MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GLOMERULONEFRITIS

Oleh
Oghi Febrianto (14.401.17.068)

PROGRAM STUDI DIPLOMA D lll KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
2018 – 2019
 Lembar Pengesahan

Telah disetujui pada tanggal:

Yang disusun oleh: Oghi Febrianto

Mengetahui,

pembimbing

Eko Prabowo S.Kep, Ns, M.Kes

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Glomerulonefritis GN Merupakan penakit glomerular yang sering dijumpai dalam
praktik klinik sehari – hari. Berdasarkan sumber terjadinyay kelainan maka GN
diklsifikasikan menjadi dua kelompok yaitu primer dan sekunder. Glomerulonefritis
primer apabila penyakit dasar berasal dari ginjal sendiri sedangkan GN sekunder
apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain misalna diabetes
militus,lupus erimatosus sistemik LES, mieloma multipel, atau amiolodosis.
[CITATION wig14 \p 2072 \l 1057 ]
Di indonesia GN merupakan penyebab utama penyakit ginjal tahap akhir PGTA
yang menjalani terapi pengganti dialisis walaupun data dunia menunjukkan bahwa
diabetes merupakan penyebab yang tersering. Manifestasi klinik GN sangat
bervariasi,mulai dari kelainan urin yaitu proteinuria dan atau hematuria saja sampai
dengan GN yang berlangsung progresif cepat disertai gangguan fungsi ginjal.
[CITATION wig14 \p 2072 \l 1057 ]
Gejala glomerulonefritis bisa berlangsung secara mendadak (akut) atau secara
menahun (kronis) seringkali penyakit yang parah memperlihatkan kondisi tanpa gejala
sama sekali untuk beberapa tahun.[CITATION TSM131 \p 134 \l 1033 ]
Penanganan pada glomerolus nefritis diantaranya yaitu :
1. Pembatasan protein bila BUN meningkat
2. Menangani penyebab glomerulonefritis yang anda idap
3. Pemberian diuretik furosemid (1mg/kbBB/kali)
4. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari) dianjurkan dialisa peritoneal atau
hemodialisa [ CITATION TBJ131 \p 225 \l 1057 ]
 B. Batasan Masalah
Masalah pada studi kasus ini dibatasi pada asuhan keperawatan klien yang
mengaalami glomerulonefritis yaitu :
C. Rumusan Masalah
Bagaimana konsep penyakit glumerolusnefritis ?
Bagaimana konsep asuhan keperawatan terhadap klien glumerolusnefritis ?
D. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan dengan gangguan sistem
perkemihan ‘ Glumerolusnefritis’
2. Tujuan Khusus
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Glomerulonefritis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan terjadinya
inflamasi pada glomerolus yang disebabkan oleh invasi bakteri atau virus tertentu. :
[CITATION Pra14 \p 42 \l 1057 ]
Glomerulonefritis adalah gangguan pada ginjal yang ditandai dengan peradangan
pada kapiler glomerolus yang fungsinya sebagai filtrasi cairan tubuh dan sisa sisa
pembuangan. [CITATION RIT10 \p 116 \l 1057 ]
Berdasakan uraian diatas glomerulonefritis adalah suatu penyakit yang
disebabkan oleh infansi atau virus yang merupakan penyebab utama gagal ginjal pada
anak maupun dewasa.

2. Etiologi
Glomerulonefritis disebabkan oleh kuman streptococcus beta haemaolyticus
golongan A tipe 12, 4, 16, 25 dan 49. Timbulnya penyakit ini didahuli oleh infeksi
ektrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit. Selain itu
glomerulonefritis juga dapat disebabkan oleh sifilif, keracunan timah hitam, tridion,
amilodosis, trombosis vena renalis, penyakit kolagen, purpura anafilaktoid, dan lupus
eritematosis.[CITATION Pra14 \p 43 \l 1057 ]
3. Tanda dan Gejala
 Gejala glomerolusnefritis bervariasi. Banyak klien dengan penyakit yang telah
parah memperlihatkan kondisi tanpa gejala sama sekali untuk beberapa tahun. Kondisi
mereka secara insidental di jumpai ketika terjadi hepertensi atau peningkatan kadar
BUN dan kreatinin serum.[CITATION TSM131 \p 134 \l 1057 ]
Indikasi pertama penyakit dapat berupa : perdarahan hidung, stroke atau kejang
yang terjadi secara mendadak. Mayoritas klien mengalami gejala umum seperti
kehilangan berat badan dan kekuatan badan, peningkatan iritabilitas dan peningkatan
berkemih di malam hari (nokturia). Sakit kepala, pusning dan gangguan pencernaan.
[CITATION TSM131 \p 134 \l 1057 ]

