Liver, Biliary Tract and Pancreas Conditions Classification

Sheet1
INACBG DESCRIPTION_ORIGINAL D2 DESKRIPSI_INGGRIS

D3
A-4-10-I SEPTICEMIA Mild SEPTICEMIA (MILD)
IP
A-4-10-II SEPTICEMIA Moderate SEPTICEMIA (MODERATE)
IP
A-4-10-III SEPTICEMIA Severe SEPTICEMIA (SEVERE)
IP
A-4-11-I POST PROCEDURAL & POST TRAUMATICMild INFECTIONS
POST PROCEDURAL
IP & POST TRAUMATIC IN
A-4-11-II POST PROCEDURAL & POST TRAUMATICModerate
INFECTIONS
POST PROCEDURAL
A-4-11-III POST PROCEDURAL & POST TRAUMATICSevere
INFECTIONS
POST PROCEDURAL
A-4-12-I UNSPECIFIED PYREXIA Mild UNSPECIFIEDIPPYREXIA (MILD)
A-4-12-II UNSPECIFIED PYREXIA Moderate UNSPECIFIEDIPPYREXIA (MODERATE)
A-4-12-III UNSPECIFIED PYREXIA Severe UNSPECIFIEDIPPYREXIA (SEVERE)
A-4-13-I VIRAL AND OTHER NON BACTERIAL INFECTIONS
Mild VIRAL AND OTHER
IP NON BACTERIAL INFECT
A-4-13-II VIRAL AND OTHER NON BACTERIAL INFECTIONS
Moderate VIRAL AND OTHER
A-4-13-III VIRAL AND OTHER NON BACTERIAL INFECTIONS
Severe VIRAL AND OTHER
A-4-14-I OTHER BACTERIAL & PARASITIC INFECTIONS
Mild OTHER BACTERIAL
IP & PARASITIC INFECTION
A-4-14-II OTHER BACTERIAL & PARASITIC INFECTIONS
Moderate OTHER BACTERIAL
A-4-14-III OTHER BACTERIAL & PARASITIC INFECTIONS
Severe OTHER BACTERIAL
A-4-15-I HIV INFECTION Mild HIV INFECTION
IP (MILD)
A-4-15-II HIV INFECTION Moderate HIV INFECTION
IP (MODERATE)
A-4-15-III HIV INFECTION Severe HIV INFECTION
IP (SEVERE)
B-1-01-I LIVER TRANSPLANTATION Minor LIVER TRANSPLANTATION
IP (MINOR)
B-1-01-II LIVER TRANSPLANTATION Moderate LIVER TRANSPLANTATION
IP (MODERATE)
B-1-01-III LIVER TRANSPLANTATION Major LIVER TRANSPLANTATION
IP (MAJOR)
B-1-10-I PANCREAS & LIVER OPERATIONS Minor PANCREAS & IPLIVER OPERATIONS (MINOR)
B-1-10-II PANCREAS & LIVER OPERATIONS Moderate PANCREAS & IPLIVER OPERATIONS (MODERA
B-1-10-III PANCREAS & LIVER OPERATIONS Major PANCREAS & IPLIVER OPERATIONS (MAJOR)
B-1-11-I COMPLEX OPERATIONS OF BILIARY TRACT
Minor COMPLEX OPERATIONS
IP OF BILIARY TRACT
B-1-11-II COMPLEX OPERATIONS OF BILIARY TRACT
Moderate COMPLEX OPERATIONS
IP OF BILIARY TRACT
B-1-11-III COMPLEX OPERATIONS OF BILIARY TRACT
Major COMPLEX OPERATIONS
IP OF BILIARY TRACT
B-1-12-I CHOLECYSTECTOMY (NON LAPAROSCOPIC)
Minor CHOLECYSTECTOMY
IP (NON LAPAROSCOPIC
B-1-12-II CHOLECYSTECTOMY (NON LAPAROSCOPIC)
Moderate CHOLECYSTECTOMY
B-1-12-III CHOLECYSTECTOMY (NON LAPAROSCOPIC)
Major CHOLECYSTECTOMY
B-1-13-I OTHER HEPATOBILIARY & PANCREAS Minor
OPERATIONSOTHER HEPATOBILIARY
IP & PANCREAS OPER
B-1-13-II OTHER HEPATOBILIARY & PANCREAS Moderate
IP & PANCREAS OPER
B-1-13-III OTHER HEPATOBILIARY & PANCREAS Major
IP & PANCREAS OPER
B-1-14-I LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMYMinor LAPAROSCOPICIP CHOLECYSTECTOMY (MIN
B-1-14-II LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMYModerate LAPAROSCOPICIP CHOLECYSTECTOMY (MOD
B-1-14-III LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMYMajor LAPAROSCOPICIP CHOLECYSTECTOMY (MAJ
B-4-10-I LIVER CIRRHOSIS & ALCOHOLIC HEPATITIS
Mild LIVER CIRRHOSIS
IP & ALCOHOLIC HEPATITIS
B-4-10-II LIVER CIRRHOSIS & ALCOHOLIC HEPATITIS
Moderate LIVER CIRRHOSIS
B-4-10-III LIVER CIRRHOSIS & ALCOHOLIC HEPATITIS
Severe LIVER CIRRHOSIS
B-4-11-I HEPATOBILIARY & PANCREAS NEOPLASMS
Mild HEPATOBILIARY
IP & PANCREAS NEOPLASMS
B-4-11-II HEPATOBILIARY & PANCREAS NEOPLASMS
Moderate HEPATOBILIARY
B-4-11-III HEPATOBILIARY & PANCREAS NEOPLASMS
Severe HEPATOBILIARY
B-4-12-I OTHER PANCREAS DISORDERS EXCLUDING
Mild NEOPLASMS
OTHER PANCREAS
IP DISORDERS EXCLUDING
B-4-12-II OTHER PANCREAS DISORDERS EXCLUDING
Moderate
NEOPLASMS
OTHER PANCREAS
B-4-12-III OTHER PANCREAS DISORDERS EXCLUDING
Severe NEOPLASMS
OTHER PANCREAS
B-4-13-I OTHER LIVER DISEASES Mild OTHER LIVERIPDISEASES (MILD)
B-4-13-II OTHER LIVER DISEASES Moderate OTHER LIVERIPDISEASES (MODERATE)
B-4-13-III OTHER LIVER DISEASES Severe OTHER LIVERIPDISEASES (SEVERE)
Page 1
Sheet1
B-4-14-I OTHER BILIARY TRACT DISEASES Mild OTHER BILIARY
IP TRACT DISEASES (MILD)
B-4-14-II OTHER BILIARY TRACT DISEASES Moderate OTHER BILIARY
IP TRACT DISEASES (MODERA
B-4-14-III OTHER BILIARY TRACT DISEASES Severe OTHER BILIARY
IP TRACT DISEASES (SEVERE
C-4-10-I ACUTE LEUKEMIA Mild ACUTE LEUKEMIA
IP (MILD)
C-4-10-II ACUTE LEUKEMIA Moderate ACUTE LEUKEMIA
IP (MODERATE)
C-4-10-III ACUTE LEUKEMIA Severe ACUTE LEUKEMIA
IP (SEVERE)
C-4-11-I LYMPHOMA & CHRONIC LEUKEMIA Mild LYMPHOMA &IP CHRONIC LEUKEMIA (MILD)
C-4-11-II LYMPHOMA & CHRONIC LEUKEMIA Moderate LYMPHOMA &IP CHRONIC LEUKEMIA (MODER
C-4-11-III LYMPHOMA & CHRONIC LEUKEMIA Severe LYMPHOMA &IP CHRONIC LEUKEMIA (SEVERE
C-4-12-I RADIOTHERAPY Mild RADIOTHERAPYIP (MILD)
C-4-12-II RADIOTHERAPY Moderate RADIOTHERAPYIP (MODERATE)
C-4-12-III RADIOTHERAPY Severe RADIOTHERAPYIP (SEVERE)
C-4-13-I CHEMOTHERAPY Mild CHEMOTHERAPYIP (MILD)
C-4-13-II CHEMOTHERAPY Moderate CHEMOTHERAPYIP (MODERATE)
C-4-13-III CHEMOTHERAPY Severe CHEMOTHERAPYIP (SEVERE)
C-4-14-I OTHER NEOPLASM INCLUDING SECONDARY
Mild NEOPLASM
OTHER NEOPLASM
IP INCLUDING SECONDAR
C-4-14-II OTHER NEOPLASM INCLUDING SECONDARY
Moderate
NEOPLASM
OTHER NEOPLASM
C-4-14-III OTHER NEOPLASM INCLUDING SECONDARY
Severe NEOPLASM
OTHER NEOPLASM
D-1-10-I BONE MARROW & STEM CELL TRANSPLANT
Minor BONE MARROW IP & STEM CELL TRANSPLANT
D-1-10-II BONE MARROW & STEM CELL TRANSPLANT
Moderate BONE MARROW IP & STEM CELL TRANSPLANT
D-1-10-III BONE MARROW & STEM CELL TRANSPLANT
Major BONE MARROW IP & STEM CELL TRANSPLANT
D-1-11-I SPLENECTOMY and OTHER OPERATION Minor
OF SPLEENSPLENECTOMY IP AND OTHER OPERATION O
D-1-11-II SPLENECTOMY and OTHER OPERATION Moderate
D-1-11-III SPLENECTOMY and OTHER OPERATION Major
D-1-20-I OTHER PROCEDURES OF BLOOD ANDMinor
BLOOD FORMING
OTHERORGANS
PROCEDURES
IP OF BLOOD AND BLO
D-1-20-II OTHER PROCEDURES OF BLOOD ANDModerate
BLOOD FORMING
OTHERORGANS
PROCEDURES
IP OF BLOOD AND BLO
D-1-20-III OTHER PROCEDURES OF BLOOD ANDMajor
BLOOD FORMING
OTHERORGANS
PROCEDURES
IP OF BLOOD AND BLO
D-4-10-I AGRANULOCYTOSIS Mild AGRANULOCYTOSIS
IP (MILD)
D-4-10-II AGRANULOCYTOSIS Moderate AGRANULOCYTOSIS
IP (MODERATE)
D-4-10-III AGRANULOCYTOSIS Severe AGRANULOCYTOSIS
IP (SEVERE)
D-4-11-I BLEEDING DISORDERS Mild BLEEDING DISORDERS
IP (MILD)
D-4-11-II BLEEDING DISORDERS Moderate BLEEDING DISORDERS
IP (MODERATE)
D-4-11-III BLEEDING DISORDERS Severe BLEEDING DISORDERS
IP (SEVERE)
D-4-12-I SICKLE CELL ANEMIA WITH CRISIS Mild SICKLE CELL IP
ANEMIA WITH CRISIS (MILD)
D-4-12-II SICKLE CELL ANEMIA WITH CRISIS Moderate SICKLE CELL IP
ANEMIA WITH CRISIS (MODER
D-4-12-III SICKLE CELL ANEMIA WITH CRISIS Severe SICKLE CELL IP
ANEMIA WITH CRISIS (SEVERE
D-4-13-I ANAEMIA EXCLUDING SICKLE CELL ANEMIA
Mild WITH CRISIS
ANAEMIA EXCLUDING
IP SICKLE CELL ANEMIA
D-4-13-II ANAEMIA EXCLUDING SICKLE CELL ANEMIA
Moderate
WITH CRISIS
ANAEMIA EXCLUDING
D-4-13-III ANAEMIA EXCLUDING SICKLE CELL ANEMIA
SevereWITH CRISIS
ANAEMIA EXCLUDING
D-4-14-I OTHER DISORDERS OF HAEMOPOITICMild
SYSTEM OTHER DISORDERS
IP OF HAEMOPOITIC SYS
D-4-14-II OTHER DISORDERS OF HAEMOPOITICModerate
D-4-14-III OTHER DISORDERS OF HAEMOPOITICSevere
E-1-01-I PITUITARY & PINEAL OPERATIONS Minor PITUITARY & PINEAL
IP OPERATIONS (MINOR)
E-1-01-II PITUITARY & PINEAL OPERATIONS Moderate PITUITARY & PINEAL
IP OPERATIONS (MODER
E-1-01-III PITUITARY & PINEAL OPERATIONS Major PITUITARY & PINEAL
IP OPERATIONS (MAJOR
E-1-10-I ADRENAL GLANDS OPERATION Minor ADRENAL GLANDS
IP OPERATION (MINOR)
E-1-10-II ADRENAL GLANDS OPERATION Moderate ADRENAL GLANDS
IP OPERATION (MODERATE
E-1-10-III ADRENAL GLANDS OPERATION Major ADRENAL GLANDS
IP OPERATION (MAJOR)
E-1-20-I OPERATION OF THYROID PARATHYROIDMinor
& THYROGLOSSAL
OPERATION
DUCT
OF
IP THYROID PARATHYROID &
Page 2
Sheet1
E-1-20-II OPERATION OF THYROID PARATHYROIDModerate
& THYROGLOSSAL
OPERATION
DUCT
OF
E-1-20-III OPERATION OF THYROID PARATHYROIDMajor
& THYROGLOSSAL
OPERATION
DUCT
OF
E-4-10-I DIABETES AND NUTRITIONAL & OTHERMild
METABOLIC DIABETES
DISEASESAND
IP NUTRITIONAL & OTHER MET
E-4-10-II DIABETES AND NUTRITIONAL & OTHERModerate
METABOLIC DIABETES
DISEASESAND
E-4-10-III DIABETES AND NUTRITIONAL & OTHERSevere
METABOLIC DIABETES
DISEASESAND
E-4-11-I HYPOVOLEMIA & ELECTROLYTE IMBALANCE
Mild HYPOVOLEMIAIP & ELECTROLYTE IMBALANC
E-4-11-II HYPOVOLEMIA & ELECTROLYTE IMBALANCE
Moderate HYPOVOLEMIAIP & ELECTROLYTE IMBALANC
E-4-11-III HYPOVOLEMIA & ELECTROLYTE IMBALANCE
Severe HYPOVOLEMIAIP & ELECTROLYTE IMBALANC
E-4-12-I INBORN ERRORS OF METABOLISM Mild INBORN ERRORS
IP OF METABOLISM (MILD)
E-4-12-II INBORN ERRORS OF METABOLISM Moderate INBORN ERRORS
IP OF METABOLISM (MODER
E-4-12-III INBORN ERRORS OF METABOLISM Severe INBORN ERRORS
IP OF METABOLISM (SEVERE
E-4-13-I OTHER DISEASES OF ENDOCRINE SYSTEM
Mild OTHER DISEASES
IP OF ENDOCRINE SYSTEM
E-4-13-II OTHER DISEASES OF ENDOCRINE SYSTEM
Moderate OTHER DISEASES
E-4-13-III OTHER DISEASES OF ENDOCRINE SYSTEM
Severe OTHER DISEASES
F-4-10-I SCHIZOPHRENIA Mild SCHIZOPHRENIA
