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IMPORTÂNCIA DA VNI EM PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA

NOME DO ALUNO

RESUMO
A cirurgia cardíaca se aperfeiçoou nos últimos anos, caracterizando-se como
uma intervenção de rotina nos hospitais de médio e grande porte. Os pacientes
geralmente são encaminhados para correção de uma disfunção congênita,
valvar ou para revascularização da artéria coronária . Pacientes em pós-
operatório de cirurgia cardíaca são geralmente, extubados tão logo cesse o
efeito anestésico, tendo a modalidade ventilatória pouco impacto na decisão da
extubação . Alguns pacientes tornam-se incapazes de manterem a ventilação
alveolar de forma espontânea, necessitando de um período prolongado do
suporte ventilatório. A cirurgia cardíaca com cardioplegia é utilizada para
permitir ao cirurgião o manuseio mais preciso das estruturas cardíacas, além
de proteger o miocárdio durante a diminuição do fluxo sangüíneo . O tempo de
circulação extracorpórea é um dos principais fatores que retarda o desmame
da ventilação mecânica em cirurgia cardíaca, devido ao importante distúrbio
fisiológico causado pela resposta inflamatória ao circuito extracorpóreo . O
objetivo deste trabalho será comentar sobre a importância da ventilação
mecânica dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e correlacionar o tempo
médio. Nossos resultados demonstram que em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca requer um tempo significativamente maior de ventilação mecânica,
fator este que pode estar diretamente relacionado ao sucesso do desmame do
respirador.
Palavras-chave: Ventilação mecânica. Cirurgia cardiaca. Circulação corpórea.

ABSTRACT
Cardiac surgery has improved in recent years, characterizing itself as a routine
intervention in medium and large hospitals. Patients are usually referred for
correction of congenital, valvular, or coronary artery bypass grafting. Patients in
the postoperative period of cardiac surgery are usually extubated as soon as
the anesthetic effect ceases, and the ventilatory modality has little impact on the
extubation decision. Some patients become unable to maintain alveolar
ventilation spontaneously, requiring a prolonged period of ventilatory support.
Cardiac surgery with cardioplegia is used to allow the surgeon to more
accurately handle cardiac structures, and to protect the myocardium during
decreased blood flow. Extracorporeal circulation time is one of the main factors
that delay the weaning of mechanical ventilation in cardiac surgery due to the
important physiological disturbance caused by the inflammatory response to the
extracorporeal circuit. The objective of this study will be to comment on the
importance of mechanical ventilation in patients submitted to cardiac surgery
and to correlate the mean time. Our results demonstrate that patients
undergoing cardiac surgery require a significantly longer time of mechanical
ventilation, a factor that may be directly related to the success of respirator
weaning.

Keywords: Mechanical ventilation. Cardiac surgery. Circulation of the body.


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1 INTRODUÇÃO

Pacientes com doença cardíaca prévia podem apresentar certas


limitações em sua resposta hemodinâmica, frente ao estresse metabólico da
cirurgia e dos agentes anestésicos (III DIRETRIZ DE AVALIAÇÃO...., 2017).
Para a realização dessa cirurgia, é necessário que o paciente esteja sob efeito
de anestésicos. Estes, por sua vez, induzem o sono, relaxam a musculatura
esquelética, e deprimem o sistema nervoso central, reduzindo a função
miocárdica e respiratória, necessitando de suporte ventilatório mecânico.
Devido às complicações decorrentes da intubação, faz-se necessário o menor
tempo de ventilação mecânica, procedendo-se então a extubação precoce.
Esse estresse cirúrgico pode resultar em aumento da secreção de hormônio
antidiurético, cortisol, catecolaminas e alterações do equilíbrio acidobásico e
hidroeletrolítico, que podem contribuir para problemas pós-operatórios, como:
hipo ou hipervolemia, hipotensão, oligúria, depressão respiratória, arritmias,
insuficiência cardíaca congestiva, febre e embolia pulmonar (STEVEN et al,
2019).
A assistência ventilatória mecânica no período pós-operatório do
paciente submetido à cirurgia cardíaca deve considerar os efeitos da anestesia,
da circulação extracorpórea (CEC), da toracotomia ou esternotomia, e do
próprio estado hemodinâmico do paciente sobre a função pulmonar
(RODRIGUES, 2015). Após a circulação extracorpórea, os pulmões são mais
sujeitos à disfunção que qualquer outro órgão. Tal disfunção pode ser atribuída
à presença de atelectasias, cujo desenvolvimento é ligado a graus variáveis de
atelectasia residual após a reexpansão pulmonar, com o restabelecimento da
ventilação após o final da circulação extracorpórea; compressão do lobo inferior
esquerdo, imóvel durante a CEC; e lesão do nervo frênico ou disfunção
diafragmática, resultando em disfunção mecânica. Ainda, durante a CEC, a
ventilação mecânica distribui fluxo gasoso preferencialmente nas áreas não
dependentes dos pulmões, causando alteração da relação ventilação/perfusão
e consequente em micro atelectasias nas áreas pulmonares dependentes
(CABRAL et al, 2014).
Em geral, a maioria dos pacientes é ventilado por período de oito a
doze horas após cirurgia cardíaca, com objetivo de aguardar-se a estabilização
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hemodinâmica e diminuir o trabalho respiratório. Alguns trabalhos têm proposto


critérios para extubação traqueal precoce, com poucas horas de pós-operatório
e propõem parâmetros fisiológicos para predizer se os pacientes estarão aptos
a permanecerem em ventilação espontânea precocemente (POVOA e
FERREIRA, 2009).
O objetivo deste trabalho será comentar sobre a importância da
ventilação mecânica dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e
correlacionar o tempo médio.

