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ANAMNESIS

Datos Básicos

Nombre: _________________________________________; Edad (En Meses) :________________

Como lo llaman en la casa: _________________________; Fecha de Nacimiento:______________

Lugar de Nacimiento:_______________________; Dirección de la Casa:_____________________________

Información Familiar

Nombre del Padre:___________________________________________; Edad:____________________

Ocupación:______________________; Lugar de Trabajo______________________________________

Tel: _____________________.

Nombre de la Madre:___________________________________________; Edad:____________________

Ocupación:______________________; Lugar de Trabajo______________________________________

Tel: _____________________.

Otros miembros de la familia:

1._____________________________________; Parentesco:_______________; Relación:______________

2._____________________________________; Parentesco:_______________; Relación: _____________

3._____________________________________; Parentesco: ______________; Relación: ______________

4._____________________________________; Parentesco: ______________; Relación: ______________


I. Desarrollo Prenatal

Embarazo: Planeado: ________; Inesperado: _________; No deseado: _________.

Estado Emocional de la madre: _____________________________________________________________.

Salud de la madre durante el embarazo: ______________________________________________________.

Embarazo de alto riesgo: Si: ________; No: _______.

Parto: Vaginal: ________; Por Cesárea: _________.

Nacimiento: A término: ________; Inducido: ________; Prematuro: ________.

II. Desarrollo Perinatal y Aspectos Globales.

Lactancia: Seno: ________; Tetero: ________; Tiempo: ___________________.

Destete: Impuesto: ________; Espontaneo: ________.

Otros alimentos:___________________________________________________________________________

Inapetencia: _____; Come en exceso: _____; Fobia a algunos alimentos: _____. ¿Cuál?: __________________.

Vómitos: ______. ¿Cuándo?: _________________________________ Come solo(a): _____, ¿le dan la

comida?______, ¿Quién?: _________________________. ¿Come bajo presión?: ______ ¿Come por

motivación?: _____. ¿De parte de quien?: _____________________________________.

Lenguaje:

Primera palabra: ____________; Edad en que la pronuncio: _______. Actualmente se comunica por:

Monosílabos (da, pa, ma, no, si…etc) :_________; Palabras simples: ______; Oraciones complejas: ______
Sueño:

Cuantas horas al día duerme:__________; Necesita algún estimulo especial para dormir: ____: Luz:____

Juguete: _____; Compañía: _____, Otro: ____; ¿Cual?:___________________________.

¿Con quién duerme?: Solo: _____; Acompañado: _____; en cama propia: _____; En la cama de sus padres: _____,

¿Por qué?: ___________________________________________________________________________

Pesadillas: _____, Insomnios: _____, Temores nocturnos: _____, sonambulismo: _____, Hipersomnia: _____.

Motricidad:

Edad en la que gateo: __________; Edad en la que dio sus primeros pasos solo: _______ Con dificultad: _____

Sin dificultad: _____. Coordinación de los movimientos hacia direcciones especificas: si: _____ No: _____.

Edad en la que toma por si solo la cuchara: __________; Dificultades: _______________________________.

Control de Esfínteres:

Hasta que edad uso pañales: __________; Va al baño solo(a): __________; Avisa cuando tiene ganas de ir al

baño: ______, Se asea solo(a):______. Dificultades: ________________________________________________.

Hábitos:

Actividad más común: _____________________________________________________________________.

Organiza sus pertenencias: ______; deja los objetos en el lugar de donde los tomo: _____,Chupa dedo: _____

Se baña solo(a): _____; Se cepilla los dientes el mismo: _____; se viste y peina solo(a): ______
Hace pataleta: ______; Es nervioso: ______; Miedos: _______ ¿a qué?: ______________________________.

III. Desarrollo Edad Escolar.

Edad en la que entro al colegio:_________; se adaptó fácilmente:______; como se comportaba en esos días:

______________________________; como fueron las primeras relaciones con sus

compañeros:____________________; Como se relaciona ahora con ellos: _________________________

Cuando inicio como eran sus notas:__________________; Como son ahora:_____________________; alguna

vez fue sancionado:______________________; en algún momento manifestó no sentirse a gusto con el

colegio:_______________________; ahora como se expresa cuando se refiere al

colegio:______________________; Como era su relación con los profesores:_______________________; como

son ahora:_______________________; Participa en alguna actividad extracurricular:

___________________________; Es organizado a la hora de trabajar:______________________; Deja las cosas

en el lugar donde las había encontrado:_________________________; a que dedica su tiempo libre después del

colegio: ____________________________________________; Que actividades realiza comúnmente los sábados

y domingos: ___________________________________________________________; Ha sufrido de alguna

enfermedad en los últimos días:________________________________; Ha tenido problemas de sobrepeso:

______________________. como es su salud en general: ___________________________; su comportamiento


Es fantasioso o más cercano a la realidad:

_________________________________________________________________________________________.

Lee con frecuencia: _____________; que tipo de lecturas realiza: _____________________________; lee de

corrido o entrecortado: __________________________________________________________; reconoce las

partes de su casa y de los lugares donde se mueve a diario: ____________________________________________.

IV. Desarrollo de las relaciones Familiares e interpersonales.

¿Con quienes comparte la mayora de su tiempo?: _______________________________________________

Tiempo de permanencia con su padre: ____________; Tipo de relación: ____________.

Tiempo de permanencia con su madre: ____________; Tipo de relación: ____________.

Tiempo de permanencia con su o sus hermanos: ___________; Tipo de relación: __________.

Relaciones con los otros fuera de sus núcleo familiar:

Juego más común: ______________________________; ¿con quién lo juega?: _________________________

Amistades más cercanas: _________________________________. Presta sus juguetes: ________

Se integra con facilidad con sus pares: ________; sostiene conversaciones con sus amigos: _______.

Presta atención a quien le está hablando: ____________; cuando está delante de los demás es extrovertido o

tímido: ___________________; Cuando necesita ayuda la pide: ________________________________; Pide

disculpas cuando ha realizado algo mal:__________; Expresas lo que sientes: ____________;


Relaciones consigo mismo:

El manifiesta lo que siente delante de los demás:____________________________; está a gusto con su apariencia

física:_________________________; comúnmente se encuentra triste: _______________________;

Se enoja con frecuencia: _____________________________; acepta los reclamos:

__________________________________.

Otros aspectos a resaltar:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Conductas

En este apartado, los padres del niño evaluado deben responder acerca del comportamiento de su hijo en las

siguientes categorías de conducta (si papá y mamá difieren en alguna de las preguntas se colocan las dos respuestas

y la letra P o M respectivamente al frente de cada una).


Tranquilo: __________ Obediente: __________

Extrovertido:__________ Desobediente:__________

Retraído: __________ Sociable: __________

Agresivo: __________ Cooperador: __________

Peleador: __________ Dependiente: __________

Comunicativo: __________ Introvertido: __________

Inquieto: __________ Ansioso: __________

Autoritario: __________ Emotivo: __________

Hábil: __________ Estable: __________

Seguro: __________ Desconfiado: __________

Llorón: __________ Independiente: __________

OBSERVACIONES
Fecha: _______________________________________________________________
Elaborado por: _______________________________________________________

Firmas

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