IP (MILD)
F-4-10-II SCHIZOPHRENIA Moderate SCHIZOPHRENIA
IP (MODERATE)
F-4-10-III SCHIZOPHRENIA Severe SCHIZOPHRENIA
IP (SEVERE)
F-4-11-I MAJOR DEPRESSION Mild MAJOR DEPRESSION
IP (MILD)
F-4-11-II MAJOR DEPRESSION Moderate MAJOR DEPRESSION
IP (MODERATE)
F-4-11-III MAJOR DEPRESSION Severe MAJOR DEPRESSION
IP (SEVERE)
F-4-12-I PERSONALITY DISORDERS Mild PERSONALITYIPDISORDERS (MILD)
F-4-12-II PERSONALITY DISORDERS Moderate PERSONALITYIPDISORDERS (MODERATE)
F-4-12-III PERSONALITY DISORDERS Severe PERSONALITYIPDISORDERS (SEVERE)
F-4-13-I BIPOLAR DISORDERS INCLUDING MANIA
Mild BIPOLAR DISORDERS
IP INCLUDING MANIA (M
F-4-13-II BIPOLAR DISORDERS INCLUDING MANIA
Moderate BIPOLAR DISORDERS
IP INCLUDING MANIA (M
F-4-13-III BIPOLAR DISORDERS INCLUDING MANIA
Severe BIPOLAR DISORDERS
IP INCLUDING MANIA (S
F-4-14-I DEPRESSIVE DISORDERS Mild DEPRESSIVE IP
DISORDERS (MILD)
F-4-14-II DEPRESSIVE DISORDERS Moderate DEPRESSIVE IP
DISORDERS (MODERATE)
F-4-14-III DEPRESSIVE DISORDERS Severe DEPRESSIVE IP
DISORDERS (SEVERE)
F-4-15-I PHOBIA ANXIETY AND OTHER NEUROSES
Mild PHOBIA ANXIETY
IP AND OTHER NEUROSES (
F-4-15-II PHOBIA ANXIETY AND OTHER NEUROSES
Moderate PHOBIA ANXIETY
F-4-15-III PHOBIA ANXIETY AND OTHER NEUROSES
Severe PHOBIA ANXIETY
F-4-16-I DEMENTIA AND OTHER ORGANIC BRAINMild
DISTURBANCES
DEMENTIA
INCLUDING
AND
IP OTHER
MENTALORGANIC
RETARDATION
BRAIN DIS
F-4-16-II DEMENTIA AND OTHER ORGANIC BRAINModerate
DISTURBANCES
DEMENTIA
INCLUDING
AND
IP OTHER
MENTALORGANIC
RETARDATION
BRAIN DIS
F-4-16-III DEMENTIA AND OTHER ORGANIC BRAINSevere
DISTURBANCES
DEMENTIA
INCLUDING
AND
IP OTHER
MENTALORGANIC
RETARDATION
BRAIN DIS
F-4-17-I CHILDHOOD MENTAL DISORDERS Mild CHILDHOOD MENTAL
IP DISORDERS (MILD)
F-4-17-II CHILDHOOD MENTAL DISORDERS Moderate CHILDHOOD MENTAL
IP DISORDERS (MODERA
F-4-17-III CHILDHOOD MENTAL DISORDERS Severe CHILDHOOD MENTAL
IP DISORDERS (SEVERE
F-4-18-I ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA Mild ANOREXIA NERVOSA
IP AND BULIMIA (MILD)
F-4-18-II ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA Moderate ANOREXIA NERVOSA
IP AND BULIMIA (MODER
F-4-18-III ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA Severe ANOREXIA NERVOSA
IP AND BULIMIA (SEVER
F-4-19-I OTHER MENTAL AND BEHAVIORAL DISORDERS
Mild OTHER MENTAL
IP AND BEHAVIORAL DISORD
F-4-19-II OTHER MENTAL AND BEHAVIORAL DISORDERS
Moderate OTHER MENTAL
F-4-19-III OTHER MENTAL AND BEHAVIORAL DISORDERS
Severe OTHER MENTAL
G-1-01-I VASCULAR OPERATION INTRACRANIUM Minor VASCULAR OPERATION
IP INTRACRANIUM (MI
G-1-01-II VASCULAR OPERATION INTRACRANIUM Moderate VASCULAR OPERATION
IP INTRACRANIUM (MO
G-1-01-III VASCULAR OPERATION INTRACRANIUM Major VASCULAR OPERATION
IP INTRACRANIUM (MA
G-1-10-I CRANIOTOMY Minor CRANIOTOMYIP(MINOR)
G-1-10-II CRANIOTOMY Moderate CRANIOTOMYIP(MODERATE)
Page 3
Sheet1
G-1-10-III CRANIOTOMY Major CRANIOTOMYIP(MAJOR)
G-1-11-I VENTRICULAR SHUNT Minor VENTRICULAR IPSHUNT (MINOR)
G-1-11-II VENTRICULAR SHUNT Moderate VENTRICULAR IPSHUNT (MODERATE)
G-1-11-III VENTRICULAR SHUNT Major VENTRICULAR IPSHUNT (MAJOR)
G-1-12-I VASCULAR OPERATION EXTRACRANIUM Minor VASCULAR OPERATION
IP EXTRACRANIUM (M
G-1-12-II VASCULAR OPERATION EXTRACRANIUM Moderate VASCULAR OPERATION
IP EXTRACRANIUM (M
G-1-12-III VASCULAR OPERATION EXTRACRANIUM Major VASCULAR OPERATION
IP EXTRACRANIUM (M
G-1-13-I CARPAL TUNNEL OPERATION Minor CARPAL TUNNEL
G-1-13-II CARPAL TUNNEL OPERATION Moderate CARPAL TUNNEL
IP OPERATION (MODERATE)
G-1-13-III CARPAL TUNNEL OPERATION Major CARPAL TUNNEL
G-1-20-I CRANIAL & PERIPHERAL NERVE OPERATION
Minor CRANIAL & PERIPHERAL
IP NERVE OPERATIO
G-1-20-II CRANIAL & PERIPHERAL NERVE OPERATION
Moderate CRANIAL & PERIPHERAL
IP NERVE OPERATIO
G-1-20-III CRANIAL & PERIPHERAL NERVE OPERATION
Major CRANIAL & PERIPHERAL
IP NERVE OPERATIO
G-1-30-I SPINAL OPERATION Minor SPINAL OPERATION
IP (MINOR)
G-1-30-II SPINAL OPERATION Moderate SPINAL OPERATION
IP (MODERATE)
G-1-30-III SPINAL OPERATION Major SPINAL OPERATION
IP (MAJOR)
G-4-10-I SPINAL CONDITIONS & INJURIES Mild SPINAL CONDITIONS
IP & INJURIES (MILD)
G-4-10-II SPINAL CONDITIONS & INJURIES Moderate SPINAL CONDITIONS
IP & INJURIES (MODERAT
G-4-10-III SPINAL CONDITIONS & INJURIES Severe SPINAL CONDITIONS
IP & INJURIES (SEVERE)
G-4-11-I NERVOUS SYSTEM NEOPLASMS & DEGENERATIVE
Mild DISEASES
NERVOUS SYSTEM
IP NEOPLASMS & DEGENE
G-4-11-II NERVOUS SYSTEM NEOPLASM & DEGENERATIVE
Moderate DISESESES
NERVOUS SYSTEM
IP NEOPLASM & DEGENER
G-4-11-III NERVOUS SYSTEM NEOPLASM & DEGENERATIVE
Severe DISESESES
NERVOUS SYSTEM
IP NEOPLASM & DEGENER
G-4-12-I MULTIPLE SCLEROSIS & CEREBELLARMild
ATAXIA MULTIPLE SCLEROSIS
IP & CEREBELLAR ATAX
G-4-12-II MULTIPLE SCLEROSIS & CEREBELLARModerate
G-4-12-III MULTIPLE SCLEROSIS & CEREBELLARSevere
G-4-13-I NON TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGE
Mild NON TRAUMATIC
IP INTRACRANIAL HEMORRH
G-4-13-II NON TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGE
Moderate NON TRAUMATIC
G-4-13-III NON TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGE
Severe NON TRAUMATIC
G-4-14-I CEREBROVASCULAR ACCIDENT WITHMild
INFARCTION CEREBROVASCULAR
IP ACCIDENT WITH INFA
G-4-14-II CEREBROVASCULAR ACCIDENT WITHModerate
G-4-14-III CEREBROVASCULAR ACCIDENT WITHSevere
G-4-15-I NON SPECIFICIED CVA WITHOUT INFARCT
Mild NON SPECIFICIED
IP CVA WITHOUT INFARCT
G-4-15-II NON SPECIFICIED CVA WITHOUT INFARCT
Moderate NON SPECIFICIED
G-4-15-III NON SPECIFICIED CVA WITHOUT INFARCT
Severe NON SPECIFICIED
G-4-16-I TRANSIENT ISCHEMIA Mild TRANSIENT ISCHEMIA
IP (MILD)
G-4-16-II TRANSIENT ISCHEMIA Moderate TRANSIENT ISCHEMIA
IP (MODERATE)
G-4-16-III TRANSIENT ISCHEMIA Severe TRANSIENT ISCHEMIA
IP (SEVERE)
G-4-17-I CRANIAL & PERIPHERAL NERVE DISEASES
Mild CRANIAL & PERIPHERAL
IP NERVE DISEASES
G-4-17-II CRANIAL & PERIPHERAL NERVE DISEASES
Moderate CRANIAL & PERIPHERAL
IP NERVE DISEASES
G-4-17-III CRANIAL & PERIPHERAL NERVE DISEASES
Severe CRANIAL & PERIPHERAL
IP NERVE DISEASES
G-4-18-I BACTERIAL INFECTIONS OF NERVOUSMild
SYSTEM INCLUDING
BACTERIAL
TUBERCULOUSIS
INFECTIONS
IP OF NERVOUS SYS
G-4-18-II BACTERIAL INFECTIONS OF NERVOUSModerate
SYSTEM INCLUDING
BACTERIAL
TUBERCULOUSIS
INFECTIONS
IP OF NERVOUS SYS
G-4-18-III BACTERIAL INFECTIONS OF NERVOUSSevere
SYSTEM INCLUDING
BACTERIAL
TUBERCULOUSIS
INFECTIONS
IP OF NERVOUS SYS
G-4-19-I OTHER NON BACTERIAL INFECTIONS OF
MildNERVOUSOTHER
SYSTEMNON BACTERIAL
IP INFECTIONS OF NE
G-4-19-II OTHER NON BACTERIAL INFECTIONS OF
Moderate
NERVOUSOTHER
SYSTEMNON BACTERIAL
IP INFECTIONS OF NE
G-4-19-III OTHER NON BACTERIAL INFECTIONS OF
Severe
NERVOUSOTHER
SYSTEMNON BACTERIAL
IP INFECTIONS OF NE
G-4-20-I VIRAL MENINGITIS Mild VIRAL MENINGITIS
IP (MILD)
G-4-20-II VIRAL MENINGITIS Moderate VIRAL MENINGITIS
IP (MODERATE)
G-4-20-III VIRAL MENINGITIS Severe VIRAL MENINGITIS
IP (SEVERE)
Page 4
Sheet1
G-4-21-I NON TRAUMATIC STUPOR & COMA Mild NON TRAUMATIC
IP STUPOR & COMA (MILD)
G-4-21-II NON TRAUMATIC STUPOR & COMA Moderate NON TRAUMATIC
IP STUPOR & COMA (MODER
G-4-21-III NON TRAUMATIC STUPOR & COMA Severe NON TRAUMATIC
IP STUPOR & COMA (SEVER
G-4-22-I SEIZURE Mild SEIZURE (MILD)
IP
G-4-22-II SEIZURE Moderate SEIZURE (MODERATE)
IP
G-4-22-III SEIZURE Severe SEIZURE (SEVERE)
IP
G-4-23-I MIGRAINE & OTHER HEADACHES Mild MIGRAINE & OTHER
IP HEADACHES (MILD)
G-4-23-II MIGRAINE & OTHER HEADACHES Moderate MIGRAINE & OTHER
IP HEADACHES (MODERA
G-4-23-III MIGRAINE & OTHER HEADACHES Severe MIGRAINE & OTHER
IP HEADACHES (SEVERE)
G-4-24-I HEAD TRAUMA Mild HEAD TRAUMA IP (MILD)
G-4-24-II HEAD TRAUMA Moderate HEAD TRAUMA IP (MODERATE)
G-4-24-III HEAD TRAUMA Severe HEAD TRAUMA IP (SEVERE)
G-4-25-I CONCUSSION Mild CONCUSSIONIP(MILD)
G-4-25-II CONCUSSION Moderate CONCUSSIONIP(MODERATE)
G-4-25-III CONCUSSION Severe CONCUSSIONIP(SEVERE)
G-4-26-I OTHER NERVOUS SYSTEM DISORDERSMild OTHER NERVOUS
IP SYSTEM DISORDERS (MI
G-4-26-II OTHER NERVOUS SYSTEM DISORDERSModerate OTHER NERVOUS
IP SYSTEM DISORDERS (MO
G-4-26-III OTHER NERVOUS SYSTEM DISORDERSSevere OTHER NERVOUS
IP SYSTEM DISORDERS (SE
H-1-20-I ORBITAL & EXTRAOCULAR OPERATION
Minor ORBITAL & EXTRAOCULAR
IP OPERATION (MIN
H-1-20-II ORBITAL & EXTRAOCULAR OPERATION
Moderate ORBITAL & EXTRAOCULAR
IP OPERATION (MO
H-1-20-III ORBITAL & EXTRAOCULAR OPERATION
Major ORBITAL & EXTRAOCULAR
IP OPERATION (MA
H-1-30-I INTRAOCULAR & LENS OPERATIONS Minor INTRAOCULAR IP& LENS OPERATIONS (MINO
H-1-30-II INTRAOCULAR & LENS OPERATIONS Moderate INTRAOCULAR IP& LENS OPERATIONS (MODE
H-1-30-III INTRAOCULAR & LENS OPERATION Major INTRAOCULAR IP& LENS OPERATION (MAJOR
H-4-10-I ACUTE EYE INFECTIONS Mild ACUTE EYE INFECTIONS
IP (MILD)
H-4-10-II ACUTE EYE INFECTIONS Moderate ACUTE EYE INFECTIONS
IP (MODERATE)
H-4-10-III ACUTE EYE INFECTIONS Severe ACUTE EYE INFECTIONS
IP (SEVERE)
H-4-11-I NEUROLOGICAL EYE DISORDERS Mild NEUROLOGICALIP EYE DISORDERS (MILD)
