40-894

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-894

Traitement chirurgical palliatif

des cancers du pancréas
JC Weber
N Gonzales
P Bachellier
P Wolf
D Jaeck Résumé. – Le cancer du pancréas exocrine reste de mauvais pronostic malgré les progrès des résections qui
ont permis d’abaisser la mortalité opératoire de 25 % dans les années 1960 à moins de 3 % de nos jours. Au
moment du diagnostic, une résection à visée curative ne pourra être envisagée que dans 20 % des cas. Le
traitement palliatif n’améliore pas la survie mais le confort des patients en permettant la disparition des
complications mécaniques et/ou algiques au prix d’une morbidité minimale. Le traitement palliatif peut être
réalisé par des techniques non chirurgicales ou chirurgicales. Les techniques non chirurgicales sont de principe
réservées aux patients en mauvais état général et présentant une sténose biliaire isolée. Pour les autres
patients, et a fortiori en cas de sténose biliaire et digestive, le traitement chirurgical pourra être proposé soit
de première intention si le bilan préopératoire met en évidence une tumeur inextirpable, soit de nécessité si,
au cours d’une laparotomie pour tumeur pancréatique, l’exploration retrouve une contre-indication à
l’exérèse curative. Le traitement palliatif chirurgical de l’ictère sera le plus souvent réalisé par une anastomose
biliodigestive. Une gastro-entéro-anastomose sera associée de principe. Une splanchnicectomie
peropératoire, par neurolyse chimique de préférence, permet d’obtenir de bons résultats sur le plan algique.
La place de la laparoscopie pourrait ne plus se limiter au bilan d’extension car les avantages liés aux suites
opératoires, potentiellement plus simples, de la chirurgie laparoscopique représentent un atout chez des
patients souvent fragiles dont l’espérance de vie est limitée.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction patients, et a fortiori en cas de sténose biliaire et digestive, le