Seiring dengan berkembangnya glomerulonefritis tanda dan gejala yaitu :

a. Klien tampak kurus
b. Kulit berwarna kuning keabu – abuan
c. Kardiomegali, irama jantung gallop
d. Membran mukosa pucat karena anemi
e. Suara paru krekel [CITATION TSM131 \p 134 \l 1057 ]
4. Patofisiologi
Suatu reaksi radang pada glomerolus dengan menyebabkan leukosit dan
proliferasi sel, serta eksudasi eritrosit, leukosit dan protein plasma dalam ruanga
bowmen
Gangguan pada glomerolus ginjal dipertimbangkan sebagai suatu respon
imunologi yang terjadi dengan adanya perlawanan antibodi dengan mikroorganisme,
yaitu streptococcus.
Reaksi antigen dan antibodi tersebut membentuk imun kompleks yang
menimbulkan respon peradangna yang menyebabkan kerusakan dinding kapiler dan
menjadikan lumen pembuluh darah menjadi mengecil yang mana akan menurunkan
filtrasi glomerolus, insuffisiensi renal dan perubahan permeanilitas kapiler. Sehingga
molekul yang besar seperti protein dieskresikan dalam urin (proteinuria).[CITATION
RIT10 \p 116 \l 1057 ]
 5. Patway

Infeksi (streptococus β hemoliticus group A)

Kompleks antigen-antibody leukosit polimorfonuklear

(PMN) dan monosit/magrofak

Migrasi ke glomerulus Aktivasi koagulasi trombosit melalui

ikatan ikatan dengan reseptor Fc

Interaksi makrofag dengan

glomerulus (sel mesangial, sel epitel Koagulasi intra kapiler glomerulus
atau endotel) menjadi terkativasi

Melepaskan sitokin pro-inflamasi

dan kemokin

Demam ,malaise Glomerulus rusak

Peningkatan nyeri proteinuria oliguri

BUN dan creatin

Ketidak Penurunan
gatal keseimbanga tekanan onkotik
n Nutrisi plasma

Integritas kulit oedema

Kelebihan
volume cairan

[CITATION Pra14 \p 44 \l 1057 ]

