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Comité Conjunto

Americano sobre el
Sistema de
Estadificación del Cáncer
de Mama, Octava
edición: Lo que el
radiólogo necesita
saber:

El sistema de
estadificación TNM para
el cáncer fue
desarrollado por
Pierre Denoix
Francia
1940 y 1950.
El esfuerzo de América
del Norte para
estandarizar el sistema
TNM para la
estadificación del cáncer
se organizó por primera
vez en 1959 como el
Comité Conjunto
Americano para la
Estadificación del Cáncer
y el Informe de
Resultados Finales, que
ahora es el Comité
Conjunto Americano
sobre el Cáncer (AJCC).
La edición más reciente
del AJCC Cancer Staging
Manual, la octava
edición, fue adoptada
globalmente el 1 de
enero de 2018. Las
ediciones anteriores del
manual se basaron en
métodos anatómicos de
estadificación sola, que
utilizaron datos de
supervivencia basados
en la población para
predecir resultados
clínicos. En la era de la
medicina de precisión, el
principal cambio en la
octava edición es la
incorporación de
biomarcadores de
pronóstico para predecir
con mayor precisión los
resultados clínicos y la
respuesta al tratamiento
de forma individual, sin
depender únicamente
de la extensión
anatómica de la
enfermedad. Factores
como el grado del
tumor, el receptor de
hormonas y la expresión
del oncogén, y las
puntuaciones de
recurrencia del panel
multigénico son ahora
Integrado con la
información anatómica
para obtener un grupo
de etapa de pronóstico
final, que proporcionará
una mejor
estratificación del
pronóstico del paciente.
El propósito de este
artículo es revisar los
cambios principales en
la octava edición del
AJCC para la
estadificación del cáncer
de mama, revisar la
estadificación TNM
anatómica, familiarizar
al radiólogo con los
biomarcadores
pronósticos y la
estadificación
pronóstica, e identificar
los sitios clave de la
enfermedad que pueden
alterar el manejo clínico.

Introducción:
Los sistemas anteriores
para la estadificación
del cáncer de mama se
han centrado
únicamente en la
extensión anatómica de
la enfermedad; sin
embargo, durante la
última década, se ha
reconocido que los
factores biológicos,
como el grado del tumor
y la expresión del
receptor hormonal, son
tan importantes o más
importante que la
extensión anatómica de
la enfermedad para
determinar el
pronóstico y guiar las
decisiones de
tratamiento,
Por lo tanto, la octava
edición actual del AJCC
Cancer Staging Manual
incorpora
biomarcadores de
pronóstico para predecir
los resultados de forma
individualizada.
La octava edición
incluye dos sistemas de
estadificación:
***La ESTADIFICACIÓN
ANATÓMICA, que
incluye el tamaño del
tumor primario, el
estado nodal y la
metástasis a distancia:
se puede usar en
regiones del mundo
donde no se dispone de
pruebas de
biomarcadores,

***y la ESTADIFICACIÓN
pronóstica, que incluye
el grado del tumor, el
receptor de hormonas y
la expresión del
oncogén, y los
resultados de las
pruebas del panel
multigénico para
predecir con precisión el
resultado de un
paciente: se prefiere
para el cuidado del
paciente,

La integración de la
estadificación
pronóstica es de
particular importancia
para el cáncer de mama,
porque los avances
recientes en terapias
que se basan en el
estado del receptor
hormonal de un
individuo y los hallazgos
de los paneles
multigene han
revolucionado las
estrategias para el
tratamiento. En este
artículo, se revisan la
estadificación TNM
anatómica y los cambios
más importantes en la
octava edición del
sistema AJCC para la
estadificación del cáncer
de mama; el radiólogo
está familiarizado con
biomarcadores
pronósticos y
estadificación
pronóstica; y se
identifican los sitios
clave de enfermedades
que pueden alterar el
manejo clínico.

El sistema de
estadificación AJCC para
el cáncer de mama se
aplica a los carcinomas
invasivos y el carcinoma
ductal in situ (CDIS), con
o sin microinvasión, y no
se aplica a los sarcomas
mamarios, tumores
phyllodes o linfomas
mamarios.