Le cancer du pancréas exocrine reste de mauvais pronostic malgré
les progrès des résections qui ont permis d’abaisser la mortalité
opératoire de 25 % dans les années 1960 à moins de 3 % de nos jours
[7, 10, 12, 23, 35, 37, 38]
. En cas de résection à visée curative, le taux de survie
à 5 ans varie de 5 à 24 % [3, 6, 10] alors qu’il est nul à 5 ans en l’absence
de résection. Le meilleur pronostic est rapporté pour les petites
tumeurs du pancréas (< 2 cm) sans adénopathies métastatiques avec
une survie de 37 % à 5 ans après résection curative [39]. Au moment
du diagnostic, une résection à visée curative ne pourra être
envisagée que dans 20 % des cas [10, 36, 40]. Un traitement palliatif sera
par conséquent retenu le plus souvent. Celui-ci n’améliore pas la
survie mais le confort des patients en permettant la disparition des
complications mécaniques et/ou algiques, avec pour nécessité une
morbidité minimale. Il peut être réalisé par des techniques non
chirurgicales ou chirurgicales. Les techniques non chirurgicales
initialement réservées aux patients en mauvais état général et
présentant une sténose biliaire isolée [3] sont actuellement préférées
en cas de contre-indication à l’exérèse décelée par l’imagerie
préopératoire ou par l’exploration laparoscopique. Pour les autres
Jean-Christophe Weber : Chirurgien.
Natacha Gonzales : Chef de clinique-assistant.
Philippe Bachellier : Chirurgien.
Philippe Wolf : Professeur des Universités, chirurgien.
Daniel Jaeck : Professeur des Universités, chirurgien.
Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, hôpital de Hautepierre, centre hospitalier universitaire,
avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.
traitement chirurgical pourra être proposé soit de première intention
si le bilan préopératoire met en évidence une tumeur inextirpable
ne relevant pas d’un traitement endoscopique, soit de nécessité si,
au cours d’une laparotomie pour tumeur pancréatique, l’exploration
retrouve une contre-indication à l’exérèse curative.
Intervention
La préparation et l’intervention sont menées comme pour une
pancréatectomie. Ainsi, l’installation est identique et l’exploration
méthodique et rigoureuse.
PRÉPARATION
Elle ne diffère pas d’une autre intervention chirurgicale abdominale
et vise à prévenir les complications infectieuses et générales.
La décompression biliaire préopératoire par la mise en place de
drains ou de prothèses biliaires par voie endoscopique ou
transpariétale a été proposée [18, 23, 36]. Elle pourrait abaisser la
morbidité postopératoire, mais ce bénéfice peut être atténué, voire
annulé, par les complications propres aux drainages non
chirurgicaux [13]. En effet, la décompression préopératoire reste
controversée puisque différentes études prospectives contrôlées ont
abouti à des résultats contradictoires [2, 18, 23, 36].
L’indication d’une nutrition hypercalorique périopératoire peut être
envisagée, soit par voie entérale, soit par voie parentérale.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Weber JC, Gonzales N, Bachellier P, Wolf P et Jaeck D. Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-894, 2000, 8 p.
40-894 Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas
"
A1
"
A3
VOIES D’ABORD
Le patient est installé en décubitus dorsal. Le champ opératoire doit
être large et, dans certains cas, lorsqu’un geste d’exérèse n’est pas
exclu d’emblée, il faut prévoir un abord veineux saphène ou
jugulaire en vue d’une reconstruction vasculaire éventuelle par un
greffon veineux. L’opérateur se place à droite et le premier aide à
gauche.
La laparotomie transversale sus-ombilicale ou bi-sous-costale est très
souvent préférée à la laparotomie médiane. La largeur de l’incision
doit permettre une exploration satisfaisante de toute la cavité
abdominale, une dissection pancréatique aisée et un abord des gros
vaisseaux (veine cave inférieure [VCI], aorte).
Traitement chirurgical
palliatif de l’ictère
Un geste palliatif vis-à-vis de l’ictère est justifié car celui-ci entraîne
un retentissement sur les fonctions hépatiques et rénales, un prurit
