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DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
Taller de Radiografías
Equipo 1:
González Cruz Adrián Uziel
Juárez López Gilberto
Pedraza Urbano Carlos
Retana Sánchez Carlos Iván
Ricárdez Rodríguez Iazoane Cristina
Otoño 2018
Taller de Radiografías
OBJETIVOS:
Que el estudiante tome este taller como una oportunidad para entrenarse ante los
desafíos que están por venir en la práctica profesional.
Las radiografías de tórax se realizan con un kilo voltaje moderadamente alto (120-140
kVp), lo que permite una adecuada penetración de los tejidos, pero tiene el
inconveniente de aumentar la radiación dispersa con la consiguiente disminución del
contraste, que se mitiga con la utilización de rejillas anti dispersoras. 15
Debemos de recordar que, sin importar la edad del paciente al que se le tenga que
realizar una serie de radiografías, se debe disminuir, en la medida de lo posible, el
número de exposiciones radiológicas, por el potencial riesgo de cáncer secundario.
Se debe seguir el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable; emplear la
menor cantidad de radiación que se posible para llegar a un diagnóstico), mediante
radiografías diagnósticas con la menor radiación posible, y con indicaciones
adecuadas. 27
Proyecciones básicas
La radiografía de tórax habitual consta de una proyección frontal o posteroanterior
(PA) y lateral, constituyen la unidad básica en el diagnóstico radiológico del tórax,
por lo que son el primer examen radiológico a realizar. Ambas proyecciones exigen
que el paciente esté en bipedestación y en inspiración máxima, en la proyección PA
el tórax debe encontrarse mirando a la película y en la proyección lateral el lado
izquierdo del paciente debe estar en contacto con la película. 6,15.
Los
Proyección lateral.
Perfil. Para comprobar que la radiografía lateral está centrada, los arcos
costales posteriores deben superponerse, así como las líneas de las
escápulas.
Inspiración. Se ha realizado en inspiración cuando los senos
costodiafragmáticos se visualizan con claridad y el punto superior de las
cúpulas diafragmáticas se proyecta sobre los 6º-7º arcos costales anteriores.
Estructuras óseas. El esternón y los cuerpos vertebrales deberán ser menos
densos a medida que descendemos en la columna dorsal.
Cúpulas diafragmáticas. Las dos cúpulas diafragmáticas deben visualizarse
con nitidez; la cúpula derecha se percibe en toda la extensión del tórax, desde
la zona paravertebral hasta el extremo inferior del esternón, mientras que la
cúpula izquierda no suele ser visible en su tercio anterior, al tomar contacto
con la silueta cardiaca.
Corazón. Se puede ubicar en el espacio medio del mediastino; la mitad inferior
del espacio anterior está ocupada por el corazón. El borde cardiaco anterior
está formado por el ventrículo derecho, ocupa un tercio de la distancia entre
el manubrio del esternón y el diafragma. el borde cardiaco posterior está
formado por el ventrículo y la aurícula izquierda. Los bordes anterior e inferior
se funden con la región esternal y el diafragma, respectivamente. En el borde
cardiaco anterior puede identificarse el pericardio, que se ve como una línea
fina, de 0,5-2,5mm, entre la grasa mediastínica por delante y la grasa
subpericárdica por detrás. En el ángulo que forma la pared torácica anterior
con el diafragma izquierdo puede verse la «incisura cardiaca». Se forma
porque la parte más inferior del pulmón izquierdo no alcanza la pared torácica
porque el corazón y la grasa mediastínica anterior se interponen y el pulmón
queda rechazado, en una localización posterior; una estructura vertical y
densa de forma triangular con base en el diafragma, que presenta una interfaz
con el aire pulmonar. La acumulación de grasa en la incisura cardiaca es
variable y puede producir imágenes que simulen masas. .28,32
Cómo distinguir los hemidiafragmas derecho e izquierdo en la radiografía lateral: El
hemidiafragma derecho suele visualizarse en toda su longitud desde la parte anterior
a la posterior. Normalmente, el hemidiafragma derecho está algo más elevado que el
izquierdo, una característica que suele observarse tanto en la radiografía lateral como
en la frontal.
El hemidiafragma izquierdo se observa claramente en su parte posterior, pero la parte
anterior está silueteada por el músculo del corazón (es decir, su borde desaparece
en la parte anterior) (33)
Fig 3
Fig 4
Proyecciones complementarias:
Proyección AP:
• En la AP el aumento de
tamaño cardiaco (Figura 5 y 6)
y vascular pulmonar se debe a
la posición del diafragma por
encontrarse más alto en
8
decúbito supino.
Figura 6
●
Identificar derrames pleurales. Es importante saber que aún si se sospecha
que el líquido pleural es sólo unilateral, deben ordenarse radiografías con el
paciente acostado sobre ambos lados, esto ofrece mejor visualización del
parénquima pulmonar subyacente al derrame. Las radiografías con el
hemitórax afectado “hacia arriba” (no declive) también pueden determinar si
el derrame está tabicado.