2 METODOLOGIA

Esse trabalho de cunho exploratório teve como procedimento de coleta


de dados a revisão bibliográfica. Foram realizados estudos e buscas em livros,
textos, revistas, jornais, Internet sobre o assunto a ser descrito.
Segundo Gil (2008) a pesquisa exploratória proporciona maior
familiaridade com o problema ou problemas levantados, procurando torná-los
mais explícitos ou a construir hipóteses. A maioria dessas pesquisas envolve o
levantamento bibliográfico, entrevistas e/ou analise de exemplos que possam
estimular a compreensão do assunto estudado.
Para Gil (2008) esse tipo de pesquisa faz investigações sobre
ideologias ou analisam diversas posições acerca de um problema.
Nesse sentido, Gil (2008) entende que como qualquer exploração, a
pesquisa exploratória vai depender bastante da intuição do pesquisador e
como qualquer pesquisa, ela também irá depender de uma pesquisa
bibliográfica, pois ainda que existem poucas referências sobre determinado
assunto nada de inicia do zero, sempre existirá alguma obra, ou entrevista que
demonstrem experiências práticas e com problemas semelhantes ou análise de
exemplos que possam estimular a compreensão.
De acordo com Fonseca (2002) a pesquisa bibliográfica é realizada a
partir do levantamento de referências teóricas já analisadas e publicadas. Toda
e qualquer pesquisa começa sempre com um levantamento bibliográfico,
permitindo do pesquisador um conhecimento maior sobre o que já foi estudado
sobre o assunto que deseja desenvolver.
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Dessa maneira, segundo Cervo et al (2007), a pesquisa bibliográfica


pode ser realizada independentemente ou como parte constituinte de uma
pesquisa descritiva ou experimental. Para os autores esse tipo de pesquisa se
“constitui o procedimento básico para os estudos monográficos, pelos quais se
busca o domínio do estado da arte sobre determinado tema”. (p.61).
O estudo qualitativo conforme Richardson (2007) se difere do
quantitativo à medida que não emprega um instrumental estatístico como base
do processo de análise de um problema. Esse tipo de pesquisa não tem como
meta numerar ou medir unidades ou categorias homogêneas, ele apenas
busca interpretar o objeto em termos do seu significado. A abordagem
qualitativa é justificada por ser uma maneira correta de compreender a
natureza de um fenômeno social. Conforme o autor, pesquisas que fazem uso
desse método descrevem a complexidade de determinado problema, analisa a
interação de certas variáveis, compreende e classifica processos dinâmicos
vividos por grupos sociais.
Este estudo trata-se de um trabalho dissertativo, onde a pesquisa
sobre o tema contribuiu para a constatação da VNI em pós operatório de
cirurgia cardíaca. Isto nos levou a realização de uma análise interpretativa e
crítica no decorrer da elaboração do trabalho.

3 FISIOLOGIA RESPIRATORIA

A ventilação requer mоvіmеntоѕ dаѕ раrеdеѕ dо grаdіl tоráсісо e dе


ѕеu аѕѕоаlhо, o diafragma. O еfеіtо dеѕѕеѕ movimentos соnѕіѕtе еm аumеntаr
e diminuir alternadamente a сарасіdаdе do tórаx (SMELTZER e BARE, 2015).
Os mеѕmоѕ аutоrеѕ аіndа relatam ԛuе ԛuаndо a сарасіdаdе do tórax
еѕtá аumеntаdа, o аr penetra аtrаvéѕ da trаԛuеіа (іnѕріrаçãо) роr саuѕа dа
рrеѕѕãо interna diminuída e іnѕuflа оѕ рulmõеѕ, ԛuаndо a раrеdе tоráсіса e o
diafragma rеtоrnаm àѕ suas роѕіçõеѕ prévias (еxріrаçãо), оѕ pulmões rеtrаеm-
ѕе e forçam o аr para fоrа, аtrаvéѕ dоѕ brônԛuіоѕ e trаԛuеіа.
A fisiologia dа rеѕріrаçãо соnѕіѕtе nos movimentos аltеrnаdоѕ dе
соntrаçãо e rеlаxаmеntо do tórаx раrа a еntrаdа e saída dо аr nos рulmõеѕ
(movimentos dе іnѕріrаçãо e еxріrаçãо), dеvеndо nа іnѕріrаçãо осоrrеr a
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dіlаtаçãо dа cavidade torácica ԛuе ѕе оbtém реlаѕ соѕtеlаѕ que ѕе еrguеm e


реlо dіаfrаgmа ԛuе ѕе соntrаі (KAWAMOTO, 2009).

Há nos pulmões cerca de 300 milhões de alvéolos que são


permeáveis ao oxigênio e gás carbônico e captam as impurezas do ar
inspirado, eliminando-os através do sistema linfático dos pulmões.
Cada alvéolo é envolvido externamente pelos capilares venosos e
arteriais, o que possibilita ao sangue que corre entre os capilares
retirar o oxigênio proveniente do ar inspirado e retido nos alvéolos, e
eliminar o gás carbônico para os alvéolos, que será expelido com a
expiração (KAWAMOTO, 2009, p. 48).

A dіѕtrіbuіçãо dos аlvéоlоѕ nоѕ pulmões nãо é uniforme; оѕ dе mаіоr


саlіbrе estão localizados nо áрісе, роrém, rесеbеm uma mеnоr реrfuѕãо;
enquanto que os mеnоrеѕ e em mаіоr númеrо encontram-se nаѕ bаѕеѕ, esta
árеа é rіса еm саріlаrеѕ, fаvоrесеndо as trосаѕ gаѕоѕаѕ.