intense et invalidant, des complications infectieuses à type
2
Techniques chirurgicales
"
A2
1 Anastomose cholé-cysto-duodénale.
d’angiocholite. Par ailleurs, la présence de l’ictère est le témoin de la
pathologie néoplasique sous-jacente et sa persistance peut avoir des
conséquences psychologiques négatives sur le patient et son
entourage.
ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES SUR LA VOIE
BILIAIRE ACCESSOIRE
Ces anastomoses ne doivent être réalisées qu’exceptionnellement, les
anastomoses portant sur la voie biliaire principale devant leur être
toujours préférées lorsqu’elles sont réalisables.
Les anastomoses utilisant la vésicule sont exposées à une
progression tumorale locorégionale, mais elles représentent une
bonne alternative chez les patients fragiles présentant des troubles
de la coagulation, chez qui un geste rapide est de rigueur, surtout si
l’espérance de vie est faible. L’enquête de l’Association française de
chirurgie [ 4 ] traduit ces données en montrant que ce type
d’anastomose est plus souvent réalisé que les anastomoses utilisant
la voie biliaire principale chez des patients présentant une extension
tumorale locale atteignant plus d’un segment du pancréas ou
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas
"
B1
1 (suite) B. Anastomose cholé-cysto-jéjunale. 1. Anastomose cholé-cysto-jéjunale sur anse en oméga, selon le procédé de Tomeda ; 2. anastomose cholécystojéjunale sur anse
en « Y ».
métastatique. La morbidité postopératoire et la récidive de l’ictère
sont comparables à celles des anastomoses utilisant la voie biliaire
principale, mais la mortalité postopératoire est supérieure et la
médiane de survie inférieure. Ces résultats sont expliqués par l’état
général précaire et le stade d’extension tumorale des patients pour
lesquels l’opérateur choisit une anastomose sur la vésicule biliaire,
patients chez lesquels un geste plus simple et rapide est préconisé
[33, 42]
. terminoterminale. L’anse est prélevée à environ 20 cm en aval de
¶ Anastomose cholé-cysto-duodénale (fig 1A)
Cette anastomose a l’avantage d’être la plus simple et la plus rapide
à réaliser. Elle ne peut être envisagée qu’en l’absence de lithiase
vésiculaire, de cholécystectomie antérieure ou d’envahissement de
la convergence cysticocholédocienne. Du fait de la distension
vésiculaire, la suture peut se faire sans tension. De façon
préliminaire, la perméabilité du canal cystique est vérifiée par la
réalisation d’une cholangiographie après ponction à l’aiguille au
niveau de la future zone anastomotique. La vésicule est vidée et
l’endroit de la ponction élargi selon un axe transversal.
L’hémostase de la cholécystotomie est réalisée à l’électrocoagulation
douce. Le duodénum est incisé transversalement ou verticalement
sur 2 à 3 cm. L’hémostase est réalisée à l’électrocoagulation douce.
L’anastomose est réalisée par un double surjet commençant par le
plan postérieur au fil monofilament à résorption lente 5/0. Les
points sont totaux pour le plan vésiculaire et extramuqueux pour le
plan duodénal. Les fils sont noués à l’extérieur. Le plan antérieur est
réalisé de manière identique. L’utilisation de points séparés à l’aide
du même type de fil est possible. Dans ce cas, les points sont tous
passés avant d’être noués à l’intérieur pour le plan postérieur et à
l’extérieur pour le plan antérieur.
40-894
"
B2
¶ Cholé-cysto-jéjunostomie (fig 1B)
Moins rapide, elle permet d’éviter la proximité de la tumeur. Une
anse en oméga ou une anse exclue en Y selon Roux peuvent être
utilisées. Notre préférence va à l’anse exclue qui diminue les risques
d’angiocholite mais augmente légèrement le temps opératoire.
L’anastomose cholécystojéjunale est soit latérolatérale, soit
l’angle de Treitz. Le segment exclu mesure de 60 à 70 cm. L’arcade
vasculaire est repérée par transillumination. Les feuillets péritonéaux
sont ouverts sur les deux faces et l’arcade est isolée à l’endroit où la
section sera effectuée. L’extrémité de l’anse qui est montée, est
fermée à l’aide d’une pince mécanique de type TA. Un surjet
hémostatique est réalisé sur la ligne d’agrafage à l’aide de fil à