6. Klafikasi
Glumerolusnefritis di bagi menjadi 2 jenis ;
a. Glumerolusnefritis akut adalah istilah secara luas digunakan yang mengacu pada
sekelompok penyakit ginjal dimana inflamasi terjadi di glomerolus.[CITATION
TSM131 \p 120 \l 1057 ]
b. Glumerolusnefritis kronis adalah awitannya mungin seperti glomerolus akut atau
tampak seperti tipe reaksi antigen – antibodi yang lebih ringan, kadang – kadang
saat ringan sehingga terabaikan.[CITATION TSM131 \p 133 \l 1057 ]
7. Komplikasi
a. Oliguria sampai anuria
Yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadinya sebagian akibat berkurangnya filtrasi
glomerulus. Gambaran seperti insufisien ginjal akut dengan urenia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia dan hidremia. Walau oliguria atau anoria yang lama jarang
terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis teritonium kadang-
kadang diperlukan.
b. Ensefalopati hipertensi
Merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan
penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini disebabkan sepasme pembuluh
darah lokal dengan anoksia dan edema otak.
c. Gangguan sirkulasi
Berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan
meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah,
melainkan disebabkan juga oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat
membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di
miokardium.
d. Anemia
Yang timbul karena adanya hiperfolemia disamping sintesis eritropoetik yang
menurun.[CITATION Nga14 \p 298 \l 1057 ]
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Umur : penyakit glumerulonefritis bisa terjadi pada semua umur. Belum ada
penelitian yang menunjukkan penyakit sistisis spesifik menyrang lompok umur
tertentu.
Jenis kelamin : glomerolusnefritis dapat menyerang laki – laki maupun perempuan
Tempat timggal : ada atau tidaknya faktor predisposisi yang berubungan dengan
pola kebiasaan dan hygiene.[CITATION Placeholder1 \p 47 \l 1057 ]
b. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang menjadi alasan untuk masuk rumah sakit adalah gejala dan
tanda urin tampak kemerah – merahan tau seperti kopi dan sakit pada saat
kencing. [CITATION Pra14 \p 47 \l 1057 ]
2. Alasan masuk rumah sakit
Keluhan atau gangguan yang berhubungan dengan penyakit saat ini diantaranya
adalah mendadak nyeri abdomen, nyeri pinggang, edema. [CITATION Pra14 \p
47 \l 1057 ]
3. Riwayat penyakit sekarang
Menurut burner dan suddart pasien dengan penyakit glomerolunefritis
mengalami gejala yang bisa menyertai glomerolusnefritis adalah proteinuria,
hematuria, dan oliguria.[CITATION Pra14 \p 43 \l 1057 ]
c. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien dengan keluhan ISPA [CITATION TBJ131 \p 226 \l 1033 ]
2. Riwayat penyakit keluarga
Pada riwayat penyakit keluarga terdapat salah satu keluarga yang mengalami
hipertensi atau peningkatan kadar BUN dan kreatinin serum [CITATION
TSM131 \p 134 \l 1057 ]
3. Riwayat pengobatan
Pada riwayat pengobatan dapat diberikan obat diuretik untuk mengurangi
kelebihan cairan. [CITATION TSM131 \p 135 \l 1057 ]
d. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Kesedaran
Pasien mengalami nyeri abdomen yang disertai kencing kemerahan
[CITATION Pra14 \p 47 \l 1033 ].
b. Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 X/menit
S : 36,7 oC [CITATION TBJ131 \p 228 \l 1057 ]
2. Body sistem
a. Sistem pernafasan
Pada fase akut biasanya tidak ditemukan adanya gangguan pada pola jalan
nafas walau secara frekuensi mengalami peningkatan. Pada fase lanjut
sering di dapat gangguan pola nafas dan jalan nafas berupa bunyi nafas
ronki basah biasanya didapatkan pada kedua paru yang merupakan respon
terhadapa edema pulmoner dan adanya sindrom urenia.[CITATION Pra14 \p 47
\l 1057 ]
b. Sistem kardiovaskular
Salah satu tanda khas glomerolunefritis adalah peningkatan darah sekunder
dan resintensi natrium dan air yang memberikan dampak pada peningkatan
volume cairan intravaskuler. Selain itu peningkatan cairan intravaskuler
akan berdampak pada fungsi sistem kardiovaskuler dimana akan terjadi
penurunan perfusi jaringan akibat tingginya beban sirkulasi.pada kondisi
azotomia berat,pada auskultasi perawat akan menemukan adanya friction
rub yang tanda khas efusi pleura pericardial sekunder dari sindrom uremik.
[CITATION Pra14 \p 48 \l 1057 ]
c. Sistem persyarafan
Pada sistem ini ditemukan edema pada wajah terutama pada daerah
