You are on page 1of 9

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Identitas klien
Nama : Mr. N
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Brongkol Rt 94, argodadi, sedayu
Bantul, Yogyakarta
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Tanggal masuk : 9 Januari 2019
Nomor register : 181471
Diagnosa keperawatan : Hidronefrosis
2) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut sampai pinggang sebelah kiri dan
urine keluar sedikit, dirasakan kurang lebih 3 hari.
3) Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
riwayat kesehatan seperti hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit lainya.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sebelumnya telah dirawat pada 29-12-2018, dengan
masalah yang sama kemudian pasien dirawat selama tiga hari,
setelah kondisi membaik pasien di perbolehkan pulang. Pada
tanggal 9 januari 2019, pasien merasakan nyeri secara tiba-tiba
dan tidak dapat ditahan pasien, sehingga keluarga membawa
pasien kepoli dan dirawat RS PKU Gamping

c. Riwayat kesehatan keluarga


Keluarga dan pasien mengatakan selama ini tidak ada anggota
keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita
pasien dan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus
4) Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Klien biasa makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk
lengkap. Pasien mengatakan memiliki nafsu yang normal seperti
biasanya. Pasien juga mengatakan bisa makan dengan dibantu
keluarga.
b. Pola eliminasi
Pasien mengatakan susah kencing dan nyeri saat berkemih,
pasien memiliki kebiasaan meminum teh dari pada air putih.
nyeri pada perut sampai kepinggang kiri, nyeri seperti terbakar.
Nyeri akut skala 5
Pasien dilakukan tindakan operasi ureteroktomi interna,
terpasang kateter, observasi kateter tampak kuning tidak
ditemukan darah pada urine bag.
c. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan biasa tidur Pk.21.00 dan bangun Pk.
04.00 pagi dan kadang pada waktu siang hari istirahat tidur 1
jam. Selama dirumah sakit dan setelah menjalani operasi pasien
mengatakan pada waktu setelah operasi masih terasa nyeri susah
bergerak, Pasien mengeluh nyeri
d. Pola aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit kegiatan sehari-hari
bekerja sebagai petani, dan sekarang setelah sakit dan menjalani
operasi pasien mengatakan sementara tidak bekerja.
Pasien mengatakan setelah menjalani operasi hanya bagian
ekstremitas atas yang mudah digerakan.
e. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Riwayat merokok : disangkal
Minum-minuman keras : tidak
Ketergantungan obat : tidak
5) Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Compos mentis, GCS: E4 V5 M6
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 117/69 mmHg RR : 20
Nadi : 56 x/menit Suhu : 36,3 °C
c. Pemeriksaan kepala : bersih, rambut bersih, tidak ada
nyeri tekan, wajah simetris, mukosa mulut basah.
d. Pemeriksaan paru-paru : Respirasi 20x menit,
pengembangan dada kanan=kiri, vesikuler.
e. Pemeriksaan jantung : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada
lesi atau nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS 5, pekak dan
irama jantung regular.
f. Pemeriksaan abdomen : tidak terdapat bekas luka operasi,
pasien mengatakan nyeri apabila ditekan,
g. Pemeriksaan genitalia : Tampak terpasang kateter 50 cc,
sebelumnya 2 kantong urin bag telah dibuang
6) Pemeriksan Penunjang
a. Pemeriksaan BNO-IVP : Kesan hidronefrosis gred 2 sinistra
ec stenosis ureter distal & tidak tampak batu urolitiasis
b. Rontgen : kesan besar jantung paru normal
c. Pemeriksaan HbsAG rapid : non reaktif (negatif)
d. Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin Hasil Nilai rujukan Satuan
Leukosit 3100 4000 – 11000 mm3
Basofil 0 0–1 %
eosinofil 3 1–3 %
Neutrofil 72 50 – 70 %
Limfosit 17 20 – 40 %
Monosit 8 2–8 %
Eritrosit 4.83 4.5 – 5.8 Juta/mm3
Hemoglobin 12.5 12 – 18 g/dl
Hematokrit 41 37 – 54 %
MCV 84.7 82 – 98 fl
MCH 25.8 27 – 34 pg
MCHC 30.5 32 – 36 g/dl
Trombosit 274 150 -400 Ribu/mm3
RDW CV 11.8 11 – 16 %
RDW SD 44.6 35 – 56 %
Golongan darah O
PTT 31.6 23.0 – 45.0 Detik
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 83 70 - 140 mg / dl
UREUM 29.0 15 – 45 mg / dl
KREATININ 0.78 0 – 1.3 mg / dl

e. Pemberian terapi dan obat


Inj Cefotaxime 1gr setiap 12 jam
Infus NaCL 20 tpm
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Paraf