résorption lente 3/0. L’anse peut être passée en transmésocolique
ou en précolique selon les conditions locales.
Pour une anastomose latérolatérale, l’incision jéjunale est effectuée
environ à 5 cm de son extrémité borgne, selon un axe transversal ou
longitudinal. Sa longueur doit être inférieure à celle réalisée sur la
vésicule. Elle est confectionnée à l’aide de deux hémisurjets par plan
selon la technique décrite (cf infra).
Le rétablissement de la continuité au pied de l’anse est réalisé par
deux hémisurjets extramuqueux par plan ou à l’aide d’une pince
mécanique de type GIA avec fermeture des orifices d’introduction
soit manuelle par deux hémisurjets, soit mécanique (TA).
Pour une anastomose terminoterminale, l’extrémité jéjunale est
laissée ouverte et est solidarisée au fond vésiculaire par deux
hémisurjets par plan (totaux pour la vésicule, extramuqueux pour le
jéjunum).
3
40-894 Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas
ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES SUR LA VOIE
BILIAIRE PRINCIPALE
Il faut faire une cholécystectomie de principe avant une anastomose
sur la voie biliaire principale. Ces anastomoses doivent être
systématiquement préférées aux anastomoses utilisant la vésicule
biliaire.
¶ Anastomose cholédocoduodénale (fig 2)
L’hypertension portale, lorsqu’elle est présente, peut gêner la
dissection de la voie biliaire principale. Il faut s’efforcer de respecter
les voies de suppléance péricholédociennes et pédiculaire.
L’anastomose est large pour éviter son obstruction par des débris
alimentaires. Pour une anastomose latérolatérale (fig 2A), le
cholédoque est incisé transversalement. Les deux extrémités de
l’incision sont montées sur fils repères. L’incision duodénale est
longitudinale sur le bord supérieur ou sur la face postérieure et est
de calibre plus petit. L’anastomose peut être réalisée soit à l’aide de
surjets de fil à résorption lente, soit à l’aide de points séparés pour
le plan postérieur. Le plan antérieur est réalisé indifféremment par
surjet ou par points séparés. Les points sont totaux pour le
cholédoque et extramuqueux pour le duodénum.
L’anastomose peut aussi être terminolatérale (fig 2B). Le moignon
cholédocien distal est soit lié, soit fermé à l’aide d’un surjet au fil
lentement résorbable 4/0.
¶ Anastomose cholédocojéjunale
ou hépaticojéjunale (fig 3)
Une anse en Y est préparée selon la technique décrite
précédemment. L’anse est montée en précolique ou
transmésocolique selon les conditions locales. L’anastomose peut
être latérolatérale ou terminolatérale.
L’anastomose latérolatérale est préférée en cas d’hypertension
portale avec cavernome pédiculaire, car elle respecte en partie la
suppléance veineuse. Sauf exception, une cholécystectomie est
associée. Une incision transversale est réalisée sur le cholédoque.
Des fils repères sont mis en place aux extrémités de l’incision.
L’incision jéjunale est longitudinale à environ 5 cm de l’extrémité
borgne de l’anse exclue. L’anastomose est confectionnée à l’aide de
deux hémisurjets ou de points séparés de fil lentement résorbable.
Les points sont totaux pour le cholédoque et extramuqueux pour le
jéjunum.
En cas d’anastomose terminolatérale, il s’agit plutôt d’une
anastomose hépaticojéjunale, la section de la voie biliaire étant
réalisée en amont de la jonction cysticocholédocienne après
cholécystectomie de principe. L’extrémité inférieure du cholédoque
est fermée. L’anastomose est confectionnée à l’aide de deux
hémisurjets ou de points séparés. Les points sont totaux pour le
cholédoque et extramuqueux pour le jéjunum.
Traitement de la sténose duodénale
En l’absence de sténose duodénale, la réalisation d’une dérivation
gastrique de principe ne fait pas l’unanimité [9] . Cependant,
différentes études (tableau I) ont montré que l’apparition d’une
sténose digestive secondaire était notée dans 7 à 25 % des cas
[4, 25, 27, 33]
. Si elle prolonge l’intervention en moyenne de
20 minutes [27], la mortalité postopératoire semble comparable dans
les deux cas [2, 28, 33] et le rapport de l’Association Française de
Chirurgie [4] retrouvait même une mortalité opératoire inférieure en