periorbital, konjungtiva anemis, status neurologis akan mengalami
perubahan sesuai dengan tingkat parahnya azotemia pada sistem saraf pusat.
Pasien berisiko kejang sekunder berhubungan dengan gangguan
keseimbangan elektrolit. [CITATION Pra14 \p 48 \l 1057 ]
d. Sistem perkemihan
1. Inspeksi ; terdapat edema pada ektremitas dan wajah , perubahan warna
urine berwarna kola dari proteinuri, silinderuri, dan hematuri
2. Palpasi ; pada palpasi,pasien akan mengeluh adanya nyeri tekan ringan
pada area kostovertbra
3. Perkusi ; pemeriksaan ketuk pada sudut kostovertebra memberikan
stimulus nyeri ringan local di sertai suatu penjalaran nyeri ke pinggang
dan perut.[CITATION Pra14 \p 48 \l 1057 ]
e. Sistem pencernaan
Ditemukan keluhan mual muntah, serta anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan. Pada fase kronik pasien
mengalami diare sekunder, bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut,
dan ulkus pada saluran cerna.[CITATION Pra14 \p 49 \l 1057 ]
Ditemukan juga adanya edema serta terjadi penurunan haluan urin
[ CITATION TBJ131 \p 226 \l 1057 ]
f. Sistem integumen
Pigmen kulit nampak kuning ke abu – abuan [CITATION Placeholder2 \p 49 \l
1057 ]
g. Sistem muskuloskeletal
Pasien akan mengalami kelemahan fisik secara umum. Pada fase kronik
pasien sangat kurus, pigmen kulit tampak kuning ke abu abuan, terjadi
edema perifer dependen dan periorbital. Didapatkan nyeri panggul, sakit
kepala, kram otot, nyeri kaki, kulit gatal dan adanya infeksi berulang,
pruritus, demam sepsis, dehidrasi , ptekia, area eimosis pada kulit, dan
keterbatasan gerak. Didaptkan adanya kelemahan fisik secara umum
sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.
[CITATION Pra14 \p 49 \l 1057 ]
h. Sistem endokrin
Pada pasien glumerolusnefritis terjadi perbandingan albumin dan globulin
terbalik dan kolesterol darah meninggi [ CITATION Nga14 \p 305 \l 1057 ]
i. Sistem reproduksi
Pada pasien glumerolusnefritis terjadinya gagal ginjal yang menyebabkan
menjadi lemah sehigga reproduksi menjadi terganggu [ CITATION Nga14 \p
305 \l 1057 ]
 j. Sistem pengindraan
Pada indera pembau, pasien glomerulonefritis akan mengalami napas
pendek yang ditandai dengan takipnea, dispnea, serta peningkatan frekuensi
[CITATION Pra14 \p 49 \l 1033 ].
Pada indra penglihatan, pasien glomerulonefritis akan mengalammi edema
ringan disekitar mata. [CITATION TBJ131 \p 225 \l 1033 ]
k. Sistem imun
Proses auto imun kuman streptococcus yang nefritogen dalam tubuh
menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerolus [CITATION Nga14 \p
297 \l 1057 ]
e. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium urine
Pada pemeriksaan urien ditemukan protein proteinuria biasanya lebih dari
1sampai lebih 4, terdapat darah hematuria yang mengakibatkan urine berwarana
kemerah –merahan seperti kopi. [CITATION Pra14 \p 45 \l 1033 ].
Grvitasi spesifik mendekati 1.010 proteinuria, dan danya endapan butir butir
protein. [CITATION TSM131 \p 134 \l 1033 ].
2. Pemeriksaan darah
Laju endapan darah meningkat, kadar hb menurun sekunder dari hematuria gros
hematuria dan BUN cretinin melebihi angka normal. [CITATION Pra14 \p 45 \l
1033 ].
3. Pemeriksaa kompleks imun
Biopsi ginjal dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis penyakit glomerolus.
[CITATION Pra14 \p 45 \l 1033 ].
4. Pada rontgen
IVP abnormalitas pada sitem penampung (ductus koligentes). [CITATION
TBJ131 \p 226 \l 1033 ].
5. Pemeriksaan sinar-X pada dada
Menunjukkan pembesaran jantung dan edema pulmoner [CITATION TSM131 \p
134 \l 1033 ].
6. Elektrokardiogram (EKG)
Mungkin normal namun dapat juga menunjukkan adanya hipertensi disertai
hipertropi ventrikel kiri dan gangguan elektrolit, seperti hiperkalemia dan
gelombang T inverted [CITATION TSM131 \p 134 \l 1033 ]
 f. Penatalaksanaan
1. Istirahat selama 1-2 minggu
2. Modifikasi diet
3. Pembatasan cairan dan natrium
4. Pemberian diuretik furosemid intravena (1 mg/kgBB/kali)
5. Pembatasan protein bila BUN meningkat [CITATION TBJ131 \p 225 \l 1033 ]
2. Diagnosa keperawatan
Menurut SDKI (2017) diagnosa keperawatan glomerulonefritis yang muncul antara
lain :
a. Nyeri kronis[CITATION PPN171 \p 174 \l 1033 ]
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hinghga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3
bulan.
1. Penyebab :
1. kondisi muskulus skeletal kronis
2. kerusakan sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. inflitrasi tumor
5. ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromedulator, dan reseptor
6. gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait HIV, virus varicella joster)
7. gangguan fungsi metabolic
8. riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan Indeks Masa Tubuh
10.Kondisi pasca trauma
11.Tekanan emosional
12.Riwayat penganiyayaan (misalnya : fisik, psikologis, seksual)
13.Riwayat penyalahgunaan zat atau obat
2.Gejala dan tanda mayor :
a. Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
b. Objektif :
1. Tampak meringis
 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan tanda minor :
a. Subjektif :
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
b. Objektif :
1. Bersikap protektif
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
Kondisi klinis terkait : kondisi kronis, infeksi, cedera medula spinalis, kondisi
pasca trauma, dan tumor.
b. Nutrisi([CITATION PPN171 \p 56 \l 1033 ]
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Gejala dan tanda mayor :
a. Objektif : berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor :
a. Subjektif : cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu
makan menurun
b. Objektif : bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otoe menelan
lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut
rontok berlebihan, dan diare
Faktor yang berhubungan : stroke, parkinson, mobius syndrom, cerebral palsy,
cleft lip, cleft palate, amvotropic leteral sclerosis.
c. Gangguan integritas kulit atau jaringan [CITATION PPN171 \p 282 \l 1033 ]
Definisi : kerusakan kulit (dermis/epidermis) atau jaringan (mebran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan ligamen)
Penyebab :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan atau kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
 5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrim
7. Faktor mekanis (misalnya penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau
elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tenntang upaya melindungi intregitas jaringan
Gejala dan tanda mayor :
a. Subjektif : tidak ada
b. Objektif : kerusakan jaringan atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor :
a. Subjektif : tidak tersedia
b. Objektif : nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma
Kondisi klinis terkait : imobilisasi, gagal jantung kongetif, gagal ginjal, diabetes
melitus, imonedefisien (misal AIDS).
d. Resiko ketidakseimbangan cairan [CITATION PPN171 \p 87 \l 1033 ]
Definisi : beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan
perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler.
Faktor resiko :
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal
Kondisi klinis yang terkait :
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar
3.Intervensi
Pada asuhan keperawatan glomerulonefritis intervensi yang muncul antara lain :
a. Nyeri kronis
Definisi : pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial.
Tujuan : menunjukkan nyeri: efek merusak, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut (sebutkan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada):
Gangguan performa peran
Gangguan konsentrasi
Gangguan perawatan diri
Gangguan pola tidur
Kehilangan selera makan
Kriteria evaluasi :
1. Pasien akan menyatakan secara verbal pengetahuan tentang cara alternatif
untuk redakan nyeri
2. Pasien akan melaporkan bahwa tingkat nyeri pasien dipertahankan pada
skala nyeri 0-10
3. Pasien akan tetap produktif ditempat kerja atau sekolah
4. Pasien akan melaporkan menikmati aktivitas senggang
5. Pasien akan melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
6. Pasien akan mengenali faktir-faktor yang meningkatkan nyeri dan
melakukan tindakan pencegahan nyeri
7. Menggunakan pereda nyeri analgesik dan nonanalgesik secara tepat
Pengkajian
1. Kaji dan dokumentasi efek jangka penjang penggunaan obat
2. Penatalaksanaan nyeri (NIC)
Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri pada
interfal tertentu.
Tentukan dampak pengaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur,
selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan
tanggung jawab peran)
Penyuluhan untuk pasien /keluarga
1. Beri tahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak akan dapat dicapai
Aktivitas kolaboratif
 1. Adakah pertemuan multidisipliner untuk merencanakan asuhan
keperawatan pasien