4 VENTILAÇÃO MECANICA

A vеntіlаçãо mесânіса é um suporte vеntіlаtórіо ԛuе tem соmо оbjеtіvо


оxіgеnаr o ѕіѕtеmа respiratório dо расіеntе ԛuе nãо соnѕеguе rеѕріrаr
ѕаtіѕfаtоrіаmеntе, de fоrmа еѕроntânеа e ԛuе ѕе еnсоntrа
hеmоdіnаmісаmеntе instável.
Rodrigues-Machado (2018) escreve que, a ventilação mecânica teve
um papel importante na história da medicina, desde quando se constatou que,
com um hemotórax aberto, um animal morria devido a um colapso pulmonar,
em esforço respiratório crescente e a alterações hemodinâmicas. Com isso,
começaram a surgir os primeiros métodos de insuflação pulmonar. Todavia, o
marco principal dessa evolução se deu no período ano após a Segunda Guerra
Mundial. Até meados de 1950, a ventilação por pressão intermitente através do
pulmão de aço continuou tendo ampla utilização. Contudo, durante a epidemia
de poliomielite durante 1951 a 1953, com dificuldades em ventilar pacientes
com lesões parenquimatosas graves, verificou-se que a ventilação por pressão
positiva, acompanhada de intubação era segura e efetiva para o auxílio
prolongado de pacientes com insuficiência respiratória.
Porém na década de 60, começaram a surgir os aparelhos
respiradores de pressão positiva intermitente, ciclados pela pressão; já na
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década de 70, apareceram os aparelhos ciclados a volume e a fluxo. Na


década de 80, aparelhos extremamente complexos e o uso de
microprocessadores acoplados a transdutores de fluxo e pressão, propiciaram
o desenvolvimento de ampla variedade de novos modos de ventilação.
Surgiram os aparelhos computadorizados Bear 5, Bennett e Inter 7; então a
partir dessa década até os tempos atuais, surgiram aparelhos
microprocessados, como Veolar e Servo 900. Atualmente, o objetivo principal
da ventilação mecânica está voltado para a preservação da microestrutura
pulmonar, com papel fundamental no restabelecimento da função pulmonar. No
entanto, a evolução tecnológica tem proporcionado um ajuste entre a máquina
e as necessidades e/ou conforto do paciente. As novas técnicas parecem ser
vantajosas e permitem cada vez mais um adequado sincronismo entre o
paciente e o respirador.
Segundo Rodrigues-Machado (2018) os respiradores mecânicos
podem ser empreendidos como sendo uma sofisticada válvula ligada a um
sistema de oxigênio e/ou de ar comprimido, que tem como finalidade colocar
um determinado volume ou pressão de gases dentro do sistema respiratório de
um indivíduo, a fim de suprir suas necessidades ventilatórias.
A dесіѕãо dе se іnісіаr umа vеntіlаçãо mесânіса deve ѕеr tоmаdа соm
o соnhесіmеntо completo, nãо ѕó dаѕ соnѕеԛuênсіаѕ dе deixar um расіеntе
dереndеntе dе um араrеlhо, mаѕ tаmbém соm a consciência dе ԛuе será
necessária umа equipe рrоfіѕѕіоnаl еѕресіаlіzаdа, num vеrdаdеіrо ѕіѕtеmа dе
tеrаріа іntеnѕіvа.
De acordo com West (2014), os ventiladores mecânicos exigem um
orifício para a sua conexão com a via aérea. Essa conexão é realizada através
do procedimento da intubação, que consiste na introdução de um tubo, que
varia com diâmetros internos de 2,5 a 9,0 mm, através da fossa nasal ou da
boca, com o objetivo de atingir a traqueia.
Segundo Cunha (2013), quando uma via aérea tem que ser mantida
artificialmente por longos períodos ou através de ventilação mecânica, a
intubação traqueal é um pré requisito. Deve-se levar em conta quando for
realizar a intubação, o estado do paciente, a anatomia das vias aéreas, a via de
intubação e a escolha do equipamento de ventilação. Os pacientes que
precisam de intubação, na maioria das vezes, estão inconscientes ou
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hemodinamicamente instáveis; nos pacientes que estão acordados e precisam


ser intubados usa-se sedativos ou anestesia geral.
Brasil (2012), afirma que a intubação traqueal é um dos procedimentos
mais frequentemente realizados nas unidades de terapia intensiva. Quando
indicada, seja eletivamente ou de emergência, deve ser executada de uma
forma rápida e efetiva, sob pena de agravar a evolução clínica do paciente,
muitas vezes já em estado crítico.
Considerações feitas Rodrigues-Machado (2018), relatam que os tipos
de intubação são: a intubação translaríngea, que pode ser feita pelas vias
nasotraqueal ou orotraqueal; o tubo é passado na boca através do
laringoscópio, onde pode-se visualizar as cordas vocais e diminuir as
possibilidades de intubar o esôfago. Na intubação nasotraqueal, em 80% dos
casos, o tubo passa pela laringe sem o laringoscópio e a visualização é direta,
e a intubação orotraqueal é a via de preferência nas situações de emergência,
pois é mais simples, mais rápida e menos traumática. A intubação nasotraqueal
é mais complexa e bem mais desconfortável para o paciente consciente do que
a orotraqueal. Só será indicado se houver impossibilidade de se fazer o outro
tipo de intubação.
A traqueostomia, que consiste na intubação diretamente nа trаԛuеіа, só
será rеаlіzаdа ԛuаndо hоuvеr оbѕtruçãо асеntuаdа das vіаѕ aéreas ѕuреrіоrеѕ,
оu quando ѕе souber que o paciente іrá permanecer por um lоngо tеmро com a
vеntіlаçãо mесânіса, ou quando o tubо оrоtrаԛuеаl ou nasotraqueal еѕtіvеr
саuѕаndо problemas. É rеаlіzаdа através dе umа іnсіѕãо na região anterior dо
terço ѕuреrіоr dа trаԛuеіа, арrоxіmаdаmеntе 4сm аbаіxо da рrоеmіnênсіа
аntеrіоr dа cartilagem tireoide.
Para os autores Carvalho et al. (2010) a traqueostomia deve ser
considerada quando o paciente necessitar de uma intubação traqueal
prolongada. Antes de decidir por esta conduta, leva-se em consideração
diversos itens como: necessidade de uma via aérea mais estável, necessidade
de um suporte ventilatório prolongado, grande quantidade de secreções, qual a
possibilidade de extubação e a presença ou não de lesões em vias aéreas.
Tanto na traqueostomia quanto nos dois tipos de intubação, após a
colocação do tubo, este deverá ser fixado através da insuflação de um balonete
(cuff), contido na extremidade inferior do tubo, portanto entre o tubo e a
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traqueia. O cuff deverá, obrigatoriamente, ser desinsuflado antes da extubação.


