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01. INTRODUCCIÓN
1.1CONCEPTOS GENERALES
Se entiende por proceso quirúrgico toda una serie de acciones manuales e instrumentales encaminadas a un fin:
paliar, explorar o curar, por medio de cirugía, cuando no son viables otras acciones médicas en principio menos
cuentas.
Cirugía opcional o electiva - es aquella que el paciente solicita, aunque no es necesaria para la salud. ejemplo:
cirugía facial, es libre de realizarse debido a motivos psicológicos.
Objetivo
Cirugía diagnostica: para confirmar un diagnostico,
cirugía exploratoria: para determinar la magnitud del proceso patológico y a veces para confirmar un diagnostico.
ejemplo. laparotomía para determinar el tamaño de un tumor cancerigeno
Cirugía curativa - para curar la enfermedad y acabar con el proceso
Cirugía paliativa - para alivio de los síntomas ejemplo: paciente con un tumor inoperable y extensivo en el intes-
tino, se realiza colostomia para evitar los dolores ocasionados por la obstrucción intestinal.
Cirugía reconstructiva reparadora - reparación de tejidos u órganos cuya apariencia o función ha sido dañada,
ejemplo. cirugía plástica para cicatrices provocadas por quemaduras.
Cirugía constructiva – para corregir malformaciones congénitas de un órgano o tejido. Ejemplo. labio leporino
Cirugía ablativa (eliminación o extirpación) – Implica la eliminación de un órgano enfermo, el hígado, riñón…
Estética- para conservar o mejorar el aspecto
02. PREOPERATORIO
El primer período (preoperatorio), comprende desde el momento en que se decide realizar la intervención quirúrgica
(o el ingreso hospitalario) y la realización de la misma, (cuando el paciente se traslada a la mesa quirúrgica).
* Puede ser más o menos largo dependiendo de las circunstancias, pero se tiende, cada vez más, a minimizarlo para
evitar ciertos efectos perjudiciales, tanto para el paciente como para el sistema sanitario: a menos tiempo de hospita-
lización, menos estrés para el enfermo y menos gasto para la Sanidad.
Las causas más comunes del miedo y la ansiedad en este período son básicamente:
a) Miedo a la anestesia. El enfermero informará al paciente sobre los avances de ésta, para mitigar el temor, muchas
veces infundado y proveniente de los primeros tiempos de la anestesia. Si es posible, el anestesista visitará al pa-
ciente antes de la intervención.
b) Miedo a lo desconocido. Es un temor ancestral en el ser humano, que puede ser disminuido con unas buenas rela-
ciones paciente-equipo sanitario y con una adecuada comunicación. Enfermería, al pasar más tiempo con aquél,
debe ayudarle a resolver sus dudas y trasladarlas al cirujano para que facilite todo tipo de información al paciente, de
manera que lo desconocido se le haga más accesible, reduciendo la ansiedad.
c) Miedo a dejar su entorno social, sus actividades, familia, allegados, etc.
d) Miedo a la destrucción de su imagen corporal.
e) Miedo a perspectivas de futuro, en cuanto a responsabilidades, finanzas, proyectos.
f) Miedo a la muerte o tanatofobia: una vez más, la confianza, la información y el apoyo terapéutico, contribuyen a
reducir este temor.
El procedimiento es de utilidad en todos los casos, pero está especialmente indicado en el preoperatorio de
aquellas intervenciones quirúrgicas que cumplan alguna de las siguientes características:
A. Modificación de la imagen corporal del paciente.
B. IQ de alto riesgo.
C. Las que necesitarán tras la intervención quirúrgica, una educación específica para los autocuidados al alta: osto-
mías, rehabilitación, dispositivos invasivos, etc.
D. Todas aquellas que por cualquier motivo generen un alto
grado de ansiedad en el paciente o su círculo inmediato .
El momento esencial de la VPE es la entrevista, que se realiza normalmente el día previo a la intervención.
B) Valoración física
Es fundamental para un buen diagnóstico de enfermería y posteriores cuidados. Durante el preoperatorio, enfermería
aprovechará este período para hacer un examen físico al paciente. Registrará los datos e instaurará los cuidados
necesarios para que también el lado físico esté lo mejor preparado posible para la intervención.
Hay unos estados específicos cuyos efectos repercuten directamente sobre la cirugía; será sobre éstos y otros más
generales (como la piel o la edad) sobre los que se basará la preparación del paciente para cirugía.
Piel
Se buscarán anormalidades en ella: exantemas, úlceras, lesiones, cambios de color.
a) Objetivos:
Mantener una higiene escrupulosa, dejándola libre de microorganismos, y minimizar el riesgo de infección postopera-
torio.
b) Acciones:
— Lavar toda la piel con preparados antimicrobianos prescritos. (Ducha 2-3 días antes con jabón germicida: jabón
Betadine, hexaclorofeno).
— Pelo: champú adecuado si la Intervención Quirúrgica (IQ) afecta a cabeza, cuello, región torácica.
— Higiene oral (clorhexidina): previene infección respiratoria (durante intubación).
La infección respiratoria está dentro de las infecciones nosocomiales más frecuentes. Siendo uno de los factores de
riesgo extrínseco más significativos la intubación orotraqueal, teniendo que realizar medidas preventivas para dismi-
nuir su incidencia.
Dentro de ellas podemos destacar los lavados de la cavidad oral con clorhexidina al 0.2%, su efecto se inicia muy
rápidamente y se mantiene durante más de seis horas. No es irritante, no produce reacciones cutáneas y carece de
reacciones sistémicas. Es una sustancia muy activa frente a los gérmenes Gram positivos y Gram negativos.
— Rasurado o afeitado:
1. Área mayor que la incisión.
2. No provocar erosiones, microcortes: aumentan riesgo infección.
— No afeitar cejas.
— Cuándo: lo más próximo a la IQ.
— Cómo:
1. Rasurar en dirección del crecimiento del pelo.
2. Tirar piel en dirección contraria al rasurado.
— Depilación: de elección según autores.
— Uñas: sin esmalte, limpias.
— Objetos personales: se consideran como reservorios de gérmenes, por eso se retiran.
Cada vez es más frecuente que este procedimiento se realice justo antes de la intervención,para evitar infecciones en
los microcortes. No obstante, en muchos hospitales se hace una o dos horas antes, e incluso la jornada anterior.
Será utilizada bandeja individual, y se lavará y secará bien la zona, cubriéndola con solución antiséptica e incluso
apósitos, si la intervención va a ser inmediata.
• Estado nutricional
a) Obesidad
La obesidad influye negativamente, desde distintas perspectivas:
— Complica los aspectos técnicos de la intervención (peligro de dehiscencia de la herida).
— Complica la movilidad y colocación, sobre todo en el postoperatorio, con riesgos de hipoventilación y neumonías.
— Posibilidad de infección, por la abundante presencia de grasas y disminución de la resistencia.
— Posibilidad de trastornos renales, hepáticos y endocrinos.
— El corazón aumenta sus demandas, con el consiguiente riesgo de trastornos cardiovasculares.
Objetivos: identificación de los peligros.
Acciones: intentar la reducción de peso antes de la intervención (dieta hipocalórica).
b) Desnutrición
Aunque no debe retrasar la cirugía, la dieta indicada en estos pacientes, consiste en dieta rica en Hidratos de Car-
bono, con suplementos de vitamina B1, C y K.
c) Ayuno
Cuantifica el tiempo que el enfermo debe abstenerse en el consumo de alimentos. Actualmente es consensuado un
período de tiempo:
— De 6 a 8 horas para sólidos (prevención broncoaspiración).
— De 4 horas para líquidos.
• Edad
Los niños y los ancianos, en general, son grupos de riesgo en determinadas circunstancias:
a) Objetivos:
Poner énfasis en los efectos de los medicamentos en estos grupos (acumulativos en los ancianos, dosis tóxicas me-
nores en niños). Ciertos medicamentos (como barbitúricos, morfina, escopolamina y otros) a dosis normales produ-
cen confusión y desorientación en ancianos.
Asimismo:
— Las reacciones a las lesiones son más lentas y menos notables.
— Suelen ser portadores de otras patologías aparte de la que se trata: diabetes de larga duración, deshidrataciones,
obesidad, anemia y otras.
— El peligro de complicaciones es muy amplio y muy grave, debido al mal funcionamiento de varios sistemas (renal,
circulatorio, respiratorio, etc.).
— Desequilibrios electrolíticos.
— Shock.
— Infecciones.
— Neumonías, atelectasias.
b) Acciones:
— Prever las complicaciones de las enfermedades coexistentes.
— Reconvertir dosis medicamentosas en dosis menores que consigan los efectos deseados y eviten los no queridos.
— Adaptar la dieta a las necesidades nutricionales.
— Potenciar hábitos y costumbres (laxantes, abstinencia del alcohol, hábitos de sueño, etc.).
• Líquidos y electrolitos
a) Objetivos:
Los estados carenciales y la deshidratación, influyen en la anestesia, la intervención y el postoperatorio, por el peligro
que suponen para el equilibrio hidroelectrolítico. El objetivo es reponer las carencias y buscar el citado equilibrio.
b) Acciones:
— Administración y control de la nutrición parenteral cuando esté indicada.
— Registro de aportes y salidas (ingesta, diuresis, sueros...).
— Administrar dietas ricas en calorías y complementos vitamínicos, así como hidrolizados proteínicos, plasma, etc., si
es indicado por el facultativo.
Diabetes
a) Objetivos:
— Control de ingesta de carbohidratos y de la terapia insulínica.
— Estar atentos a la posible aparición de signos de cetoacidosis y glucosuria.
— Informar al paciente de que el riesgo quirúrgico de una diabetes controlada es el mismo que el de un paciente
normal.
b) Acciones:
— Controles de glucemia.
— Control de enfermedades derivadas de la diabetes.
— Administración de dietas.
• Aparato cardiovascular
a) Objetivos:
En caso de enfermedad cardiovascular, hay que tener mucho cuidado de que ésta no interfiera con la cirugía, ya que
sería una grave complicación. Se deben observar signos y síntomas, para tomar medidas con rapidez: cianosis, hipo-
xias, etc.
b) Acciones:
— Quizá la más importante sea evitar la sobrecarga del cuerpo con líquidos (oral,parenteral, sangre...) debido a que
puede aumentar el volumen/minuto del corazón y producir insuficiencia congestiva y edema de pulmón.
— No prolongar la inmovilización porque puede producirse estasis vascular.
— Evitar cambios bruscos en las movilizaciones, aunque es necesario que éstas se produzcan frecuentemente.
• Aparato respiratorio
a) Objetivos:
Buscar e identificar signos y síntomas de patología de vías respiratorias tanto altas como bajas, porque la cirugía
puede estar contraindicada o dificultada por posibles infecciones futuras más graves, etc.
Los pacientes con problemas pulmonares crónicos (EPOC) son malos candidatos para anestesia; se precisa un se-
guimiento y control estricto de los mismos.
b) Acciones:
— Prohibición tajante de fumar.
— Drenaje postural, aerosolterapia y antibióticos.
— Higiene bucal estricta.