H-4-11-II NEUROLOGICAL EYE DISORDERS Moderate NEUROLOGICALIP EYE DISORDERS (MODERA
H-4-11-III NEUROLOGICAL EYE DISORDERS Severe NEUROLOGICALIP EYE DISORDERS (SEVERE
H-4-12-I OTHER EYE DISEASES Mild OTHER EYE DISEASES
IP (MILD)
H-4-12-II OTHER EYE DISEASES Moderate OTHER EYE DISEASES
IP (MODERATE)
H-4-12-III OTHER EYE DISEASES Severe OTHER EYE DISEASES
IP (SEVERE)
I-1-01-I HEART &/OR LUNG TRANSPLANTATION
Minor HEART &/OR LUNG
IP TRANSPLANTATION (MIN
I-1-01-II HEART &/OR LUNG TRANSPLANTATION
Moderate HEART &/OR LUNG
IP TRANSPLANTATION (MO
I-1-01-III HEART &/OR LUNG TRANSPLANTATION
Major HEART &/OR LUNG
IP TRANSPLANTATION (MA
I-1-02-I HEART VALVE PROCEDURES WITH CARDIAC
Minor CATHETERIZATION
HEART VALVEIPPROCEDURES WITH CARDIA
I-1-02-II HEART VALVE PROCEDURES WITH CARDIAC
Moderate
CATHETERIZATION
I-1-02-III HEART VALVE PROCEDURES WITH CARDIAC
Major CATHETERIZATION
I-1-03-I CARDIOTHORACIC SURGERY FOR HEART
MinorABNORMALITY
CARDIOTHORACIC
IP SURGERY FOR HEART A
I-1-03-II CARDIOTHORACIC SURGERY FOR HEART
Moderate
ABNORMALITY
CARDIOTHORACIC
I-1-03-III CARDIOTHORACIC SURGERY FOR HEART
MajorABNORMALITY
CARDIOTHORACIC
I-1-04-I HEART VALVE PROCEDURES WITHOUTMinor
CARDIAC CATHETERIZATION
HEART VALVEIPPROCEDURES WITHOUT CAR
I-1-04-II HEART VALVE PROCEDURES WITHOUTModerate
I-1-04-III HEART VALVE PROCEDURES WITHOUTMajor
I-1-05-I CORONARY BYPASS OPERATION WITHMinor
CORONARY BYPASS
IP OPERATION WITH CAR
I-1-05-II CORONARY BYPASS OPERATION WITHModerate
CORONARY BYPASS
I-1-05-III CORONARY BYPASS OPERATION WITHMajor
CORONARY BYPASS
I-1-06-I CARDIOTHORACIC SURGERY Minor CARDIOTHORACIC
IP SURGERY (MINOR)
Page 5
Sheet1
I-1-06-II CARDIOTHORACIC SURGERY Moderate CARDIOTHORACIC
IP SURGERY (MODERATE)
I-1-06-III CARDIOTHORACIC SURGERY Major CARDIOTHORACIC
IP SURGERY (MAJOR)
I-1-07-I CORONARY BYPASS OPERATON WITHOUTMinor CARDIACCORONARY
CATHETERIZATION
BYPASS
IP OPERATON WITHOUT
I-1-07-II CORONARY BYPASS OPERATON WITHOUTModerate
CARDIACCORONARY
CATHETERIZATION
BYPASS
IP OPERATON WITHOUT
I-1-07-III CORONARY BYPASS OPERATON WITHOUTMajor CARDIACCORONARY
CATHETERIZATION
BYPASS
IP OPERATON WITHOUT
I-1-11-I CARDIAC DEFIBRILLATOR & HEART ASSIST
Minor SYSTEMCARDIAC
INSERTION
DEFIBRILLATOR
IP & HEART ASSIST
I-1-11-II CARDIAC DEFIBRILLATOR & HEART ASSIST
Moderate
SYSTEMCARDIAC
INSERTION
DEFIBRILLATOR
IP & HEART ASSIST
I-1-11-III CARDIAC DEFIBRILLATOR & HEART ASSIST
Major SYSTEMCARDIAC
INSERTION
DEFIBRILLATOR
IP & HEART ASSIST
I-1-12-I THORACIC VASCULAR OPERATION Minor THORACIC VASCULAR
IP OPERATION (MINOR
I-1-12-II THORACIC VASCULAR OPERATION Moderate THORACIC VASCULAR
IP OPERATION (MODER
I-1-12-III THORACIC VASCULAR OPERATION Major THORACIC VASCULAR
IP OPERATION (MAJOR
I-1-13-I ABDOMINAL VASCULAR OPERATION Minor ABDOMINAL VASCULAR
IP OPERATION (MINOR
I-1-13-II ABDOMINAL VASCULAR OPERATION Moderate ABDOMINAL VASCULAR
IP OPERATION (MODE
I-1-13-III ABDOMINAL VASCULAR OPERATION Major ABDOMINAL VASCULAR
IP OPERATION (MAJO
I-1-14-I PERMANENT CARDIAC PACEMAKER INSERTION
Minor PERMANENT IPCARDIAC PACEMAKER INSERT
I-1-14-II PERMANENT CARDIAC PACEMAKER INSERTION
Moderate PERMANENT IPCARDIAC PACEMAKER INSERT
I-1-14-III PERMANENT CARDIAC PACEMAKER INSERTION
Major PERMANENT IPCARDIAC PACEMAKER INSERT
I-1-15-I CARDIAC CATHETERIZATION Minor CARDIAC CATHETERIZATION
IP (MINOR)
I-1-15-II CARDIAC CATHETERIZATION Moderate CARDIAC CATHETERIZATION
IP (MODERATE)
I-1-15-III CARDIAC CATHETERIZATION Major CARDIAC CATHETERIZATION
IP (MAJOR)
I-1-16-I REVISION OF CARDIAC PACEMAKER &Minor
DEFIBRILLATOR
REVISION
REVISION
OF IP
CARDIAC
EXCLUDINGPACEMAKER
DEVICE REPLAC
& DEF
I-1-16-II REVISION OF CARDIAC PACEMAKER &Moderate
DEFIBRILLATOR
REVISION
REVISION
OF IP
CARDIAC
EXCLUDINGPACEMAKER
DEVICE REPLAC
& DEF
I-1-16-III REVISION OF CARDIAC PACEMAKER &Major
DEFIBRILLATOR
REVISION
REVISION
OF IP
CARDIAC
EXCLUDINGPACEMAKER
DEVICE REPLAC
& DEF
I-1-17-I LIGATION & STRIPPING OF VEIN Minor LIGATION & STRIPPING
IP OF VEIN (MINOR)
I-1-17-II LIGATION & STRIPPING OF VEIN Moderate LIGATION & STRIPPING
IP OF VEIN (MODERAT
I-1-17-III LIGATION & STRIPPING OF VEIN Major LIGATION & STRIPPING
IP OF VEIN (MAJOR)
I-1-20-I OTHER OPERATIONS OF CIRCULATORY Minor
SYSTEM OTHER OPERATIONSIP OF CIRCULATORY SY
I-1-20-II OTHER OPERATIONS OF CIRCULATORY Moderate
I-1-20-III OTHER OPERATIONS OF CIRCULATORY Major
I-1-30-I REPLACEMENT OF CARDIAC PACEMAKERMinor& DEFIBRILLATOR
REPLACEMENT
DEVICE
IP OF CARDIAC PACEMAKER &
I-1-30-II REPLACEMENT OF CARDIAC PACEMAKERModerate
& DEFIBRILLATOR
REPLACEMENT
DEVICE
I-1-30-III REPLACEMENT OF CARDIAC PACEMAKERMajor& DEFIBRILLATOR
REPLACEMENT
DEVICE
I-1-40-I PERCUTANEOUS PROCEDURES OF CARDIOVASCULAR
Minor PERCUTANEOUS
SYSTEM IP PROCEDURES OF CARDIO
I-1-40-II PERCUTANEOUS PROCEDURES OF CARDIOVASCULAR
Moderate PERCUTANEOUS
I-1-40-III PERCUTANEOUS PROCEDURES OF CARDIOVASCULAR
Major PERCUTANEOUS
I-4-10-I ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Mild ACUTE MYOCARDIAL
IP INFARCTION (MILD)
I-4-10-II ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Moderate ACUTE MYOCARDIAL
IP INFARCTION (MODER
I-4-10-III ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Severe ACUTE MYOCARDIAL
IP INFARCTION (SEVERE
I-4-11-I ACUTE & SUBACUTE ENDOCARDITIS Mild ACUTE & SUBACUTE
IP ENDOCARDITIS (MILD)
I-4-11-II ACUTE & SUBACUTE ENDOCARDITIS Moderate ACUTE & SUBACUTE
IP ENDOCARDITIS (MODE
I-4-11-III ACUTE & SUBACUTE ENDOCARDITIS Severe ACUTE & SUBACUTE
IP ENDOCARDITIS (SEVE
I-4-12-I HEART FAILURE Mild HEART FAILURE
IP (MILD)
I-4-12-II HEART FAILURE Moderate HEART FAILURE
IP (MODERATE)
I-4-12-III HEART FAILURE Severe HEART FAILURE
IP (SEVERE)
I-4-13-I DEEP VEIN THROMBOPHLEBITIS Mild DEEP VEIN THROMBOPHLEBITIS
IP (MILD)
I-4-13-II DEEP VEIN THROMBOPHLEBITIS Moderate DEEP VEIN THROMBOPHLEBITIS
IP (MODERAT
I-4-13-III DEEP VEIN THROMBOPHLEBITIS Severe DEEP VEIN THROMBOPHLEBITIS
IP (SEVERE)
I-4-14-I UNEXPLAINED CARDIAC ARREST Mild UNEXPLAINED IPCARDIAC ARREST (MILD)
I-4-14-II UNEXPLAINED CARDIAC ARREST Moderate UNEXPLAINED IPCARDIAC ARREST (MODERA
Page 6
Sheet1
I-4-14-III UNEXPLAINED CARDIAC ARREST Severe UNEXPLAINEDIPCARDIAC ARREST (SEVERE)
I-4-15-I PERIPHERAL & OTHER VASCULAR DISEASEAS
Mild PERIPHERAL IP
& OTHER VASCULAR DISEASE
I-4-15-II PERIPHERAL & OTHER VASCULAR DISEASES
Moderate PERIPHERAL IP
I-4-15-III PERIPHERAL & OTHER VASCULAR DISEASES
Severe PERIPHERAL IP
I-4-16-I ATHEROSCLEROSIS Mild ATHEROSCLEROSIS
IP (MILD)
I-4-16-II ATHEROSCLEROSIS Moderate ATHEROSCLEROSIS
IP (MODERATE)
I-4-16-III ATHEROSCLEROSIS Severe ATHEROSCLEROSIS
IP (SEVERE)
I-4-17-I HYPERTENSION Mild HYPERTENSION
IP (MILD)
I-4-17-II HYPERTENSION Moderate HYPERTENSION
IP (MODERATE)
I-4-17-III HYPERTENSION Severe HYPERTENSION
IP (SEVERE)
I-4-18-I CARDIAC CONGENITAL & VALVULAR DISEASES
Mild CARDIAC CONGENITAL
IP & VALVULAR DISEA
I-4-18-II CARDIAC CONGENITAL & VALVULAR DISEASES
Moderate CARDIAC CONGENITAL
IP & VALVULAR DISEA
I-4-18-III CARDIAC CONGENITAL & VALVULAR DISEASES
Severe CARDIAC CONGENITAL
IP & VALVULAR DISEA
I-4-19-I CARDIAC ARRHYTHMIA & CONDUCTIONMild
DISEASES CARDIAC ARRHYTHMIA
IP & CONDUCTION DIS
I-4-19-II CARDIAC ARRHYTHMIA & CONDUCTIONModerate
IP & CONDUCTION DIS
I-4-19-III CARDIAC ARRHYTHMIA & CONDUCTIONSevere
IP & CONDUCTION DIS
I-4-20-I ANGINA PECTORIS & CHEST PAIN Mild ANGINA PECTORIS
IP & CHEST PAIN (MILD)
I-4-20-II ANGINA PECTORIS & CHEST PAIN Moderate ANGINA PECTORIS
IP & CHEST PAIN (MODERA
I-4-20-III ANGINA PECTORIS & CHEST PAIN Severe ANGINA PECTORIS
IP & CHEST PAIN (SEVERE
I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE Mild SYNCOPE & COLLAPSE
IP (MILD)
I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE Moderate SYNCOPE & COLLAPSE
IP (MODERATE)
I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE Severe SYNCOPE & COLLAPSE
IP (SEVERE)
I-4-22-I CARDIOMYOPATHY Mild CARDIOMYOPATHY
IP (MILD)
I-4-22-II CARDIOMYOPATHY Moderate CARDIOMYOPATHY
IP (MODERATE)
I-4-22-III CARDIOMYOPATHY Severe CARDIOMYOPATHY
IP (SEVERE)
I-4-23-I MALFUNCTION REACTION & COMPLICATION
Mild OF CARDIAOVASCOLAR
MALFUNCTIONIP REACTION
DEVICE OR& COMPLICATION
OPERATION
I-4-23-II MALFUNCTION REACTION & COMPLICATION
Moderate
OF CARDIAOVASCOLAR
OPERATION
I-4-23-III MALFUNCTION REACTION & COMPLICATION
SevereOF CARDIAOVASCOLAR
OPERATION
I-4-24-I OTHER CIRCULATORY SYSTEM DISORDERS
Mild OTHER CIRCULATORY
IP SYSTEM DISORDERS
I-4-24-II OTHER CIRCULATORY SYSTEM DISORDERS
Moderate OTHER CIRCULATORY
IP SYSTEM DISORDERS
I-4-24-III OTHER CIRCULATORY SYSTEM DISORDERS
Severe OTHER CIRCULATORY
IP SYSTEM DISORDERS
J-1-01-I LONG TERM MECHANICAL VENTILATION
Minor
WITH TRACHEOSTOMY
LONG TERM MECHANICAL
IP VENTILATION WI
J-1-01-II LONG TERM MECHANICAL VENTILATION
Moderate
WITH TRACHEOSTOMY
IP VENTILATION WI
J-1-01-III LONG TERM MECHANICAL VENTILATION
Major
WITH TRACHEOSTOMY
IP VENTILATION WI
J-1-02-I LONG TERM MECHANICAL VENTILATION
Minor
WITHOUT TRACHEOSTOMY
