DATA FOKUS

Nama / umur : Ny. S

Ruang / kamar : INTERNA 1

Data Fokus

1. Klien mengeluh nyeri pada pada paha sebelah kanan

2. Klien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan disertai ngilu pada
pada tulang paha
3. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.
4. Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan sedang (6)
5. Klien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan
6. klien mengatakan tidurnya tidak teratur karena nyeri yang dirasakan pada daerah
paha sebelah kanan
7. klien mengatakan susah tidur
8. klien nampak mengantuk
9. Klien nampak meringis.
10. Klien nampak lemah.
11. nampak luka ± 3 cm pada paha sebelah kanan
 KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Ny. S / 54 tahun
Ruang / kamar : INTERNA 1

Data Objektif Data Subjketif

1. Klien nampak meringis. 1. Klien mengeluh nyeri pada

2. Klien nampak lemah pada paha sebelah kanan

3. Nampak luka ± 3 cm pada paha 2. Klien mengeluh nyeri yang

sebelah kanan dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dan disertai ngilu pada pada
4. klien nampak mengantuk tulang paha
3. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul.
4. Klien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan sedang (6)
5. Klien mengeluh mual dan
muntah setiap kali makan
6. klien mengatakan tidurnya tidak
teratur karena nyeri yang
dirasakan pada daerah paha
sebelah kanan
7. klien mengatakan susah tidur
 ANALISA DATA
Nama / umur : Ny. S
Ruang / kamar : INTERNA 1

Data Penyebab Masalah

DS : Terputusnya kontinuitas Nyeri akut

1. Klien mengeluh nyeri jaringan
pada pada paha
sebelah kanan Nyeri
2. Klien mengeluh nyeri
yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan
disertai ngilu pada
pada tulang paha
3. Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul.
4. Klien mengatakan
skala nyeri yang
dirasakan sedang (6)
DO :
1. Klien nampak
meringis.

DS : Out put berlebih Resiko ketidakseimbangan

1. Klien mengeluh mual nutrisi kurang dari
dan muntah setiap kali kebutuhan tubuh
Resiko nutrisi kurang dari
makan kebutuhan tubuh
DO :
1. Klien nampak lemah.
Ds : Adanya luka Kerusakan integritas kulit
1. Klien mengeluh nyeri
luka pada paha Kerusakan integritas kulit
sebelah kanan
Do :
1. Nampak luka ± 3 cm
pada paha sebelah
kanan

DS : Nyeri Insomnia
1. klien mengatakan
tidurnya tidak teratur Insomnia
karena nyeri yang
dirasakan pada daerah
paha sebelah kanan
2. klien mengatakan
susah tidur
Do :
1. klien nampak
mengantuk
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny. S / 54 tahun
Ruang / kamar : INTERNA 1

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan 04 Desember 2017 08 Desember 2017

agens cedera fisik.
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi 04 Desember 2017 06 Desember 2017
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
3. Kerusakan integritas kulit 04 Desember 2017 08 Desember 2017
berhubungan dengan adanya luka
4. Insomnia berhubungan dengan 04 Desember 2017
06 Desember 2017
ketidaknyamanan fisik (nyeri).

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. S
Ruangan : INTERNA 1
No. RM : 11 92 70

N Diagnosa Rencana Keperawatan

o Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
hasil
1. Nyeri akut Tujuan: Setelah 1. Minta pasien untuk
berhubungan dengan dilakukan menilai nyeri atau
agens cedera fisik yang tindakan keperawatan ketidaknyamanan pada
ditandai dengan diharapkan nyeri skala 0-10
Ds : berkurang 2. Bantu pasien untuk lebih
1. Klien mengeluh Kriteria hasil: berfokus pada aktivitas
nyeri pada pada paha 1. Klien tidak bukan pada nyeri.
sebelah kanan mengeluh nyeri. 3. Instruksikan pasien
untuk menginformasikan
 2. Klien mengeluh 2. Klien nampak pada perawat jika
nyeri yang dirasakan rileks. peredaan nyeri tidak dpat
seperti tertusuk-tusuk teratasi.
dan disertai ngilu 4. Kolaborasi pemberian
pada tulang paha analgetik, jika perlu.
3. Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul.
4. Klien mengatakan
skala nyeri yang
dirasakan sedang (6)
DO :
1. Klien nampak
meringis.
2. Resiko Tujuan: Setelah 1. Ketahui makanan
ketidakseimbangan dilakukan kesukaan klien
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 2. Dukung anggota
kebutuhan tubuh diharapkan keluarga untuk
berhubungan dengan ketidakseimbangan membawa makanan
mual, muntah yang nutrisi dapat teratasi kesukaan pasien dari
ditandai dengan dengan rumah
DS : Kriteria hasil: 3. Ajarkan klien atau
1. Klien mengeluh mual 1. Klien melaporkan keluarga tentang
dan muntah setiap mual dan muntah makanan bergizi
kali makan berkurang atau 4. Lakukan kolaborasi
DO : teratasi. dengan ahli gizi.
1. Klien nampak 2. Klien nampak
lemah. kuat.