— Principales ejercicios de fisioterapia respiratoria:
1. Respiración diafragmática: mano sobre abdomen.
2. Tos controlada o inducida: no en cirugía intracraneal, de oído, ocular, de nariz, garganta.
3. Respiración profunda: realización de suspiros.
4. Espirometría incentivada.
5. Respiración superficial.
6. Cambiar de costado.
NOTA: la tos inducida y la resp. Diafragmática son los más utilizados en el postoperatorio
• Alcoholismo
a) Objetivos:
— El riego aumenta en los alcoholismos crónicos.
— Conviene buscar posibles problemas de desnutrición.
— Las intoxicaciones agudas con alcohol, solapan graves lesiones sin que el intoxicado sea consciente de ellas.
— El riego de aparición de ―delirium tremens‖ en el postoperatorio es alto, con tasas elevadas de mortalidad (10%-
15%).
b) Acciones:
— Al ser pacientes normalmente conflictivos, se hace preciso extremar su control.
• Terapéutica habitual
a) Objetivos:
Es fundamental controlar la medicación que un paciente tome o haya tomado en tiempos próximos, a la intervención,
ya que la toma combinada con anestésicos puede dar problemas graves, como hipotensión arterial o depresión circu-
latoria.
b) Acciones:
— Se comunicará al anestesiólogo la medicación del paciente haciendo hincapié en los siguientes grupos:
— Antibióticos: varios de ellos (neomicina, kanamicina, polimixina A y B, etc.), interaccionan con relajantes muscula-
res curarizantes, interrumpiendo la transmisión nerviosa, lo que da lugar a parálisis respiratoria y apnea.
— Diuréticos: sobre todo los tiacídicos, producen desequilibrio electrolítico que puede llevar a la depresión respirato-
ria durante la anestesia.
— Antidepresivos: potencian los efectos hipotensores de los anestésicos; fundamentalmente, los inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO).
— Fenotiacídicos: igual que el grupo anterior, potencian la hipotensión durante la anestesia.
— Insulina: se han de buscar las posibles interacciones entre ésta y los anestésicos.
• Hígado y riñón
a) Objetivos:
El hígado, como elemento biotransformador de sustancias químicas, y el riñón como elemento eliminador de ellas,
son órganos clave en la anestesia.
Un hígado patológico, incide en la absorción de un medicamento de modo notable; las enfermedades hepáticas, po-
seen una alta mortalidad quirúrgica.
El riñón excreta los anestésicos y sus metabolitos, de ahí la importancia de su labor eliminadora y depuradora.
Una lesión renal puede alterar el equilibrio ácido-base del cuerpo. Muchas veces, sobre todo en estados agudos (ne-
fritis aguda, insuficiencia renal aguda...) está contraindicada la cirugía, a menos que sea estrictamente necesaria.
b) Acciones:
— Ante cualquier posibilidad de estos padecimientos, informar y registrar.
— Valorar la función hepática antes de cualquier intervención.
— Controlar diuresis.
Con la observancia de estos procedimientos y una buena preparación inmediata (que se verá más adelante),
podemos llevar a la práctica el primer objetivo de la atención de enfermería al paciente prequirúrgico.
• Respiración
La educación de la respiración, consistirá en enseñarle a inspirar profundamente y espirar con lentitud.
— Beneficios: mejoría de la respiración y oxigenación sanguínea.
— Ejercicios: principales ejercicios de fisioterapia respiratoria:
• Respiración diafragmática: mano sobre abdomen, comprobar cómo se eleva y deprime con cada respiración.
• Tos controlada o inducida: no usar en cirugía intracraneal, de oído, ocular, de nariz, garganta.
1. Fowler o Semifowler con las rodillas flexionadas.
2. Mano sobre el abdomen.
3. Inspirar lentamente por la nariz y aguantar el aire 3 segundos.
4. Exhalar lentamente con los labios entreabiertos.
5. Repetir lo anterior 3 veces más. En la última inspiración toser con fuerza: aumenta las turbulencias: elimina secre-
ciones.
• Respiración profunda: realización de suspiros (aumento de la profundidad inspiratoria).
• Espirometría incentivada.
• Respiración superficial.
• Cambiar de costado.
Si la cirugía es del tubo digestivo, la dieta del día anterior será pobre en residuos. Debe de hacerse una buena repo-
sición de líquidos en pacientes deshidratados y ancianos (si no está contraindicada), incluso con sonda nasogástrica
o líquidos intravenosos.
C) Piel
Como ya se indicó anteriormente, debe estar limpia y aséptica.
D) Apoyo psicológico/emocional
Continuar con el apoyo iniciado antes y reforzar los puntos débiles detectados en el paciente. Las expresiones afec-
tuosas (coger las manos y otras expresiones de cariño) suelen ser bien recibidas y aumentan los vínculos con el
equipo y con la vida.
E) Medicación preanestésica
Los objetivos de la medicación preanestésica son:
— Disminuir la ansiedad.
— Facilitar la administración de los anestésicos, haciendo más fácil la inducción de la anestesia.
— Relajar al paciente (hay estudios que afirman que la visita del anestesiólogo y la enfermera de quirófano antes de
la intervención, es más calmante que los barbitúricos).
— Disminuir las secreciones del aparato respiratorio.
— Prevenir los cambios en la frecuencia cardiaca.
La medicación preanestésica se debe de administrar exactamente a la hora prescrita: si se da antes, su efecto máxi-
mo pasará antes de ser necesario; si se da tarde, aún no habrá comenzado.
— Vestir con indumentaria adecuada: pijama, gorro si existe cabello largo. Retirar horquillas y pasadores. La paciente
debe ir desmaquillada y sin laca de uñas (para observar cianosis).
— Retirar dentadura o placas, e inspeccionar la cavidad bucal para extraer posibles sustancias extrañas (goma de
mascar...).
— Retirar todo tipo de joyas y objetos metálicos, que una vez empaquetados y etiquetados, se colocarán en la caja
de seguridad del hospital.
— Retirar lentes de contacto.
— Hacer que el paciente orine antes de ser llamado a quirófano. Se anotarán, cantidad de diuresis y hora. Se debe
sondar a todo paciente que va a someterse a intervención quirúrgica con anestesia general.
— Se trasladará al paciente en su cama o en camilla, con suficientes mantas y bien tapado. Es conveniente que le
acompañe el enfermero que ha cuidado de él o con la que tenga más confianza.
— Si el paciente está premedicado, no se le debe de dejar sólo hasta que el anestesista se haga cargo de él.
— Completar su expediente médico y la lista de revisión preoperatoria, incluyendo los últimos resultados de las prue-
bas efectuadas por si son necesarios en la sala de operaciones. Toda observación de última hora se colocará bien
visiblemente.
— Coordinar los esfuerzos de todo el personal para que el paciente llegue cómodo y seguro en el momento apropia-
do.
Evaluacion de registros de enfermeria.
Antes de que el paciente vaya al quirófano se comprueba:
-Preparación de la piel bien realizada y comprobada.
-signos vitales registrados
-Premedicación dada y registrada.
-Otras medicaciones dadas.
-Peso y altura registrados.
-Consentimiento para la intervención firmado.
-Historia clínica completa con las pruebas preoperatorios
Dentro del proceso intraoperatorio cabe destacar el lugar donde se realiza la intervención o acto quirúrgico, el QUI-
RÓFANO.
Por ello pasamos a continuación a detallar de qué consta arquitectónicamente un quirófano, consta de:
• Objetivos
Proporcionar cuidados de enfermería al paciente durante su estancia en el área quirúrgica, así como el control y cui-
dados del material, en cuanto a higiene, conservación y mantenimiento. Como área de desarrollo de rol profesional
enfermero requiere la formulación del Proceso de Atención de enfermería adaptado al área quirúrgica, y que será la
guía y base del cuidado. Es por tanto que aquí también se desarrollan Diagnósticos de enfermería con su programa-
ciones y evaluaciones del trabajo enfermero.
3.2. ACTIVIDADES
3.2.1. CUIDADOS PSICO-FÍSICOS
— Recepción, presentación e identificación del paciente, pasando a custodiar su expediente.
— Determinar necesidades psicosomáticas, evaluarlas y poner en marcha acciones para satisfacerlas.
— Hacer de intermediario entre el paciente y su familia.
— Seguir reforzando la confianza y el apoyo emocional.
— Establecer prioridades para organizar y ejecutar los procedimientos necesarios para esta fase.
— Colocación del paciente según postura quirúrgica.
— Supervisar o realizar la higiene y asepsia del paciente.
— Preparación del material necesario, medicación y aparataje, comprobando su asepsia/esterilización y su disponibi-
lidad.
— Control del cumplimiento de las normas de asepsia y de tránsito en el área quirúrgica.
— Realizar reglas de higiene personal según normas.
— Colaborar con el equipo médico en el acto quirúrgico y en situaciones de urgencia.
— Identificación y recogida de muestras, para otros servicios.
— Prestar cuidados post mórtem.
— Supervisar la limpieza y asepsia de la sala tras la intervención.
— Registro y evaluación de las acciones.
Todas estas actividades se llevarán a cabo conjuntamente por los enfermeros de quirófano, que adoptarán, con al-
ternancia, la figura de enfermera circulante o enfermera instrumentista.
— Enfermero circulante: se considera así al que no está estéril y ―circula‖ en el quirófano atendiendo las necesidades
del equipo quirúrgico desde fuera del campo estéril.
— Enfermero instrumentista: es el enfermero estéril; actúa dentro del campo estéril y su misión es organizar el ins-
trumental, entregarlo y recogerlo de los cirujanos; cuidar de la esterilidad del campo y preparar todo tipo de materia-
les utilizados en la intervención (compresas, suturas, prótesis...).
Estas dos actuaciones de enfermería, deberán realizarse rotatoriamente para que ambas puedan llevar a cabo accio-
nes conjuntas a efectos de la buena marcha del servicio. Se desarrollan al comienzo y al final de la jornada, y entre
operación y operación.
Verter cuidadosamente para evitar humedecer el campo y que pierda su condición de estéril.
El período intraoperatorio concluye en el momento en que el paciente es trasladado desde la mesa de operaciones a
la camilla. Pero el proceso quirúrgico continúa y comienza una nueva fase: el postoperatorio.
04. POSTOPERATORIO
Período crítico y muchas veces, el éxito de la intervención depende de él; también aquí es de suma importancia la
labor de enfermería, dado que el control del estado del paciente depende en grado sumo de la enfermera. El no des-
cubrir a tiempo una complicación postoperatoria grave (shock, arritmias, mala función respiratoria, etc.) puede traer
fatales consecuencias.
CUIDADOS:
- Registrar las constantes vitales cada 15 minutos hasta que sean estables, y cada 30 minutos las siguientes 2 horas
- Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de aspiración.
- Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y características.
- Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color.
- Valorar el apósito quirúrgico, y los drenajes si los hay.
- Valorar pérdidas hematicas si las hay.
- Realizar una valoración neurológica cada 15 minutos, para comprobar las repuestas sensoriales y motoras y el nivel
de consciencia.
- Controlar todos los catéteres, apósitos y vendajes.
- Controlar las pérdidas de líquidos por cualquiera de las vías de salida, apósitos, drenajes y sondas.
- Controlar la diuresis, al menos cada media hora.
- Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga está distendida y sino orina en las 6-8 horas de la cirugía.
- valorar y paliar la presencia de dolor, náuseas y vómitos.