IP VENTILATION WI
J-1-02-II LONG TERM MECHANICAL VENTILATION
Moderate
IP VENTILATION WI
J-1-02-III LONG TERM MECHANICAL VENTILATION
Major
IP VENTILATION WI
J-1-10-I HIGHLY COMPLEX RESPIRATORY SYSTEM
Minor OPERATIONS
HIGHLY COMPLEX
IP RESPIRATORY SYSTEM
J-1-10-II HIGHLY COMPLEX RESPIRATORY SYSTEM
Moderate
OPERATIONS
HIGHLY COMPLEX
J-1-10-III HIGHLY COMPLEX RESPIRATORY SYSTEM
MajorOPERATIONS
HIGHLY COMPLEX
J-1-20-I SIMPLE RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS
Minor SIMPLE RESPIRATORY
IP SYSTEM OPERATION
J-1-20-II SIMPLE RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS
Moderate SIMPLE RESPIRATORY
IP SYSTEM OPERATION
J-1-20-III SIMPLE RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS
Major SIMPLE RESPIRATORY
IP SYSTEM OPERATION
J-1-30-I COMPLEX RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS
Minor COMPLEX RESPIRATORY
IP SYSTEM OPERAT
J-1-30-II COMPLEX RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS
Moderate COMPLEX RESPIRATORY
IP SYSTEM OPERAT
J-1-30-III COMPLEX RESPIRATORY SYSTEM PROCEDURES
Major COMPLEX RESPIRATORY
IP SYSTEM PROCED
J-4-10-I CYSTIC FIBROSIS Mild CYSTIC FIBROSIS
IP (MILD)
J-4-10-II CYSTIC FIBROSIS Moderate CYSTIC FIBROSIS
IP (MODERATE)
J-4-10-III CYSTIC FIBROSIS Severe CYSTIC FIBROSIS
IP (SEVERE)
Page 7
Sheet1
J-4-11-I RESPIRATORY FAILURE Mild RESPIRATORY IPFAILURE (MILD)
J-4-11-II RESPIRATORY FAILURE Moderate RESPIRATORY IPFAILURE (MODERATE)
J-4-11-III RESPIRATORY FAILURE Severe RESPIRATORY IPFAILURE (SEVERE)
J-4-12-I PULMONARY EMBOLISM Mild PULMONARY IPEMBOLISM (MILD)
J-4-12-II PULMONARY EMBOLISM Moderate PULMONARY IPEMBOLISM (MODERATE)
J-4-12-III PULMONARY EMBOLISM Severe PULMONARY IPEMBOLISM (SEVERE)
J-4-13-I CHEST TRAUMA Minor CHEST TRAUMAIP (MINOR)
J-4-13-II CHEST TRAUMA Moderate CHEST TRAUMAIP (MODERATE)
J-4-13-III CHEST TRAUMA Severe CHEST TRAUMAIP (SEVERE)
J-4-14-I RESPIRATORY NEOPLASMS Mild RESPIRATORY IPNEOPLASMS (MILD)
J-4-14-II RESPIRATORY NEOPLASMS Moderate RESPIRATORY IPNEOPLASMS (MODERATE)
J-4-14-III RESPIRATORY NEOPLASMS Severe RESPIRATORY IPNEOPLASMS (SEVERE)
J-4-15-I RESPIRATORY INFECTIONS & INFLAMMATIONS
Mild RESPIRATORY IPINFECTIONS & INFLAMMATIO
J-4-15-II RESPIRATORY INFECTIONS & INFLAMMATIONS
Moderate RESPIRATORY IPINFECTIONS & INFLAMMATIO
J-4-15-III RESPIRATORY INFECTIONS & INFLAMMATIONS
Severe RESPIRATORY IPINFECTIONS & INFLAMMATIO
J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & PERTUSIS Mild SIMPLE PNEUMONIA
IP & PERTUSIS (MILD)
J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & PERTUSIS Moderate SIMPLE PNEUMONIA
IP & PERTUSIS (MODERA
J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & PERTUSIS Severe SIMPLE PNEUMONIA
IP & PERTUSIS (SEVERE)
J-4-17-I CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYMildDISEASE CHRONIC OBSTRUCTIVE
IP PULMONARY DISE
J-4-17-II CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYModerate
DISEASE CHRONIC OBSTRUCTIVE
IP PULMONARY DISE
J-4-17-III CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYSevere
DISEASE CHRONIC OBSTRUCTIVE
IP PULMONARY DISE
J-4-18-I ASTHMA & BRONCHIOLITIS Mild ASTHMA & BRONCHIOLITIS
IP (MILD)
J-4-18-II ASTHMA & BRONCHIOLITIS Moderate ASTHMA & BRONCHIOLITIS
IP (MODERATE)
J-4-18-III ASTHMA & BRONCHIOLITIS Severe ASTHMA & BRONCHIOLITIS
IP (SEVERE)
J-4-19-I INTERSTITIAL LUNG DISEASE Mild INTERSTITIALIPLUNG DISEASE (MILD)
J-4-19-II INTERSTITIAL LUNG DISEASE Moderate INTERSTITIALIPLUNG DISEASE (MODERATE)
J-4-19-III INTERSTITIAL LUNG DISEASE Severe INTERSTITIALIPLUNG DISEASE (SEVERE)
J-4-20-I PNEUMOTHORAX & PLEURAL EFFUSION Mild PNEUMOTHORAXIP & PLEURAL EFFUSION (M
J-4-20-II PNEUMOTHORAX & PLEURAL EFFUSION Moderate PNEUMOTHORAXIP & PLEURAL EFFUSION (M
J-4-20-III PNEUMOTHORAX & PLEURAL EFFUSION Severe PNEUMOTHORAXIP & PLEURAL EFFUSION (S
J-4-21-I RESPIRATORY SYSTEM SIGNS SYMPTOMS
Minor & OTHER
RESPIRATORY
DISORDERSIPSYSTEM SIGNS SYMPTOMS
J-4-21-II RESPIRATORY SYSTEM SIGNS SYMPTOMS
Moderate
& OTHER
RESPIRATORY
J-4-21-III RESPIRATORY SYSTEM SIGNS SYMPTOMS
Severe& OTHER
RESPIRATORY
K-1-10-I SIMPLE SMALL & LARGE BOWEL OPERATION
Minor SIMPLE SMALLIP& LARGE BOWEL OPERATIO
K-1-10-II SIMPLE SMALL & LARGE BOWEL OPERATION
Moderate SIMPLE SMALLIP& LARGE BOWEL OPERATIO
K-1-10-III SIMPLE SMALL & LARGE BOWEL PROCEDURES
Major SIMPLE SMALLIP& LARGE BOWEL PROCEDU
K-1-11-I PERITONEAL ADHESIOLYSIS Minor PERITONEAL IP
ADHESIOLYSIS (MINOR)
K-1-11-II PERITONEAL ADHESIOLYSIS Moderate PERITONEAL IP
ADHESIOLYSIS (MODERATE)
K-1-11-III PERITONEAL ADHESIOLYSIS Major PERITONEAL IP
ADHESIOLYSIS (MAJOR)
K-1-12-I HERNIA OPERATION EXCLUCING INGUINAL
Minor & FEMORAL
HERNIA OPERATION
IP EXCLUCING INGUINAL
K-1-12-II HERNIA OPERATION EXCLUCING INGUINAL
Moderate
& FEMORAL
HERNIA OPERATION
K-1-12-III HERNIA OPERATION EXCLUCING INGUINAL
Major & FEMORAL
HERNIA OPERATION
K-1-13-I APPENDIX OPERATION Minor APPENDIX OPERATION
IP (MINOR)
K-1-13-II APPENDIX OPERATION Moderate APPENDIX OPERATION
IP (MODERATE)
K-1-13-III APPENDIX OPERATION Major APPENDIX OPERATION
IP (MAJOR)
K-1-14-I INGUINAL & FEMORAL HERNIA REPAIRMinor INGUINAL & FEMORAL
IP HERNIA REPAIR (MIN
K-1-14-II INGUINAL & FEMORAL HERNIA REPAIRModerate INGUINAL & FEMORAL
IP HERNIA REPAIR (MO
K-1-14-III INGUINAL & FEMORAL HERNIA REPAIRMajor INGUINAL & FEMORAL
IP HERNIA REPAIR (MAJ
K-1-20-I COMPLEX INTESTINAL OPERATION Minor COMPLEX INTESTINAL
IP OPERATION (MINOR
Page 8
Sheet1
K-1-20-II COMPLEX INTESTINAL OPERATION Moderate COMPLEX INTESTINAL
IP OPERATION (MODER
K-1-20-III COMPLEX INTESTINAL OPERATION Major COMPLEX INTESTINAL
IP OPERATION (MAJOR
K-1-30-I SIMPLE STOMACH ESOPHAGEAL & DUODENAL
Minor OPERATION
SIMPLE STOMACH
IP ESOPHAGEAL & DUODEN
K-1-30-II SIMPLE STOMACH ESOPHAGEAL & DUODENAL
Moderate OPERATION
SIMPLE STOMACH
K-1-30-III SIMPLE STOMACH ESOPHAGEAL & DUODENAL
Major OPERATION
SIMPLE STOMACH
K-1-40-I OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM
Mild OTHER OPERATION
IP OF DIGESTIVE SYSTEM
K-1-40-II OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM
Moderate OTHER OPERATION
K-1-40-III OTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM
Major OTHER OPERATION
K-1-50-I ANAL OPERATION Minor ANAL OPERATION
IP (MINOR)
K-1-50-II ANAL OPERATION Moderate ANAL OPERATION
IP (MODERATE)
K-1-50-III ANAL OPERATION Major ANAL OPERATION
IP (MAJOR)
K-4-10-I DIGESTIVE NEOPLASMS Mild DIGESTIVE NEOPLASMS
IP (MILD)
K-4-10-II DIGESTIVE NEOPLASMS Moderate DIGESTIVE NEOPLASMS
IP (MODERATE)
K-4-10-III DIGESTIVE NEOPLASMS Severe DIGESTIVE NEOPLASMS
IP (SEVERE)
K-4-11-I GASTRITIS & PEPTIC ULCER Mild GASTRITIS & IP
PEPTIC ULCER (MILD)
K-4-11-II GASTRITIS & PEPTIC ULCER Modete GASTRITIS & IP
PEPTIC ULCER (MODETE)
K-4-11-III GASTRITIS & PEPTIC ULCER Severe GASTRITIS & IP
PEPTIC ULCER (SEVERE)
K-4-12-I DISEASES OF ESOPHAGUS Mild DISEASES OFIPESOPHAGUS (MILD)
K-4-12-II DISEASES OF ESOPHAGUS Moderate DISEASES OFIPESOPHAGUS (MODERATE)
K-4-12-III DISEASES OF ESOPHAGUS Severe DISEASES OFIPESOPHAGUS (SEVERE)
K-4-13-I DIVERTICULITIS DIVERTICULOSIS & INFLAMMATORY
Mild DIVERTICULITIS
DISEASES OFIP INTESTINES
DIVERTICULOSIS & INFLAM
K-4-13-II DIVERTICULITIS DIVERTICULOSIS & INFLAMMATORY
Moderate DIVERTICULITIS
K-4-13-III DIVERTICULITIS DIVERTICULOSIS & INFLAMMATORY
Severe DIVERTICULITIS
K-4-14-I GASTROINTESTINAL VASCULAR DISORDERMild GASTROINTESTINAL
IP VASCULAR DISORDER
K-4-14-II GASTROINTESTINAL VASCULAR DISORDERModerate GASTROINTESTINAL
K-4-14-III GASTROINTESTINAL VASCULAR DISORDERSevere GASTROINTESTINAL
K-4-15-I GASTROINTESTINAL OBSTRUCTION Mild GASTROINTESTINAL
IP OBSTRUCTION (MILD)
K-4-15-II GASTROINTESTINAL OBSTRUCTION Moderate GASTROINTESTINAL
IP OBSTRUCTION (MODE
K-4-15-III GASTROINTESTINAL OBSTRUCTION Severe GASTROINTESTINAL
IP OBSTRUCTION (SEVER
K-4-16-I MAJOR INFECTIONS OF GASTROINTESTINES
Mild MAJOR INFECTIONS
IP OF GASTROINTESTINE
K-4-16-II MAJOR INFECTIONS OF GASTROINTESTINES
Moderate MAJOR INFECTIONS
K-4-16-III MAJOR INFECTIONS OF GASTROINTESTINES
Severe MAJOR INFECTIONS
K-4-17-I GASTROENTERITIS & ABDOMINAL PAIN Mild GASTROENTERITIS
IP & ABDOMINAL PAIN (MIL
K-4-17-II GASTROENTERITIS & ABDOMINAL PAIN Moderate GASTROENTERITIS
IP & ABDOMINAL PAIN (MO
K-4-17-III GASTROENTERITIS & ABDOMINAL PAIN Severe GASTROENTERITIS
IP & ABDOMINAL PAIN (SE
K-4-18-I OTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS Mild OTHER DIGESTIVE
IP SYSTEM DISORDERS (M
K-4-18-II OTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS Moderate OTHER DIGESTIVE
IP SYSTEM DISORDERS (M
K-4-18-III OTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS Severe OTHER DIGESTIVE
IP SYSTEM DISORDERS (S
L-1-20-I SKIN GRAFT WITH BURNS Minor SKIN GRAFT WITH
IP BURNS (MINOR)
L-1-20-II SKIN GRAFT WITH BURNS Moderate SKIN GRAFT WITH
IP BURNS (MODERATE)
L-1-20-III SKIN GRAFT WITH BURNS Major SKIN GRAFT WITH
IP BURNS (MAJOR)
L-1-30-I SKIN GRAFT EXCUDING BURNS Minor SKIN GRAFT EXCUDING
IP BURNS (MINOR)