Para determinar la
etapa de cáncer de
mama de un paciente, la
Red Nacional de Cáncer
Integral recomienda el
siguiente análisis:
historial y examen físico;
análisis de sangre;
diagnóstico de
mamografía bilateral y
de EE. UU., según sea
necesario; revisión de
evaluación patológica; y
determinación del
estado del receptor
hormonal
La RM de mama se
considera opcional, y se
presta atención a los
casos con tumores
mamográficamente
ocultos. La consideración
de estudios de imagen
adicionales, como la
gammagrafía ósea y la
TC, está dirigida por
signos o síntomas (2,5).

Estadificación TNM
anatómica:
La estadificación TNM
anatómica se puede
subdividir en cuatro
categorías: (a)
estadificación clínica,
que se basa en los
hallazgos del examen
clínico, las imágenes de
diagnóstico y / o las
muestras de biopsia
central; (b)
estadificación
patológica, que se basa
en muestras quirúrgicas
(incluidas muestras de
biopsia de ganglio
linfático centinela); (c)
estadificación
posterapia, que se
realiza después de la
quimioterapia
neoadyuvante, la
radioterapia o la terapia
hormonal, y puede
incluir información
clínica y patológica; y (d)
replanteo en caso de
recurrencia del tumor
(2). Debido a que el
propósito de este
artículo es centrarse en
conceptos importantes
para el radiólogo, se
discutirá principalmente
la estadificación clínica
anatómica. Se considera
que los estudios de
imagen son
componentes de la
estadificación si se
realizan dentro de los 4
meses posteriores al
diagnóstico o hasta la
finalización de la cirugía,
el período de tiempo
más largo si la
enfermedad no ha
progresado.

La estadificación
anatómica clínica evalúa
el grado de enfermedad
que afecta al tumor
primario (Tis a T4),

estado de los ganglios


linfáticos regionales (N0
a N3) y distante

metástasis (M0 o M1)


para producir un estado
de la anatomía general
(0 a IV). La etapa
anatómica final luego
lleva un pronóstico de
más favorable (etapa 0)
a Menos favorable
(etapa IV).
La tasa de supervivencia
a 5 años para pacientes
con enfermedad
localizada al seno es
98.9%, mientras que la
tasa de supervivencia a
5 años para los
pacientes
con enfermedad
metastásica distante es
del 26,9%.

Estadificación
anatómica clínica del
tumor primario:
Las categorías de
estadificación
anatómica clínica del
tumor primario
(categorías T) varían de
Tis a T4 y son idénticas a
las de la estadificación
anatómica patológica
del tumor primario
(Tabla 1).

La DCIS y la enfermedad
de Paget sin carcinoma
invasivo subyacente o
DCIS se consideran en la
categoría Tis (carcinoma
insitu),
independientemente del
tamaño del tumor (Fig.
1).
Uno de los cambios para
la estadificación del
cáncer de mama en la
octava edición del
manual del AJCC es que
el carcinoma lobular in
situ ya no se incluye
como una categoría Tis,
sino que se considera
una entidad benigna
que confiere un mayor
riesgo de futuro cáncer
de mama. El carcinoma
lobular pleomórfico in
situ tampoco se
distingue por separado,
porque no existen datos
suficientes con respecto
a los resultados para
esta variante de
carcinoma lobular in situ.
La enfermedad T1 se
subcategoriza como
T1mi (tamaño del tumor
≤ 1 mm), T1a (tamaño
del tumor> 1 mm pero ≤
5 mm), T1b (tamaño del
tumor> 5 mm pero ≤ 10
mm), o
T1c (tamaño del tumor>
10 mm pero ≤ 20 mm)
(Fig. 2).