- controlar los efectos de la medicación administrada.
- Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite la ventilación.
- Mantener informada a la familia.
- Valoración de las directrices postoperatorias del cirujano y el anestesista.
DOLOR
- Identificar la localización.
- Advertirle del dolor en la garganta.
- Informarle de posibles molestias y dolores articulares.
- Interpretar a fondo su función respiratoria antes y después de la administración de analgésicos.
- Analizar la persistencia de dolor agudo, durante varios días, puede ser indicativo de la infección quirúrgica.
HIPOTERMIA
- El 60% de los pacientes experimentan tener una temperatura central inferior a los límites normales. Una hipotermia
generalizada ocurre cuando el paciente presenta temperatura inferior a las 35ºC durante el postoperatorio con una
ligera subida durante 24-48 horas.
- Iniciar inmediatamente las medidas de calentamiento, activas y pasivas para evitar que comience con escalofríos y
temblores.
HIPERTERMIA
- Horas después de la cirugía es posible que experimente una ligera subida de temperatura, que puede mantenerse
durante 24-48 horas.
- Iniciar la toma de temperatura cada 4-6 horas.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
- Problema frecuente en el postoperatorio. Ocasionado por el vaciamiento gástrico inadecuado.
- Puede estar producido por dolor intenso, distensión abdominal, miedo, medicamentos,comer y beber antes de haber
reanudado el peristaltismo, iniciación de reflejo de náuseas, etc.
- Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.
- Colocarlo en decúbito lateral.
- Eliminar la ingesta por vía oral.
- Indicarle que se sujete la zona de incisión con las manos cruzadas pra aliviarle el dolor.
- Ayudarle a realizarle una higiene bucal con frecuencia.
- Reiniciarle la dieta por vía oral una vez que los vómitos hayan desaparecido.
RETENCIÓN URINARIA
- Problema frecuente en el postoperatorio. Si presenta retención de las 8-10 horas posteriores, se procederá a palpar
la vejiga para ver si hay distensión vesical y dolor.
- Se puede producir por: efecto de la anestesia, analgésico y narcótico.
- Actividades: ayudar al paciente a forzar la diuresis por medio de irrigar la zona perineal con agua tibia, dejar correr
el grifo de agua, o bien un pequeño masaje en la zona. Si estas técnicas no dan resultado habrá que sondar al pa-
ciente.
HIPO
- Es el resultado de espasmo intermitentes del diafragma, y se manifiesta con un ruido característico. Suele aparecer
tras la cirugía abdominal.
- Las medidas para aliviarlo son: contener la respiración mientras se bebe sorbos de agua, respirar el propio aire ex-
pulsado en una bolsa de papel y presión digital sobre los glóbulos oculares durante varios minutos.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. SISTEMA RESPIRATORIO
- Atelectasia: enfermería aspirará frecuentemente las secreciones, realizar ejerciciosrespiratorios para provocar la
tos, realizar cambios posturales cada 2 horas, favorecer la deambulación y aumentar la ingesta de líquidos.
- Neumonía: enfermería administrará antibióticos, ejercicios de respiración profunda y tos, cultivo de esputos, etc.
2. SISTEMA CIRCULATORIO
- Choque hipovolémico: enfermería repondrá líquidos para corregir la hipovelimia, administrará líquidos, controlará
las constantes vitales, sondaje vesical para control de la diuresis y análisis de sangre, etc.
- Tromboflebitis: enfermería inmovilizará tanto activa como pasivamente las extremidades inferiores, favorecerá la
deambulación precoz, evitará las presiones o posturas incorrectas, aplicará el tratamiento anticoagulante, etc.
B) Hipoventilación
— Relacionado con fármacos, dolor, herida quirúrgica, obesidad, EPOC…
— Ocasionado:
• Aumento de secreciones traqueobronquiales secundarias al uso de gases anestésicos.
• Dificultad para toser por aumento de dolor.
• Dificultad para expansión pulmonar por dolor y decúbito.
— Cuidados:
• Administrar oxígeno, aspiración traqueobronquial…
• Inspiraciones máximas para aumentar volumen capacidad total (se realiza con ambú en pacientes inconscientes).
• Espirometría incentivada (aumenta expansión pulmonar).
• Ejercicios de tos forzada.
• Deambulación precoz.
C) Aparato circulatorio
— Hipotensión (nos traduce sospecha de hemorragia): control de TA, FC, perfusión periférica, cada quince minutos.
— Arritmias cardíacas
• Extrasístoles y taquicardia sinusal (asociadas a hipotensión e hipercapnia). Otras causas: dolor, hipovolemia, dis-
tensión gástrica.
D) Mantenimiento hidroelectrolítico
Líquidos parenterales.
E) Riesgo de Hipotermia
— Temperatura en boca menor 35°C o en recto menor 35,5°C.
— Cuidados: arropar, habitación entre 21 y 22°C.
— Escalofrío: sugiere circulación periférica defectuosa (vasoconstricción) y por tanto, eliminación insuficiente de
anestésicos por vía renal y pulmonar.
F) Riesgo de Traumatismo
— Causas:
• Somnolencia secundaria a anestésicos.
• Confusión/desorientación/delirio secundaria a hipercapnia (depresión respiratoria, hemorragia) o efectos secunda-
rios de fármacos.
— Cuidados:
• Elevar barandillas de la cama.
• Mantener la alineación corporal: evita lesiones NRL y distensiones musculares y articulares.
• Disminuir la estimulación sensorial (audición, primer sentido recuperado tras anestesia).
G) Dolor agudo
El que dura desde 1 a 3 meses.
— Cuidados/Valoración/Escalas.
• Disminuir la estimulación sensorial.
• Tratar el dolor muscular con ejercicios, masajes, etc. (no masajes en MMII por riesgo de desprendimiento trombo de
reciente creación).
• Analgesia: siempre pautada, nunca cuando precise.
H) Riesgo de infección
— Relacionado: incisión, vías invasivas, pérdida volumen sanguíneo…
— Cuidados: asepsia manipulaciones, sonda vesical (colocada el menor tiempo posible, siempre por debajo del nivel
vejiga: pinzar si precisa…).
— Equilibrio nitrogenado negativo:
• Aumento proteínas (1,2–2 gr/Kg/día).
• Aumento Zinc: aumenta la fuerza tensión: fuerza necesaria para separar bordes de la herida quirúrgica en proceso
de cicatrización.
• Aumento Vit C: necesario para formación de colágeno.
K) Estreñimiento
— Control diario de deposiciones.
— Proporcionar ambientador, radio, etc.
En ésta, se procederá a una valoración inicial de su estado (nivel de consciencia, funcionamiento de sistemas, cons-
tantes...) y se procederá a tomar las medidas necesarias para el restablecimiento total del paciente.
Las actuaciones serán básicamente asistenciales (técnicas de enfermería, seguimiento, etc.) relegando el apoyo
psicológico, en buena parte, a la familia.
En este período, pueden darse una serie de complicaciones menores que, aún no siendo especialmente peligrosas,
aumentan las molestias del paciente. Las más importantes son:
a) Vómitos: pueden suceder por diversas causas: distensión abdominal, acúmulo de líquidos, medicamentos anesté-
sicos, etc. Le serán administrados antieméticos.
b) Sed: la causa principal es la pérdida de sangre, la sudoración y la inhibición medicamentosa de secreciones. Se
corregirá con la administración de líquidos por vía oral (si el paciente lo tolera) y si no, por vía venosa.
c) Insomnio: se produce fundamentalmente por la intranquilidad y el dolor; también los apósitos apretados, la reten-
ción urinaria, la distensión abdominal y los estímulos del medio, contribuyen. Para evitarlo, revisaremos apósitos
(aflojar, si se puede); ayudar a la micción (si se indica); limitación de las visitas e instauración de terapéutica hipnóti-
ca.
d) Estreñimiento: su origen está, especialmente, en la irritación intestinal o en patologías digestivas (inflamación, abs-
cesos...); influyen también, los hábitos intestinales del paciente (estreñimiento de larga duración). Se previene y trata
con la ingesta de líquidos, la marcha temprana, dieta adecuada, enemas o laxantes.
e) Dolor: es el síntoma más molesto e incómodo para el enfermo, y que se debe evitar con una buena pauta analgé-
sica.
f) Eliminación urinaria: la primera micción debe ser espontánea en las siguientes 6 a 8 horas tras intervención.
g) Reiniciar dieta cuando:
— Vientre depresible y blando.
— Existen ruidos intestinales (borborigmos) que indican la presencia de peristaltismo y gases.
— Dieta progresiva.
h) Equilibrio hidroelectrolítico
— Las primeras 24-48 horas existe retención líquidos por estimulación ADH.
— Por eso, se debe actuar con precaución en la administración de líquidos EV, ya que existe peligro de sobrecarga.
i) Aparato circulatorio medidas destinadas a prevención tromboflebitis:
— Vendajes de compresión (en cama y fuera de ella).
— Deambulación precoz.
— Evitar sedestación prolongada (elevar pies con banco).
— Evitar presión sobre el hueco poplíteo (no cruzar las piernas).
— No masajes en piernas: riesgo desprendimiento trombo de formación reciente.
j) En cuanto a la herida quirúrgica, podemos encontrarnos con los siguientes problemas:
— Deshiscencia: separación total o parcial de los bordes de una herida.
— Eventración o evisceración: protusión de un asa intestinal.
Actuación:
1. Posición Semifowler (almohadilla bajo cabeza y rodillas).
2. Abdomen relajado: no toser, no moverse, no comer, no beber.
3. Cubrir las vísceras con compresas húmedas de S. Fisiológico (evita sequedad y necrosis del tejido).
4. Control constantes: shock.
5. Avisar médico.
k) Es interesante recordar que:
— Temperatura entre 36,1 y 37,8°C normal en postoperatorio debido a reabsorción hematomas, reparación de teji-
dos, etc.
— Disnea de aparición súbita sugiere embolia pulmonar o IAM.
• Ruidos respiratorios anormales: neumonía, atelectasia.
• Movimientos torácicos anormales: neumotórax, neumonía.
Enfermería planificará sus actuaciones para el alta en cuanto a un programa de educación que contenga:
Educacion para que realicé su autocuidado y con ello su independencia.
Proporcionar información y enseñaza sobre :
- cuidados de la herida quirúrgica.
- Actividad y ejercicio que el paciente debe realizar.
- Dieta y restricciones dietéticas.
- Eliminación urinaria y fecal.
Las acciones que debemos de llevar a cabo con la familia son básicamente las mismas que con el paciente:
— Información: se ha de informar de todo el proceso (pruebas, diagnósticos, pronóstico, evolución) para que tome las
decisiones más apropiados en cada momento para el bien del bloque familiar.
— Apoyo psicológico: al igual que en el paciente, los apoyos psicológicos favorecen la comunicación y la confianza,
además de reconfortarlos en momentos difíciles.
— Educación sanitaria: se les instruirá sobre los procedimientos presentes y futuros (cuando llegue el momento del
alta) que deberán practicar a su familiar.
B) Intubación
Establecer y asegurar la vía aérea a través de mascarilla laríngea y/o tubo endotraqueal.