L-1-30-II SKIN GRAFT EXCUDING BURNS Moderate SKIN GRAFT EXCUDING
IP BURNS (MODERAT
L-1-30-III SKIN GRAFT EXCUDING BURNS Major SKIN GRAFT EXCUDING
IP BURNS (MAJOR)
L-1-40-I OTHER SKIN SUBCUTANEOUS TISSUEMinor
& BREAST OPERATIONS
OTHER SKIN SUBCUTANEOUS
IP TISSUE & BR
L-1-40-II OTHER SKIN SUBCUTANEOUS TISSUEModerate
& BREAST OPERATIONS
IP TISSUE & BR
L-1-40-III OTHER SKIN SUBCUTANEOUS TISSUEMajor
& BREAST OPERATIONS
IP TISSUE & BR
L-1-50-I BREAST OPERATIONS Minor BREAST OPERATIONS
IP (MINOR)
L-1-50-II BREAST OPERATIONS Moderate BREAST OPERATIONS
IP (MODERATE)
Page 9
Sheet1
L-1-50-III BREAST OPERATIONS Severe BREAST OPERATIONS
IP (SEVERE)
L-4-10-I MAJOR SKIN DISORDERS Mild MAJOR SKIN DISORDERS
IP (MILD)
L-4-10-II MAJOR SKIN DISORDERS Moderate MAJOR SKIN DISORDERS
IP (MODERATE)
L-4-10-III MAJOR SKIN DISORDERS Severe MAJOR SKIN DISORDERS
IP (SEVERE)
L-4-11-I NEOPLASMS OF BREAST Mild NEOPLASMS OFIP BREAST (MILD)
L-4-11-II NEOPLASMS OF BREAST Moderate NEOPLASMS OFIP BREAST (MODERATE)
L-4-11-III NEOPLASMS OF BREAST Severe NEOPLASMS OFIP BREAST (SEVERE)
L-4-12-I CELLULITIS Mild CELLULITIS (MILD)
IP
L-4-12-II CELLULITIS Moderate CELLULITIS (MODERATE)
IP
L-4-12-III CELLULITIS Severe CELLULITIS (SEVERE)
IP
L-4-13-I TRAUMA TO THE SKIN SUBCUTANEOUS Mild
TISSUE & BREAST
TRAUMA TO THE
IP SKIN SUBCUTANEOUS TIS
L-4-13-II TRAUMA TO THE SKIN SUBCUTANEOUS Moderate
TISSUE & BREAST
TRAUMA TO THE
L-4-13-III TRAUMA TO THE SKIN SUBCUTANEOUS Severe
TISSUE & BREAST
TRAUMA TO THE
L-4-14-I OTHER SKIN & BREAST DISEASES Mild OTHER SKIN &IPBREAST DISEASES (MILD)
L-4-14-II OTHER SKIN & BREAST DISEASES Moderate OTHER SKIN &IPBREAST DISEASES (MODERA
L-4-14-III OTHER SKIN & BREAST DISEASES Severe OTHER SKIN &IPBREAST DISEASES (SEVERE
M-1-01-I BILATERAL & MULTIPLE LOWER LIMB JOINT
Minor OPERATION
BILATERAL & IP
MULTIPLE LOWER LIMB JOINT
M-1-01-II BILATERAL & MULTIPLE LOWER LIMB JOINT
Moderate
OPERATION
BILATERAL & IP
M-1-01-III BILATERAL & MULTIPLE LOWER LIMB JOINT
Major OPERATION
BILATERAL & IP
M-1-02-I AMPUTATION Minor AMPUTATIONIP (MINOR)
M-1-02-II AMPUTATION Moderate AMPUTATIONIP (MODERATE)
M-1-02-III AMPUTATION Major AMPUTATIONIP (MAJOR)
M-1-03-I SPINAL FUSION PROCEDURES Minor SPINAL FUSION
IP PROCEDURES (MINOR)
M-1-03-II SPINAL FUSION PROCEDURES Moderate SPINAL FUSION
IP PROCEDURES (MODERATE
M-1-03-III SPINAL FUSION PROCEDURES Major SPINAL FUSION
IP PROCEDURES (MAJOR)
M-1-04-I LOWER LIMB JOINT OPERATION Minor LOWER LIMB IPJOINT OPERATION (MINOR)
M-1-04-II LOWER LIMB JOINT OPERATION Moderate LOWER LIMB IPJOINT OPERATION (MODERAT
M-1-04-III LOWER LIMB JOINT OPERATION Major LOWER LIMB IPJOINT OPERATION (MAJOR)
M-1-05-I UPPER LIMB JOINT OPERATION Minor UPPER LIMB JOINT
M-1-05-II UPPER LIMB JOINT OPERATION Moderate UPPER LIMB JOINT
IP OPERATION (MODERAT
M-1-05-III UPPER LIMB JOINT OPERATION Major UPPER LIMB JOINT
M-1-07-I OTHERS SPINAL FUSION PROCEDURES Minor OTHERS SPINAL
IP FUSION PROCEDURES (MI
M-1-07-II OTHERS SPINAL FUSION PROCEDURES Moderate OTHERS SPINAL
IP FUSION PROCEDURES (MO
M-1-07-III OTHERS SPINAL FUSION PROCEDURES Major OTHERS SPINAL
IP FUSION PROCEDURES (MA
M-1-10-I CRANIAL & FACIAL BONE RECONSTRUCTION
Minor CRANIAL & FACIAL
IP BONE RECONSTRUCTIO
M-1-10-II CRANIAL & FACIAL BONE RECONSTRUCTION
Moderate CRANIAL & FACIAL
M-1-10-III CRANIAL & FACIAL BONE RECONSTRUCTION
Major CRANIAL & FACIAL
M-1-20-I HIP & FEMUR OPERATION EXCLUDINGMinor
JOINTS HIP & FEMUR IP
OPERATION EXCLUDING JOIN
M-1-20-II HIP & FEMUR OPERATION EXCLUDINGModerate
M-1-20-III HIP & FEMUR OPERATION EXCLUDINGMajor
M-1-30-I OPERATION OF FOOT Minor OPERATION OFIP FOOT (MINOR)
M-1-30-II OPERATION OF FOOT Moderate OPERATION OFIP FOOT (MODERATE)
M-1-30-III OPERATION OF FOOT Major OPERATION OFIP FOOT (MAJOR)
M-1-40-I LOCAL EXCISION & REMOVAL OF INTERNAL
Minor FIXATERS
LOCAL EXCISION
IP & REMOVAL OF INTERNAL
M-1-40-II LOCAL EXCISION & REMOVAL OF INTERNAL
Moderate
FIXATERS
LOCAL EXCISION
M-1-40-III LOCAL EXCISION & REMOVAL OF INTERNAL
Major FIXATERS
LOCAL EXCISION
M-1-50-I OPERATION OF SOFT TISSUES Minor OPERATION OFIP SOFT TISSUES (MINOR)
M-1-50-II OPERATION OF SOFT TISSUES Moderate OPERATION OFIP SOFT TISSUES (MODERATE
M-1-50-III OPERATION OF SOFT TISSUES Major OPERATION OFIP SOFT TISSUES (MAJOR)
Page 10
Sheet1
M-1-60-I OTHER OPERATIONS OF MUSCULOSKELETEL
Minor SYSTEM
OTHER& CONNECTIVE
OPERATIONS
IP TISSUE
OF MUSCULOSKELET
M-1-60-II OTHER OPERATIONS OF MUSCULOSKELETEL
Moderate SYSTEM
OTHER& CONNECTIVE
OPERATIONS
IP TISSUE
OF MUSCULOSKELET
M-1-60-III OTHER OPERATIONS OF MUSCULOSKELETEL
Major SYSTEM
OTHER& CONNECTIVE
OPERATIONS
IP TISSUE
OF MUSCULOSKELET
M-1-70-I OPERATION OF KNEE & LEG PROCEDURES
Minor EXCLUDING
OPERATION
FOOT OFIP KNEE & LEG PROCEDURES
M-1-70-II OPERATION OF KNEE & LEG PROCEDURES
Moderate
EXCLUDING
OPERATION
M-1-70-III OPERATION OF KNEE & LEG PROCEDURES
Major EXCLUDING
OPERATION
M-1-80-I OPERATIONS OF UPPER LIMB Minor OPERATIONSIP OF UPPER LIMB (MINOR)
M-1-80-II OPERATIONS OF UPPER LIMB Moderate OPERATIONSIP OF UPPER LIMB (MODERATE)
M-1-80-III OPERATIONS OF UPPER LIMB Major OPERATIONSIP OF UPPER LIMB (MAJOR)
M-4-10-I FRACTURES OF FEMUR Mild FRACTURES OF IP FEMUR (MILD)
M-4-10-II FRACTURES OF FEMUR Moderate FRACTURES OF IP FEMUR (MODERATE)
M-4-10-III FRACTURES OF FEMUR Severe FRACTURES OF IP FEMUR (SEVERE)
M-4-11-I FRACTURE OF PELVIS OR DISLOCATION
MildOF HIP FRACTURE OF IPPELVIS OR DISLOCATION OF
M-4-11-II FRACTURE OF PELVIS OR DISLOCATION
Moderate
OF HIP FRACTURE OF IPPELVIS OR DISLOCATION OF
M-4-11-III FRACTURE OF PELVIS OR DISLOCATION
Severe
OF HIP FRACTURE OF IPPELVIS OR DISLOCATION OF
M-4-12-I FRACTURE OR DISLOCATION EXCLUDING
Mild FEMUR &FRACTURE
PELVIS ORIP DISLOCATION EXCLUDING F
M-4-12-II FRACTURE OR DISLOCATION EXCLUDING
Moderate
FEMUR &FRACTURE
M-4-12-III FRACTURE OR DISLOCATION EXCLUDING
Severe
FEMUR &FRACTURE
M-4-13-I NEOPLASMS OF MUSCULOSKELETAL Mild
& CONNECTIVENEOPLASMS
TISSUE & PATHOLOGICAL
IP
OF MUSCULOSKELETAL
FRACTURES
& CO
M-4-13-II NEOPLASMS OF MUSCULOSKELETAL Moderate
IP
OF MUSCULOSKELETAL
FRACTURES
& CO
M-4-13-III NEOPLASMS OF MUSCULOSKELETAL Severe
IP
OF MUSCULOSKELETAL
FRACTURES
& CO
M-4-14-I OSTEOMYELITIS Mild OSTEOMYELITISIP (MILD)
M-4-14-II OSTEOMYELITIS Moderate OSTEOMYELITISIP (MODERATE)
M-4-14-III OSTEOMYELITIS Severe OSTEOMYELITISIP (SEVERE)
M-4-15-I SEPTIC ARTHRITIS Mild SEPTIC ARTHRITIS
IP (MILD)
M-4-15-II SEPTIC ARTHRITIS Moderate SEPTIC ARTHRITIS
IP (MODERATE)
M-4-15-III SEPTIC ARTHRITIS Severe SEPTIC ARTHRITIS
IP (SEVERE)
M-4-16-I CONNECTIVE TISSUE DISEASES Mild CONNECTIVEIP TISSUE DISEASES (MILD)
M-4-16-II CONNECTIVE TISSUE DISEASES Moderate CONNECTIVEIP TISSUE DISEASES (MODERAT
M-4-16-III CONNECTIVE TISSUE DISEASES Severe CONNECTIVEIP TISSUE DISEASES (SEVERE)
M-4-17-I MEDICAL BACK DISORDERS Mild MEDICAL BACK IP DISORDERS (MILD)
M-4-17-II MEDICAL BACK DISORDERS Moderate MEDICAL BACK IP DISORDERS (MODERATE)
M-4-17-III MEDICAL BACK DISORDERS Severe MEDICAL BACK IP DISORDERS (SEVERE)
M-4-18-I OTHER DISORDER OF BONES & JOINTS
Mild OTHER DISORDER
IP OF BONES & JOINTS (MI
M-4-18-II OTHER DISORDER OF BONES & JOINTS
Moderate OTHER DISORDER
IP OF BONES & JOINTS (MO
M-4-18-III OTHER DISORDER OF BONES & JOINTS
Severe OTHER DISORDER
IP OF BONES & JOINTS (SE
M-4-19-I COMPLICATIONS OF ORTHOPEDIC OPERATIONS
Mild ORCOMPLICATIONS
DEVICES IP OF ORTHOPEDIC OPERAT
M-4-19-II COMPLICATIONS OF ORTHOPEDIC OPERATIONS
Moderate ORCOMPLICATIONS
M-4-19-III COMPLICATIONS OF ORTHOPEDIC OPERATIONS
Severe ORCOMPLICATIONS
M-4-20-I MUSCULOSKELETAL SIGNS SYMPTOMS Mild
& INFLAMMATIONS
MUSCULOSKELETAL
IP SIGNS SYMPTOMS & IN
M-4-20-II MUSCULOSKELETAL SIGNS SYMPTOMS Moderate
& INFLAMMATIONS
MUSCULOSKELETAL
M-4-20-III MUSCULOSKELETAL SIGNS SYMPTOMS Severe
& INFLAMMATIONS
MUSCULOSKELETAL
M-4-21-I OTHER MUSCULOSKELETAL SYSTEM & Mild
CONNECTIVE OTHER
TISSUE
MUSCULOSKELETAL
DISORDERS
IP SYSTEM & CON
M-4-21-II OTHER MUSCULOSKELETAL SYSTEM & Moderate
CONNECTIVE OTHER
TISSUE
MUSCULOSKELETAL
DISORDERS
IP SYSTEM & CON
M-4-21-III OTHER MUSCULOSKELETAL SYSTEM & Severe
CONNECTIVE OTHER
TISSUE
MUSCULOSKELETAL
DISORDERS
IP SYSTEM & CON
N-1-01-I KIDNEY TRANSPLANTATION Minor KIDNEY TRANSPLANTATION
IP (MINOR)
N-1-01-II KIDNEY TRANSPLANTATION Moderate KIDNEY TRANSPLANTATION
IP (MODERATE)
N-1-01-III KIDNEY TRANSPLANTATION Major KIDNEY TRANSPLANTATION
IP (MAJOR)
N-1-11-I COMPLEX OPERATION OF BLADDER Minor COMPLEX OPERATION
IP OF BLADDER (MINO
Page 11
Sheet1
N-1-11-II COMPLEX OPERATION OF BLADDER Moderate COMPLEX OPERATION
IP OF BLADDER (MODE
N-1-11-III COMPLEX OPERATION OF BLADDER Major COMPLEX OPERATION
IP OF BLADDER (MAJO
N-1-12-I DIALYSIS DEVICE PROCEDURE Minor DIALYSIS DEVICE
IP PROCEDURE (MINOR)
N-1-12-II DIALYSIS DEVICE PROCEDURE Moderate DIALYSIS DEVICE
IP PROCEDURE (MODERATE
N-1-12-III DIALYSIS DEVICE PROCEDURE Major DIALYSIS DEVICE
IP PROCEDURE (MAJOR)
N-1-20-I UPPER URINARY TRACT OPERATION Minor UPPER URINARY