●
Visualizar afecciones ocultas detrás de un derrame y estudiar la presencia de
niveles hidroaéreos. 2
●
También puede ser útil para demostrar neumotórax en pacientes incapaces
de sentarse o ponerse de pie pero son difíciles de interpretar en adultos, para
lo cual puede ser alternativa una placa en decúbito lateral (con el lado del
neumotórax hacia arriba), pero algunas veces se requiere la TC para
diagnosticar un neumotórax en pacientes con enfermedad parenquimatosa
difusa y pulmones rígidos.1
Figura 8
Fig 7.5
P- Penetración
R- Rotación
I- Inspiración
M- Movimiento
C- Centralización 5
Penetración: La placa está bien penetrada cuando nos permite ver los espacios
intervertebrales de la columna torácica y las ramas de los vasos a través de la silueta
cardiaca así como toda la trama pulmonar hasta la periferia, incluyendo los vasos de
la base izquierda por detrás del ventrículo izquierdo, la tráquea y los bronquios
principales. Se considera muy penetrado cuando se pueden ver todas las estructuras
de los cuerpos vertebrales, y poco penetrado cuando no se ven los espacios
intervertebrales, el diafragma y las bases pulmonares (Figura 8).9, 15, 17, 18
Figura 8
15
Rotación: La rotación del paciente puede ocultar patología, o bien, hacer que
determinadas estructuras anatómicas simulen procesos patológicos, como lo es la
magnificación de algunas estructuras sobre todo mediastinales o hiliares, El mejor
método para determinar si el paciente ha presentado rotación hacia la izquierda o la
derecha es el estudio de la posición de los extremos mediales de cada clavícula en
relación con la apófisis espinosa del cuerpo de la vértebra dorsal localizada entre las
clavículas (33)se evalúa trazando una línea que una los procesos espinosos
vertebrales (línea interespinosa) entre sí y midiendo la distancia que la separa de
ambas extremidades acromiales de las clavículas, que deben ser iguales en una placa
no rotada (Figura 9 y 10). La rotación severa hace que las arterias pulmonares se
vean más grandes de lo habitual. 19, 21
Figura 9
19
Figura 10
15
Figura 13
17
Movimiento: Los artificios por movimiento impiden ver los bordes nítidos del
17
corazón, lo mismo que los hemidiafragmas y los vasos pulmonares.
Centralización: Se observa la simetría de los extremos internos de ambas clavículas
respecto al esternón, las articulaciones esternoclaviculares deben estar
equidistantes a la línea media (apófisis espinosa de las vértebras), la posición media
de las apófisis espinosas respecto a la anchura del cuerpo vertebral y la densidad de
los pulmones, debe ser similar en ambos hemitórax, la densidad aire de la tráquea
debe estar en la línea media. (Figura 14).
Figura 14
Interpretación:
TRÁQUEA
BRONQUIO
DERECHO
BRONQUIO
IZQUIERDO
ARTERIA INTERLOB.
DER.
Figura 15
VENA LOB INF. DER Y
LM
En otras literaturas mencionan que la manera de lograr una mejor apreciación de la
ARCO AÓRTICO
radiografía es llevando un orden un tanto diferente, inspeccionando en primer lugar
las áreas de menos interés, continuando después hacia lasVENA
más CAVA
importantes, de esta
SUPERIOR
VENA ÁCIGOS
manera es menos probable que se pasen por alto hallazgos secundarios pero
importantes.
Para facilitar esto, el texto maneja una mnemotécnica: “¿Acaso Tiene Mucha
Patología Pulmonar’” (ATMPP), siendo la A para abdomen, comenzando así por
abdomen superior, T para la pared torácica (tejidos blandos y huesos), M de
estructuras mediastínicas, P de pulmón siendo la revisión unilateral, y la última P de
pulmones, pero esta vez bilateral.21
Caja torácica
Tórax óseo
Debe analizarse la columna vertebral, las curvaturas anatómicas, las clavículas, los
arcos costales anteriores (5 – 6 costillas) posteriores (8 – 10 costillas), los espacios
intercostales, la tráquea aparece como una cinta de hiperclaridad vertical de paredes
paralelas, con una longitud de 14 o 15 cm, está situada sobre la línea media o
ligeramente a la derecha, termina a nivel de la 5ta y 6ta dorsales, antes de su
bifurcación. 19.