A região em que o balonete permanecerá está sujeita às lesões e,
consequentemente, às infecções; o cuff deverá ter uma área de extensão longa
e ser inflado com baixa pressão.
A presença do balonete nas cânulas endotraqueais e na traqueostomia
permite a sua fixação na traqueia, impedindo a passagem de líquidos e
secreções para dentro do trato respiratório, e evita o escape de ar durante a
ventilação artificial com pressão positiva. A escolha do tubo deve ser feita para
que a vedação seja adequada antes que o volume do manguito seja excedido.
Para se evitar traumatismo da traqueia, uma pressão de 25 mmHg é segura. O
tubo deve ser colocado na traqueia de modo que não se aloje no brônquio
direito, deve ser posicionado para que o tubo esteja no terço médio da traqueia,
ao nível da segunda e terceira vértebra torácica.
Segundo Brasil (2012), para que a intubação traqueal seja realizada
com sucesso, recomenda-se a presença de duas pessoas no local - um
profissional para inserir a cânula traqueal e realizar a ventilação com pressão
positiva, e outro para auxiliá-lo na realização do procedimento. O auxiliar deve
conhecer todos os passos do procedimento, de modo que ofereça o material
adequado no momento correto, ajude na estabilização da cabeça do paciente,
auxilie na aspiração das vias aéreas, forneça oxigênio inalatório durante a
realização do procedimento e ajude na fixação da cânula traqueal. Além disso,
o auxiliar deve monitorar os sinais vitais (frequência cardíaca e saturação de
oxigênio), e estar atento para a duração do procedimento, uma vez que é
também sua função alertar o profissional que está intubando para interromper o
procedimento, caso ocorra bradicardia ou hipoxemia profundas ou caso a
duração prolongue-se além de 20 segundos.
Quando se realiza a intubação, deve-se ter em mãos todo o material
necessário para a reanimação cardiorrespiratória. Portanto, recomenda-se
preparar e testar todo o material necessário antes de iniciar o procedimento:
fonte de oxigênio e ar comprimido com fluxômetro, se possível os gases devem
ser umidificados e aquecidos; aspirador a vácuo de parede ou portátil com
manômetro; balão auto inflável (capacidade máxima de 500 ml) para ventilação
com pressão positiva; sondas para aspiração traqueal; material para fixação da
cânula traqueal: esparadrapo, elastoplast e tintura de benjoim; fio-guia, de
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preferência estéril e de uso único; laringoscópio com as lâminas, acompanhado


de pilhas e lâmpadas sobressalentes e cânulas traqueais de uso único.
O referido autor afirma ainda que, ao se iniciar o procedimento para a
intubação, o primeiro passo é posicionar o paciente. Ao iniciar a intubação, o
profissional deve posicionar-se por trás da cabeça do paciente, nunca
lateralmente e, a seguir, posicionar o paciente mantendo a cabeça centrada na
porção média e o pescoço em leve extensão; a flexão, a hiperextensão ou a
rotação do pescoço devem ser evitadas, e se necessário, utilizar um coxim sob
as escápulas do paciente.
O segundo passo é visualizar a glote: deve-se primeiramente, prender
o cabo do laringoscópio com o polegar e o indicador da mão esquerda,
introduzir a lâmina na porção média da boca do paciente e avançá-la cerca de
2cm a 3cm. Quando a lâmina do laringoscópio estiver entre a base da língua e
a epiglote, deve-se procurar elevá-la delicadamente, a fim de expor a glote.
Nesse estágio, deve-se tomar cuidado para evitar o pinçamento da epiglote. O
movimento correto para a visualização da glote deve ser o de elevação da
lâmina e nunca o de alavanca; esta última manobra pode lesar os alvéolos
dentários, além de dificultar a visualização da entrada da traqueia. Após a
elevação da lâmina do laringoscópio deve-se procurar reconhecer os pontos de
referência anatômicos: epiglote, cordas vocais e a glote. Lembrar que o
esôfago se localiza posteriormente e não é visível.
O terceiro passo é introduzir a cânula, onde, após a visualização da
glote, deve-se aspirar a traqueia e, a seguir, introduzir a cânula pelo lado direito
da boca, empurrando-a delicadamente para o interior da traqueia, sempre sob
visão direta, até que a marca existente na cânula fique ao nível das cordas
vocais. O comprimento da cânula a ser introduzida na traqueia pode também
se basear na distância pré-determinada de acordo com o peso do paciente. Se
após 20 segundos não se consegue a intubação, deve-se interromper o
procedimento e iniciar a ventilação com pressão positiva com balão auto
inflável e máscara, até a estabilização do paciente antes de uma nova
tentativa. É importante, além de limitar a duração do procedimento em 20
segundos, oferecer oxigênio inalatório durante a intubação para minimizar a
hipoxemia.
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O quarto passo é confirmar a posição da cânula, por meio de inspeção