DS : P: Pasien mengatakan nyeri perut Agen injury Nyeri akut


sampai pinggang sebelah kiri dan fisik (prosedur
urine keluar sedikit, setelah operasi)
diureteroktomi interna pasien
merakan nyeri ketika bergerak
atau miring kanan atau kiri
Q: Nyeri seperti terbakar
R: Nyeri bagian pinggang sebelah
kiri
S: Skala 5
T: intermiten
DO : - pasien tampak menahan nyeri
- pasien mengatakan nyeri apabila
ditekan,
- Pemeriksaan BNO-IVP : Kesan
hidronefrosis gred 2 sinistra ec
stenosis ureter distal & tidak
tampak batu urolitiasis

DS : - pasien mengatakan kedua kalinya Informasi tidak Kurang


dirawat sebelumnya 5 hari yang lalu adekuat pengetahuan
telah pulang tapi kambuh.
- Pasien memiliki kebiasaan
meminum teh dari pada air putih
DO: pasien tidak mengetahui banyak
tentang penyakitnya atau
manajemennya
Pendidikan SD,

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (prosedur operasi)
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Informasi tidak adekuat
D. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan
No lntervensi Ttd
Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan - Mengkaji konsistensi, kualitas dan skala
keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri.
diharapkan nyeri akut berkurang, - Monitor TTV
dengan kriteria hasil : - Mengatur posisi yang nyaman
- Nyeri berkurang (skala 3) - Mengajarkan teknik relaksasi dengan
- Ekspresi wajah rileks nafas panjang

2 Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat pengetahuan tentang perilaku


keperawatan selama 1 x 24 jam, sehat untuk sistem nefrologi
pasien menunjukan pengetahuan - Gambarkan secara umum tentang
perilaku sehat penyakit
dengan kriteria hasil : - Menjelaskan tentang cara berperilaku
- Pasien dan keluarga tahu tentang sehat dalam dalam memenage agar tidak
perilaku sehat dan perilaku yang kambuh masalah pasien
beresiko terhadap ginjal
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan
E. Implementasi Keperawatan

No
Waktu Implementasi Respon Ttd
Dx
Kamis Mengkaji keadaan umum pasien. S : -
10 jan O : Keadaan baik dengan
Kesadaran composmentis
2019
(E4,M6,V5)
08.00 Tekanan darah : 117/69
mmHg RR : 20, Nadi: 56
x/menit; Suhu : 36,3 °C

I 9.00 Mengkaji nyeri pasien P: Pasien mengatakan nyeri


perut sampai pinggang
sebelah kiri dan urine
keluar sedikit, setelah
diureteroktomi interna
pasien merakan nyeri
ketika bergerak atau miring
kanan atau kiri
Q: Nyeri seperti terbakar
R: Nyeri bagian pinggang
sebelah kiri
S: Skala 5
T: intermiten
DO : - pasien tampak menahan
nyeri
- pasien mengatakan nyeri
apabila ditekan,
- Pasien tampak hanya
bedrest ditempat tidur.
09.45 Mengajarikan psien teknik S : Klien kooperatif saat
relekasasi nafas panjang. diajari napas dalam
O : Klien menirukan cara
menarik nafas panjang
sambil menutup mata dan
menghembuskannya
kembali lewat mulut
secara pelan-pelan.
3 10.00 Mengajarkan pasien tentang S: Pasien mengatakan
perilaku sehat atau memenage bersedia diajarkan tentang
penyakit gambaran umum penyakit
- meminum air putih yang cara mencegah
cukup,minimal 2 L-2,5 L perhari kekambuhan
- kurangi kebiasaan meminum O: Pasien tampak mengikuti
teh manis secara berlebihan penjelasan perawat
- istrahat yang cukup,
- hindari alkohol maupun rokok

F. Evaluasi
No.
Tgl/jam Evaluasi Ttd
Dx
I 10 jan S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, hanya kadang
2019 kalau bergerak spontan agak tapi terlalu dengan skala nyeri
3
13.00 O : Wajah rileks.

A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian nyeri


berkurang dari skala 5 menjadi 3.
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengingatkan keluarga kembali teknik relaksasi terutama
pada saat nyeri.
2 13.30 S : keluarga telah memberikan minum air mineral cukup
O : urinebag kuning dan terisi 120 cc
A :
P : Lanjutkan intervensi:
-
- meminum air putih yang cukup,minimal 2 L-2,5 L perhari
- kurangi kebiasaan meminum teh manis secara berlebihan
- istrahat yang cukup,
- hindari alkohol maupun rokok