YAYASAN ALKHAIRAAT

SAYYID IDRUS BIN SALIM ALDJUFRIE

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALDJUFRIE
PALU – SULAWESI TENGAH
JL. SIS - ALJUFRI NO. 72 PALU  (0451) 456925 – 426575

BAGIAN PENYAKIT SARAF

MR. 7 a
ANAMNESE NAMA : NOMOR :
RIWAYAT UMUR : RUANGAN :
PENYAKIT
Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :

1
 BAGIAN PENYAKIT SARAF
MR. 7 b
PEMERIKSAAN NAMA : NOMOR :
FISIS UMUR : RUANGAN :
1. MENTAL STAGE :
- Orientasi :
- Intelegensi :
- Affektifitas :

2. PEMERIKSAAN INTERNIS :
- Kesan : - Tensi : - Anemi :
- Kesadaran : - Nadi : - Icterus :
- Gizi : - Suhu : - Cyanose :
- Thorax : Cor
Pulmo
- Abdomen : Hepar
Lien
3. STATUS NEUROLOGIS :
1. Kepala : - Posisi :
- Bentuk (Ukuran) :
- Penjolan :
- Auscultasi :
2. Leher - Rangsangan Meninx : - Kuduk Kuku :
- Karning Sing :
- Lain-lain
- Kelenjar Lympe :
- Artari Carotis : - Palpasi :
- Auscultasi :
- Struma :
3. Columna Vertebralis/Badan :
- Inspeksi :
- Pergerakan :
- Palpasi :
- Percusai :
- Reflex : - Kulit :
- Dinding Perut :
4. Nyeri Craniales :
- NI - Penciuman :
- N II - Penglihatan Dekat :
- Penglihatan Jauh :
- Lapangan Penglihatan:
- Funduscopi :
- Penglihatan Warna :

- N III/IV/V:
1. Ptosis :
2. Posisi Bola Mata :
3. Nystagmus :
4. Pupil :
- Lebarnya :
- Isocor/Anisocor :
- Reflex Cahaya Langsung :
- Reflex Cahaya Tak Langsung :

2
 5. Pergerakan Bola Mata :
- N VI :
1. Sensibilitas :NV1:
:NV2:
:NV3:
2. Motorik :
3. Reflex Dagu :
4. Reflex Cornea :
- N VII :
1. Motorik : Dagu ……………. Tutup Mata …………… Bibir
………………
2. Sensorik : 2/3 Lidah bagian depan
- N VIII :
1. Pendengaran :
2. Fungsi Vestibularis :
- N IX/X :
1. Inspeksi posisi arcus pharynx :
2. Reflex telan :
3. Reflex muntah :
4. Sensorik 1/3 lidah bagian depan :
5. Suara :
- N XI :
1. Memalingkan kepala dengan tahanan
- N XII :
1. Lidah diviasi :
2. Facciaculasi :
3. Atropi :

4. EXTERMITAS SUPERIOR :
1. Motorik : Kanan
Kiri
- Pergerakan :
- Kekuatan :
2. Tonus :
3. Reflex Fisiplogis :
- Biceps :
- Triceps :
- Radius :
- Ulna :
4. Reflex Patologis :
- Hoffman tromner :
5. Sensibilitas :
- Nyeri/Temp :
- Tactil :
- Diskriminasi :
- Propiocepttif :
6. Atropi :
7. Gangguan Tropik :

5. EXTREMITAS INFERIOR :
1. Motorik
- Pergerakan :
- Kekuatan :
2. Tonus :
3. Reflex Potologis :
- Babinski :
- Chaddock :

3
 - Gordon :
- Oppenheim :
4. Sensibilitas
- Nyeri/Temp :
- Tactil :
- Diskriminasi :
- Propioceptif :

5. Atropi :

6. Gait :

7. Pergerakan Abnormal Yang Spontan :

8. Gangguan Kordinasi :
- Test Romberg : - Test Tumit Lutut :
- Test Jari Hidung : - Test Pegang Jari :

9. Pemeriksaan Lain :

10. Resume :

11. Diagnosa :
- Klinis :
- Topis :
- Ethiologis :

12. DD :

13. Terapi :

14. Prognose :
- Qua ad Vitam :
- Qua ad Sanationem :

15. Anjuran :