• Intubación endotraqueal (oral o nasotraqueal): Inserción entre cuerdas vocales, hacia la tráquea, de un tubo provisto
de un neumobalón que permite sellar la tráquea (evita fuga de aire retrógrado y broncoaspiraciones).
a) Intubación oral: no en traumatismos cervicales, de parte inferior cara…
• Tipos de laringoscopios:
1. Curvos o tipo Macintosh: permiten ver epiglotis.
2. Rectos o tipo Miller: no permiten ver epiglotis.
• Tipos de tubos endotraqueales:
1. Normales.
2. Anillados: cirugía de cuello o que precisen movilización.
3. Intubación selectiva: cirugía torácica.
• Posición de enfermero/a circulante durante intubación: a la derecha del anestesista.
• Complicaciones en la intubación: traumatismo dientes, traqueítis, edema laríngeo, intubación selectiva, necrosis por
presión…
Para relajar mandíbula y laringe se administran relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares IV:
a) No despolarizantes:
• Derivados del curare (acción larga).
• Bromuro de vencuronio, besilato de atracurio…
• Antídoto: Neostigmina.
b) Despolarizantes: Cloruro de succinilcolina. (Acción corta: 2–3’).
Material de intubación
Ambú + bolsa, mascarillas, Tubos Guedel, Aspiración, Laringoscopio hojas rectas y curvas (nº 1, 2 y 3), tubos en-
dotraqueales, lubricante hidrosoluble, fiadores, pinzas de Magill, jeringa para insuflar neumobalón, estetoscopio, ven-
da + esparadrapo = fijación.
Presión neumobalón: no mayor 15 mm/Hg o 25 cm de H2O.
Tubo Guedel = Cánula de Mayo = Cánula orofaríngea.
Tamaño: se mide desde el centro de la boca hasta el ángulo de la mandíbula.
Colocación: dirigir la punta de la cánula hacia el paladar del paciente, al llegar al paladar blando girarla 180°.
5.1.6. MANTENIMIENTO
— Conseguir el nivel más ligero de anestesia compatible con las condiciones de la operación.
— Use:
a) Inhalación de gases anestésicos:
• Halotano, Isoflurano, Sevoflurano, Óxido Nitroso.
b) Administración IV:
• Barbitúricos: tiopental sódico, Propofol…
• Narcóticos a altas dosis: fentanilo…
• Relajantes musculares.
5.1.7. RECUPERACIÓN
— Revertir el estado de anestesia (despertar).
— Uso antídotos.
Como ya se dijo, la práctica anestésica no compete al profesional de enfermería, pero su ayuda es imprescindible en
el mantenimiento, la reposición y la preparación del material anestésico (tubos, medicación, laringoscopios...), en la
inducción, mantenimiento y reanimación de los pacientes, además de ayudar al anestesista y proveer de cuidados al
operado en el período postoperatorio, como vimos en el apartado anterior.
La enfermera anestesista pasará a revisar y preparar todo lo necesario para la inducción, intubación y despertar del
paciente. De ello se deduce que estos profesionales necesiten conocer a fondo el equipo de anestesia, revisarlo y
tenerlo a punto antes de cada intervención.
El proceso quirúrgico suele ser un proceso costoso a nivel económico, tanto para el sistema sanitario como para el
paciente. Además, suele ser un proceso estresante para el paciente que al ingresar en una Institución hospitalaria, se
puede sentir ―despersonalizado e intimidado‖. Si a ello añadimos la enorme demanda de cirugía, por los avances
espectaculares que ésta ha experimentado, nos encontramos que, o se encuentran soluciones alternativas a los lar-
gos procesos quirúrgicos, o los actuales sistemas sanitarios pueden ir al colapso o a la quiebra.
Por todo ello, desde hace algunos años en los países occidentales fundamentalmente, se están llevando a cabo pro-
gramas para la reducción de la hospitalización de pacientes, sean estos del tipo que sean (crónicos, terminales, qui-
rúrgicos).
El resultado positivo de estos programas, hace que se estén empezando a implantar en ciertos países (entre ellos
España) programas y Unidades de Corta Estancia (Unidades de Día de Crónicos, Unidades de Día de Cirugía Ma-
yor).
En lo que a cirugía se refiere, las Unidades y Programas de Cirugía Mayor Ambulatoria están dando un resultado
satisfactorio. Se hacen intervenciones bajo todo tipo de anestesia (general, local...) con la misma seguridad y garan-
tías que en un hospital.
— Reducción considerable de gastos para el sistema sanitario y el individuo, puesto que se suprimen de manera
considerable los gastos que conllevaría una estancia hospitalaria.
— Ventajas considerables en el estado físico y psíquico del paciente, puesto que al abandonar el mismo día de la
intervención la Unidad, no sufre los trastornos de despersonalización y ansiedad que generan las estancias hospitala-
rias.
— Dados los avances técnicos, las intervenciones tienen menos complicaciones y con el alta temprana, se evitan
complicaciones que a veces vienen añadidas por el solo hecho de permanecer en un hospital (infecciones nosoco-
miales,depresiones...).
En principio se puede efectuar cualquier tipo de cirugía exceptuando la que por su complejidad o por las condiciones
del paciente no está indicada. Para el ingreso en una Unidad de Día de un paciente hay que tener en cuenta:
— Tipo de cirugía, prácticamente toda, exceptuando la muy compleja (transplantes, cirugía cardiaca...).
— Condiciones de riesgo del paciente.
— Factores de su entorno.
Dadas las características específicas de este tipo de cirugía (transporte del paciente,ausencia de apoyo en el post-
operatorio...) conviene establecer una serie de medidas que actúen sobre estas características, tanto en el aspecto
médico, como en los cuidados de enfermería:
— Definición de protocolos asistenciales de forma clara, precisa y efectiva.
— Entrenamiento del personal tanto administrativo como sanitario.
— Estará dotado de instalaciones independientes (quirófanos, salas de reanimación...)para controlar a estos pacien-
tes antes de darles el alta.
— La atención a los pacientes debe de ser personalizada (autorizaciones,folletos, explicaciones...), siendo diseñado
todo en exclusiva para estas unidades.
— Las instrucciones preoperatorias (alimentación, higiene, educación sanitarias...), así como las pruebas diagnósti-
cas serán dadas y coordinadas en consultas externas.
— Los cuidados preoperatorios inmediatos (medicación, rasurado...), se realizarán el mismo día de la intervención en
la unidad.
— Después de ser entrevistado por el anestesista, el paciente será intervenido como lo sería en cualquier hospital
general.
— Las técnicas utilizadas son: anestesia general, regional y local con sedación.
— Las actividades y cuidados de enfermería son los mismos que en las de cualquier fase de una cirugía clásica que
ya hemos visto en apartados anteriores.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a. Personales y sociales
- Aceptación voluntaria por el paciente.
- Familiar o adulto responsable al menos las primeras 24 horas que deberá asumir parte de los cuidados postoperato-
rios.
- Teléfono, con el propósito de comprobar el normal desarrollo postoperatorio, detectar los problemas que pudieran
presentarse y determinar la manera más adecuada de resolverlos.
- Distancia al centro hospitalario y facilidad para el transporte que no dificulten un correcto seguimiento postoperato-
rio.
b. Quirúrgicos
- Duración menor de 90 minutos.
- No precisar curas complejas, drenajes, etc.
- Minimamente hemorrágicas.
- Escasamente dolorosa.
– No precisar de antibióticos i.v.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Diabéticos insulinodependientes.
- Epilépticos.
- Pacientes psiquiátricos.
- Drogodependencia.
- Tratamiento anticoagulante.
- Tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
- Complicaciones en anestesias previas.
- Obesidad >25-30%.
- EPOC para anestesia general.
El postoperatorio inmediato es más o menos igual que el de cualquier cirugía hospitalaria, así como los cuidados
enfermeros:
— Permanencia en sala de reanimación y recuperación, 2 ó 3 horas en caso de anestesia general, hasta ser dado de
alta por el anestesista.
— Cuidados de complicaciones menores (vómitos, náuseas, etc.)
— Si existieran complicaciones el paciente quedará ingresado para su seguimiento.
En el postoperatorio tardío, dado que el paciente lo pasará en su domicilio, se establecerá un dispositivo de ayuda
domiciliaria, encaminado a producir tranquilidad a pacientes y familiares y evitar posibles complicaciones; este plan
de ayuda se basará en lo siguiente:
— El paciente deberá recibir una información clara y concreta de lo que ha de hacer y cumplirlo rigurosamente.
— Atención y seguimiento domiciliario.
— Se efectuarán llamadas de miembros del equipo (médicos, enfermeros...) al domicilio del paciente como medida
de seguridad y garantía de la buena marcha del postoperatorio.
— Es conveniente un servicio telefónico de 24 horas para dar información constante y responder con rapidez ante
una eventual complicación.
A. Ingreso hospitalario
- Reacción adversa a un fármaco.
- Complejidad técnica inesperada o complicación postoperatoria.
- Intervención >90minutos con anestesia general. - Dolor intenso que no cede a analgésicos no opiáceos.
-Negatividad de algún criterio de alta.
B. Criterio de alta
- Constantes hemodinámicas estables.
- Ausencia de sangrado en la herida.
- Ausencia de signos de depresión respiratoria. - Consciente y orientado.
- Dolor escaso.
- Ausencia de signos de ortostatismo.
- Tolerancia a líquidos.
- Micción espontánea.
- Ausencia de náuseas o vómitos.
- Comprensión de las instrucciones de alta.
Junto con el informe de alta se proporcionarán instrucciones postoperatorias en lo referente a medicación, curas,
teléfono de contacto y fecha de revisión.
El seguimiento se realizará telefónicamente y las revisiones en las consultas de la unidad serán derivadas a Atención
Primaria.
A) Objetivos
Los mismos que fueron estudiados en el proceso quirúrgico clásico (veáse apartados anteriores).
B) Actividades
— Actividad asistencial: cuidados de enfermería, procedimientos técnicos,...
— Actividad educativa: enseñanza sanitaria de los pasos en este tipo especial de proceso quirúrgico (curas, dietas,
cambios posturales, fisioterapia respiratoria...).
— Actividad docente: existencia de una puesta al día continua por medio de cursos, conferencias y cualquier otra
actividad que aumente los conocimientos; así como la ayuda en la enseñanza y reciclaje de otro personal de enfer-
mería.
— Actividad administrativa: se cooperará en todas aquellas tareas administrativas que hagan más factible la com-
prensión por parte del paciente, de la dinámica de este proceso (información, consentimientos informa-
dos,registros...).
Los excelentes resultados obtenidos en las Unidades de Día de Cirugía Mayor, invitan a pensar que en un futuro no
muy remoto, más del 50% de las intervenciones se realizarán en estas unidades y más a posteriori, todas las pro-
gramadas, dejando para el Hospital los pacientes agudos graves y las intervenciones muy complejas (urgencias,
politraumatizados,transplantes...).
— Concepto:
Todo tipo de cirugía menor (electiva y/o urgente),ambulatoria que se realiza sin necesidad de:
• Ingreso hospitalario.
• Anestesia general y/o regional.
• Penetrar en cavidades.
• Ser un procedimiento de una especialidad.
— Objetivo:
• Asumir en la consulta de AP procedimientos sencillos, realizados sobre piel o tejido celular subcutáneo,con
anestesia local y en los que no se esperan complicaciones postquirúrgicas importantes.