2. Manajemen nyeri (NIC)

Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga, dan orang terdekat
pasien ke kelompok pendukung atau sumber-sumber lain, bila perlu.
[CITATION fuksk \p 537 \l 1057 ]
b. Nutrisi
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kriteria evaluasi
1. Pasien akan mempertahankan berat badan
2. Pasien akan menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
3. Pasien akan mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
4. Pasien akan menoleransi diet yang dianjurkan
5. Pasien akan mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas
normal
6. Pasien akan memiliki nilai laboratorium
7. Pasien akan melaporkan tingkat energi yang adekuat
Pengkajian
1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
2. Pantau nilai laboratorium , khususnya transverin , albumin, dan elektrolit
3. Manajemen nutrisi (NIC)
Ketahui makanan kesukaan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang tepat
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan
2. Ajarkan pasien/keluarga tentang ,makanan yang bergizi dan tidak mahal
3. Manajemen nutrisi (NIC) : berikan infoermasi yang tepat tentang kebutuhan
nutri dan bagaimana memenuhinya
Aktivitas kolaborati
 1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein
2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan
pelengkap, pemberian makan melalui selamng, atau nutrisi parenteral, total
agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
4. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat
membeli atau m,enyiapkan makanan yang adekuat
5. Manajemen nutrisi (NIC) tentukan, dengan melakukan kolaborasi bersama
ahli gizi, jika diperlukan, jumlah kalori dalam jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (khususnya untuk pasien
dengan kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pasca bedah dan luka bakar,
trauma, demam, dan luka)[CITATION fuksk \p 503 \l 1057 ]
c. Integritas kulit
1. Kerusakan kulit
Definisi : perubahan dermis dan epidermis
Batasan karakteristik
Objektif
1. Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)
2. Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)
3. Infaksi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan
Eksternal (lingkungan)
1. Zat kimia
2. Kelembapan
3. Hipertermia
4. Hipotermia
5. Faktor mekanik (misalnya terpotong, terkena tekanan, dan akibat
restrain)
6. Obat
7. Kelembapan kulit
8. Imobilisasi fisik
9. Radiasi
Internal (somatik)
 1. Perubahan status cairan
2. Perubahan pigmentasi
3. Perubahan turgor (perubahan elastisitas)
4. Faktor perkembangan
5. Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya obesitas, kakeksia)
6. Defisit imunologi
7. Gangguan sirkulasi
8. Gangguan status metabolik
9. Gangguan sensasi
10. Penonjolan tulang
Faktor perkembangan
1. Usian ekstrem muda atau tua
Alternatif diagnosis yang disarankan
1. Infeksi, resiko
2. Kerusakan integritas kulit, resiko
3. Integritas jaringan, kerusakan
Kriteria evaluasi
1. Pasien atau keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau
perawatan luka yang optimal
2. Drenase purulen (atau lainnya) atau bau luka minimal
3. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit
4. Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah kulit,
atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak
5. Eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal

Pengkajian
1. Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan meliputi kasur
udara terapi airloss, terapi uadara yang dicairkan, dan kasur air
2. Perawatan area insisi dalam NIC : inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan, atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area
insisi
3. Perawatan luka (NIK) : inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
4. Kaji luka terhadap karakteristik berikut :
a. Lokasi, luas, dan kedalaman
 b. Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau
c. Ada atau tidaknya granulasi atau epitalisasi
d. Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, bau dan
banyaknya
e. Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (misalnya nyeri
saat infeksi, edema, pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar, dan
eksudat)
f. Ada atau tidaknya perluasan luka ke jaringan di bawah kulit dan
pembentukan saluran sinus
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1. Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala
infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan
mengurangi penekanan pada insisi tersebut
Aktivitas kolaboratif
1. Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral,
kalori, dan vitamin
2. Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makan dan
nutrisi enternal atau parenteral untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka
3. Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk mendapatkan bantuan
dalam pengkajian, penentuan derajat luka, dan doumentasi perawatan
luka atau kerusakan kulit
4. Perawatan luka (NIC) : gunnakan unit TENS (transcutaneous electrical
nerve stimulatin) untuk peningkatan proses penyembuhan luka, jika
perlu[CITATION fuksk \p 704 \l 1057 ]