IP TRACT OPERATION (MINO
N-1-20-II UPPER URINARY TRACT OPERATION Moderate UPPER URINARY
IP TRACT OPERATION (MOD
N-1-20-III UPPER URINARY TRACT OPERATION Major UPPER URINARY
IP TRACT OPERATION (MAJO
N-1-30-I BLADDER & LOWER URINARY TRACT OPERATION
Minor BLADDER & LOWER
IP URINARY TRACT OPER
N-1-30-II BLADDER & LOWER URINARY TRACT OPERATION
Moderate BLADDER & LOWER
N-1-30-III BLADDER & LOWER URINARY TRACT OPERATION
Major BLADDER & LOWER
N-1-40-I URETHRAL & TRANSURETHRAL OPERATIONS
Minor URETHRAL & IP
TRANSURETHRAL OPERATION
N-1-40-II URETHRAL & TRANSURETHRAL OPERATIONS
Moderate URETHRAL & IP
N-1-40-III URETHRAL & TRANSURETHRAL OPERATIONS
Major URETHRAL & IP
N-4-10-I RENAL & URINARY TRACT NEOPLASM Mild
& KIDNEY FAILURE
RENAL & URINARY
IP TRACT NEOPLASM & KID
N-4-10-II RENAL & URINARY TRACT NEOPLASM Moderate
& KIDNEY FAILURE
RENAL & URINARY
N-4-10-III RENAL & URINARY TRACT NEOPLASM Severe
& KIDNEY FAILURE
RENAL & URINARY
N-4-11-I NEPHRITIS Mild NEPHRITIS (MILD)
IP
N-4-11-II NEPHRITIS Moderate NEPHRITIS (MODERATE)
IP
N-4-11-III NEPHRITIS Severe NEPHRITIS (SEVERE)
IP
N-4-12-I RENAL & URINARY TRACT INFECTIONSMild RENAL & URINARY
IP TRACT INFECTIONS (MIL
N-4-12-II RENAL & URINARY TRACT INFECTIONSModerate RENAL & URINARY
IP TRACT INFECTIONS (MO
N-4-12-III RENAL & URINARY TRACT INFECTIONSSevere RENAL & URINARY
IP TRACT INFECTIONS (SE
N-4-13-I URINARY CALCULI Mild URINARY CALCULI
IP (MILD)
N-4-13-II URINARY CALCULI Moderate URINARY CALCULI
IP (MODERATE)
N-4-13-III URINARY CALCULI Severe URINARY CALCULI
IP (SEVERE)
N-4-14-I COMPLICATION OF URINARY TRACT DEVICE
Mild GRAFTCOMPLICATION
OR TRANSPLANTATION
IP OF URINARY TRACT DEVIC
N-4-14-II COMPLICATION OF URINARY TRACT DEVICE
Moderate
GRAFTCOMPLICATION
OR TRANSPLANTATION
N-4-14-III COMPLICATION OF URINARY TRACT DEVICE
Severe GRAFTCOMPLICATION
OR TRANSPLANTATION
N-4-15-I RENAL & URINARY TRACT SIGNS & SYMPTOMS
Mild RENAL & URINARY
IP TRACT SIGNS & SYMPTO
N-4-15-II RENAL & URINARY TRACT SIGNS & SYMPTOMS
Moderate RENAL & URINARY
N-4-15-III RENAL & URINARY TRACT SIGNS & SYMPTOMS
Severe RENAL & URINARY
N-4-16-I OTHER RENAL & URINARY TRACT DISEASES
Mild OTHER RENAL IP& URINARY TRACT DISEASE
N-4-16-II OTHER RENAL & URINARY TRACT DISEASES
Moderate OTHER RENAL IP& URINARY TRACT DISEASE
N-4-16-III OTHER RENAL & URINARY TRACT DISEASES
Severe OTHER RENAL IP& URINARY TRACT DISEASE
O-6-10-I CESAREAN SECTON Minor CESAREAN SECTON
IP (MINOR)
O-6-10-II CESAREAN SECTON Moderate CESAREAN SECTON
IP (MODERATE)
O-6-10-III CESAREAN SECTON Major CESAREAN SECTON
IP (MAJOR)
O-6-11-I VAGINAL DELIVERY WITH FALLOPIAN TUBE
Minor DISTRUCTION
VAGINAL
&/OR
DELIVERY
DILATION
IP WITH
& CURETTAGE
FALLOPIAN TUBE
O-6-11-II VAGINAL DELIVERY WITH FALLOPIAN TUBE
Moderate
DISTRUCTION
VAGINAL
&/OR
DELIVERY
DILATION
IP WITH
& CURETTAGE
FALLOPIAN TUBE
O-6-11-III VAGINAL DELIVERY WITH FALLOPIAN TUBE
Major DISTRUCTION
VAGINAL
&/OR
DELIVERY
DILATION
IP WITH
& CURETTAGE
FALLOPIAN TUBE
O-6-12-I VAGINAL DELIVERY WITH OTHER PROCEDURE
Minor EXCLUDING
VAGINAL STERILIZATION
DELIVERY
IP WITH&/OR
OTHER
DILATION
PROCEDU
&C
O-6-12-II VAGINAL DELIVERY WITH OTHER PROCEDURE
Moderate EXCLUDING
DELIVERY
IP WITH&/OR
OTHER
DILATION
PROCEDU
&C
O-6-12-III VAGINAL DELIVERY WITH OTHER PROCEDURE
Major EXCLUDING
DELIVERY
IP WITH&/OR
OTHER
DILATION
PROCEDU
&C
O-6-13-I VAGINAL DELIVERY Mild VAGINAL DELIVERY
IP (MILD)
O-6-13-II VAGINAL DELIVERY Moderate VAGINAL DELIVERY
IP (MODERATE)
O-6-13-III VAGINAL DELIVERY Severe VAGINAL DELIVERY
IP (SEVERE)
P-8-01-I NEONATE WITH ORGAN TRANSPLANTATION
Minor OR EXTRACORPOREAL
NEONATE WITHIP ORGAN
MEMBRANE
TRANSPLANTATION
OXYGENATIO
P-8-01-II NEONATE WITH ORGAN TRANSPLANTATION
Moderate
OR EXTRACORPOREAL
MEMBRANE
TRANSPLANTATION
OXYGENATIO
Page 12
Sheet1
P-8-01-III NEONATE WITH ORGAN TRANSPLANTATION
Major OR EXTRACORPOREAL
MEMBRANE
TRANSPLANTATION
OXYGENATIO
P-8-02-I NEONATE BIRTHWT <1000 GRAMS WITH
Minor
COMPLEX OPERATION
NEONATE BIRTHWT
IP <1000 GRAMS WITH CO
P-8-02-II NEONATE BIRTHWT <1000 GRAMS WITH
Moderate
COMPLEX OPERATION
NEONATE BIRTHWT
P-8-02-III NEONATE BIRTHWT <1000 GRAMS WITH
Major
COMPLEX OPERATION
NEONATE BIRTHWT
P-8-03-I NEONATE BIRTHWT <1000 GRAMS WITHOUT
Minor COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
IP <1000 GRAMS WITHOU
P-8-03-II NEONATE BIRTHWT <1000 GRAMS WITHOUT
Moderate
COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
P-8-03-III NEONATE BIRTHWT <1000 GRAMS WITHOUT
Major COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
P-8-04-I NEONATE BIRTHWT 1000 1499 GRAMSMinor
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
IP 1000 1499 GRAMS WITH
P-8-04-II NEONATE BIRTHWT 1000 1499 GRAMSModerate
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
P-8-04-III NEONATE BIRTHWT 1000 1499 GRAMSMajor
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
WITH COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
P-8-07-I NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITH
Minor
COMPLEX OPERATION
NEONATE BIRTHWT
IP >2499 GRAMS WITH CO
P-8-07-II NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITH
Moderate
COMPLEX OPERATION
NEONATE BIRTHWT
P-8-07-III NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITH
Major
COMPLEX OPERATION
NEONATE BIRTHWT
Minor
RESPIRATORY
NEONATE
DISTRESS
BIRTHWT
IP SYNDROME
>2499 GRAMS
& CONGENITAL
WITH RE
Moderate
RESPIRATORY
NEONATE
DISTRESS
BIRTHWT
IP SYNDROME
>2499 GRAMS
& CONGENITAL
WITH RE
Major
RESPIRATORY
NEONATE
DISTRESS
BIRTHWT
IP SYNDROME
>2499 GRAMS
& CONGENITAL
WITH RE
P-8-10-I NEONATE DIED OR TRANSFERRED TOMild
OTHER FACILITY
NEONATE DIEDIP OR TRANSFERRED TO OTH
P-8-10-II NEONATE DIED OR TRANSFERRED TOModerate
OTHER FACILITY
P-8-10-III NEONATE DIED OR TRANSFERRED TOSevere
OTHER FACILITY
P-8-11-I NEONATE BIRTHWT 1000 1499 GRAMSMild
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
P-8-11-III NEONATE BIRTHWT 1000 1499 GRAMSSevere
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
WITHOUT COMPLEX
NEONATEOPERATION
BIRTHWT
Mild
COMPLEX CONGENITAL
NEONATE BIRTHWT
IP
ABNORMALITIES
>2499 GRAMS WITH CO
Moderate
COMPLEX CONGENITAL
NEONATE BIRTHWT
IP
ABNORMALITIES
>2499 GRAMS WITH CO
Severe
COMPLEX CONGENITAL
NEONATE BIRTHWT
IP
ABNORMALITIES
>2499 GRAMS WITH CO
Mild
ASPIRATION
NEONATE
SYNDROME
BIRTHWT
IP >2499 GRAMS WITH AS
Moderate
ASPIRATION
NEONATE
SYNDROME
BIRTHWT
Severe
ASPIRATION
NEONATE
SYNDROME
BIRTHWT
Mild
CONGENITAL/PERINATAL
NEONATE BIRTHWT
IPSEPSIS
>2499 GRAMS WITH CO
Moderate
NEONATE BIRTHWT
IPSEPSIS
>2499 GRAMS WITH CO
Severe
NEONATE BIRTHWT
IPSEPSIS
>2499 GRAMS WITH CO
P-8-17-I NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITHOUT
Mild COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
IP >2499 GRAMS WITHOU
P-8-17-II NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITHOUT
Moderate
COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
P-8-17-III NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITHOUT
Severe COMPLEX
NEONATE
OPERATION
BIRTHWT
S-4-10-I TRUMA TO UNSPECIFIED OR MULTIPLE
Mild
SITES TRUMA TO UNSPECIFIED
IP OR MULTIPLE SIT
S-4-10-II TRUMA TO UNSPECIFIED OR MULTIPLE
Moderate
IP OR MULTIPLE SIT
S-4-10-III TRUMA TO UNSPECIFIED OR MULTIPLE
Severe
IP OR MULTIPLE SIT
Page 13
Sheet1
S-4-11-I ALLERY AND ANAPHYLACTIC SHOCK Mild ALLERY AND ANAPHYLACTIC
IP SHOCK (MILD
S-4-11-II ALLERY AND ANAPHYLACTIC SHOCK Moderate ALLERY AND ANAPHYLACTIC
IP SHOCK (MODE
S-4-11-III ALLERY AND ANAPHYLACTIC SHOCK Severe ALLERY AND ANAPHYLACTIC
IP SHOCK (SEVE
S-4-12-I POISONING INCLUDING DRUGS POISONING
Mild POISONING INCLUDING
IP DRUGS POISONING
S-4-12-II POISONING INCLUDING DRUGS POISONING
Moderate POISONING INCLUDING
IP DRUGS POISONING
S-4-12-III POISONING INCLUDING DRUGS POISONING
Severe POISONING INCLUDING
IP DRUGS POISONING
S-4-13-I COMPLICATIONS OF TREATMENT & PROCEDURES
Mild COMPLICATIONS
IP OF TREATMENT & PROCE
S-4-13-II COMPLICATIONS OF TREATMENT & PROCEDURES
Moderate COMPLICATIONS
S-4-13-III COMPLICATIONS OF TREATMENT & PROCEDURES
Severe COMPLICATIONS
S-4-14-I CHILD OR ADULT ABUSE Mild CHILD OR ADULT
IP ABUSE (MILD)
S-4-14-II CHILD OR ADULT ABUSE Moderate CHILD OR ADULT
IP ABUSE (MODERATE)
S-4-14-III CHILD OR ADULT ABUSE Severe CHILD OR ADULT
IP ABUSE (SEVERE)
S-4-15-I BURNS TRANSFERRED TO OTHER FACILITY
Mild BURNS TRANSFERRED
IP TO OTHER FACILITY
S-4-15-II BURNS TRANSFERRED TO OTHER FACILITY
Moderate BURNS TRANSFERRED
S-4-15-III BURNS TRANSFERRED TO OTHER FACILITY
Severe BURNS TRANSFERRED
S-4-16-I BURNS Mild BURNS (MILD)IP
S-4-16-II BURNS Moderate BURNS (MODERATE)
IP
S-4-16-III BURNS Severe BURNS (SEVERE)
IP
S-4-17-I OTHER TRAUMA AND POISONING Mild OTHER TRAUMAIP AND POISONING (MILD)
S-4-17-II OTHER TRAUMA AND POISONING Moderate OTHER TRAUMAIP AND POISONING (MODER
S-4-17-III OTHER TRAUMA AND POISONING Severe OTHER TRAUMAIP AND POISONING (SEVERE
T-1-10-I ALCOHOL & DRUG REHABILITATION Mild ALCOHOL & DRUG
IP REHABILITATION (MILD)