Con la enfermedad T2, el


tamaño del tumor
primario es más de 20
mm pero menor o igual
a 50 mm (Fig. 3). Con la
enfermedad T3, el
tamaño del tumor
primario es más de 50
mm.
La enfermedad de T4 se
subcategoriza como T4a
(invasión de la pared
torácica (la pared
torácica incluye las
costillas, los músculos
intercostales y el
músculo serrato
anterior, pero no los
músculos pectorales.)),
T4b (cambios
macroscópicos de la piel
que incluyen ulceración
y / o nódulos cutáneos
satelitales y / o edema),
T4c (características
combinadas de T4a y
T4b) y T4d (carcinoma
inflamatorio) (Fig. 4 ).
Así, la implicación de los
músculos pectorales por
tumor (sin la
participación de las
costillas, los músculos
intercostales, el músculo
serrato anterior o la piel)
no se consideran
invasión de la pared
torácica y no afectan la
estadificación de T.
La participación de los
músculos pectorales y /
o de la pared torácica se
evalúa mejor con
material de contraste
con resonancia
magnética realzada. En
las imágenes, el tamaño
del tumor en al menos
la dimensión más larga
debe medirse con
precisión al milímetro
más cercano. Si las
mediciones del mismo
tumor difieren en la
mamografía, en los EE.
UU. Y en la resonancia
magnética, entonces
generalmente se usan
las mediciones de
resonancia magnética. Si
las diferencias en el
tamaño del tumor son
tan grandes que afectan
la clasificación de T,
entonces se podría
considerar una biopsia
guiada por imágenes
para definir mejor la
extensión de la
enfermedad. Los
tamaños de los tumores
se redondean hacia
arriba o hacia abajo
hasta el milímetro más
cercano, con la
excepción de los
tamaños de tumores
entre 1,0 mm y 1,4 mm,
que se redondean hasta
2 mm. En este escenario,
el redondeo hacia abajo
daría como resultado
que el tumor se
clasifique como
carcinoma microinvasivo
(T1mi), que se define
como un tamaño de
tumor de 1,0 mm o
menos. Adicionalmente
al tamaño del tumor,
también se debe
informar la extensión
del tumor al pezón, la
piel, los músculos
pectorales y la pared
torácica.