cas de dérivation biliaire et digestive par rapport à la dérivation
biliaire isolée. Cette différence est cependant probablement due à un
biais lié à l’âge et à l’état général des patients du deuxième groupe.
Notre attitude est d’associer systématiquement une dérivation
gastrique par gastro-entéro-anastomose isopéristaltique sous-
mésocolique sans vagotomie tronculaire associée.
ANASTOMOSE GASTROJÉJUNALE (fig 4)
Elle est réalisée au point le plus déclive de l’estomac, mais aussi à
distance du processus tumoral. En cas de cancer de la tête du
pancréas, elle est réalisée si possible sur la face postérieure de
4
Techniques chirurgicales
Tableau I. – Pourcentage d’apparition de sténose digestive après
dérivation biliodigestive isolée.
Dérivation biliodigestive Sténose digestive
isolée (nombre) secondaire
Singh (1990) [33] 80 25 %
Potts (1990) [27]
68 10 %
Neuberger (1993) [25] 474 7%
[4]
AFC (1993) 636 16 %
Cette sténose digestive secondaire peut être traitée soit par endoprothèse duodénale, soit par gastrojéjunostomie
secondaire éventuellement réalisée par laparoscopie.
AFC : Association Française de Chirurgie.
l’estomac en transmésocolique et le plus près possible du pylore et
de la grande courbure. En cas de cancer du corps ou de la queue
envahissant le mésocôlon transverse, l’anse jéjunale est passée en
précolique et anastomosée sur la face antérieure de l’estomac
(fig 4A). La première anse jéjunale est utilisée de préférence à une
anse exclue. L’anastomose est située à environ 30 cm en aval de
l’angle de Treitz. L’estomac et le jéjunum sont adossés en
latérolatéral par deux hémisurjets de fil à résorption lente 3/0 sur
une longueur de 10 cm. Les segments digestifs sont ouverts et un
plan mucomuqueux postérieur est réalisé par deux hémisurjets de
fil à résorption lente 4/0. Les plans mucomuqueux et extramuqueux
antérieurs sont réalisés selon le même principe. Une sonde
d’alimentation jéjunale est passée en transanastomotique,
cathétérisant l’anse efférente. En cas d’association à une anastomose
biliodigestive sur anse exclue, la sonde jéjunale est si possible placée
au-delà de l’anastomose, au pied de l’anse. La sonde gastrique est
placée au-dessus de la gastro-entéro-anastomose.
L’anastomose peut être mécanique (GIA) mais il faut attacher une
attention toute particulière à l’hémostase sur la ligne d’agrafage
(fig 4B).
Pour éviter le retard à l’évacuation gastrique par gastroplégie et
réduire la survenue de diarrhées postopératoires, nous n’associons
pas de vagotomie tronculaire, d’autant plus que le risque
hémorragique par ulcère anastomotique est faible chez ces patients
dont l’espérance de vie est courte. Le recours aux antisécrétoires
permet d’écarter ce risque.
Afin de limiter la morbidité liée au retard de vidange gastrique,
d’autres équipes ont proposé une exclusion antrale par agrafage
linéaire [34]associée à la gastro-entéro-anastomose ou la réalisation
d’une antrectomie [22].
Launois, dans un commentaire d’un article de Baumel et al [3], a
proposé comme alternative la réalisation d’une anastomose
duodénojéjunale terminolatérale sur la première anse jéjunale ou sur
l’anse exclue avec conservation du pylore (fig 5).
Traitement de la douleur
Plusieurs techniques sont décrites [11, 19, 20, 29, 30, 32, 43] et font l’objet d’un
développement dans un autre chapitre. Les douleurs représentent
un mauvais élément pronostique et sont retrouvées chez 70 % des
patients au moment du diagnostic [17, 18].
Ces douleurs sont attribuées à une compression ou à un
envahissement des plexus cœliaques qui assurent l’innervation du
pancréas et des organes sus-mésocoliques. Ainsi, elles sont plus
fréquemment et rapidement retrouvées dans l’évolution des cancers
corporéo-isthmiques où elles représentent souvent le premier
symptôme. Elles peuvent aussi être liées à la distension des voies
biliaires, du Wirsung ou de l’axe gastroduodénal, en amont de
l’obstacle tumoral, et alors régresser après traitement spécifique par
décompression biliaire ou duodénale.
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas 40-894