T-1-10-II ALCOHOL & DRUG REHABILITATION Moderate ALCOHOL & DRUG
IP REHABILITATION (MODE
T-1-10-III ALCOHOL & DRUG REHABILITATION Severe ALCOHOL & DRUG
IP REHABILITATION (SEVER
T-4-10-I DRUG & ALCOHOL ABUSE & DEPENDENCE
Mild LEFT AT DRUG
OWN RISK
& ALCOHOL
IP ABUSE & DEPENDENCE
T-4-10-II DRUG & ALCOHOL ABUSE & DEPENDENCE
Moderate
LEFT AT DRUG
OWN RISK
& ALCOHOL
T-4-10-III DRUG & ALCOHOL ABUSE & DEPENDENCE
Severe
LEFT AT DRUG
OWN RISK
& ALCOHOL
T-4-11-I ALCOHOL OPIOID & COCAINE DEPENDENCE
Mild ALCOHOL OPIOID
IP & COCAINE DEPENDENCE
T-4-11-II ALCOHOL OPIOID & COCAINE DEPENDENCE
Moderate ALCOHOL OPIOID
T-4-11-III ALCOHOL OPIOID & COCAINE DEPENDENCE
Severe ALCOHOL OPIOID
T-4-12-I OTHER DRUG DEPENDENCE Mild OTHER DRUGIPDEPENDENCE (MILD)
T-4-12-II OTHER DRUG DEPENDENCE Moderate OTHER DRUGIPDEPENDENCE (MODERATE)
T-4-12-III OTHER DRUG DEPENDENCE Severe OTHER DRUGIPDEPENDENCE (SEVERE)
U-1-10-I LARYNX OPERATIONS Minor LARYNX OPERATIONS
IP (MINOR)
U-1-10-II LARYNX OPERATIONS Moderate LARYNX OPERATIONS
IP (MODERATE)
U-1-10-III LARYNX OPERATIONS Major LARYNX OPERATIONS
IP (MAJOR)
U-1-11-I OTHER HEAD & NECK OPERATIONS Minor OTHER HEADIP & NECK OPERATIONS (MINOR
U-1-11-II OTHER HEAD & NECK OPERATIONS Moderate OTHER HEADIP & NECK OPERATIONS (MODE
U-1-11-III OTHER HEAD & NECK OPERATIONS Major OTHER HEADIP & NECK OPERATIONS (MAJOR
U-1-12-I SINUS & MASTOID OPERATION Minor SINUS & MASTOID
U-1-12-II SINUS & MASTOID OPERATION Moderate SINUS & MASTOID
IP OPERATION (MODERATE
U-1-12-III SINUS & MASTOID OPERATION Major SINUS & MASTOID
U-1-13-I SALIVARY GLAND OPERATIONS Minor SALIVARY GLAND
U-1-13-II SALIVARY GLAND OPERATIONS Moderate SALIVARY GLAND
IP OPERATIONS (MODERAT
U-1-13-III SALIVARY GLAND OPERATIONS Major SALIVARY GLAND
IP OPERATIONS (MAJOR)
U-1-14-I CLEFT LIP & PALATE OPERATIONS Minor CLEFT LIP & PALATE
U-1-14-II CLEFT LIP & PALATE OPERATIONS Moderate CLEFT LIP & PALATE
IP OPERATIONS (MODER
U-1-14-III CLEFT LIP & PALATE OPERATIONS Major CLEFT LIP & PALATE
IP OPERATIONS (MAJOR
U-1-15-I TONSIL & ADENOID OPERATIONS Minor TONSIL & ADENOID
Page 14
Sheet1
U-1-15-II TONSIL & ADENOID OPERATIONS Moderate TONSIL & ADENOID
IP OPERATIONS (MODERA
U-1-15-III TONSIL & ADENOID OPERATIONS Major TONSIL & ADENOID
IP OPERATIONS (MAJOR)
U-1-20-I OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONS
Minor OTHER EAR NOSE
IP MOUTH & THROAT OPER
U-1-20-II OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONS
Moderate OTHER EAR NOSE
U-1-20-III OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONS
Major OTHER EAR NOSE
U-1-30-I MOUTH OPERATIONS Minor MOUTH OPERATIONS
IP (MINOR)
U-1-30-II MOUTH OPERATIONS Moderate MOUTH OPERATIONS
IP (MODERATE)
U-1-30-III MOUTH OPERATIONS Major MOUTH OPERATIONS
IP (MAJOR)
U-4-10-I EAR NOSE MOUTH & THROAT NEOPLASMS
Mild EAR NOSE MOUTH
IP & THROAT NEOPLASMS
U-4-10-II EAR NOSE MOUTH & THROAT NEOPLASMS
Moderate EAR NOSE MOUTH
U-4-10-III EAR NOSE MOUTH & THROAT NEOPLASMS
Severe EAR NOSE MOUTH
U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM Mild DYSEQUILIBRIUM
IP (MILD)
U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM Moderate DYSEQUILIBRIUM
IP (MODERATE)
U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM Severe DYSEQUILIBRIUM
IP (SEVERE)
U-4-12-I EPISTAXIS Mild EPISTAXIS (MILD)
IP
U-4-12-II EPISTAXIS Moderate EPISTAXIS (MODERATE)
IP
U-4-12-III EPISTAXIS Severe EPISTAXIS (SEVERE)
IP
U-4-13-I EPIGLOTTITISUPPER RESPIRATORY TRACT
Mild INFECTION
EPIGLOTTITISUPPER
LARYNGOTRACHEITIS
IP RESPIRATORY
& OTITIS MEDIA
TRACT
U-4-13-II EPIGLOTTITISUPPER RESPIRATORY TRACT
Moderate
INFECTION
EPIGLOTTITISUPPER
LARYNGOTRACHEITIS
IP RESPIRATORY
& OTITIS MEDIA
TRACT
U-4-13-III EPIGLOTTITISUPPER RESPIRATORY TRACT
SevereINFECTION
EPIGLOTTITISUPPER
LARYNGOTRACHEITIS
IP RESPIRATORY
& OTITIS MEDIA
TRACT
U-4-14-I ORAL & DENTAL & ORAL DISORDERS Mild ORAL & DENTAL
IP & ORAL DISORDERS (MILD
U-4-14-II ORAL & DENTAL & ORAL DISORDERS Moderate ORAL & DENTAL
IP & ORAL DISORDERS (MOD
U-4-14-III ORAL & DENTAL & ORAL DISORDERS Severe ORAL & DENTAL
IP & ORAL DISORDERS (SEVE
U-4-15-I OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT DISORDERS
Mild OTHER EAR NOSE
IP MOUTH & THROAT DISO
U-4-15-II OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT DISORDERS
Moderate OTHER EAR NOSE
U-4-15-III OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT DISORDERS
Severe OTHER EAR NOSE
V-1-10-I PROSTATECTOMY Minor PROSTATECTOMY
IP (MINOR)
V-1-10-II PROSTATECTOMY Moderate PROSTATECTOMY
IP (MODERATE)
V-1-10-III PROSTATECTOMY Major PROSTATECTOMY
IP (MAJOR)
V-1-11-I OPERATION OF PENIS Minor OPERATION OFIP PENIS (MINOR)
V-1-11-II OPERATION OF PENIS Moderate OPERATION OFIP PENIS (MODERATE)
V-1-11-III OPERATION OF PENIS Major OPERATION OFIP PENIS (MAJOR)
V-1-12-I COMPLEX PROSTATE & SCROTAL OPERATION
Minor COMPLEX PROSTATE
IP & SCROTAL OPERATI
V-1-12-II COMPLEX PROSTATE & SCROTAL OPERATION
Moderate COMPLEX PROSTATE
V-1-12-III COMPLEX PROSTATE & SCROTAL OPERATION
Major COMPLEX PROSTATE
V-1-13-I SIMPLE PROSTATE & SCROTAL OPERATION
Minor SIMPLE PROSTATE
IP & SCROTAL OPERATION
V-1-13-II SIMPLE PROSTATE & SCROTAL OPERATION
Moderate SIMPLE PROSTATE
V-1-13-III SIMPLE PROSTATE & SCROTAL OPERATION
Major SIMPLE PROSTATE
V-1-14-I TRANSURETHRAL PROSTATE OPERATION
Minor TRANSURETHRAL
IP PROSTATE OPERATION (
V-1-14-II TRANSURETHRAL PROSTATE OPERATION
Moderate TRANSURETHRAL
V-1-14-III TRANSURETHRAL PROSTATE OPERATION
Major TRANSURETHRAL
V-1-15-I CIRCUMCISION & OTHER CONDITION Minor CIRCUMCISIONIP & OTHER CONDITION (MINO
V-1-15-II CIRCUMCISION & OTHER CONDITION Moderate CIRCUMCISIONIP & OTHER CONDITION (MOD
V-1-15-III CIRCUMCISION & OTHER CONDITION Major CIRCUMCISIONIP & OTHER CONDITION (MAJ
V-4-10-I NEOPLASM OF MALE REPRODUCTIVE Mild
SYSTEM NEOPLASM OF IP MALE REPRODUCTIVE SYST
V-4-10-II NEOPLASM OF MALE REPRODUCTIVE Moderate
V-4-10-III NEOPLASM OF MALE REPRODUCTIVE Severe
V-4-11-I DISEASES OF MALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Mild EXCLUDING
DISEASES
NEOPLASM
OFIPMALE REPRODUCTIVE SYST
V-4-11-II DISEASES OF MALE REPRODUCTIVE SYSTEM
ModerateEXCLUDING
DISEASES
NEOPLASM
Page 15
Sheet1
V-4-11-III DISEASES OF MALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Severe EXCLUDING
DISEASESNEOPLASM
W-1-01-I PELVIC EVISCERATION HYSTERECTECTOMY
Minor & VULVECTOMY
PELVIC EVISCERATION
IP HYSTERECTECTOM
W-1-01-II PELVIC EVISCERATION HYSTERECTECTOMY
Moderate
& VULVECTOMY
PELVIC EVISCERATION
IP HYSTERECTECTOM
W-1-01-III PELVIC EVISCERATION HYSTERECTECTOMY
Major & VULVECTOMY
PELVIC EVISCERATION
IP HYSTERECTECTOM
W-1-10-I DILATION & CURETTAGE FOR ABORTION
Minor DILATION & CURETTAGE
IP FOR ABORTION (M
W-1-10-II DILATION & CURETTAGE FOR ABORTION
Moderate DILATION & CURETTAGE
IP FOR ABORTION (M
W-1-10-III DILATION & CURETTAGE FOR ABORTION
Major DILATION & CURETTAGE
IP FOR ABORTION (M
W-1-11-I INTRAUTERINE CERVICAL OPERATIONSMinor
and OTHERINTRAUTERINE
DILATION & CURETTAGE
IP CERVICAL OPERATIONS AN
W-1-11-II INTRAUTERINE CERVICAL OPERATIONSModerate
W-1-11-III INTRAUTERINE CERVICAL OPERATIONSSevere
W-1-12-I LIGATION & DESTRUCTION OF FALLOPIAN
MinorTUBE LIGATION & DESTRUCTION
IP OF FALLOPIAN T
W-1-12-II LIGATION & DESTRUCTION OF FALLOPIAN
Moderate
TUBE LIGATION & DESTRUCTION
IP OF FALLOPIAN T
W-1-12-III LIGATION & DESTRUCTION OF FALLOPIAN
MajorTUBE LIGATION & DESTRUCTION
IP OF FALLOPIAN T
W-1-13-I ENDOSCOPIC LIGATION & DESTRUCTION
Minor
OF FALLOPIAN
ENDOSCOPIC
TUBE IPLIGATION & DESTRUCTION O
W-1-13-II ENDOSCOPIC LIGATION & DESTRUCTION
Moderate
OF FALLOPIAN
ENDOSCOPIC
W-1-13-III ENDOSCOPIC LIGATION & DESTRUCTION
Major
OF FALLOPIAN
ENDOSCOPIC
W-1-20-I UTERUS & ADNEXA OPERATION Minor UTERUS & ADNEXA
W-1-20-II UTERUS & ADNEXA OPERATION Moderate UTERUS & ADNEXA
IP OPERATION (MODERAT
W-1-20-III UTERUS & ADNEXA OPERATION Major UTERUS & ADNEXA
W-1-30-I VAGINA CERVIX & VULVA OPERATION Minor VAGINA CERVIX
IP & VULVA OPERATION (MINO
W-1-30-II VAGINA CERVIX & VULVA OPERATION Moderate VAGINA CERVIX
IP & VULVA OPERATION (MOD
W-1-30-III VAGINA CERVIX & VULVA OPERATION Major VAGINA CERVIX
IP & VULVA OPERATION (MAJ
W-4-10-I FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM NEOPLASM
Mild FEMALE REPRODUCTIVE
IP SYSTEM NEOPLAS
W-4-10-II FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM NEOPLASM
Moderate FEMALE REPRODUCTIVE
IP SYSTEM NEOPLAS
W-4-10-III FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM NEOPLASM
Severe FEMALE REPRODUCTIVE
IP SYSTEM NEOPLAS
W-4-11-I FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM INFECTIONS
Mild FEMALE REPRODUCTIVE
IP SYSTEM INFECTIO
W-4-11-II FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM INFECTIONS
Moderate FEMALE REPRODUCTIVE
IP SYSTEM INFECTIO
W-4-11-III FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM INFECTIONS
Severe FEMALE REPRODUCTIVE
IP SYSTEM INFECTIO
W-4-12-I OTHER DISEASES OF FEMALE REPRODUCTIVE
Mild SYSTEM
