PROFIL BPJS

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan

kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan dan perlindungan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

BPJS Kesehatan adalah Badan hukum publik yang dibentuk pemerintah

(bertanggung jawab langsung kepada Presiden) untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan Nasional mulai 1 Januari 2014. Dahulu, BPJS Kesehatan bernama
PT. Askes Indonesia namun setelah UU No. 24 Tahun 2011 maka PT. Askes
Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan mulai beroperasi per
tanggal 1 Juli 2014. Sistem yang diberlakukan oleh BPJS adalah berjenjang dimana
seluruh keluhan sakit harus melawati fasilitas kesehatan tingkat pertama. Untuk dapat
berobat ke fasilitas tingkat lanjutan diperlukan surat rujukan. Fasilitas kesehatan
tingkat pertama akan menerima pembayaran dengan sistem kapitasi sementara
fasilitas kesehatan tingat lanjutan akan menerima pembayaran dengan sistem INA-
CBG’s.

LATAR BELAKANG

Berdasarkan UU No.40 tahun 2004, telah dijelaskan bahwa SJSN

dilaksanakan dengan sistem asuransi nasional dimana setiap peserta memiliki
kewajiban untuk membayar iuran setiap bulan nya yang bertujuan untuk
mendapatkan perlindungan terhadap kemungkinan risiko sosial ekonomi yang
menimpa peserta maupun keluarganya. Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah
satu bagian dari bentuk komitmen pemerintah yang termasuk dalam SJSN dibentuk
oleh pemerintah seperti Askes Sosial untuk pegawai negeri sipil (PNS), penerima
pensiun dan veteran, Jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) Jamsostek untuk
pegawai BUMN dan swasta, jaminan kesehatan bagi TNI dan Polri, serta jaminan
pemeliharaan kesehatan bagi masyrakat miskin atau Askeskin dimana sejak tahun
2013 diubah nama menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat.

Selanjutnya sejak 1 januari 2014 semua program jaminan kesehatan nasional

diintegrasikan kedalam suatu badan yang diselenggarakan oleh pemerintah yaitu
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, dengan tujuan yang sama. Sistem
Jaminan Sosial Nasional terdiri 3 azas 5 program dan 9 prinsip. 3 azas tersebut adalah
Kemanusiaan,Manfaat dan Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. 5 program
dalam JKN adalah Jaminan Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja,Jaminan Hari
Tua,Jaminan Pensiun dan Jaminan Kematian. Sedangkan 9 prinsip dari JKN adalah
Kegotong-royongan , Nirlaba ,Keterbukaan , Kehati-hatian ,Akuntabilitas
,Portabilitas , Kepesertaan wajib ,Dana amanat dan yang terakhir adalah Hasil
pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta.

BAGAIMANA PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN DI FKTP?

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang komprehensif bersifat non spesialistik meliputi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap.

1. Puskesmas atau yang setara

2. Praktik dokter

3. Praktik dokter gigi

4. Klinik pratama atau yang setara

5. Rumah Sakit Kelas D Pratama

 Dalam pasal 3 permenkes 71/2013, disebutkan bahwa Pelayanan kesehatan
komprehensif yang diberikan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang dimaksud
berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk pelayanan penunjang .
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif, Fasilitas Kesehatan yang
tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana
penunjang.

Dalam FKTP dikenal sistem gate keeper pada sistem pelayanan keehatan
JKN. Gatekeeper Concept adalah konsep sistem pelayanan kesehatan dimana fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai pemberi pelayanan kesehatan dasar
berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya dan memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar pelayanan medik.

Setelah melewati FKTP akan dibagi menjadi 2 jenis rujukan. Semua Rujukan yang
dikeluarkan oleh FKTP kepada FKRTL seharusnya merupakan rujukan spesialistik,
yaitu rujukan yang dikeluarkan atas dasar diagnose diluar kompetensi dokter umum
sebagaimana diatur pada Kepmenkes No. 514 tahun 2016. Dalam rangka menekan
jumlah rujukan non spesialistik, BPJS Kesehatan memfasilitasi diselenggarakannya
PEER REVIEW KMK 514 Tahun 2016 antara FKTP dengan Organisasi Profesi (IDI)
serta Dinas Kesehatan .

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Berdasarkan perpres no 19 tahun
2015 pasal 22, erdapat ebberapa cakupan pelayanan di FKTP, yaitu Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang
meliputi:

1. Administrasi pelayanan;
 2. Pelayanan promotif dan preventif;

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

6. Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pratama; dan

7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Terdapat cakupan pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama di FKTP,

berdasarkan permenkes no 99 tahun 2016 pasal 18, yaitu Rawat inap pada
pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;

a. Pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;

b. Pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit

pervaginam bagi Puskesmas PONED; dan

c. Pertolongan neonatal dengan komplikasi.

Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Alat kontrasepsi dasar;

b. Vaksin untuk imunisasi dasar; dan

c. Obat program pemerintah

 Sistem pembayaran pelayanan kesehatan di FKTP adalah Pembayaran
Pelayanan Kesehatan di FKTP oleh BPJS Kesehatan meliputi:

1. Pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan Tarif Kapitasi;

Adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan.

2. Pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan Tarif Non Kapitasi ;

Besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan

BAGAIMANA PROSES KLAIM DALAM JKN?

1. Verifikasi Administrasi Klaim

a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi :
1. Rawat jalan
a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditandatangani
i. oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
c. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus
d. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
e. Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu
gerak dll)
f. Berkas pendukung lain yang diperlukan
2. Rawat Inap
a. Surat perintah rawat inap
 b. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
c. Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
d. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
e. Laporan operasi (jika diperlukan)
f. Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus
g. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
h. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset,
dll)
i. Berkas pendukung lain yang diperlukan

b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :

1. Verifikasi Administrasi Kepesertaan
Verifikasi administrasi kepesertaan yaitu meneliti keseuaian antara berkas
klaim Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang di input dalam
aplikasi INA CBGs beserta berkas pendukung lainnya.
2. Verifikasi Administrasi Pelayanan
Adapun hal - hal yang perlu diperhatikan yaitu :
a) Pastikan adanya pengesahan Komite Medik untuk kode INA CBGs
severity level III
b) Kesesuaian antara DPJP dengan diagnosa. Crosscheck ke resume medis
atau poli.
c) Kesesuaian tindakan operasi dengan spesialisasi operator. Jika tidak
sesuai, crosscheck lebih lanjut.misalnya jika appendiktomi tetapi
dilakukan oleh spesialis jantung, maka perlu di crosscheck kembali.
d) Kesesuaian tipe rumah sakit dengan kompetensi dokter yang ada di
Rumah Sakit Tersebut.
e) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling.
f) Perhatikan readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama. Pada diagnosa
yang sama, apakah pasien sebelumnya pulang dengan keadaan sembuh ,
pulang paksa atau dirujuk. Jika pasien sebelumnya pulang paksa, maka
episode rawat pada readmisi merupakan kelanjutan dari pembiayaan
penyakit yang sama.
g) Pada kasus special CMGs :
1. Alat kesehatan dengan prosedur operasi : pastikan keseuaian
tagihan dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi.
2. Diluar prosedur operasi : pastikan kesuaian tagihan dengan
resume medis, billing RS, resep alat kesehatan, bukti tanda terima
alat kesehatan.
3. Pada kasus sepcial drug, pastikan kesesuaian antara tagihan
dengan resume medis, billing dan regimen ( jadwal dan rencana
pemberian obat).