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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPE

CAMPUS GARANHUNS
CURSO DE MEDICINA

MONITORIA
Módulo Doenças II

Maria José da Silva


Monitor José

GARANHUNS-PE
29/03/2017
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE

Identificação: CFA, 66 anos, masculino, pardo, casado, agricultor aposentado, natural


de Lajedo (sítio Jurubeba), residente e procedente de Lajedo (povoado Santa Luzia),
católico. Acompanhado pela esposa MCBA.

Queixa Principal: “Falta de ar e dor no peito há 3 dias”

História da Doença Atual: paciente relata início de dispneia em repouso há 03 dias,


com piora há 2 horas. Em associação, dor torácica de intensidade moderada (4/10) em
região infraclavicular de hemitórax direito, de caráter “em facadas”, ventilatório-
dependente, que aliviava com analgésico simples (dipirona 500mg de 12/12h) e ao
decúbito lateral direito. Relata também início de tosse com expectoração amarelo-
esverdeada, febre ao toque (sem medida) e calafrios há 03 dias.

Interrogatório Sintomatológico:
Sintomas Gerais: Febre, astenia, sudorese noturna há 03 dias. Nega outros
sintomas.
Pele e Fâneros: NDN
Olhos: relata visão turva por catara há 5 anos (em acompanhamento).
Orelhas: NDN.
Nariz e Cavidades Paranasais: episódios de rinorreia mucosa há 07 dias.
Cavidade bucal e anexos: NDN.
Sistema Respiratório: Além dos já citados, NDN.
Sistema Cardiovascular: Nega tontura, síncopes, palpitações, edema de MMII.
Sistema Geniturinário: Nega diminuição de diurese ou disúria. Relara urina de
aspecto amarelo citrino, límpida.
Sistema Nervoso: Episódio de desorientação ontem.
Sistema Digestivo: hábito intestinal normal.
Sistemas Osteo-articular e muscular: NDN.
Sistema Hemolinfático: NDN.
Sistema Endócrino: NDN.

Antecedentes Pessoais: Nega história de HAS, IAM, AVE, tuberculose e pneumonia.


Relata dislipidemia (hipercolesterolemia) e diabetes mellitus tipo II há 10 anos. Nega
alergias e cirurgias. Nega traumas e transfusões anteriores. Em uso de Metformina
850 mg 01 comp. pela manhã e Sinvastatina 40mg 01 comp. à noite.

Antecedentes Familiares: pai falecido aos 50 anos com IAM e mãe diabética.

Hábitos de Vida: nega tabagismo e etilismo. Sedentário. Alimentação balanceada.


Nega banhos de rio. Nunca residiu em casa de taipa.

Condições Socioeconômicas: reside em povoado, no qual não há saneamento


básico. Mora em casa de alvenaria. Abastecimento de água e energia elétrica
presentes.

EXAME FÍSICO
Geral
Estado geral bom, face atípica, consciente e orientado auto e alopsiquicamente,
hidratado, acianótico, anictérico, hipocorado (2+/4+), atitude indiferente, nutrido, sem
edemas, enchimento capilar < 2 s.
Temperatura axilar: 39,4ºC; Pressão Arterial: 120/90 mmHg em braço esquerdo. FC:
120 bpm; FR: 31 rpm.

Exame do Sistema Cardiovascular


Inspeção: ictus de VE não visível. Sem abalamento precordial.
Palpação: ictus de VE palpável no 5º espaço intercostal esquerdo (EIC) na linha
hemiclavicular esquerda (LHCE), medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo.
Pulsos arteriais periféricos simétricos e com boa amplitude.
Ausculta: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos. Bulhas cardíacas normofonéticas,
sem sopros. (RCR 2T. BNF, S/S)

Exame do Sistema Respiratório


Inspeção: tórax em formato normal, respiração predominantemente torácica, ritmo
respiratório dispneico, sem tiragem subcostal.
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado em ápice de
hemitórax direito (HTD).
Percussão: macicez em ápice de HTD.
Ausculta: Murmúrio vesicular presente (MV +), com estertores finos e broncofonia em
ápice de HTD.