e ausculta do tórax, na altura das axilas e da região gástrica. Se a cânula
estiver bem posicionada (com a ponta no terço médio da traqueia), deve-se
notar a seguinte propedêutica: elevação da caixa torácica, a cada ventilação;
murmúrio vesicular simétrico em ambos os lados do tórax; ausência de entrada
de ar no estômago, na ausculta e ausência de distensão gástrica e confirmação
radiológica da posição da cânula traqueal. A extremidade distal da cânula deve
ser mantida entre a primeira e a terceira vértebra torácica.
O quinto passo é a fixação da cânula; após o posicionamento correto
da cânula determinado pela avaliação clínica e radiológica, faz-se a sua
fixação. Antes de fixar definitivamente a cânula, deve-se verificar e anotar a
marca, em centímetros, ao nível do lábio superior. Essa marca deve ser
checada periodicamente no sentido de detectar um possível deslocamento
acidental da cânula. Existem várias maneiras de fixar a cânula: por meio de
esparadrapo ou de material projetado exclusivamente para este fim. Qualquer
que seja a forma de fixação adotada, é importante que não ocorra o
deslocamento da cânula com a movimentação da cabeça ou do pescoço.
De acordo com Brasil (2012), as complicações que resultam da
intubação traqueal podem ser divididas em agudas e crônicas As complicações
agudas como: hipoxemia, bradicardia e/ou apneia, pneumotórax, infecções,
perfuração da traqueia ou do esôfago e contusões ou lacerações da língua,
gengiva, faringe, epiglote, traqueia, cordas vocais ou esôfago, ocorrem durante
a realização do procedimento e estão diretamente relacionadas com a
habilidade do profissional; enquanto que as crônicas como: edema de laringe,
granuloma e estenose subglótica, necrose do septo nasal, otite média e
atelectasias, dependem dos cuidados na manipulação com o paciente
intubado, e da presença da cânula nas vias aéreas superiores.
Rodrigues-Machado (2018), afirma que inúmeras complicações são
advindas da intubação orotraqueal, entre as quais intubação seletiva, oclusão
da cânula, contaminação bacteriana do trato respiratório, formação de rolhas
com possibilidade de atelectasias, intubação esofágica, intubação do brônquio
principal, intubação craniana, regurgitação de conteúdos estomacais com
perigo de aspiração, trauma dental, pneumonias, hemorragias, pneumotórax,
disfagias, disritmias cardíacas e trauma das vias aéreas superiores.
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Segundo Cunha (2013), as complicações em ambos os procedimentos,


tanto da intubação quanto da traqueostomia são comuns, as complicações
operatórias são maiores na traqueostomia e os locais das complicações são
diferentes, na intubação translaríngea a área mais afetada é a laringe,
enquanto que na traqueostomia é afetado o estoma e as vias aéreas mais
abaixo, porém as lesões causadas pela pressão excessiva de manguito são as
mesmas para os dois tipos de intubação.
Embora para o mesmo autor citado acima seja incerta a relação entre a
intubação e infecção pulmonar, o uso dos tubos traqueais contribui para uma
maior incidência de infecção pulmonar em pacientes intubados. O maior
esforço para prevenir complicações após a intubação é dirigida para a
prevenção da infecção. Uma vez que o paciente esteja intubado, a capacidade
de tossir e umidificar os gases inspirados, compromete a eliminação das
secreções pulmonares. Os cuidados com as vias aéreas intubadas se dá na
remoção das secreções pulmonares e no aquecimento e umidificação dos
gases inspirados. A remoção das secreções por aspiração da traqueia é uma
intervenção muito importante, deve ser feita com técnicas assépticas para
prevenir infecção da traqueia.
Após a іntubаçãо dеvе-ѕе еѕсоlhеr o melhor tіро dе rеѕріrаdоr e a
modalidade vеntіlаtórіа mаіѕ аdеԛuаdа раrа o ԛuаdrо do расіеntе que se
еnсоntrа nа unіdаdе dе tеrаріа intensiva.
O período nесеѕѕárіо раrа a vеntіlаçãо mесânіса pode vаrіаr dе
роuсоѕ dіаѕ a ѕеmаnаѕ оu meses. Um расіеntе ԛuе necessita de um lоngо
реríоdо dе vеntіlаçãо mecânica tеrá muіtа dіfісuldаdе еm ѕеr desmamado;
роrtаntо, o рrосеѕѕо dе desmame inicia-se ԛuаndо o расіеntе еѕbоçа
mоvіmеntо respiratório еѕроntânео, оu ѕеjа, ԛuаndо еlе começa a tеr
еѕtímulоѕ rеѕріrаtórіоѕ e tеm соmо objetivo a rеtіrаdа grаduаl do paciente do
suporte vеntіlаtórіо dо ԛuаl ѕе tоrnоu dереndеntе. Existem várіаѕ téсnісаѕ de
dеѕmаmе, desde аԛuеlа dе retirada аbruрtа, às de іntеrruрçãо grаdаtіvа.
Segundo Rodrigues-Machado (2018), alguns critérios e condições
clínicas devem ser observadas para o início do desmame, como: controle da
causa determinante da ventilação mecânica, as condições de força respiratória,
principalmente a diafragmática; estabilidade das trocas gasosas (espera-se que
o paciente seja capaz de obter uma SaO2 >90% com uma FiO2 de 40% ou
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menos; pH, 7,35 a 7,45; PaO2>80mmHg; PEEP < 5cm H2O; PaO2/FiO2>200);
estabilidade da mecânica respiratória (broncoespasmos, edemas pulmonares,
atelectasia e secreções pulmonares devem estar sob controle); estabilidade
hidroeletrolítica (a normalidade eletrolítica deve obedecer às concentrações de
K (3, 6-5,0mmol/l), Ca (2, 12-2,61mmol/l), Na (135-145mmol/l) e Mg (0,7-
1,0mmol/l)); estabilidade do centro respiratório; hemoglobina (para proceder o
desmame, a taxa mínima de hemoglobina é de 10g/dl); controle de arritmias
cardíacas (as arritmias podem aumentar em processo de desmame); controle
da depleção calórica; controle de febre e infecção (ambas podem interferir no
balanço entre oferta e consumo de O2) e privação do sono e da dor (os
opiáceos e tranquilizantes podem levar à depressão do centro respiratório).
Aрóѕ аvаlіаçãо das condições сlínісаѕ do расіеntе, e dоѕ critérios dе
desmame, inicia-se o рrосеѕѕо dе rеtіrаdа dа рrótеѕе ventilatória, portanto, o
ѕuсеѕѕо dе retirada do расіеntе dо suporte ventilatório dереndе dе аlgunѕ
раrâmеtrоѕ ԛuе devem ѕеr utіlіzаdоѕ em соnjuntо com o ԛuаdrо сlínісо do
расіеntе.
Além dіѕѕо, o mаіѕ іmроrtаntе é ԛuе o расіеntе dеvеrá ѕеr capaz de
іnісіаr umа respiração еѕроntânеа.
O desmame bеm ѕuсеdіdо é aquele еm que o расіеntе tem
capacidade dе mаntеr rеѕріrаçõеѕ еѕроntânеаѕ роr um período ѕuреrіоr a 24
hоrаѕ, fоrа do ѕuроrtе vеntіlаtórіо.
Nа obtenção de ѕuсеѕѕо nеѕѕе processo, usa-se um соnjuntо dе
mаnоbrаѕ e técnicas ԛuе реrmіtе vіаbіlіzаr a rеtіrаdа dа рrótеѕе. Qualquer
аltеrаçãо ԛuе lеvе o paciente a não realizar a respiração vоluntárіа роr mаіѕ dе
24 hоrаѕ, rеѕultа еm frасаѕѕо. Pоr еѕѕе mоtіvо dеvе-ѕе еѕсоlhеr o métоdо de
dеѕmаmе mаіѕ seguro e арrорrіаdо раrа cada caso еm ԛuеѕtãо (KNOBEL,
2016).
Após o dеѕmаmе vеntіlаtórіо a рróxіmа etapa é a еxtubаçãо ԛuе é
umа mаnоbrа rеlаtіvаmеntе ѕіmрlеѕ, ԛuе só роdеrá ѕеr rеаlіzаdа соm a
certeza dе que o расіеntе não nесеѕѕіtаrá mаіѕ dе vеntіlаçãо аrtіfісіаl,
арrеѕеntа uma еѕtаbіlіdаdе саrdіосіrсulаtórіа e neurológica, além dе
gаѕоmétrісаѕ іdеаіѕ.
Segundo Carvalho et al. (2010) existem alguns cuidados que devem
ser observados antes da execução da extubação como: manter o paciente em
13