"
A2 "
A3
"
A1

"
B1 "
B2 "
B3

2 Anastomoses cholédocoduodénales.
A. Anastomose cholédocoduodénale latérolatérale (A1 à A3).
B. Anastomose cholédocoduodénale terminolatérale (B1 à B4).

"
B4

5
40-894 Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas Techniques chirurgicales

*
A *
B

*
C *
D

3 Anastomose cholédocojéjunale sur anse en « Y ».

6
Techniques chirurgicales
4 Anastomoses gastrojéjunales latérolatérales.
A. Anastomose gastrojéjunale latérolatérale par hémisurjet.
5 Anastomose hépaticojéjunale et duodénojéjunale après préservation du pylore.
Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas 40-894
*
A
*
B
B. Anastomose gastrojéjunale latérolatérale par agrafage et section à la pince automa-
tique GIA.
Lorsqu’une laparotomie est réalisée et que l’exérèse tumorale n’est
pas réalisable, un traitement chirurgical de la douleur peut
néanmoins être effectué et consiste à interrompre l’innervation
splanchnique soit par section des nerfs à des niveaux différents de
leur trajet, soit par neurolyse chimique. Le confort et la qualité de
survie du patient peuvent ainsi être améliorés. Actuellement, la
neurolyse chimique des plexus cœliaques [11, 19, 20] au niveau du tronc
cœliaque par voie abdominale, plus facile à réaliser, est préférée par
de nombreuses équipes. Ce geste doit être effectué lorsque le
symptôme douleur est préexistant, mais peut aussi être envisagé de
manière prophylactique puisque différentes études ont montré que
l’adjonction d’une splanchnicectomie par neurolyse chimique
n’aggravait ni la mortalité ni la morbidité [20, 29].
Hormis pour la neurolyse chimique au cours d’un geste de résection
ou de dérivation, l’utilisation des procédés non chirurgicaux semble
préférable en raison de leur morbidité moindre.
Place de la cœliochirurgie
Actuellement, la laparoscopie occupe essentiellement une place dans
le bilan d’extension préthérapeutique. En effet, malgré les nombreux
progrès réalisés en imagerie (échographie, échoendoscopie, scanner
hélicoïdal, imagerie par résonance magnétique), ces examens restent
parfois insuffisants pour préciser les éléments déterminants de la
résécabilité [41]. Ainsi, les métastases hépatiques de petite taille, les
nodules de carcinose, l’envahissement ganglionnaire et vasculaire
portal, artériel cœliaque ou mésentérique supérieur, sont souvent
mal définis par l’imagerie préopératoire.
La laparoscopie exploratrice réalisée immédiatement avant la
laparotomie peut apporter des renseignements complémentaires,
notamment en visualisant des nodules hépatiques ou de carcinose
qui peuvent être biopsiés. La preuve histologique d’envahissement
néoplasique peut ainsi modifier la stratégie thérapeutique en évitant
une laparotomie, si aucun geste palliatif chirurgical n’est indiqué
simultanément. Ces données sont améliorées par l’utilisation de
sondes laparoscopiques d’échographie à haute fréquence qui
7
40-894 Traitement chirurgical palliatif des cancers du pancréas Techniques chirurgicales

permettent de mieux explorer le parenchyme hépatique en
profondeur, surtout au niveau du dôme, mais aussi le rétropéritoine
à la recherche d’une atteinte vasculaire artérielle mésentérique
supérieure ou cœliaque, ou bien portale [8, 16]. Andrén-Sandberg et
al [1] préconisent de réserver la réalisation d’une laparoscopie
exploratrice utilisant l’écholaparoscopie aux seuls patients porteurs
d’une tumeur pancréatique pour laquelle aucune contre-indication
à un geste d’exérèse n’a été retenue par l’imagerie préopératoire.
La place de la laparoscopie pourrait ne plus se limiter au bilan
d’extension. La faisabilité de gastro-entéro-anastomoses et
d’anastomoses biliodigestives sous laparoscopie a été démontrée de
manière expérimentale [26], mais aussi décrite chez l’homme [24, 31]. La
réalisation de ce type d’anastomose sous laparoscopie dépend de
l’expérience chirurgicale laparoscopique de l’opérateur et peut
représenter une bonne alternative lorsque seul un geste chirurgical
palliatif de dérivation est indiqué. Ces anastomoses peuvent
être manuelles ou mécaniques. Les avantages liés à la qualité
des suites opératoires, potentiellement plus simples, de la chi-
rurgie laparoscopique représentent un atout chez des patients
souvent fragiles dont l’espérance de vie est diminuée. Néanmoins,
l’erreur consisterait à mésestimer la résécabilité d’une tumeur et à
effectuer un geste palliatif de dérivation pour une tumeur résécable.
Place des exérèses à visée palliative
Lillemoe et al [21] ont clairement démontré que sur une série de
64 duodénopancréatectomies considérées comme palliatives
comparée à une série de 62 dérivations biliodigestives dans le cadre
du traitement du cancer exocrine du pancréas, il n’existait pas de
différence significative en terme de morbidité et de mortalité. En
revanche, il existait une différence significative en termes de survie.
Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective, celle-ci plaide en faveur
d’une exérèse lorsqu’elle est techniquement réalisable, même au
détriment d’une marge de résection « limite », car elle apporte un
gain de survie et de confort de vie nettement supérieurs à un geste
de dérivation. Des conclusions similaires ont été obtenues dans une
analyse multicentrique rétrospective réalisée par Huguier et al [14]
sur plus de 3 231 patients.