Niveles de los ganglios


linfáticos axilares y
estadificación de los
ganglios linfáticos
anatómicos clínicos Los
niveles de los ganglios
linfáticos axilares se
definen por la relación
del ganglio linfático con
el músculo pectoral
menor (figuras 5, 6). Los
nódulos axilares de nivel
I están ubicados
lateralmente al borde
lateral del músculo
pectoral menor. Los
nódulos axilares de nivel
II están ubicados entre
los bordes medial y
lateral del músculo
pectoral menor y
también incluyen los
ganglios linfáticos
interpectorales (de
Rotter). Los nódulos
axilares de nivel III se
ubican medial al margen
medial del músculo
pectoral menor e inferior
a la clavícula. Para la
estadificación nodal
anatómica clínica, las
categorías cN van desde
cNX a cN3 (Tabla 2) (3).
Tenga en cuenta que la
estadificación ganglionar
anatómica patológica
difiere de la
estadificación nodal
anatómica clínica, a
menudo incorporando el
número de los diversos
nodos involucrados.
Enfermedad de la
categoría cN0 Refleja
ausencia de metástasis
en los ganglios linfáticos
regionales. La
enfermedad de la
categoría cN1 se
subcategoriza como cN1
(metástasis a nódulos
axilares ipsilaterales
móviles de nivel I y / o
nivel II) o cN1mi
(micrometástasis) (Fig.
7). La enfermedad de la
categoría cN2 se puede
subcategorizar en cN2a
(metástasis a nódulos
axilares fijos o
enmarañados ipsilateral
nivel I y / o nivel II) o
cN2b (metástasis a
nódulos mamarios
internos ipsilaterales sin
metástasis axilares). La
enfermedad de la
categoría cN3 se puede
subcategorizar como
cN3a (metástasis a axilar
ipsilateral de nivel III de
ganglios cervicales),
cN3b (metástasis a
ganglios mamarios
internos ipsilaterales con
metástasis axilares de
nivel I y / o nivel II), o
cN3c (metástasis a
ganglios
supraclaviculares
ipsilaterales) (Fig. 8).
Tenga en cuenta que los
ganglios linfáticos
intramamarios (ganglios
linfáticos dentro de la
mama) se consideran
ganglios linfáticos
axilares a los efectos de
la estadificación
ganglionar. Metástasis a
otros ganglios linfáticos
no enumerados
anteriormente en
este párrafo, incluidos
los ganglios linfáticos
cervicales, los ganglios
linfáticos mamarios
internos contralaterales
o los ganglios linfáticos
axilares contralaterales,
se consideran metástasis
a distancia. Las imágenes
no se consideran
necesarias para
determinar la etapa cN, y
el uso rutinario de los
Estados Unidos axilares
es controvertido.
Históricamente, si se
hiciera un diagnóstico de
un ganglio linfático axilar
metastásico probado en
biopsia antes de la
cirugía, el paciente se
sometería a una
disección de los ganglios
linfáticos axilares; Sin
embargo, en los
resultados del ensayo
aleatorizado del
American School of
Surgeons Group Z0011,
los investigadores
demostraron que la
disección de los ganglios
linfáticos axilares puede
no ser necesaria en
mujeres clínicamente
negativas con uno o dos
ganglios linfáticos
centinela positivos que
se están tratando con
preservación mamaria
Terapia y terapia
sistémica adyuvante (7).
Dado que el manejo
quirúrgico de la axila
está cambiando, el uso
rutinario de la axilar de
EE. UU. Requiere más
investigación. Sin
embargo, si un paciente
tiene evidencia de
imagen o confirmación
histopatológica de Se
requieren metástasis en
los ganglios linfáticos de
nivel axilar I o nivel II,
luego se requieren
estudios de imagen para
evaluar los ganglios
linfáticos axilares de
nivel III, los ganglios
linfáticos mamarios
internos y los ganglios
linfáticos
supraclaviculares. Estos
ganglios linfáticos
pueden visualizarse con
imágenes de EE. UU. O
pueden representarse
con una MRI de mama o
una TC de tórax.
Estadificación clínica de
las metástasis La
estadificación clínica de
las metástasis varía de
M0 a M1 (Tabla 3) (3). La
enfermedad M0 refleja
una ausencia de
metástasis a distancia, y
la enfermedad M1
refleja la presencia de
metástasis a distancia
(Fig. 9). Como se
mencionó en la sección
anterior sobre la
estadificación
ganglionar, las
metástasis a los ganglios
linfáticos cervicales, los
ganglios linfáticos
mamarios internos
contralaterales o los
ganglios linfáticos
axilares contralaterales
se consideran metástasis
a distancia. Los cuatro
sitios más comunes de
enfermedad metastásica
son los huesos, los
pulmones, el cerebro y el
hígado. Para ser
considerado
clínicamente libre de
metástasis (categoría
cM0), los estudios de
imagen de sitios
distantes no se