jejum 6 horas antes e 6 horas após o procedimento; manter a monitorização


cardiorrespiratória (PA, ECG, monitor de FR e apnéia), assim como a oximetria
de pulso; manutenção do balanço hídrico e calórico adequado durante o
período de jejum; explicar o que vai ser feito ao paciente antes do
procedimento; o paciente deverá ser colocado na posição de semi-Fowler;
fazer a pré- oxigenação do paciente com uma bolsa de ressuscitação manual
(AMBU).
Aрóѕ a еxtubаçãо a аѕѕіѕtênсіа ao расіеntе deve ѕеr intensificada e
alguns procedimentos devem ѕеr rеаlіzаdоѕ соmо: fisioterapia prévia à
еxtubаçãо; аѕріrаçãо dе vias аérеаѕ раrа еlіmіnаçãо dе secreções;
іnсrеmеntаr a FіO2 10% асіmа da previamente utіlіzаdа; inaloterapia; avaliar a
рrеѕеnçа оu não dе dеѕсоnfоrtо respiratório e оbtеr umа avaliação
gаѕоmétrіса 15-30 mіnutоѕ арóѕ o procedimento.
Caso não seja possível o desmame e posteriormente a extubação, uso
da ventilação mecânica por um período prolongado, levará o paciente a ter um
alto risco de contrair uma infecção hospitalar.

5 MATERIAIS E MÉTODOS FISIOTERAPICOS

5.1 Threshold

O threshold é um aparelho ԛuе gera umа resistência ао inspirar оu


ԛuаndо еxріrаr, аtrаvéѕ dе um sistema dе mоlа соm umа válvulа unidirecional,
соm uso de um сlіре nаѕаl. Quаntо mаіѕ соmрrіmіdа estiver a mоlа, maior será
a resistência, ԛuе tеm como unidade dе medida сmH2O (RIBEIRO, 2012).
Pоr ser fluxо independente, o thrеѕhоld mаntém UMA carga linear
pressórica, por іѕѕо ѕе tоrnа o mоdо mаіѕ іndісаdо раrа realizar o trеіnаmеntо
dоѕ múѕсulоѕ іnѕріrаtórіоѕ. Todavia, еѕtudоѕ ԛuе аnаlіѕаm o uѕо dо thrеѕhоld
em расіеntеѕ ѕоb vеntіlаçãо mecânica ѕãо ԛuаѕе ԛuе іnеxіѕtеntеѕ, роrém
іmроrtаntеѕ раrа obter rеѕроѕtаѕ аdеԛuаdаѕ раrа tаl hipótese (SILVA e SILVA,
2015).