Références
[1] Andrén-Sandberg A, Lindberg CG, Lundstedt C, Ihse I.
Computed tomography and laparoscopy in the assess-
ment of the patient with pancreatic cancer. J Am Coll Surg
1998 ; 186 : 35-40
[2] Bakkevold KE, Kambestad B. Morbidity and mortality after
radical and palliative pancreatic cancer surgery. Ann Surg
1993 ; 217 : 356-368
[3] Baumel H, Huguier M, Fabre JM. Le traitement palliatif des
cancers de la tête du pancréas. Chirurgie versus endosco-
pie. Ann Chir 1995 ; 49 : 110-120
[4] Baumel H, Huguier M, Manderscheid JC, Fabre JM, Houry
S, Fagot H. Results of resection for cancer of the exocrine
pancreas: a study from the french association of surgery. Br
J Surg 1994 ; 81 : 102-107
[5] Bemelman WA, De Wit LT, Van Delden OM, Smits NJ,
Obertop H, Rauws EJ et al. Diagnostic laparoscopy com-
bined with laparoscopic ultrasonosgraphy in staging of
cancer of the pancreatic head region. Br J Surg 1995 ; 82 :
820-824
[6] Cameron JL, Crist DW, Sitzman JV. Factors influencing sur-
vival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic
cancer. Am J Surg 1991 ; 161 : 120-125
[7] Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS,
Coleman JA. One hundred and forty-five consecutive pan-
creatoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993 ;
217 : 430-438
[8] Cuesta MA, Meijer S, Borgstein PJ, Sibinja Mulder L, Sikkenk
AC. Laparoscopic ultrasonography for hepatobiliary and
pancreatic malignancy. Br J Surg 1993 ; 80 : 1571-1574
[9] Doberneck RL, Berndt GA. Delayed gastric emptying after
palliative gastrojejunostomy for carcinoma of the pan-
creas. Arch Surg 1987 ; 122 : 827-829
[10] Fabre JM, Houry S, Manderscheid JC, Huguier M, Baumel
H. Surgery for left-sided pancreatic cancer. Br J Surg 1996 ;
83 : 1065-1070
[11] Flanigan DP, Kraft RO. Continuing experience with pallia-
tive chemical splanchnicectomy. Arch Surg 1978 ; 113 :
330-334
[12] Geer R, Brennan M. Prognostic indicators for survival after
resection of pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg 1993 ;
165 : 68-73
[13] Heslin MJ, Brooks AR, Hochwald SN, Harrison LE, Blumgart
LH, Brennan MF. A preoperative biliary stent is associated
with increased complications after pancreatoduodenec-
tomy. Arch Surg 1998 ; 133 : 149-154
[14] Huguier M, Baumel H, Manderscheid JC. Cancer of the
exocrine pancreas. A plea for resection. Hepatogastroente-
rology 1996 ; 43 : 721-729
[15] Huguier M, Baumel H, Manderscheid JC, Houry S, Fabre
JM. Surgical palliation for unresected cancer of exocrine
pancreas. Eur J Surg Oncol 1993 ; 19 : 342-347
[16] John TG, Greig JD, Carter DC, Garden OJ. Carcinoma of the
pancreatic head and periampullary region. Tumor staging
with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann
Surg 1995 ; 221 : 156-164
[17] Kelsen DP, Portenoy R, Thaler H, Tao Y, Brennan M. Pain as
a predictor of outcome in patients with operable pancre-
atic carcinoma. Surgery 1997 ; 122 : 53-59
[18] Klinkenbijl JH, Jeekel J, Schmitz PI, Rombout PA, Nix GA,
Bruining HA et al. Carcinoma of the pancreas and periam-
pullary region: palliation versus cure. Br J Surg 1993 ; 80 :
1575-1578
[19] Leung JW, Bowen-Wright M, Aveling W, Shorvon PJ,
Cotton PB. Coeliac plexus block for pain in pancreatic
cancer and chronic pancreatitis. Br J Surg 1983 ; 70 :
730-732
[20] Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, Yeo CH, Pitt HA,
Sauter PK. Chemical splanchnicectomy in patients with
unresectable pancreatic cancer. Ann Surg 1993 ; 217 :
447-457
[21] Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, Sohn TA, Nakeeb A,