• Mejorar la accesibilidad del paciente a los procedimientos de cirugía menor.
— Patología susceptible de ser tratada:
• Nivel cutáneo: heridas, abscesos, biopsias, lesiones (nevus, fibromas, queratosis actínica, queratosis seborreica,
verrugas…).
• Nivel subcutáneo: lipomas, quistes sebáceos…
• Patología ungueal: uña encarnada, onicogriposis…
b) Locales
— Sospecha lesión maligna.
— Antecedente de cicatriz hipertrófica o queloide.
— Lesión asentada en zonas de riesgo anatómico con posibilidad de lesionar estructuras nobles (nervios,
grandes vasos…).
— Captación del enfermo: consulta a demanda y/o programada del médico.
— Actividades tras captación:
• Información acerca de IQ (alternativas,postoperatorio, días de baja laboral…).
• Entrega de consentimiento informado.
• Interrogatorio preoperatorio rutinario: alergias, alteración de coagulación.
• La IQ no urgente se realizará en horario de consulta programada.
— Complicaciones:
• El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado.
• En general, se revisará durante 36-48 horas y se valorará la evolución y los cuidados a seguir.
• Principales complicaciones:
— Sangrado herida.
— Hematomas.
— Infección.
— Dehiscencia sutura.
— Cicatriz queloidea.
— Pigmentación anómala cicatriz.
— Secuelas.
Heridas limpias contaminadas: se originan en cirugías electivas en las que se debe tomar precauciones previas,
porque se entra al aparato digestivo o urinario, si bien en condiciones controladas; por ejemplo, la gastrectomía. Las
probabilidades de infección son mayores y generalmente se producen por vía endógena, es decir, por bacterias que
están dentro del paciente.
Heridas contaminadas: se producen en cirugías que se efectúan en zonas inflamadas o con derrame de conteni-
do gastrointestinal. Las probabilidades de infección son mayores.
Herida sucia infectada: se trabaja en una situación de infección, con mucho tejido
desvitalizado. El riesgo de infección es considerablemente mayor.
- Heridas incisas. Están producidas por elementos cortantes. Pueden ser intencionadas (cirugía), o accidentales.
Se caracterizan por ser heridas con bordes limpios y tendentes a la hemorragia.
- Heridas contusas. Están producidas por el choque violento sobre la piel de objetos romos. La piel aparece
equimótica dado que la sangre de los tejidos dañados se libera entre los propios tejidos y pueden dar lugar a la apari-
ción de tejidos desvitalizados e isquémicos con tendencia a la necrosis. Sus bordes son irregulares. Son normalmen-
te no intencionadas aunque pueden ser resultado de intervenciones quirúrgicas.
- Heridas abrasivas. Son heridas abiertas que se han producido como resultado de una fricción. Solamente afec-
tan a la piel. Son muy tetanígenas. Pueden ser también intencionadas, por ejemplo cuando se extraen las capas su-
perficiales de la piel para preparar una cicatriz.
- Heridas punzantes. Herida abierta realizada por un instrumento cortante que penetra en la piel y los tejidos in-
ternos. Las heridas punzantes pueden ser accidentales (pinchazos) o intencionadas (colocación de drenaje). El dolor
y el orificio pueden ser mínímos y la hemorragia pequeña, pero sin embargo puede haber lesiones importantes.
Son las que tienen mayor riesgo de infección por tétanos. Si el agente vulnerante atraviesa la piel y luego sale, la
herida recibe el nombre de herida transfixiante
- Heridas mixtas o complejas. Son aquellas en las que intervienen varios agentes causales a la vez:
Por arrancamiento: Herida compleja en la que interviene un factor de tracción y/o rotación sobre los tejidos. No
suelen sangrar demasiado, ya que al estirarse los vasos se produce una hemostasia. Son muy dolorosas, llegándose
incluso a producir la muerte por shock neurogénico. La lesión típica de estas heridas es el scalp o arrancamiento del
cuero cabelludo.
Por asta de toro: Son heridas graves, complejas, con grandes desgarros tisulares y que pueden producir la muer-
te no sólo por la lesión principal sino por las complicaciones asociadas. Tienen alta susceptibilidad de infección. Aun-
que el orificio de entrada sea pequeño, puede haber grandes lesiones internas porque el asta sigue diferentes trayec-
torias.
Por armas de fuego: Son heridas que ocasionan grandes destrozos, ya que aunque los
proyectiles sean pequeños poseen una gran energía por la gran velocidad que alcanzan. Las lesiones que produce
dependerán de la distancia a la que se encuentre el objeto: a gran distancia la bala entra y sale siendo el orificio de
entrada y salida iguales y !as lesiones suelen ser mínimas; si es a menor distancia el orificio de salida es mucho ma-
yor ya que el avance de la lesión es en forma de cono. En heridas por metralla intervienen desgarros, arrancamien-
tos, son anfractuosas en profundidad e isquémicas, lo cual favorece el riesgo de infección.
Heridas por mordeduras: Son heridas contaminadas por flora anaerobia bucal (perros, gatos, humanos, etc.), las
más graves son las humanas, debido a la diversidad de la flora bacteriana de la boca. Pueden ser incisas o punzan-
tes, interviniendo a veces el factor arrancamiento. Estas heridas nunca deben suturarse' porque son heridas altamen-
te contaminadas y con gran riesgo de infección.
Heridas por aplastamiento: Las lesiones por compresión pueden ocasionar desgarros y necrosis de la zona im-
plicada.
A) Objetivo
Es el procedimiento mediante el cual se realiza el cambio de apósito de una herida, se
observa su proceso de cicatrización, y se facilita la conservación de la herida limpia. Las
suturas o grapas se retiran al 7º o 10º día si los bordes están bien.
B) Material
— Paños estériles, guantes estériles.
— Gasas estériles y apósitos estériles de tamaño adecuado.
— Pinzas estériles de Kocher y disección.
— Solución antiséptica.
— Aceite mineral como solvente para retirar apósitos anteriores.
— Bolsas para desechos.
C) Procedimiento
— Informar al paciente que se va a cambiar la cura y hacer que se acueste, asegurando la intimidad antes de expo-
ner la zona a curar.
— Evitar el cambio de apósitos a la hora de las comidas.
— Lavarse las manos.
— Desprender apósito anterior tirando de él en la dirección de la incisión, usar un solvente especial para evitar tiro-
nes, sobre todo en pacientes pediátricos, puede ser aceite mineral, que lubrica y ablanda la piel sensible que hay
debajo.
— Colocarse los guantes.
— Limpiar la herida con suero fisiológico estéril.
— Secar la herida con gasas estériles y aplicar solución desinfectante y antiséptica, sin mezclar en el mismo paciente
dos soluciones, ya que pueden inactivarse.
— Dejar secar la solución antiséptica, cubrir la herida con gasa estéril y tapar con esparadrapo o apósito estéril.
— No levantar los apósitos continuamente, solo cuando estén prescritas las curas.
A) Objetivo
Conseguir limpiar la zona y convertirla en herida limpia, si es preciso desbridando el tejido necrótico o desvitalizado.
B) Material
— Paños estériles, guantes estériles y desechables.
— Gasas estériles, apósitos estériles de tamaño adecuado.
— Pinzas de Kocher y disección.
— Solución antiséptica y suero fisiológico.
— Bolsas para desechos.
C) Procedimiento
— Lavarse las manos y utilizar guantes desechables para retirar el apósito anterior.
— Retirar el apósito, limpiar la herida con suero fisiológico, apretar los bordes de la herida o introducir sondas acana-
ladas o pinzas de Kocher, y permitir que drene el contenido, haciendo presión alrededor del orificio por donde drena
el líquido.
— Cambiarse de guantes.
— Limpiar con solución antiséptica y recubrir con apósitos estériles.
— Las curas deben hacerse al menos una vez cada 24 h, y siempre que el apósito esté tan manchado que se haga
necesario el cambio del mismo, ya que se puede producir maceración del tejido.
A) Objetivo
— El drenaje en la herida tiene como fin permitir que salga al exterior el exudado orgánico que podría convertirla en
herida infectada, bien sea sangre, líquido seroso, pus, etc.
— Cambiar frecuentemente los apósitos, ya que los apósitos empapados producen molestias al enfermo y los bordes
de los apósitos resecos pueden producir escoriaciones.
— Evitar el mal olor de las secreciones de este tipo de heridas.
B) Material
— Paños estériles, guantes estériles y desechables.
— Gasas estériles, apósitos estériles de tamaño adecuado, esparadrapo.
— Pinzas de Kocher y disección.
— Solución antiséptica y suero fisiológico.
— Jeringas de 50 cc.
— Bolsas para desechos.
C) Tipos de drenajes
— Tipo Penrose, es un tubo de látex blando, de una sola luz y con una banda radiopaca para su control radiológico.
Actúa por capilaridad, arrastrando el líquido por superficies hasta el exterior. Es un drenaje simple, la única condición
de su funcionamiento es que entre los dos extremos del drenaje exista un desnivel suficiente que permita la salida de
líquidos al exterior por gravedad y capilaridad. Otros tipos son: cigarrillo
(gasas), tejadillo y de Kher (tubo de goma o silicona en forma det).
— Drenajes de aspiración, es el tipo Redon, que es un drenaje activo, formado por un tubo de silicona o PVC, con 10
cm. de orificios distales que drenan el líquido y que va conectado a un recipiente en el que existe una presión negati-
va, de forma que se produce la aspiración de los líquidos cerrados en la cavidad.
D) Procedimiento
— Lavarse las manos y ponerse guantes.
— Explicarle al paciente el procedimiento.
• Drenaje tipo Penrose
— El drenaje debe colocarse sobre una gasa estéril para no manchar la piel, porque con frecuencia el exudado pue-
de irritarla.
— Colocar pomada protectora, gasa con vaselina o pomada de óxido de zinc.
— Se debe retirar el drenaje un poco cada día.
— Si el contenido es purulento, la infección es grande, se lava el interior de la herida con suero fisiológico, con una
jeringa de 50 cc a presión, siempre que el paciente no tenga tanto dolor que no pueda soportarlo.
— Cubrir la zona del drenaje con un apósito estéril hendido individualizado, si es preciso introducir el drenaje en una
bolsa colectora.
7.3.4. Formas de retirar los puntos
— Quitar uno o dos puntos de la zona infectada o que se sospecha que lo está.
— Las suturas se retiran entre el 7 y 10 días del postoperatorio, se prolonga el tiempo si las heridas están sometidas
a tensión.
— Quitar con pinzas y tijeras de punta fina, estériles, evitar utilizar bisturís.
— Sujetar con la pinza el nudo y cortar con las tijeras por debajo del mismo, bien pegado a la piel.
— Ir retirando los puntos alternativamente, uno si uno no.
B) Objetivos
— Establecer un riguroso plan de citas programadas en coordinación con el médico.
— Utilizar protocolos de curación iguales para todos los miembros del equipo.
— Dar una buena educación sanitaria a la familia sobre las técnicas y las complicaciones de las curas (cambio de
apósitos, posturas...).
— Seguimiento y registro de las actividades.
— Total cicatrización de las heridas.
7.4. Drenajes
— Concepto: cualquier dispositivo o maniobra que facilite salida de líquidos, exudados, gases… de cualquier tejido o
cavidad hacia el exterior.