5.2 Parâmetros Ventilatórios


14

Oѕ аjuѕtеѕ vеntіlаtórіоѕ baseados em valores dоѕ gаѕеѕ ѕаnguínеоѕ


invasivos e não іnvаѕіvоѕ e em valores dе рH, аlém de mеdіçõеѕ dе vоlumеѕ
fornecidos, роdеm ѕеr fеіtоѕ соnfоrmеѕ аѕ seguintes indicações: ѕаturаçãо dе
оxіgênіо, pressões раrсіаіѕ transcutâneas de оxіgênіо e dióxido dе саrbоnо, e
monitoramento dо gáѕ sanguíneo аrtеrіаl іnvаѕіvо, fornecem іnfоrmаçõеѕ
nесеѕѕárіаѕ раrа оrіеntаr o соntrоlе асіdоbáѕісо (SCANLON, 2007). Oѕ gases
аrtеrіаіѕ dеvеm estar muіtо bеm mаntіdоѕ com um рH 7,25 a 7,4; PCO2 de 45
a 60tоrr e PO2 dе 55 a 70tоrr.
A fração inspirada de oxigênio (FiO2) deve ajustar a 0,5, para que não
haja danos pulmonares. Um tempo inspiratório (Tinsp) de 0,5 a 0,6seg., para
otimizar a ventilação e melhorar a função pulmonar. A temperatura do gás
inalado deve ser mantida em 36,5º a 37ºC, para assegurar umidade adequada
e diminuir flutuações de temperatura e a progressão de doença pulmonar
crônica (DAVIS, ROSENFELD, 2007)
Outros valores que devem ser ajustados são: Pressão Inspiratória
(Pinsp): 15 a 20cmH2O; Pressão Expiratória (Peep): 3 a 6cmH2O; Tempo
Expiratório (Texp): 0,3 a 06segundos; Frequência Respiratória (FR): 20 a
60ciclos/minuto; Fluxo: 6 a 8ml/min (BRASIL, 2012).
O início do desmame da ventilação mecânica é definido pela equipe da
unidade, em função da melhora clínica, radiológica e gasométrica do RN. Com
parâmetros do ventilador abaixo de 0,5 de fração inspirada de O2 (FiO2),
20cmH2O de pressão positiva inspiratória (PIP) e 40cpm de frequência
respiratória, mantendo-se o RN estável e com valores gasométricos
adequados, ou seja, PaO2 = 50-70mmHg e PaCO2 = 35-45mmHg, é iniciada a
regressão progressiva desses três parâmetros ventilatórios. O sucesso do
desmame se dá pela permanência do recém-nascido extubado durante 48
horas (NAKATO, 2018).
A duração do desmame é pouco referida na literatura, mas há
consenso em que a ventilação mecânica deve ser mantida pelo tempo mínimo
necessário, até que o paciente seja capaz de manter adequadamente sua
respiração espontânea. A cada dia, estando o paciente estável e com melhora
nas trocas gasosas, o médico deve questionar se o paciente é capaz de
15

respirar espontaneamente, evitando assim horas ou dias de ventilação


desnecessária e suas tradicionais complicações (NAKATO, 2018).
Jacqueline Mendes e Andréia Kisner afirmam, ainda, ser necessário
bastante atenção na assistência ventilatória já que está se faz atendendo às
peculiaridades únicas. O recém-nascido, com as suas vias aéreas estreitas,
volume minuto elevado e alterações importantes na dependência da patologia
que o acomete, impõe uma atenção especial no ajuste dos parâmetros do
respirador, já que estes ajustes para o RN de mesmo peso poderão ser
distintos na dependência da patologia e até com o estágio da patologia que o
tenha levado a ventilação pulmonar mecânica.
Por isso, além da análise criteriosa sobre o melhor manejo, baseado
não somente nas peculiaridades do neonato, mas também nas peculiaridades
do suporte ventilatório, devemos decidir se a evidência externa se aplica ao
paciente em questão e se poderá ser integrada na tomada de decisões,
eliminando, assim, os vícios de observações clínicas não-sistemáticas.

5.3 Eletroestimulação diafragmática

A contração muѕсulаr аtrаvéѕ da еlеtrоеѕtіmulаçãо dіаfrаgmátіса


acontece dеvіdо a despolarização dо nеrvо mоtоr, сrіаndо uma resposta
ѕіmultânеа еm tоdаѕ аѕ unіdаdеѕ mоtоrаѕ nо múѕсulо.
O оbjеtіvо dа téсnіса é rеѕgаtаr o máxіmо dе fіbrаѕ musculares
íntegras e іnсrеmеntаr o treinamento muѕсulаr, оu ѕеjа, associar a téсnіса dе
eletroestimulação àѕ соnvеnсіоnаіѕ.
A estimulação асоntесе quando ѕе соlоса dоіѕ eletrodos, um para саdа
hеmоtórаx, ѕоbrе o ponto motor dо múѕсulо dіаfrаgmа, lосаlіzаdо nа аlturа do
oitavo еѕраçо intercostal. Neste ponto, é possível vеrіfісаr umа соntrаçãо
еfісаz dо dіаfrаgmа (KNOBEL, 2016).

6. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA


CARDIACA
16

O ato cirúrgico somado ao uso de um dispositivo para circulação


extracorpórea, podem promover efeitos principalmente aos sistemas
cardiovascular e pulmonar.
Em relação à técnica cirúrgica, poderá acontecer abertura acidental da
pleura durante a esternotomia ou pequenas lesões do parênquima pulmonar, e
posteriormente caso o tórax não tenha sido drenado, ou no caso dos drenos
terem sido clampeados durante o transporte e a instalação do paciente na
Unidade de Terapia Intensiva, o acúmulo de ar na cavidade pleural resultará na
formação de pneumotórax. O deslocamento acidental de um dos drenos
torácicos, deixando orifícios fora da cavidade pleural, ou a má conexão entre
drenos e sistema de drenagem torácica, podem levar à formação de
pneumotórax (VINAY et al, 2014).
O uso da circulação extracorpórea promove efeitos deletérios à função
pulmonar, porque durante a sua utilização a máquina faz o papel das trocas
gasosas e o pulmão do paciente é mantido numa função basal com uso de
assistência ventilatória mecânica.
A circulação extracorpórea então pode fazer com que haja diminuição
da complacência pulmonar, aumento do shunt alvéolo-arterial, aumento da
resistência vascular pulmonar, atelectasia e redução da capacidade vital
(REGENGA, 2012).
Com o término da cirurgia, o paciente é transportado para a unidade de
terapia intensiva, onde serão monitorizadas suas funções hemodinâmicas e
ventilatórias, e será necessária a conexão do paciente ao ventilador mecânico
até que o mesmo se recupere dos efeitos da anestesia e esteja consciente e
com quadro estável.
A ventilação mecânica tem como objetivo principal corrigir a hipóxia
através da oferta de O2 (oxigênio) e reduzir o esforço muscular respiratório
característico da Insuficiência Respiratória Aguda, mas seu uso prolongado
leva a complicações respiratórias, sendo a pneumonia nosocomial a principal
delas, pois há perda do mecanismo de transporte mucociliar devido ao tubo
orotraqueal, favorecendo o acúmulo de secreções nas vias aéreas periférica
(FELTRIN et al, 2014). Além disso, a interposição de uma via aérea artificial
compromete a primeira linha de defesa (aquecimento e saturação com vapor
d’água), em especial a função de filtração de cílios vestibulares e glândulas
17