consideran necesarios.
No se cree que los
estudios de imagen de
rutina sean necesarios
en Pacientes sin
síntomas que tienen
clínica de enfermedad en
estadio I (8). De acuerdo
con las directrices de la
National Comprehensive
Cancer Network, para los
pacientes con
enfermedad de estadio
clínico I a estadio IIB, los
estudios de imagen
deben estar dirigidos por
signos o síntomas (5).
Por ejemplo, se debe
realizar una
gammagrafía ósea si el
paciente informa dolor
óseo o tiene un nivel
sérico elevado de
fosfatasa alcalina. Se
debe realizar una TC o
IRM abdominal o pélvica
si el paciente tiene
síntomas abdominales,
hallazgos anormales en
el examen físico del
abdomen o la pelvis, un
nivel sérico elevado de
fosfatasa alcalina o
resultados anormales de
las pruebas de función
hepática. La TC de tórax
debe realizarse si el
paciente tiene síntomas
pulmonares. Para los
pacientes con
enfermedad en estadio
clínico IIIA, los estudios
que deben considerarse
son la tomografía
computarizada de tórax,
la tomografía
computarizada
abdominal y / o pélvica,
la gammagrafía ósea o la
PET / TC con fluoruro de
sodio radioactivo, o la
PET / TC con flúor 18
fluorodeoxiglucosa.
Resumen de la
estadificación anatómica
Tamaño del tumor
primario, combinado con
la existencia de La
linfadenopatía regional y
las metástasis a distancia
dan como resultado una
etapa anatómica general
que va desde la etapa 0 a
la etapa IV (Tabla 4) (3).
Marcadores pronósticos
y estadificación
pronóstica La adición del
grado de tumor, el
receptor hormonal y la
expresión del oncogén
(incluidos ER, PR y HER2)
y los resultados del panel
multigene a la
información anatómica
ofrecen un pronóstico
más preciso. Aunque los
tumores de menor
grado, los tumores ER-
positivos y los tumores
PR-positivos tienden a
ser más favorables en
todas las poblaciones,
los resultados de los
paneles multigénicos
ofrecen aún más
información de
pronóstico
individualizado (4).
Grado tumoral Según la
octava edición del
manual AJCC (3), el
grado tumoral definido
por el sistema de
clasificación histológica
de Scarff, Bloom y
Richardson (que fue
estandarizado por el
grupo de Nottingham y
estipulado para su uso
por el Colegio de
Patólogos
Estadounidenses) Ahora
es un componente
recomendado para
asignar la etapa del
cáncer de mama. (Para
DCIS, sin embargo, el
grado asignado debe ser
de grado nuclear). Esta
adición a la octava
edición del manual del
AJCC reconoce la
importancia de la
diferenciación tumoral
reflejada por el grado
histológico; Los tumores
de alto grado tienen un
peor pronóstico que los
tumores de bajo grado,
sin importar la
quimioterapia o la
terapia hormonal. Los
datos del Programa de
vigilancia, epidemiología
y resultados finales del
Instituto Nacional del
Cáncer demostraron que
el grado histológico es
un factor pronóstico
importante
independientemente del
tamaño del tumor y el
número de ganglios
linfáticos positivos (9).
Expresión de ER, PR y
HER2 De acuerdo con la
octava edición del
manual AJCC, todos los
carcinomas invasivos
deben tener el estado de
ER, PR y HER2
determinado por el uso
apropiado de ensayos
siempre que sea posible.
Se sabe que la terapia
con tamoxifeno y otras
terapias endocrinas
pueden retardar la
progresión de los
tumores ER-positivos y
PR-positivos (10,11). La
amplificación o
sobreexpresión de
ERBB2 (anteriormente
HER2), que es un
oncogén, se asocia con
un peor pronóstico
independientemente del
estado ganglionar
(12,13). La expresión de
HER2 está más
comúnmente presente
en el carcinoma ductal
invasivo, en lugar del
carcinoma lobular
invasivo, pero se asocia
con un pronóstico
desfavorable cuando se
encuentra en el
carcinoma lobular (14).
Las terapias anti-HER2,
incluido el anticuerpo
monoclonal
trastuzumab, han
demostrado ser efectivas
para mejorar el
pronóstico de los
pacientes con
enfermedad HER2
positiva (15).
Perfil de expresión
génica:
Además de los
marcadores tumorales
individuales, los avances
en la genómica del
cáncer de mama han
llevado a un perfil de
pronóstico que se basa
en patrones de
expresión de
combinaciones de hasta
miles de genes en células
tumorales. Los
principales subtipos
genómicos de cáncer de
mama incluyen tumores
no basales luminal A,
luminal B, luminal HER2,
HER2, basal y triple
negativo (ER-negativo,
PR-negativo, HER2-
negativo), cada uno de
los cuales tiene un
pronóstico diferente.
implicaciones (16).