— Finalidad
1. Retirar materiales extraños o perjudiciales (presentes o que pudieran surgir).
2. Disminuir presión en estructuras digestivas.
3. Actuar como soportes para favorecer cicatrización y evitar estenosis.
4. Disminuir cantidad de espacio muerto, prevenir aparición de hematomas y edema.
5. Disminuir dolor postoperatorio.
6. Disminuir riesgo de infección.
— Tipos
a) Según zona de inserción:
• Drenaje de cavidades naturales (SNG, sondaje vesical,sondaje rectal, drenaje torácico).
• Drenaje de heridas (quirúrgico).
b) Según finalidad:
• Drenaje profiláctico: colocado en previsión de formación de colecciones serohemáticas, inflamatorias.
• Drenaje curativo: colocado para evacuar colecciones ya formadas antes de IQ o espontáneas (neumotórax).
• Drenaje diagnóstico y terapéutico.
c) Según mecanismo de acción:
• Isobáricos o pasivos o simples: capilaridad, gravedad.
• Hipobáricos o activos: con succión o aspiración:
1. Cerrados: sin entrada de aire.
2. Abiertos: permiten entrada de aire.
• Mixtos: por sus características permiten usarlos por mecanismos pasivos y/o activos.
b) Tipos:
• Levin: 1 luz.
• Foucher: lavado gástrico.
• Ewald: 1 luz, gran calibre: lavado rápido.
• Salem o Andersen: 2 luces (1 para entrada de aire o realizar lavados).
• Sengstaken-Blakemore: 3 luces + 2 balones (HDA).
• Linton-Nachlas: 3 luces + 1 balón (HDA).
• Minesota: 4 luces + 2 balones.
• Moss: 3 luces + 1 balón, extremo radiopaco.
• Jutte: punta pequeña con malla de metal.
• Rehfuss: punta de metal sin malla.
• Miller- Abbot: 2 luces + 1 balón.
• Nutrisoft: Nutrición enteral.
• Cantar: similar a Levin pero con balón de mercurio.
La técnica de SNG: no es estéril, sino limpia.
En la retirada de la SNG se deben insuflar 20 cc aire para despegarla.
Sondaje rectal
a) Fin: canalizar colon sigmoide.
b) Indicación: expulsión gases, enemas limpieza, drenaje fecal líquido....
c) Posición: decúbito lateral izquierdo, con pierna derecha flexionada: SIMS.
• Sonda rectal de VERDEN: tiene globo. Se introduce más que las otras.
Usado cuando el paciente retiene enemas.
Drenaje torácico
a) Colocación: espacio pleural (contiene 5–15 ml. De líquido lubricante; su presión es negativa).
c) Finalidad:
• Restaura la dinámica normal del tórax al restaurar presión negativa pleural.
• Drena sangre, pus, aire…
• Reexpande el pulmón colapsado.
d) Zonas de inserción:
• Apical (vía anterior): 2º ó 3º espacio intercostal, línea mediaclavicular:neumotórax.
• Basal (vía lateral): 6º ó 7º espacio intercostal, línea axilar media: drena líquido y aire.
e) Sistema de drenaje:
• Sistema de 1 botella: sello agua de 2 cm.
• Sistema de 2 botellas: sello de agua de 2 cm + botella colectora drenado.
• Sistema de 3 botellas: Sello de agua de 2 cm + botella colectora drenado + aspiración.
• Pleur-Evac:
1. Columna colectora (capacidad de 2.500 cc): se conecta al paciente.
2. Columna sello de agua (2 cm) + toma de aire:
– Si burbujea con la respiración, tos, etc., está drenando neumotórax (aire).
– No burbujea: resolución neumotórax o malposición, acodamiento del tubo tórax.
– Fluctúa con la respiración normal: indica permeabilidad del tubo.
3. Control succión aspiración o succión: columna de 20 cm de H2O (Si se conecta a aspiración debe burbujear cons-
tantemente, vigilar si necesita reposición de agua).
• Buleau (Büllao, Campana): neumotórax.
f) Retirada:
• Gasa vaselinada sobre orificio de inserción del tubo.
• Enfermo realizando maniobra de Valsalva. Aumenta la presión intratorácica.
• Se efectúa cuando: la radiografía de tórax nos indica una correcta expansión pulmonar, no hay fuga de aire y el
drenaje es menor de 150ml/día.
g) Complicaciones:
• Hemorragia por lesión de vasos intercostales, mamarios…
• Enfisema subcutáneo: paso de aire al tejido subcutáneo (piel que crepita) por ―holgura‖ del tubo tórax.
Drenaje de heridas
• Por capilaridad
1. Filiformes: haz de hilos de nailon, algodón… sólo para líquidos, no para coágulos, sólidos.
2. Gasa en mecha (mecha de gasa): gasa estirada y enrollada sobre sí misma.
3. Tiras de goma: (ej: dedos de guante) no se adhieren a tejidos circundantes.
4. Tubos de goma y polietileno.
5. Tejadillo: bandas de caucho, silicona,látex… con ondulaciones como un tejado.
6. Penrose: tubo látex blando, de una sola luz (puede ser fijado por grapa TAUT).
7. Tubo en cigarrillo: Penrose relleno de gasa.
Por gravedad
1. Penrose.
2. Kher o tubo en T: drenaje conducto biliar común.
3. Pleural simple.
4. Axión: para incisión mediastino o abdominal grande.
5. Robinson: color rojo.
b) Activos o espirativos o hipobáricos:
• Jakson Pratt: silicona, conectado a vacío de baja presión, (tipo ―pera‖) o alta.
• Redón: catéter circular de plástico con trocarpincho.
• Vacudrain, Vacucare, Hemovac: tubo de silicona conectado a unidad de evacuación. Permite medir drenaje y va-
ciarlo sin eliminar aspiración.
• Pleur-evac.
• Shirley, Saratoga: doble luz, permite entrada de aire y drenado.
• Abramson: tubo de 3 luces.
c) Mixtos:
• Cigarrillo: combina capilaridad (gasa) con gravedad (penrose).
• Corola o copa invertida: variedad del anterior.
• Mikulicz: combina tubos anexados (drenan parte sólida) y gasas (drenan parte líquida).
• Passman:
1. Sonda cubierta de gasa, que a la vez es recubierta por un tubo de plástico.
2. Usado para drenar cavidad tiroidea, permite combinar capilaridad con vacío.
— Anclaje de drenaje
a) Capilaridad:
• Apósito oclusivo: permite proseguir drenando por capilaridad.
• Bolsa desechable adhesiva.
b) Gravedad:
• Bolsa desechable adhesiva.
• Bolsa colectora antirreflujo.
— Retirada de drenajes
A) Epidermis
El espesor de esta región varía según el sitio estudiado, siendo más compleja y más gruesa en la planta del pie y en
la palma de las manos, donde alcanza un espesor de 1,5 mm. Su epitelio es pluriestratificado (5 capas o estratos
celulares) y está compuesto por láminas de queratina. Los queratinocitos son reemplazados por medio de la división
(mitosis) de las células basales (regeneración). Esta capa de la piel también contiene células con pigmentos llamadas
melanocitos, que son los que dan el color a la piel, células de Langerhans con funciones defensivas y células nervio-
sas con funciones hormonales (células de Merkel). No posee vasos sanguíneos.
Los estratos de la epidermis son:
— Estrato córneo (Stratum corneum). Su espesor es muy variable. La capa superior de la piel es un epitelio estratifi-
cado (estrato no celular de láminas planas) formadas por queratina y que constituye una capa dura que repele el
agua. Estas láminas se pierden como escamas en cantidades que oscilan entre 6 y 14 g diarios. Esta capa actúa
como una barrera que provee protección mecánica y química.
— Estrato lúcido (Stratum lucidum). Está formado por una delgada capa de células aplanadas, eosinófilas e
hialinas que se ubican por debajo de la capa córnea, aporta elasticidad en los puntos de estrés mecánico
particularmente intensos, como pueden ser la palma de las manos o la planta de los pies, donde se encuentra engro-
sada.
— Estrato granuloso (Stratum granulosum). Capa de células planas poligonales con núcleo central, que
conforman una sustancia aceitosa que determinan que las capas subyacentes se nutran y sirvan como barrera de los
fluidos corporales.
— Estrato espinoso (Stratum spinosum). Hasta 8 capas de células poligonales, cuboides cada vez más planas que se
ubican unas encima de las otras. Se encuentran conectadas por puentes intercelulares espinosos. Los espacios in-
tersticiales contienen fluido linfático.
— Estrato basal (Stratum basale). Está constituido por células prismáticas o cuboides ligeramente aplanadas, que
reposan sobre una lámina basal que limita la dermis con la epidermis. Es la responsable de la renovación de ésta
última y participa del intercambio celular molecular entre los dos tejidos. Se estima que la epidermis se renueva en un
período de entre 20 y 30 días.
B) Dermis
Tiene un espesor variable, que alcanza los 3 mm en la planta de los pies. Es tejido conjuntivo sobre el que descansa
la epidermis y que consiste principalmente en fibras (colágenas), células de tejido conectivo (fibroblastos), fagocitos
inmunológicamente activos (macrófagos) y mastocitos que median reacciones alérgicas e inflamatorias. Esta capa
dérmica contiene vasos sanguíneos y linfáticos, al igual que receptores sensitivos, pelos, glándulas sebáceas y sudo-
ríparas. Las glándulas sudoríparas producen una secreción acídica que actúa como una capa protectora que no per-
mite el crecimiento bacteriano sobre la piel.
C) Hipodermis
Está compuesta por tejido conjuntivo laxo, uniendo de manera poco firme la dermis con los órganos subyacentes y
está formada por una capa variable de tejido adiposo con una función de aislamiento, que permite que la piel se mo-
difique y proteja contra la pérdida de calor y traumatismos superficiales.
9.2. Faneras
9.2.1. Glándulas de la piel
Entre las glándulas de la piel se encuentran las glándulas sudoríparas, odoríferas, sebáceas y mamarias. Las glándu-
las sebáceas se encuentran casi siempre unidas a los folículos pilosos, gracias a cuyo orificio en forma de embudo su
secreción rica en lípidos puede alcanzar la superficie cutánea. El tamaño de las glándulas sebáceas y con ello su
secreción varía en función de la zona corporal. Así, en la cara encontramos glándulas sebáceas mayores a las de
brazos y piernas. Un importante factor que influye en la actividad de las glándulas sebáceas son los andrógenos.
Las glándulas sebáceas y sudoríparas se encuentran entre las llamadas glándulas exocrinas lo que significa que
estas glándulas vierten sus secreciones directamente en una superficie, como por ejemplo, la piel. Esto ocurre en el
caso de las glándulas sebáceas por disociación de células con alto contenido lipídico. Gracias a la división de las
células basales se produce de forma continuada el reabastecimiento (glándulas holocrinas). En las glándulas apocri-
nas, como las mamarias o sudoríparas de la axila, sólo las partes externas del cuerpo de la célula son repelidas con
la secreción. Las células de las glándulas ecrinas, como las glándulas sudoríparas pequeñas, no muestran ninguna
pérdida de citoplasma tras la secreción.
