FORMULIR SBAR

OPERAN PASIEN
Nama Pasien : No. RM :

S
Situation
Tanggal lahir
DPJP
Diagnosa masuk
:
:
:
Ruangan :
Tanggal masuk :

Keluhan saat ini :

B
Background
Riwayat penyakit
Alergi
Terapi dari DPJP
:
:
:

Kesadaran :

A
Assessment
TD :
Nadi :
Suhu :
RR :
Hasil Laborat :

X-Ray / USG :

R
Tindakan (asuhan keperawatan) yang sudah dilakukan :

Instruksi Dokter :
Recommendatio
n
Tanggal / Jam Pemberi operan, Penerima operan,

( …………………………. ) ( …………………………. )