Universidad De Guayaquil

Facultad Ciencias Medicas

Catedra Psiquiatría
Dr. Cruz Acosta Andrés

Examen Práctico Psiquiatría

Primer Parcial

Historia Clínica de un paciente con

Adicción al Tabaco
Diagnostico – Tratamiento

Séptimo Semestre
Grupo 2

Alumna:
Belén Pamela Ortiz García
Fecha: Junio 25 del 2018
Hora: 11:45 AM
HISTORIA CLÍNICA DE UN PACIENTE CON ADICCIÓN AL TABACO

DATOS GENERALES

-Nombre: Cristóbal Fabian Herrera Hernández

-Edad: 70
-Sexo: masculino
-Dirección: Guasmo Sur, Coop Derecho de los pobres Mz 41 S 21
-Teléfono: 0959707065
-Ocupación: taxista
-Raza: Mestiza
-Estado civil: Soltero
-Religión: católica
-Escolaridad: Secundaria
-Procedencia: Guayaquil

MOTIVOS DE CONSULTA
Malestar general, cefalea, debilitada muscular, náuseas, visión borrosa, ansiedad,
insuficiencia respiratoria, acude a consulta para tratamiento de su dependencia del
tabaco.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente es requerido por presentar un cuadro característico como malestar general
cefalea pulsátil moderada no medicado, debilidad muscular moderada de 4 días de
evolución, además se refiere visión borrosa, y adormecimiento de los miembros
inferiores.
El paciente revela que fuma desde los 16 años. Desde hace 15 años ha ido
progresivamente incrementando la cantidad de cigarrillos diarios. Ha intentado dejar el
hábito dos veces, una espontáneamente, sin que pudiera mantenerse sin fumar más de
dos semanas.
 SIGNOS VITALES
TA: 146/105 mmHg
FC: 90 lpm.
FR: 18 reps/min.
TEMP: 37.2
C”diuresis:
Talla; 170 cm
Peso actual:111 kg.
Peso habitual: 114 Kg.
IMC: 38,1 kg/m2
Nivel de deshidratación: Normohidratado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
-Niñez: No
-Adolescencia:No
-Adultez: Hipertensión moderada en tratamiento con enalapril 10 mg/día, desde hace 5
años
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

-Alérgicos; No
-Hospitalarios:
Neumonía en pulmón derecho que requirió ingreso hospitalario hace dos años
-Quirúrgicos: No
-Traumáticos: No

ANTECEDENTES FAMILIARES
-Padre:
Obeso
-Madre:
Obesa, murió por infarto de miocardio
-Hermanos:
Cuatro hermanos, de los cuales tres presentan obesidad moderada.
Una hermana con múltiples ingresos por depresión mayor
-Hijos:

ANTECEDENTES DE TABAQUISMO
-Fecha de inicio al consume:
Desde los 16 años
-Intentos previos de abandono:
Dos veces
-Periodo más largo de abstinencia.
con la ayuda de un acupuntor que consiguió que dejase de fumar durante seis meses
-Fecha del último intento:
hace 1 año
-Motivo de las recaídas:
cree que se debió a la pérdida de su madre hace cinco años
-Tratamientos utilizados:
Su médico de cabecera le ha recomendado que acuda a la unidad de tabaquismo para
valoración y seguimiento, incluye un test de Fagerstrom y una evaluación psicológica
mediante entrevista y test de Hamilton para evaluar depresión.
-Historia familiar de tabaquismo:
Todos fumadores.
-Fuma en el domicilio: Si
-Está permitido fumar en el lugar de trabajo: Si

INTERROGATORIO POR SISTEMA

-SISTEMA NEUROLÓGICO
Cuadro de ansiedad depresión leve en tratamiento con benzodiacepinas a demanda.
Suele tomar bromazepan (Lexatin, 1,5 mg, uno o dos comprimidos al acostarse).

Hipersomnolencia diurna debida a cuadro de apnea del sueño diagnosticada hace seis
meses.

-SISTEMA CARDIOVASCULAR
La enfermedad arterial está relacionada con el hábito tabáquico

-SISTEMA RESPIRATORIO
Neumonía en pulmón derecho que requirió ingreso hospitalario hace dos años. No hay
antecedentes de asma ni enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No ha visitado
nunca al neumólogo.

-SISTEMA GASTROINTESTINAL
Hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/día. No sigue dieta ya que
come fuera de casa. Última analítica: glucemia basal en ayunas 123 mg/dl, colesterol
total de 248 mg/ml, triglicéridos 153 mg/dl, urea, creatinina, iones y enzimas hepáticas
normales.

-SISTEMA ENDOCRINO
No enfermedad aparente

-SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Espolón calcáneo derecho doloroso.

-PIEL Y TEGUMENTOS
No enfermedad aparente
HÁBITOS TÓXICOS
-Café: 1 taza al día
-Alcohol: NO
-Tabaco:50-55 cigarrillos al día
-Drogas: No declara uso
HABITAD
-Casa: cemento
-Techo: eternit
- Piso: ceramica
-Agua: potable
-Servicio sanitario: alcantarillado
-Servicio electrico: Si
-Recolección de lbasura:si