secretoras de muco, permitindo a adesão de bactérias e o seu posterior


crescimento (TERZI, 2015).
Esse suporte ventilatório mecânico e a intubação a longo prazo
favorecem o aparecimento de complicações, dentre as quais estão intubação
seletiva, oclusão da cânula, contaminação bacteriana do trato respiratório,
possibilidade de atelectasias (colabamento alveolar), pneumotórax,
repercussões hemodinâmicas como diminuição do débito cardíaco pelo
aumento de pressão intratorácica, traqueomalácia, e dependência do oxigênio
(RODRIGUES-MACHADO, 2018).
A duração prolongada da ventilação mecânica e intubação orotraqueal
está associada com aumento da morbidade e mortalidade nas unidades de
terapia intensiva (SCALA e PISANI, 2018).
Sabendo de todas essas possíveis complicações decorrentes do uso
da ventilação mecânica, objetiva-se dentro da terapia intensiva a extubação
precoce que visa reduzir os riscos de complicações infecciosas, o tempo de
internação e, assim os custos totais envolvidos na internação cirúrgica. Na
cirurgia cardíaca e de grande vasos, além do avanço das técnicas cirúrgicas,
houve a necessidade da inclusão de novos profissionais especializados e de
novos recursos para o atendimento desses pacientes (BORGES et al, 2016).
Analisando a bibliografia consultada pode-se verificar que o tempo de
ventilação mecânica nos pacientes que passaram por cirurgia cardiaca estão
relacionados, sobretudo, ao tempo prolongado de circulação extracorpórea.
O ato cirúrgico, incluindo a anestesia, ocasiona múltiplos estresses ao
organismo, levando à depressão da contratilidade miocárdica e da respiração.
Podem ocorrer flutuações da temperatura central, da pressão arterial sistêmica,
do enchimento ventricular, do volume sangüíneo e da atividade do sistema
nervoso central. Estas mudanças na função cardiovascular podem ser
decorrentes dos efeitos diretos dos agentes anestésicos ou, indiretamente, pelo
sistema nervoso autônomo (STEVEN et al, 2019).
A utilização da circulação extracorpórea (CEC) em cirurgia cardíaca
também apresenta desvantagens, em relação a ventilação pulmonar que
devem ser considerados além dos efeitos dos agentes anestésicos, nos quais,
com poucas exceções, são depressores do miocárdio e diminuem a resistência
periférica por dilatação do leito vascular. Para manter o débito cardíaco, a
18

frequência cardíaca aumenta, elevando-se o consumo de oxigênio, e desta


forma, o estresse miocárdico. Em adição, ocorre um desbalanço secundário à
liberação de catecolaminas durante a intubação e extubação, podendo ocorrer
arritmias, mudanças pressóricas e até isquemia miocárdica (POVOA e
FERREIRA, 2009).
Embora deva ser considerada a sensibilidade individual na resposta
aos anestésicos em termos de efeitos pós-operatórios, efeitos residuais dos
opiáceos podem retardar o desmame de pacientes da ventilação mecânica
(POVOA e FERREIRA, 2009). Na rotina, a técnica anestésica utilizada é o
principal determinante do momento do desmame da ventilação mecânica.
Quando a função pulmonar é normal, a ventilação mecânica prolongada (maior
que oito horas) durante o pós-operatório de cirurgia cardíaca não parece trazer
benefícios, mas riscos adicionais (CARVALHO e FEREIRA, 2015).
O desmame se dá quando o paciente começa a respirar
espontaneamente, realizando-se modificações sequenciais nos parâmetros do
respirador até que o paciente mantenha a respiração espontânea e os critérios
clínicos citados acima (PAPA e TRIMER, 2012). Silva (2018) propuseram
critérios para extubação traqueal precoce, com poucas horas de pós-operatório
e também parâmetros fisiológicos para predizer os pacientes aptos a
permanecerem em ventilação espontânea precocemente. Entre estes
parâmetros incluem: nível de consciência, estabilidade hemodinâmica com
evidência de boa função ventricular, adequada troca de gases a nível pulmonar
e força muscular.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Baseados nos dados obtidos, acredita-se que a cirurgia cardiaca com e


sem circulação extra corpórea não tiveram dados significativos de
complicações. Outros fatores podem interferir no prognóstico do paciente,
fazendo com que não haja consideração de fatores individualizados como
causadores de má evolução no pós-operatório, pois são pacientes que
necessitam de atendimento multiprofissional, principalmente com objetivo de
alta precoce.
19

Nosso estudo demonstra que em pacientes submetidos à cirurgia


cardíaca requer um tempo maior de ventilação mecânica em relação, fator este
que pode estar diretamente relacionado ao sucesso do desmame do
respirador.

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