Junto con las glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas suministran sustancias esenciales, además de los lípi-
dos epidérmicos, para la formación de la película hidrolipídica.
9.2.2. Pelos
El cabello o pelo es una fibra de queratina constituida por una raíz y una base que se forma en un folículo de la epi-
dermis, constituye el rasgo característico de la piel de los mamíferos. El pelo del cuero cabelludo, denominado cabe-
llo, crece por término medio 1 mm cada 3 días, mientras que las pestañas y el vello corporal lo hacen con más lenti-
tud.
Cada pelo consiste en una raíz ubicada en un folículo piloso y en un tallo que se proyecta hacia arriba por encima de
la superficie de la epidermis. La raíz se agranda en su base. La zona papilar está compuesta de tejido conjuntivo y
vasos sanguíneos, que proporcionan al pelo las sustancias necesarias para su crecimiento.
Una glándula sebácea desemboca dentro de cada folículo. Existe un manojo de fibras musculares lisas unidas a cada
pelo. La contracción de los músculos hace que el pelo se erice, cambiando así su ángulo con relación a la piel, este
proceso incrementa las posibilidades aislantes de la cubierta del pelo, proporcionando así una mejor cubierta contra
el frío.
El tallo comprende tres capas. La médula, que consiste en células queratinizadas, laxamente unidas y está presente
solamente en los pelos más gruesos, el espacio intercelular esta lleno de aire. La médula esta rodeada de la corteza,
están fuertemente adheridas entre sí.
En la corteza se fijan la mayoría de los gránulos de pigmento. Su superficie está cubierta con un tegumento, en este
las células pueden estar adheridas o bien separadas en las porciones terminales, formando escamas.
Los pelos sufren continuas modificaciones, cuando terminan de crecer, la reproducción de las células indiferenciadas
de la base del folículo también se detiene, la raíz se hace progresivamente más estrecha y las células que se en-
cuentran encima de la paila sufren un proceso de cornificación. Finalmente, la raíz se separa de la paila del pelo y
éste se cae; antes de que se desprenda, se inicia la formación de un nuevo pelo en la base del folículo.
9.2.3. Uñas
Las uñas se desarrollan en los pliegues profundos de la piel de los dedos de los pies y de las manos. A medida que
las células epidérmicas debajo de la raíz de la uña se desplazan hacia arriba hacia la superficie de la piel, aumentan
en número y las que se encuentran más cercanas a la raíz de la uña se achatan y comprimen. Cada célula se trans-
forma en una placa fina; estas placas se apilan en capas para formar la uña. Al igual que con el cabello, las uñas se
forman por queratinización. Cuando las células de la uña se acumulan, la uña se desplaza hacia delante.
La piel debajo de la uña se llama matriz. La parte más grande de la uña, la placa ungueal luce rosada por la red de
diminutos vasos sanguíneos en la dermis subyacente. La zona blanquecina en forma de media luna en la base de la
uña se denomina lúnula.
Las uñas de los dedos de las manos crecen cuatro o cinco veces más rápido que las uñas de los dedos de los pies.
Al igual que el cabello, las uñas crecen más rápidamente en verano que en invierno. Si una uña se rompe, volverá a
crecer si la matriz no está gravemente lesionada. Las manchas blancas en las uñas suelen deberse a cambios tem-
porarios en la velocidad de crecimiento.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
— Humedad y untuosidad
— Turgencia y elasticidad.
— Temperatura.
— Lesiones (primarias y secundarias).
— Anexos de la piel: pelos y uñas.
— Color.
Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (p.ej.:pápulas, vesículas), o secunda-
rias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p.ej.: costras, cicatrices).
— Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al apli-
car presión, la lesión tiende a blanquearse.
— Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. El color
dependerá del mecanismo que la produce (ej.:blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul). Puede originarse por de-
pósito de pigmentos (ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de melanina (ej.:
vitiligo).
— Pápula. Es una lesión sobreelevada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval,
umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.
— Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulce-
rada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
— Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.
— Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, sobreelevada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habi-
tualmente se rompen y quedan erosiones.
— Ampolla o bulla. Es una lesión de contenido líquido, sobreelevada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta
tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.
— El pH del producto debe ser entorno al de la piel (pH 5.5), en personas ancianas se recomiendan productos que
hidraten como el aceite de almendras.
— En pieles delicadas secar dando golpes sin arrastrar ni frotar enérgicamente.
— No utilizar friegas de alcohol, ya que resecan la piel y favorecen su erosión.
— Hidratar la piel con emolientes o aceites y cremas hidratantes después del lavado, estos se aplican con la piel
húmeda para formar una emulsión y evitar la oclusión glandular.
— Recientemente se ha probado la eficacia de productos compuestos por ácidos grasos hiperoxigenados, que ac-
túan favoreciendo la microcirculación y mejorando el estado de la piel.
11.4.1. Concepto
La herida quirúrgica es toda aquella solución de continuidad de la piel y los tejidos adyacentes provocada por el ciru-
jano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo.
A corto plazo:
— Dehiscencia total o parcial.
• Normalmente debida a problemas de cicatrización, afecta sólo a la piel y al tejido celular subcutáneo.
• Se puede volver a suturar cuando se resuelve la causa que lo ocasionó, previamente limpiar los bordes de la herida.
— Evisceración.
• Alto riesgo de infección abdominal.
• Salida del contenido abdominal a través de la herida.
• Herida con los bordes separados, exuda líquido claro.
• Indicación urgente quirúrgica que consiste en el cierre
secundario de la pared abdominal.
— Hematoma.
• Debido a un pequeño vaso del tejido celular subcutáneo o de la piel.
• Deja de sangrar aplicando un apósito compresivo sobre el vaso sangrante.
• Si no deja de sangrar, ligar puntos sangrantes, bajo anestesia local.
• Cuando el hematoma está instaurado se observa cambio de coloración de la herida y a veces abombamiento de la
misma. Si es molesto para el enfermo se realizará la evacuación del mismo en caso
contrario se deja para que se reabsorba.
— Seromas.
• Colección líquida de tipo seroso o sanguinolento que se forma entre los labios de la herida. Sobre todo se producirá
en enfermos obesos.
• Se puede evacuar asépticamente pinchando con una jeringa, sin necesidad de abrir la herida.
• Se diagnostica por las molestias más o menos específicas en la herida y la sensación de tensión en la zona.
• A veces dan febrícula.
— Infección de la herida.
• Se manifiesta entre el 3º y 6º día del postoperatorio.
• Produce dolor selectivo de la incisión, tumefacción, eritema y fluctuación.
• Puede cursar solamente con fiebre.
• Realizar cultivo del exudado de la herida para comprobar si está infectada.
• El tratamiento será realizar apertura de la herida y curas diarias. Si es preciso se colocará un drenaje.
• Cuando remita la infección se puede volver a cerrar la herida.
— Edad: en las personas de edad avanzada existe menor eficiencia de los sistemas circulatorio, renal, respiratorio,
muscular y sensorial y también mayor posibilidad de mal estado nutricional.
— Estado nutricional: la nutrición de un individuo influye sobre el proceso de cicatrización.
• Deficiencias proteicas: retrasan la vascularización, la formación de linfáticos, la proliferación de fibroblastos, la sín-
tesis de colágena y la remodelación de la herida.
• Obesidad: durante la cirugía los tejidos grasos son particularmente susceptibles a la infección. La dehiscencia y las
infecciones de ésta son más comunes.
• Vitamina C: es importante para la síntesis de tejidos y cicatrización mediante la formación de colágeno. Su déficit
implica una cicatrización deficiente o lenta.
• Acido fólico, Vitamina B12: necesarios para la proliferación celular y por lo tanto para la síntesis de tejidos.
• Vitamina A: importante para la síntesis de tejidos y cicatrización de heridas.
Aumenta la resistencia a infecciones.
• Zinc: necesario para la síntesis de proteínas y la cicatrización.
— Diabetes: es común que se retrase la cicatrización y que haya infecciones.
— Inmunosupresión: el sistema inmunitario proporciona un medio para el tejido lesionado que conduce a la regene-
ración y reparación.
— Radioterapia: implica daño tisular extenso en el órgano o región del cuerpo tratado. Se considera que antes de la
operación deben pasar 4-6 semanas de terminada la RT.
— Toxicomanías/alcoholismo: a menudo estos trastornos van acompañados de desnutrición y de un sistema inmuno-
lógico comprometido.
13.2. Etiopatogenia
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origi-
na una isquemia de la membrana vascular, lo que provoca vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasa-
ción de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los
tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos,
vasos sanguíneos y nervios.
5. Del entorno:
— Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
— La falta de educación sanitaria a los pacientes.
— La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
— La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
— La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
— La sobrecarga de trabajo del profesional.
13.3. Localización
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más
riesgo serían la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
— Decúbito supino
• Occipital.
• Omóplato.
• Codos.
• Sacro.
• Talones.
• Isquion.
— Decúbito lateral
• Trocánter.
• Orejas.
• Costillas.
• Cóndilos.
• Maleolos.
— Decúbito prono
• Dedos pies.
• Rodillas.
• Órganos genitales masculinos.
• Mamas (en mujeres).
• Acromión.
• Mejillas.
• Orejas.
13.4. Estadios
— Estadio I. Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no recupera el color normal después de retirar
la presión. Tratamiento aconsejado:
• Aliviar la fricción · Apósito hidrocoloide extrafino.
• Aliviar la presión · Apósito hidrocelular+ácidos grasos hiperoxigenados.
— Estadio II. Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de continuidad, vesículas o flictenas.
— Estadio III. Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido
necrosado.
— Estadio IV. Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sos-
tén.
Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.
13.5. Prevención
a) Higiene y aseo:
— Mantener la piel limpia y seca.
— Detectar precozmente la úlcera inminente con una rigurosa y minuciosa exploración de la piel aprovechando los
momentos del aseo, de los cambios posturales o cambios de absorbentes de incontinencia.
— Evitar la presencia de arrugas al realizar las camas.
— Lavado y secado minucioso.
— Aplicación de cremas hidratantes en lugar de lociones que contengan alcohol y que resecan la piel.
— Estimular la circulación mediante masajes suaves, utilizando aceites específicos disponibles en el mercado (solu-
ciones a base de ésteres de ácidos grasos hiperoxigenados). Estos serán de utilidad en estadíos de preúlcera o es-
tadio I; no pudiendo ser utilizados si existe discontinuidad en el estado de la piel).
c) Incontinencia:
Buscar el tratamiento más adecuado a cada caso, según las características de cada paciente.
A modo general las pautas a seguir son:
— Utilizar absorbentes de incontinencia cambiándose cuando sea necesario.
— Protocolizar los cambios de absorbentes con un horario determinado lo cual nos aporta:
• Tratamiento de la incontinencia.
• Aseo de la piel, evitando humedades.
• Valoración de la piel y posibles alteraciones en su integridad.
• Movilización del paciente a la vez que se realiza el cambio de absorbente.
— Utilización de colectores de orina en aquellos pacientes varones que lo precisen.
— Valoración integral del paciente en silla de ruedas por si puede evitarse las sillas con cuña de incontinencia por el
alto riesgo que conllevan de úlceras en glúteos.