Específicamente,
pacientes con luminal A.

tumores (que pueden ser


receptores de hormonas
positivos)

o negativo) tienen el
mejor pronóstico, con un

Tasa de recaída local del


8% a los 10 años después
de cualquiera

cirugía de conservación
mamaria o mastectomía
y

una tasa de recaída


regional del 3% al 4%
después de cualquiera

Cirugía de conservación
mamaria o mastectomía
(16).
El perfil genético no se
limita al tumor primario

Especímenes, como
perfil de células
tumorales circulantes.

También se ha estudiado
(17). Tumor circulante

recuento de células se
utiliza actualmente como
un pronóstico

herramienta en
pacientes con cáncer de
mama metastásico,

con un nivel de células


tumorales circulantes
igual o

Más de 5 / 7.5–30 mL de
sangre asociada con

un período más corto de


supervivencia libre de
enfermedad (18,19).

En los resultados de
estudios preliminares,
los investigadores.

han encontrado que la


evaluación de ARN
mensajero

de estas células
tumorales circulantes ha
demostrado

Promesa de
proporcionar un aún más
preciso.

Predictor de la respuesta
al tratamiento en
pacientes.

con cáncer de mama


metastásico (17).

Paneles multigénicos:
Los perfiles de expresión
génica han llevado al
desarrollo de varios
paneles multigénicos,
muchos de los cuales se
han validado como
herramientas de
pronóstico. La prueba
Oncotype DX Breast
Recurrence Score
(Genomic Health,
Redwood City, California)
es el panel multigénico
más validado y
actualmente se
incorpora a la
estadificación pronóstica
de la octava edición del
manual AJCC (20). Las
puntuaciones de recidiva
de Oncotype DX se usan
actualmente para los
tumores con ganglios
positivos a hormonas
positivas para evaluar el
beneficio aditivo de la
quimioterapia adyuvante
además de la terapia
hormonal. El panel
multigénico se utiliza
para evaluar 16 genes y
cinco genes de
referencia, para predecir
la probabilidad de
recurrencia en pacientes
sometidos a terapia
endocrina sola, con la
categorización de un
paciente individual como
de riesgo bajo,
intermedio o alto de
recurrencia (21,22). ).
Para los pacientes con
una puntuación de
recidiva de bajo riesgo
(generalmente <18), el
modelo no predice
ningún beneficio
adicional de la
quimioterapia (21,22). La
octava edición del AJCC.
el manual ahora
incorpora los puntajes de
recurrencia de Oncotype
DX para tumores
potencialmente en etapa
baja (4). Para los
pacientes con tumores
con receptores de
hormonas T1 y T2
positivos, HER2
negativos y ganglios
linfáticos negativos, una
puntuación de
recurrencia de Oncotype
DX de menos de 11
coloca al tumor en la
misma categoría de
pronóstico que los
tumores T1aN0M0 o
T1bN0M0, y el tumor se
clasifica por etapas con
la tabla de grupos del
estadio de pronóstico
AJCC como estadio de
pronóstico I (Fig. 10).
Otros paneles
multigénicos (Índice de
cáncer de mama
[bioterapéuticos, San
Diego, California];
EndoPredict [Myriad
Genetics, Salt Lake City,
Utah]; MammaPrint
[Agendia, Ámsterdam,
Países Bajos]; y Prosigna,
anteriormente conocida
como PAM50
[Nanostring, Seattle,
Washington ]) no están
incorporados en la
estadificación pronóstica
del AJCC porque el
respaldo de las pruebas
es actualmente
insuficiente (4,23).

Estado de migración:
La incorporación de
biomarcadores en el
sistema de estadificación
de pronóstico da como
resultado la migración en
etapa para ciertos
pacientes. Por ejemplo,
un paciente con un
cáncer T2N1M0 de grado
2–3 y triple negativo lo
haría ser categorizado
como estadio IIB según
la estadificación
anatómica del AJCC y
como estadio IIIB según
la estadificación del
pronóstico clínico del
AJCC. Un paciente con
un cáncer T3N0M0 de
grado 1–3 que exprese
ER, PR y HER2 se
clasificaría como estadio
IIB según la
estadificación anatómica
del AJCC y como estadio
IB según la estadificación
del pronóstico clínico del
AJCC. En general, los
tumores triple negativos
son "upstaged" en su
etapa de pronóstico, y la
expresión de HER2 es un
factor de "downstaging"
(debido al éxito de las
terapias anti-HER2) (24).
Tenga en cuenta que
para el sistema de
estadificación
pronóstica, se supone
que los pacientes
reciben el tratamiento
sistémico adecuado,
incluida la terapia anti-
HER2, la quimioterapia y
la terapia hormonal (25).
En la Tabla 5 (3) se
muestran ejemplos de
diferencias entre los
grupos estadísticos
anatómicos y
pronósticos. En la octava
edición del manual AJCC,
la tabla completa incluye
la clasificación de la
estadificación TNM con
grado tumoral, expresión
de receptores
hormonales y expresión
de oncogén es de varias
páginas.
Validación del sistema de
estadificación de
pronóstico AJCC, Octava
edición:
Utilizando tanto las
instituciones individuales
como las bases de datos
poblacionales, varios
grupos recientes de
investigadores han
validado la precisión
superior de la
estadificación
pronóstica, en
comparación con la
estadificación anatómica
(25–33). En los
resultados de un estudio
inicial de 3327 pacientes
tratados con cirugía de
2007 a 2013 en el MD
Anderson Cancer Center,
los investigadores
demostraron que la
supervivencia específica
de la enfermedad era
más precisa con los
sistemas de
estadificación que
incorporaban el grado
del tumor, el estado de
ER y el estado de HER2,
en comparación con
Información anatómica
sola (27). En los hallazgos
de un estudio posterior
de 54727 pacientes
tratados de 2005 a 2009
que se identificaron en el
Registro de Cáncer de
California, la etapa de
pronóstico proporcionó
información pronóstica
más precisa que la etapa
anatómica sola (33).