Segmentos pulmonares
Partes blandas
En los campos pulmonares se puede ver una estructuras lineales radiopacas que
corresponden a los vasos y fonda radiolúcido que es el conjunto de todos los
alvéolos y bronquios pequeños.9
Suele ser una parte opaca en la que no podemos diferenciar las estructuras que lo
conforman, pues su mayoría tienen densidad agua y producen signo de la silueta
entre sí, motivo por el que se pierden sus límites. En la proyección PA, el borde
mediastínico derecho, y de arriba abajo, está formado por la línea paratráqueal que
corresponde a parte de la vena cava superior, hilio derecho y parte de la silueta
cardiaca correspondiente a la aurícula derecha. 15
● Mediastino superior
Se refiere al mediastino superior como el espacio sobre el nivel del
pericardio, delimitado por una línea imaginaria desde el manubrio esternal
al platillo inferior de la vértebra T4. 35 Commented [CPU9]: Se cambia la relación anatómica del
mediastino superior debido a la presencia de una incongruencia que
procedo a citar: “Limita inferiormente con la línea que cruza
● Mediastino inferior desde la unión manubrio esternal” encontré esta definición más
concisa y precisa.
El mediastino inferior, bajo el plano de la línea descrita se puede dividir en un
espacio o mediastino anterior, un mediastino medio y un mediastino posterior Commented [CPU10]: De acuerdo a nuestra bibliografía
revisada se hace énfasis en el mediastino inferior como un espacio
descritos a continuación. 35 valorable e independiente y que a su vez se puede dividir en anterior
medio y posterior
▪ Mediastino anterior
Está limitado por la pared torácica y el pericardio posterior. Se observa,
espacio retroesternal, corazón, cavidades derechas e izquierdas y aorta
ascendente 1
Los vasos sanguíneos pulmonares son más evidentes, gruesos y numerosos en las
bases que en los vértices y van disminuyendo su calibre conforme avanzan hacia la
periferia, en el tercio externo los casos casi no se ven.
Los vasos linfáticos pulmonares sólo son visibles en condiciones patológicas como
ocurre en la estasis pulmonar (líneas A y B de Kerley). En la proyección PA el hilio
izquierdo se sitúa más alto que el hilio derecho y en la proyección lateral se da un
2,9
poco de superposición de ambos hilios.
Son invaginaciones de la pleura visceral en el pulmón y separan los lóbulos. Hay dos
cisuras en la derecha y una en la izquierda. Las cisuras mayores se extienden
oblicuamente hacia abajo y delante desde la quinta vértebra dorsal. La cisura menor
tiene un trayecto horizontal y termina medialmente a la altura del margen lateral de la
arteria pulmonar interlobar. Las cisuras mayores se ven en la radiografía lateral como
dos finas líneas oblicuas discurriendo de forma paralela a la sexta costilla y
terminando en el diafragma, no visualizandose en la PA debido a su orientación
curvada con respecto al rayo. La cisura menor se suele ver casi siempre en las dos
proyecciones, siendo su borde anterior más bajo que el posterior, y la parte lateral
más inferior que la medial.” (Romero, 2013)
Corazón
Se valora secuencialmente:
● Silueta cardiaca
● Elementos que configuran los bordes derecho e izquierdo de la silueta
cardiaca.
● Índice cardiotorácico (ICT). 2
Silueta cardiaca
Únicamente se ve una silueta cardiovascular y no se discrimina cámara por cámara.9
En el lado derecho hay tres arcos: el superior dado por la vena ácigos (figura 14), el
medio dado por la vena cava superior y el arco inferior por la aurícula derecha. En el
lado izquierdo hay tres arcos: el cayado aórtico, el tronco de la arteria pulmonar y
ventrículo izquierdo, (Figura 13).9
Figura 13
Figura 14
Aorta
Dado que el corazón se localiza en una posición anterior dentro del tórax, en la
radiografía torácica posteroanterior (PA) (el estudio torácico frontal estándar, en el
que el haz de rayos X entra por detrás y sale por delante, donde está colocado el
chasis), el corazón tiene un tamaño similar al real debido a que está más cerca de la
superficie sobre la que se obtiene la imagen (33)
Se determina para evaluar el tamaño cardiaco, es la relación que existe entre el
diámetro transverso del corazón (considerando como tal la distancia, en línea recta,
entre los puntos de los bordes cardiacos derecho e izquierdo más separados) y el
diámetro transverso del tórax (medido en las cúpulas diafragmáticas); su aumento
señala en muchos casos crecimiento de cavidades cardíacas. Se obtiene de la
siguiente manera:
● Trace una línea vertical que pase por el centro del tórax (línea equidistante
entre articulaciones esternoclavicular); perpendicular a ella trace dos líneas
horizontales; una que una la distancia mayor desde el borde cardiaco derecho
hasta la línea media (a) y otra que una la distancia mayor desde el borde
cardiaco izquierdo hasta la línea media (b). Trace luego una horizontal desde
la parte más ancha del tórax o entre los borde internos de los arcos costales
medios a nivel del domo diafragmático (c), (Figura 14). 2,3,9
𝒂+𝒃
● 𝑰𝑪𝑻 = debe ser de 0.35 - 0.50 de no ser así hablamos de micro o
𝒄
9
cardiomegalia.
Figura 14
IMPORTANTE
o fusiones costales
primera costilla
Pectusexcavatum Cardiomegalia