Sauter PK et al. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a
role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996 ;
223 : 718-728
[22] Lucas CE, Ledgerwood AM, Saxe JM, Bender JS, Lucas WF.
Antrectomy. A safe and effective bypass for unresectable
pancreatic cancer. Arch Surg 1994 ; 129 : 795-799
[23] Lygidakis NJ. Pancreatic surgery today. Hepatogastroente-
rology 1996 ; 43 : 779-784
[24] Mouiel J, Kathkouda N, White S, Dumas R. Endolaparo-
scopic palliation of pancreatic cancer. Surg Laparosc Endosc
1992 ; 2 : 241-243
[25] Neuberger TJ, Wade TP, Swope TJ, Virgo KS, Johnson FE.
Palliative operations for pancreatic cancer in the hospitals
of the U. S. department of veterans affairs from 1987 to
1991. Am J Surg 1993 ; 166 : 632-637
[26] Patel AG, McFadden DW, Hines OJ, Reber HA, Ashley SW.
Feasability of laparoscopic cholecystojejunostomy and
gastrojejunostomy in a porcine model. Surg Endosc 1996 ;
10 : 639-643
[27] Potts JR, Broughan T, Hermann RE. Palliative operations for
pancreatic carcinoma. Am J Surg 1990 ; 159 : 72-78
[28] Sarr MG, Cameron JL. Surgical palliation of unresectable
carcinoma of the pancreas. World J Surg 1984 ; 8 : 906-918
[29] Sastre B, Carabalona B, Crespy B, Delpero JR, Sielezneff I,
Michotey G. Transhiatal bilateral splanchnicectomy for
pain control in pancreatic cancer: basic anatomy, surgical
technique and immediate results in fifty-one cases. Surgery
1992 ; 111 : 640-646
[30] Sauvanet A, Gayet B, Flejou JF, Amaudric F, Fekete F. Place
de la résection du plexus cœliaque dans le traitement antal-
gique des cancers du pancréas. Ann Chir 1992 ; 46 :
615-619
[31] Shimi S, Banting S, Cuchieri A. Laparoscopy in the manage-
ment of pancreatic cancer: endoscopic cholecystojejunos-
tomy for advanced disease. Br J Surg 1992 ; 79 : 317-319
[32] Shipley WU, Wood WC, Tepper JE, Warshaw AL, Orlow EL,
Kaufman SD et al. Intraoperative electron beam irradiation
for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann
Surg 1984 ; 200 : 289-294
[33] Singh SM, Longmire WP, Reber HA. Surgical palliation for
pancreatic cancer: the UCLA experience. Ann Surg 1990 ;
212 : 132-139
[34] Slim K, Pezet D, Riff Y, Richard JF, Chipponi J. L’exclusion
antrale. Un complément à l’anastomose gastro-jéjunale
palliative dans le cancer du pancréas. Presse Méd 1996 ; 25 :
674-676
[35] Spencer MP, Sarr MG, Nagorney DM. Radical pancreatec-
tomy for pancreatic cancer in the elderly. Is it safe and jus-
tified? Ann Surg 1990 ; 212 : 140-143
[36] Trede M. The surgical treatment of pancreatic carcinoma.
Surgery 1985 ; 97 : 28-35
[37] Trede M, Schwall G. The complications of pancreatec-
tomy. Ann Surg 1988 ; 207 : 39-47
[38] Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancre-
atoduodenectomy. 118 consecutive resections without an
operative mortality. Ann Surg 1990 ; 211 : 447-458
[39] Tsuchiya R, Noda T, Harada N, Miyamoto L. Collective
review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg 1986 ;
203 : 77-81
[40] Warshaw AL, Fernandez Del Castillo C. Pancreatic carci-
noma. N Engl J Med 1992 ; 326 : 455-465
[41] Warshaw AL, Gu ZY, Wittenberg J, Waltman AC. Preopera-
tive staging and assessment of resectability of pancreatic
cancer. Arch Surg 1990 ; 125 : 230-233
[42] Watanapa P, Williamson RC. Surgical palliation for pancre-
atic cancer: developments during the past two decades. Br
J Surg 1992 ; 79 : 8-20
[43] Worsey J, Ferson PF, Keenan RJ, Julian TB, Landreneau RJ.
Thoracoscopic pancreatic denervation for pain control in
irresectable pancreatic cancer. Br J Surg 1993 ; 80 :
1051-1052