3. Kerusakan integritas Tujuan : Setelah 1. Observasi tanda-tanda

kulit berhubungan dilakukan infeksi
dengan adanya luka tindakan keperawatan 2. Pertahankan kebersihan
Ds : diharapkan kerusakan luka
integritas kulit teratasi
1. Klien mengeluh 3. Ubah dan atur posisi
nyeri luka pada paha Kriteria hasil: klien secara rutin
sebelah kanan Menunjukkan 4. Konsultasi pada dokter
Do : penyembuhan luka tentang implementasi
 1. Nampak luka ± 3 cm pemberian makanan dan
pada paha sebelah nutrisi untuk
kanan meningkatkan potensi
penyembuhan luka

3. Insomnia berhubungan Tujuan: Setelah 1. Pantau pola tidur pasien

dengan dilakukan dan catat hubungan
ketidaknyamanan fisik tindakan keperawatan faktor-faktor fisik
(nyeri) yang ditandai
diharapkan insomnia (nyeri/ketidaknyamana
dengan
teratasi dengan 2. Bantu pasien untuk
DS :
Kriteria hasil: mengidentifikasi faktor-
1. klien mengatakan faktor yang mungkin
tidurnya tidak 1. Klien tidak
mengeluh nyeri. menyebabkan kurang
teratur karena nyeri tidur.
yang dirasakan pada 2. Klien tidak mengel
daerah paha sebelah uh susah tidur 3. Mengajarkan klien untuk
kanan nyenyak. menghindari makanan
dan minuman saat akan
2. klien mengatakan tidur yang dapat
susah tidur mengganggu tidur
Do : 4. Kolaborasi pemberian pil
1. klien nampak tidur, jika diperlukan.
mengantuk
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. S Ruangan : INTERNA 1

No. RM : 11 92 70

Waktu
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
1. Nyeri akut berhubungan Senin, 1. meminta pasien untuk menilai nyeri
dengan agens cedera 04/12/201 atau ketidaknyamanan pada skala 0-
fisik. 7 10
09.00 hasil : mampu menilai nyeri/
ketidaknyamanan dengan skala nyeri
6 (sedang)
2. membantu pasien untuk lebih
berfokus pada aktivitas bukan pada
09.05 nyeri.
Hasil : klien mampu berfokus pada
aktivitas pengalihan yang diberikan
(berinteraksi dengan pengunjung)
3. menginstruksikan pasien untuk
menginformasikan pada perawat jika
09.10 peredaan nyeri tidak dapat teratasi.
Hasil : klien mengatakan nyeri tidak
berkurang
4. melakukan kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
10.00
hasil : Kolaborasi pemberian analgetik

1. mengetahui makanan kesukaan klien

Resiko Senin,
2. Ketidakseimbangan 04/12/201 hasil :makanan kesukaan klien yaitu
nutrisi kurang dari 7 sayur dan ikan
kebutuhan tubuh 10.05 2. mendukung anggota keluarga untuk
berhubungan dengan membawa makanan kesukaan pasien
mual muntah dari rumah
10.10
hasil :anggota keluarga membawa
makanan kesukaan klien dari rumah
3. Mengajarkan klien atau keluarga
tentang makanan bergizi
10.15 Hasil : klien/keluarga mengetahui
tenteng makanan yang
bergizi/makanan pantangan
4. melakukan kolaborasi dengan dengan
ahli gizi jika diperlukan