— Valoración de la necesidad de uso de sondaje vesical en casos determinados.
d) Cambios posturales:
Estrictos cada 2-3 horas teniendo en cuenta que no se trata únicamente de un cambio de posición, sino que, en cada
cambio hay que tener presente los siguientes puntos:
— Evitar el arrastre a lo largo de la cama.
— En cada cambio evitar las zonas de presión y rozamiento de prominencias óseas.
— Examen minucioso de la piel para detectar zonas de riesgo.
— Evitar los objetos en la cama que puedan ser causa de traumatismos: sondas atrapadas, arrugas de la ropa, res-
tos de comida...
— Dejar a los pacientes encamados únicamente en las situaciones que sean imprescindibles.
— Alternar los puntos de apoyo en aquellos pacientes que precisen silla de ruedas incluyendo dicha movilización en
la silla dentro del protocolo de cambios posturales.
— Acostar la siesta a aquellos pacientes que tengan alto riesgo de úlceras por presión y lo requieran.
e) Nutrición:
Se debe procurar una dieta adecuada a las necesidades del paciente; rica en proteínas y vitaminas. Para ello es im-
portante realizar una valoración nutricional periódicamente (proteínas totales, albúmina, linfocitos).
Se utilizarán suplementos dietéticos en los casos que sea necesario recurriendo a la alimentación por sonda
nasogástrica con administración de preparados específicos con bomba de nutrición enteral, siempre que no sea posi-
ble lograr una buena alimentación oral.
f) Hidratación
Control de ingesta de líquidos y aumento de la cantidad de líquidos en los pacientes que lo requieran.
Uso de gelatinas cuando el paciente tiene dificultad para ingerir líquidos.
Atención especial a los meses de verano donde existe mayor riesgo de deshidratación.
13.7.1. Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla..., de carácter seco o
húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso la situación global del paciente condicionará el desbridamiento (enfermos con trastornos de la coa-
gulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.).
Las características del tejido a desbridar, igualmente orientará el tipo de desbridamiento a realizar.
De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en:
— Cortantes (quirúrgicos).
— Químicos (enzimáticos).
— Autolíticos.
— Mecánicos.
Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resulta-
dos.
C) Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las
enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas especificas y
siendo generalmente bien aceptado por el paciente.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de
manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir
desbridamiento autolítico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante,
facilitan la eliminación de tejidos no viables por lo que deben considerarse como una opción de desbridamiento.
D) Desbridamiento mecánico
Se trata de una técnica no selectiva y traumática.
Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranó-
meros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas
4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad
son técnicas en desuso.
Control de la infección:
— Siga las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
— Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente.
— El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.
— En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
— Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las ulceras por presión.
— No utilice antisépticos locales.
— Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis,
celulitis avanzada u osteomielitis.
— Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.
Constituye el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la clasificación que de la misma se haga.
Normalmente aparece en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o si-
tuarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de
dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas características desde atono hasta francamente re-
generativo. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia
venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis,
induración, en ocasiones hasta osificación.
Son las úlceras vasculares más frecuentes, más o menos un 80% del total, por tanto son con las que enfermería más
frecuentemente se enfrenta, sobre todo, a nivel ambulatorio o domiciliario.
Una vez que se desencadenan tienden, como todas las úlceras crónicas, a tener una evolución insidiosa, con dificul-
tad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas.
Dos procesos principalmente pueden ser su origen, de un lado las varices esenciales o primarias (úlceras varicosas)
y de otro la enfermedad posflebítica secundaria a trombosis venosas profundas (úlceras postflebíticas o postrombóti-
cas).
Se pueden definir como aquellas que son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada
secundario a una arteriopatía generalmente crónica. También se las conoce como ―isquémicas‖.
Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la poca respuesta terapéutica y a los procesos sis-
témicos concomitantes en los enfermos, además de un alto riesgo de infección.
Inicialmente la úlcera isquémica suele ser de pequeño tamaño, con los bordes bien delimitados y con una costra o
placa necrótica seca en la superficie. La piel periulcerosa está intacta y no es sangrante. Suelen aparecer sobre pla-
nos óseos.
Esta situación puede mantenerse algún tiempo dependiendo del problema base en el miembro.
El contorno de la pierna y pie sería de pulsos ausentes, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas
engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declive.
1. Diagnóstico:
Exploración vascular (arteriografía, doppler).
2. Tratamiento:
a) Terapia etiológica:
— Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol).
— Tratar patologías concomitantes (HTA, diabetes).
— Procedimientos angioplásticos/quirúrgicos.
b) Terapia local:
— Desbridamiento quirúrgico.
— Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas).
— Reconducir la necrosis húmeda en seca.
— Revascularizado el miembro tratar con apósitos o productos según el aspecto.
3. Prevención recidivas:
— Educación sanitaria.
— Zapatos ortopédicos.
— Cuidados de los pies.
15. Cuidados de las quemaduras
Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos producidas por
agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones.
Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atención médica inmediata. La gravedad de la que-
madura depende de la temperatura del medio que la causó y la duración de exposición a ésta por parte de la víctima.
La gravedad de la quemadura también está determinada por su ubicación en el cuerpo, el tamaño de la quemadura,
así como la edad y el estado físico de la víctima.
EXTENSION
Es el primer factor a valorar, para calcularlo se utiliza la regla del nueve. Se dividen las
partes del cuerpo en 9 o múltiplos de 9
- Cabeza y cuello: 9%---- Cabeza 7% Cuello 2%
- Tronco anterior: 18%--- Brazo 4%, Antebrazo 3%, Mano 2 %
- Tronco posterior: 18%
- Extremidad Anterior: 9%
- Extremidad Inferior: 18%--- Muslo 9%, Perna 6,5%, pie 2,5%
- Genitales: 1%
- Mano dorso o palma: 1%
EDAD
Las edades extremas, infancia o vejez empeoran el pronóstico.
La formula de Baux establece el porcentaje de mortalidad del quemado en relación a la edad y la
superficie quemada:
% mortalidad = %superficie quemada + edad del paciente
Quemaduras leves
Se consideran quemaduras leves las de extensión de menos del 15% si las quemaduras son de 2° grado y menos del
5% si las quemaduras son de 3• , grado, no afectan a localizaciones; especiales: cráneo, cara, cuello, mano, genita-
les o pliegues y pueden seguir tratamiento ambulatorio.
Su tratamiento está basado en lavado de la lesión, analgesia adecuada, profilaxis antitetánica y quimioterapia local,
junto con otras medidas.
Quemaduras graves
Incluye aquellas localizaciones especiales y las consideradas como críticas. Son consideradas quemaduras graves:
- Las que, independientemente de la extensión, están localizadas en: cráneo, cara, cuello, axilas, manos, área geni-
tal, pliegues y posibles zonas de síndrome compartimental
- Las quemaduras de segundo grado: si afectan más del 15% SCQ (superficie corporal quemada) en pacientes me-
nores de 14 años, mayores de 65 años o si afectan a más del 25%
SCQ en el resto de pacientes.
- Las quemaduras de tercer grado si afectan más del 10% SCQ.
- Todas aquellas acompañadas de inhalación de humos y posible intoxicación PO monóxido de carbono.
En estas quemaduras lo fundamental es prevenir el shock hipovolémico y la insuficiencia renal mediante una ade-
cuada reposición de volumen plasmático.
-- Fisiopatológicamente se produce una pérdida de volemia de 4cc/hora/kg peso en las primeras 24 horas, con altera-
ción de permeabilidad vascular con pérdida de proteínas. Esta alteración de permeabilidad comienza a recuperarse a
partir de las 8 horas de haber ocurrido la lesión Este hecho es importante para decidir el líquido a utilizar en la reani-
mación, optándose por la utilización de cristaloides en las primeras 24 horas, y sólo en circunstancias especiales tras
haber pasado 8 horas, por asociar el uso de coloides (albúmina o plasma).
15.1.Causas
—Agentes físicos.
—Agentes químicos.
—Agentes eléctricos.
15.2. Tipos
15.2.1. Quemaduras de primer grado
Se considera de primer grado a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel(epidermis). Este tipo de que-
madura generalmente es causada por una larga exposición al sol,o exposición instantánea a otra forma de calor
(plancha, líquidos calientes). Aparece enrojecimiento de la piel, dolor intenso, inflamación
moderada, gran sensibilidad en el lugar de la lesión. En base a la capa de la piel que afectan, se denominan quema-
duras epidérmicas.
GRADO 1
Epidermis
— Eritema doloroso.
— Edema.
— Curación espontánea, sin cicatriz.
GRADO 2
SUPERFICIAL: 1/3 Sup. dermis.
— Piel rosada dolorosa.
— Ampollas.
— Curación espontánea con cicatriz.
PROFUNDA: 2/3 Prof. dermis
— Piel pálida +/- anestesiada.
— Escara.
— Curación lenta con cicatriz.
— Pérdida de pelo.
GRADO 3
Piel y anejos
— Escara seca.
— Trombosis venosa, a través de la piel.
— Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel.
15.3. Tratamiento
Atención de enfermería en las quemaduras
Deben de consignarse los siguientes apartados:
1. Evolución del paciente.
2. Valoración de la vía aérea y nivel de consciencia: un estado de coma puede ser debido a un traumatismo craneo-
encefálico coexistente, pero más probablemente en estos pacientes la inhalación de humos y/o monóxido de carbono
(quemados graves por definición).
3. Obtener una breve historia para saber cómo ha ocurrido, dónde y cuándo (hora cero), qué ha hecho el
paciente desde entonces y qué tratamiento ha recibido.
4. Valorar antecedentes personales y peso.
5. Adoptar medidas de asepsia quirúrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura
6. Valoraremos la extensión de la quemadura, regla de los nueve, así como la profundidad de las lesiones y, muy
importante, la localización de estas. Cuando se localizan en extremidades y sobretodo si son circulares, debemos de
comprobar el estado circulatorio distal. Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresión de la
uña, si no están quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor
insoportable de las manos.
7. Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atención especializada en una
unidad de quemados o en la unidad de cirugía plástica, o puede ser remitido posteriormente para
seguimiento ambulatorio.
Se deberán derivar:
- Todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas con superficie corporal quemada - (SCQ)superior al 10% en los
menores de 10 años y en los mayores de 50 años.
- Cualquier quemadura que abarque más del 20% de la SCQ.
- Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan.
– Quemaduras circunferenciales de extremidades y tórax.
-Quemaduras con inhalación de gases y humos.
15.3.2. Medicación
* El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de
la infección, y el bienestar del paciente. El intentar prevenir una complicación producida por agentes patógenos no
debe ser premisa para administrar antibióticos orales ó sistémicos de entrada. Si hay sospecha de infección se reali-
zarán cultivos y se pondrá el antibiótico específico para cada tipo de germen.
Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos.
* Lo que se hace hoy en día es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de
2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no están
correctamente vacunados contra el tétanos se ha de aplicar profilaxis antitetánica. Otro tema importante y que preo-
cupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medica-
ción ansiolítica.
Secuelas
Las más pequeñas consisten en:
- Cicatrices discrómicas (híper o hipopigmentada).
-Cicatrices frágiles.
-Cicatrices sensibles al frío y al calor.
-Cicatrices pruriginosas.
* Un grado más intenso sería las cicatrices hipertroficas, queloides, problemas estéticos, cicatrices retractiles que
pueden producir deformidades, limitaciones y rigideces articulares.