18.

HEPATITIS VÍRICAS

HEPATITIS AGUDA

· Dolor hipocondrio derecho: HMG distiende la cápsula

· Encefalopatía hepática + ↓ TP <40% + hígado previamente sano
CLX · Cuadro pseudogripal FHF
· Urgencia cero: TH
· Ictéricas/anictéricas
DX sindrómico · ↑ ALT/AST: miles, no correlación gravedad
TX · Sintomático, reposo relativo

DD DE HEPATITIS AGUDA

VHA: + frc VHE VHB VHD VHC

ARN, corto periodo de viremia ADN ARN, defectivo ARN, genotipo 1b + frc
1. Desconocido: + frc
Fecal-oral: las vocales
Parenteral, sexual, vertical 2. Parenteral: 90% de las hepatitis
Epidémica, por los niños sbt
postransfusionales
 70-90%: portadores
5-10 % 80%: 20-35% cirrosis
Alguno TH  10-30%: cirrosis
Mayor niños Riesgo de hepatoCA
 1%: aclara
· Coinfección: IgM anti-HBC, · Asintomáticos: años y décadas
· Muy colestásica
misma cronicidad que B ais- · Asociación: crioglobulinemia
· Ictericia bifásica · FHF: 1%, 20% en · Poliartritis asimétrica: 25%
lada, pero más FHF mixta, GN MP I, porfiria cutá-
· Diarrea embarazadas 3T · FHF: 1%
· Sobreinfección (+ grave): IgG nea tarda
· FHF: 1%
anti-HBc · No FHF
· Ag: SOLO aguda
· IgM: aguda y crónica, siempre
· IgM: infección aguda que haya replicación
· IgG: curación (inmunidad permanente) Ver abajo · ARN: aguda y crónica, siem- Ver abajo
pre que haya replicación
· IgG: crónica

· TX aguas y vertidos, AISLAMIENTO entérico

infectados
· Higiénicas: preservativos, no compartir
· Ig: en <2s del
objetos de aseo · PFLX: vacuna VHB, evitar
riesgo · Higiénicas: no compartir
· Ig exposiciones
· Vacuna inactiva: objetos de aseo
· Vacuna recombinante: protección · 1ª opción para TX: IFN
viajes, gays, ADVP,
equivale a anti-HBs >10 mUI/ml
hepatopatía, ocu-
pacional

VHB

ALGORITMO DX VHB CONCEPTOS

MARCADORES
Estado C (core): contacto S (superficie): preSencia E (replicación)
Ac Ag Ac Ag ADN Ac
Aguda Normal IgM · Todos los marcadores tienen Ag y Ac
* Ag HBc: solo se ve en BX
Salvaje
Replicativa · Si un marcador es + su par es -
Crónica Precore IgG
· Seroconversión = cuando Ag+ pasa a Ac+
No replicativa
Curada IgG
Vacunación

 BX: hepatocitos en vidrio esmerilado + inmunotinción positiva para AgHBc

TX VHB
· IFN pegilado α-2a 48s
Crónicas Salvajes (AgHBe+)
Indicaciones · >2000 ADN + ALT x >2 LSN · Tenofovir/entecavir hasta seroconversión + 6-12m consolidación si ocurre
replicativas
Precore (AgHBe-) · Tenofovir/entecavir indefinido
1. Ideal (muy raro): HBsAg - y anti-HBs +
Objetivos 2. Satisfactorio (+ frc): HBeAg - y anti-HBe +
3. Mantener ADN indetectable: en precore y en los que no se consigue el punto 2
· SC 1 v/s, mayor seroconversión
IFN pegilado α-2a · Preferible en: niveles bajos ADN + niveles altos ALT + VIH negativo + ♀ joven sin comorbilidades + corta duración de enfermedad
Fármacos Quimioterápico Precoces · Cuadro pseudogripal de 4-5d cada semana con el pinchazo
ES
Largo plazo · Aplasia medular, irritabilidad, depresión, brotes psicóticos, impotencia, ↓ libido, alopecia, picor, tiroiditis AI
Antivirales (AN) · Entecavir, tenofovir: VO, bien tolerados, posibles resistencias, preferibles en embarazo
 Otros: telbivudina, lamivudina, adefovir
 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN VHB
· RN madres portadoras: en <12h
Ig + vacuna
· Sexo (<14d)
No vacunada · Ig <24-72h + vacuna
· anti-HBs (+): repetir anti-HBs  solo si negativo vacuna de refuerzo
· Exposición percutánea
Vacunada · anti-HBs (-): IgHB + vacuna
· anti-HBs desconocido: repetir anti-HBs  si negativo IgHB + vacuna

VHC

DX EN FASE CRÓNICA DE VHC

A/S · x 2, 6 m diferencia
· Muy recomendable
· Aporta mucha informa-
AP
ción y permite valorar la
necesidad de TX
Estados Ac (ELISA): reflejan contacto, no curación ARN (PCR): enfermedad activa
· PV (no tiempo a síntesis de Ac)
· Infección aguda o crónica (según contexto CLX)
· Resolución o FP
· No infección
· BX hepática (gold): folículos linfoides en espacios porta, daño conductos biliares, cuerpos apoptóticos y esteatosis macrovesicular
· Elastografía hepática (FibroScan): sustituye poco a poco la BX, no invasiva, buena correlación

TX VHC

Objetivo e indicación · Erradicación, a TODOS

· ES leves: GI, prurito astenia

General · Nunca monoterapia
· Monitorizar TX (RVS): hacer carga viral a las 12s de acabar TX
· Si buen PX: 8s
Duración 12s
· Si mal PX (cirrosis, fracaso TX previos, genotipo 3): 24s, añadir RBV
AAD
· Cirrosis: CI PRoteasa NS3/NS4A, añadir RBV
· En espera de trasplante: preferible tratar antes (si MELD >18-20 mejor después)
Casos
· IR severa: CI sofosBUVIR
concretos
· Si pillamos hepatitis aguda: evitar cronificación  ledipasvir/daclatasvir/velpatasvir + sofosbuvir 8s
· QTP: tratar después de ella

MA
Genotipos Comentario PRoteasa NS3/NS4A Polimerasa NS5A Polimerasa NS5B Añadir
-PREVIR -ASVIR -BUVIR
Combo PARDO
Parita- y ritonavir Ombit- Dasa-
No dasaBUVIR en 4
1,4 Grazo- Elb-
Subóptimo en 1 Sime- ± RVB
Ledip-
Daclat- Sofos-
Pangenotípico
Velpat-
2,3 Subóptimo + RVB

 Causas + frc de trasplante hepático: cirrosis por VHC descompensada y hepatoCA