Cambios adicionales en
el Manual AJCC, Octava
Edición:
Los cambios adicionales,
aparte de la
estadificación pronóstica
en la octava edición del
manual AJCC, están
relacionados en gran
medida con la
estadificación patológica.
Los cambios principales
que son de interés para
los radiólogos se
describen en la Tabla 6
(3).

Sitios de enfermedad
que pueden afectar el
manejo clínico:
La consideración
principal para
determinar si la cirugía
de conservación de la
mama es una opción
viable es el tamaño del
tumor primario. En
general, si el tumor
primario ocupa el
equivalente a un
cuadrante de mama o
menos, se puede
intentar realizar una
cirugía de conservación
de la mama, incluso en
pacientes con
enfermedad multifocal.
Por otro lado, para los
casos de enfermedad
multicéntrica
(enfermedad que ocupa
el equivalente a más de
un cuadrante de la
mama), a menudo se
requiere una
mastectomía (Fig. 11,
12). La adenopatía
regional también puede
afectar el manejo
quirúrgico; es decir, si se
identifica una gran carga
tumoral axilar antes de la
cirugía, se puede realizar
una disección completa
de los ganglios axilares
en lugar de una biopsia
del ganglio linfático
centinela, y se puede
considerar la
radioterapia dirigida a la
axila. De manera similar,
la adenopatía mamaria
interna, supraclavicular e
infraclavicular puede
afectar el campo de
radiación. Pacientes con
enfermedad T4 (invasión
de la pared torácica,
invasión de la piel o
cáncer de mama
inflamatorio) se someten
a quimioterapia
neoadyuvante, seguida
de tratamiento
quirúrgico una vez que
se logra una respuesta al
tratamiento (ya sea
mastectomía o
lumpectomía, ambos con
biopsia del ganglio
centinela) y radioterapia
adyuvante con o sin
terapia hormonal
adyuvante o
inmunoterapia, según el
tipo de tumor; por lo
tanto, la enfermedad T4
es fundamental para
identificar en estos
pacientes que requieren
quimioterapia
preoperatoria (Fig. 13).
Los hallazgos que
resultan en la
enfermedad en estadio
III generalmente
requieren un estudio de
imagen adicional,
incluida la TC de tórax, la
TC o IRM abdominal y / o
pélvica, la gammagrafía
ósea o PET / TC con
fluoruro de sodio
radioactivo, o la PET / TC
con flúor 18
fluorodeoxiglucosa (Fig
14).

Conclusión:
La octava edición del
AJCC Cancer Staging
Manual (3) combina
biomarcadores
pronósticos con el
sistema de estadificación
TNM anatómico
tradicional para estimar
mejor los resultados
individuales. Un puntaje
de recurrencia de
Oncotype DX de menos
de 11 en pacientes con
receptor de hormonas
T1 y T2 positivos, HER2
negativos y ganglios
linfáticos negativos
darán lugar a un estadio
pronóstico I. Los sitios
clave de la enfermedad
que el radiólogo debe
identificar incluyen la
enfermedad multifocal
en comparación con la
enfermedad
multicéntrica, la
linfadenopatía axilar
(nivel I, II o III).
Adenopatía mamaria y
supraclavicular interna,
invasión de la pared
torácica, afectación de la
piel, cáncer de mama
inflamatorio y metástasis
a distancia.

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