d. Kelebihan volume cairan

Definisi : peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan karakteristik
Subjektif
1. Ansietas
2. Dispnea atau napas pendek
3. Gelisah
Objektif
 1. Suara napas tidak normal
2. Perubahan elektrolit
3. Anasarka
4. Ansietas
5. Azotemia
6. Perubahan tekanan darah
7. Perubahan status mental
8. Perubahan pola pernapasan
9. Penurunan hemoglobin dan hematokrit
10. Edema
11. Peningkatan tekanan vena sentral
12. Asupan melebihi haluaran
13. Distensi vena jugularis
14. Oliguria
15. Ortopnea
16. Efusi pleura
17. Refleks hepatojugularis positif
18. Perubahan tekanan arteri pulmonal
19. Kongesti paru
20. Gelisah
21. Perubahan berat jenis urin
22. Kenaikan berat badan dalam periode singkat
Faktor yang berhubungan
1. Gangguan mekanisme pengaturan
2. Asupan cairan yang berlebihan
3. Asupan natrium yang berlebihan
(peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan,
dorongan kompulsif untuk minum air, dan aktivitas lainnya)
(ketidakcukupan protein sekunder akibat penurunan asupan atau
peningkatan kehilangan)
(disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan
aktivitas lainnya)
Tujuan
 1. Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh
keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dan
indikator fungsi yang adekuat
2. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):
Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24jam
Berat badan stabil
Berat badan urin dalam batas normal
3. Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang
dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):
Suara napas tambahan
Asites, distensi vena leher, dan edema perifer
Kriteria evaluasi
1. Pasien akan menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan
cairan dan diet
2. Pasien akan menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang
diprogramkan
3. Pasien akan mempertahankan tanda vital dalam batas normal untuk
pasien
4. Tidak mengalami napas pendek
5. Hematokrit dalam batas normal
Pengkajian
1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, dan periorbital pada
skala 1+ sampai 4+
2. Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular yang diindikasikan
dengan peningkatan tanda gawat panas, peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan tekanan drah, bunyi jantung tidak normal, atau suara napas
tidak normal
3. Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan
sirkulasi dan integritas kulit
4. Kaji efek pengobatan (misalnya, steroid, diuretik, dan litium) pada
edema
 5. Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstermitas
6. Manajemen cairan (NIC)
Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat jenis urin, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1. Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema;
pembatasan diet; dan penggunaan dosis, dan efek samping obat yang
diprogramkan
2. Manajemen cairan (NIC) : anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan
kebutuhan
Aktivitas kolaboratif
1. Lakukan dialisis, jika diindikasikan
2. Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan primer mengenai
penggunaan stoking antiemboli atau balutan ace
3. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan
kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium
4. Manajemen cairan (NIC):
Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume
cairan menetap atau memburuk berika diuretik, jika perlu
[CITATION fuksk \p 317 \l 1057 ]

DARTAR PUSTAKA

Jauhar, T. B. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat profesional. Jakarta:
Prestasi pustaka.
Majid, T. S. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:
CV Trans Info Media.
Ngastiyah. (2014). Perawatan Anak Sakit EDISI 2. Jakarta: EGC.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
Pranata dan Prabowo. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Prodjosudjadi, w. (2014). Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta: Interna Publising.
Suriadi dan Yuliani. (2010). Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: Sagung Seto.
Wilkinson, J. M. (2013). BUKU SAKU Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.