 36,5 ºC - Mobilisasi bertahap

Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
tertutup verban.

Laboratorium:
Hb: 9,3 gr/dl
Follow up S/ Keluhan (-)
23 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ P1A0 post SSTP

O/ P/ - Observasi TVI
Status Present: - Diet TKTP
KU : Sedang - Lepas infus
Sens : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 120/70 mmHg - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
Nadi : 88x/menit - Asam Mefenamat tab 500 mg/8jam
RR : 20x/menit - Neurodex tab 1x/24 jam
Suhu : 36,3 ºC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang.
Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
baik.