OTHER DISEASES
IP OF FEMALE REPRODUCT
W-4-12-II OTHER DISEASES OF FEMALE REPRODUCTIVE
Moderate SYSTEM
OTHER DISEASES
W-4-12-III OTHER DISEASES OF FEMALE REPRODUCTIVE
Severe SYSTEM
OTHER DISEASES
W-4-13-I ABORTION Mild ABORTION (MILD)
IP
W-4-13-II ABORTION Moderate ABORTION (MODERATE)
IP
W-4-13-III ABORTION Severe ABORTION (SEVERE)
IP
W-4-14-I THREATENED ABORTION Mild THREATENEDIPABORTION (MILD)
W-4-14-II THREATENED ABORTION Moderate THREATENEDIPABORTION (MODERATE)
W-4-14-III THREATENED ABORTION Severe THREATENEDIPABORTION (SEVERE)
W-4-15-I FALSE LABOR Mild FALSE LABORIP(MILD)
W-4-15-II FALSE LABOR Moderate FALSE LABORIP(MODERATE)
W-4-15-III FALSE LABOR Severe FALSE LABORIP(SEVERE)
W-4-16-I PREPARTUM DISEASES √•√ä Mild PREPARTUM IPDISEASES √•√Ä (MILD)
W-4-16-II PREPARTUM DISEASES √•√ä Moderate PREPARTUM IPDISEASES √•√Ä (MODERATE)
W-4-16-III PREPARTUM DISEASES √•√ä Severe PREPARTUM IPDISEASES √•√Ä (SEVERE)
W-4-17-I POSTPARTUM DISEASES Mild POSTPARTUMIPDISEASES (MILD)
W-4-17-II POSTPARTUM DISEASES Moderate POSTPARTUMIPDISEASES (MODERATE)
W-4-17-III POSTPARTUM DISEASES Severe POSTPARTUMIPDISEASES (SEVERE)
Z-4-10-I REHABILITATION INCLUDING SPEECH Mild
THERAPY REHABILITATION
IP INCLUDING SPEECH THER
Z-4-10-II REHABILITATION INCLUDING SPEECH Moderate
Z-4-10-III REHABILITATION INCLUDING SPEECH Severe
Page 16
Sheet1
Z-4-11-I SIGNS & SYMPTOMS Mild SIGNS & SYMPTOMS
IP (MILD)
Z-4-11-II SIGNS & SYMPTOMS Moderate SIGNS & SYMPTOMS
IP (MODERATE)
Z-4-11-III SIGNS & SYMPTOMS Severe SIGNS & SYMPTOMS
IP (SEVERE)
Z-4-12-I OTHER FACTORS INFLUENCING HEALTHMildSTATUS OTHER FACTORS
IP INFLUENCING HEALTH ST
Z-4-12-II OTHER FACTORS INFLUENCING HEALTHModerate
STATUS OTHER FACTORS
Z-4-12-III OTHER FACTORS INFLUENCING HEALTHSevere
STATUS OTHER FACTORS
B-2-10-0 PANCREAS & LIVER OPERATIONS PANCREAS & OPLIVER OPERATIONS
B-2-11-0 MAJOR BILIARY TRACT OPERATIONS MAJOR BILIARY
OPTRACT OPERATIONS
B-2-12-0 CHOLECYSTECTOMY (NON LAPAROSCOPIC) CHOLECYSTECTOMY
OP (NON LAPAROSCOPIC
B-2-13-0 OTHER HEPATOBILIARY & PANCREAS OPERATIONSOTHER HEPATOBILIARY
OP & PANCREAS OPER
B-2-14-0 LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY LAPAROSCOPICOP CHOLECYSTECTOMY
B-3-10-0 PERCUTANEOUS LIVER & BILIARY TRACT OPERATIONS
PERCUTANEOUSOP LIVER & BILIARY TRACT O
B-3-11-0 ENDOSCOPIC BILIARY TRACT OPERATIONS ENDOSCOPICOP BILIARY TRACT OPERATIONS
B-3-12-0 OTHER HEPATOBILIARY SYSTEM & PANCREAS OPERATIONS
OTHER HEPATOBILIARY
OP SYSTEM & PANCRE
C-3-10-0 RADIOTHERAPY RADIOTHERAPYOP
C-3-11-0 CHEMOTHERAPY FOR LUNG & BLADDER NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR LUNG & BLADDER NE
C-3-12-0 CHEMOTHERAPY FOR COLON NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR COLON NEOPLASM
C-3-13-0 CHEMOTHERAPY FOR BREAST OR OVARY NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR BREAST OR OVARY N
C-3-14-0 CHEMOTHERAPY FOR GASTROINTESTINAL NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR GASTROINTESTINAL
C-3-15-0 CHEMOTHERAPY FOR MELANOMA KIDNEY OR PROSTATE
CHEMOTHERAPY
NEOPLASM
OP FOR MELANOMA KIDNEY
C-3-16-0 CHEMOTHERAPY FOR BRAIN NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR BRAIN NEOPLASM
C-3-17-0 CHEMOTHERAPY FOR HEAD OR NECK NEOPLASM CHEMOTHERAPY OP FOR HEAD OR NECK NEO
C-3-18-0 CHEMOTHERAPY FOR ACUTE LEUKEMIA CHEMOTHERAPYOP FOR ACUTE LEUKEMIA
C-3-19-0 CHEMOTHERAPY FOR LYMPHOMA MYELOMA OR TESTICULAR
CHEMOTHERAPY
NEOPLASM
OP FOR LYMPHOMA MYELOM
C-3-20-0 CHEMOTHERAPY FOR SKIN NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR SKIN NEOPLASM
C-3-21-0 CHEMOTHERAPY FOR GYNECOLOGIC NEOPLASM CHEMOTHERAPY OP FOR GYNECOLOGIC NEO
C-3-22-0 CHEMOTHERAPY FOR METASTATIC NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR METASTATIC NEOPL
C-3-23-0 CHEMOTHERAPY FOR OTHER NEOPLASM CHEMOTHERAPYOP FOR OTHER NEOPLASM
D-2-10-0 BONE MARROW & STEM CELL TRANSPLANT BONE MARROW OP & STEM CELL TRANSPLANT
D-2-11-0 SPLENECTOMY and OTHER OPERATION OF SPLEENSPLENECTOMY OPAND OTHER OPERATION O
D-2-21-0 MAJOR LYMPH NODE & THYMUS OPERATIONS MAJOR LYMPH OPNODE & THYMUS OPERATIO
D-2-22-0 MINOR LYMPH NODE & THYMUS OPERATIONS MINOR LYMPH OPNODE & THYMUS OPERATIO
D-3-10-0 TRANSFUSION & THERAPEUTIC BONE MARROW PROCEDURES
TRANSFUSION OP& THERAPEUTIC BONE MAR
D-3-11-0 DIAGNOSTIC INVESTIGATIONS OF BLOOD & BLOODDIAGNOSTIC
FORMING ORGANS
OP
INVESTIGATIONS OF BLOOD &
E-2-10-0 ADRENAL GLAND OPERATIONS ADRENAL GLAND
OP OPERATIONS
E-2-21-0 MAJOR THYROID PARATHYROID OPERATIONS MAJOR THYROID
OP PARATHYROID OPERATIO
E-2-22-0 MINOR THYROID PARATHYROID & THYROGLOSSAL MINOR
DUCT OPERATIONS
THYROID
OP PARATHYROID & THYROG
E-3-10-0 DIAGNOSTIC ENDOCRINE INVESTIGATIONS DIAGNOSTIC OP
ENDOCRINE INVESTIGATIONS
F-3-10-0 SHOCK THERAPY SHOCK THERAPY
OP
F-5-10-0 MAJOR MENTAL HEALTH SERVICES MAJOR MENTALOP HEALTH SERVICES
F-5-11-0 GROUP THERAPY GROUP THERAPY
OP
F-5-12-0 MENTAL HEALTH WITH DIAGNOSTIC INVESTIGATIONS
MENTAL HEALTH
OP WITH DIAGNOSTIC INVES
F-5-13-0 ADULT ACUTE INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY ADULT ACUTEOP INDIVIDUAL PSYCHOTHERAP
F-5-14-0 ADULT NON ACUTE INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY ADULT NON ACUTE
OP INDIVIDUAL PSYCHOTH
F-5-15-0 INDIVIDUAL TREATMENT FOR MENTAL RETARDATIONINDIVIDUAL TREATMENT
OP FOR MENTAL RET
F-5-16-0 INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY FOR CHILDHOOD MENTAL
INDIVIDUAL
HEALTH
PSYCHOTHERAPY
OP& BEHAVIORAL DISORDERS
FOR CHILDH
G-2-10-0 CRANIOTOMY CRANIOTOMYOP
G-2-11-0 VENTRICULAR SHUNT VENTRICULAR OP SHUNT
G-2-12-0 EXTRACRANIAL AND INTRACRANIAL VASCULAR OPERATION
EXTRACRANIAL
√Ç¬†OPAND INTRACRANIAL VASCU
Page 17
Sheet1
G-2-13-0 CARPAL TUNNEL OPERATION CARPAL TUNNEL
OP OPERATION
G-2-21-0 MAJOR PERIPHERAL NERVE OPERATION MAJOR PERIPHERAL
OP NERVE OPERATION
G-2-22-0 MINOR PERIPHERAL NERVE OPERATION √Ç¬† MINOR PERIPHERAL
OP NERVE OPERATION √Ç
G-2-31-0 MAJOR SPINAL OPERATION MAJOR SPINALOPOPERATION
G-2-32-0 MINOR SPINE OPERATION MINOR SPINEOPOPERATION
G-3-10-0 SPINAL PUNCTURE & INJECTION SPINAL PUNCTURE
OP & INJECTION
G-3-11-0 PERIPHERAL NERVE INJECTION PERIPHERAL OP
NERVE INJECTION
G-3-12-0 OTHER NEUROLOGICAL OPERATION OTHER NEUROLOGICAL
OP OPERATION
G-3-13-0 ELECTROENCEPHALOGRAPHY ELECTROENCEPHALOGRAPHY
OP
G-5-17-0 OTHER CRANIAL PERIPHERAL NERVE DISEASES OTHER CRANIAL OP PERIPHERAL NERVE DISE
H-2-21-0 MAJOR EXTERNAL EYE OPERATION MAJOR EXTERNAL
OP EYE OPERATION
H-2-22-0 MODERATE EXTERNAL EYE OPERATION MODERATE EXTERNAL
OP EYE OPERATION
H-2-23-0 MINOR EXTERNAL EYE OPERATION MINOR EXTERNAL
OP EYE OPERATION
H-2-31-0 MAJOR ANTERIOR SEGMENT EYE OPERATION MAJOR ANTERIOR
OP SEGMENT EYE OPERATI
H-2-32-0 MODERATE ANTERIOR SEGMENT EYE OPERATION MODERATE ANTERIOR
OP SEGMENT EYE OPE
H-2-33-0 MINOR ANTERIOR SEGMENT EYE OPERATION MINOR ANTERIOR
OP SEGMENT EYE OPERATIO
H-2-34-0 MAJOR POSTERIOR SEGMENT EYE OPERATION MAJOR POSTERIOR
OP SEGMENT EYE OPERAT
H-2-35-0 MINOR POSTERIOR SEGMENT EYE OPERATION MINOR POSTERIOR
OP SEGMENT EYE OPERAT
H-2-36-0 CATARACT OPERATIONS CATARACT OPERATIONS
OP
H-2-37-0 RETINAL PHOTOCOAGULATION & CRYOTHERAPY OPERATIONS
RETINAL PHOTOCOAGULATION
OP & CRYOTHE
H-3-10-0 MODERATE LASER EYE OPERATIONS MODERATE LASER
OP EYE OPERATIONS
H-3-11-0 MINOR EXTRAOCULAR OPERATIONS MINOR EXTRAOCULAR
OP OPERATIONS
H-3-12-0 OTHER EYE OPERATIONS OTHER EYE OPERATIONS
OP
H-3-13-0 DIAGNOSTIC & IMAGING EYE INVESTIGATIONS DIAGNOSTIC OP
& IMAGING EYE INVESTIGATIO
I-2-11-0 CARDIAC DEFIBRILLATOR & HEART ASSIST SYSTEMCARDIAC
INSERTION
DEFIBRILLATOR
OP & HEART ASSIST
I-2-12-0 MAJOR THORACIC VASCULAR OPERATIONS MAJOR THORACIC
OP VASCULAR OPERATIONS
I-2-13-0 MAJOR ABDOMINAL VASCULAR OPERATIONS MAJOR ABDOMINAL
OP VASCULAR OPERATIO
I-2-14-0 PERMANENT CARDIAC PACEMAKER INSERTION PERMANENT OPCARDIAC PACEMAKER INSERT
I-2-15-0 CARDIAC CATHETERIZATION CARDIAC CATHETERIZATION
OP
I-2-16-0 CARDIAC PACEMAKER & DEFIBRILLATOR REVISIONCARDIAC
EXCLUDING
PACEMAKER
DEVICE
OP REPLACEMENT
& DEFIBRILLATOR R
I-2-17-0 VEIN LIGATION & STRIPPING OF VEIN VEIN LIGATION
OP& STRIPPING OF VEIN
I-2-21-0 NON CARDIAC ARTERIAL ANGIOGRAPHY NON CARDIAC OPARTERIAL ANGIOGRAPHY
I-2-22-0 MODERATE VASCULAR OPERATIONS MODERATE VASCULAR
OP OPERATIONS
I-2-23-0 MINOR VASCULAR OPERATIONS MINOR VASCULAR
OP OPERATIONS
I-2-31-0 CARDIOFIBRILLATOR DEVICE INSERTION OR REPLACEMENT
CARDIOFIBRILLATOR
OP DEVICE INSERTION O
I-2-32-0 CARDIAC PACEMAKER INSERTION OR REPLACEMENT CARDIAC PACEMAKER
OP INSERTION OR REPL
I-2-41-0 ELECTROPHYSIOLOGIC INVESTIGATIONS ELECTROPHYSIOLOGIC
OP INVESTIGATIONS
I-2-42-0 CORONARY ANGIOPLASTY & OTHER CARDIOVASCULARCORONARY
PERCUTANEOUS
ANGIOPLASTY
OP OPERATIONS
& OTHER CARD
I-3-10-0 RESUSCITATION RESUSCITATION
OP
I-3-11-0 CARDIOVERSION CARDIOVERSION
OP
I-3-12-0 OTHER MINOR CARDIAC OPERATIONS OTHER MINOR OPCARDIAC OPERATIONS
I-3-13-0 ECHOCARDIOGRAPHY ECHOCARDIOGRAPHY
OP
I-3-14-0 STRESS TEST STRESS TESTOP
I-3-15-0 CARDIOVASCULAR FUNCTION & MONITORING TESTS CARDIOVASCULAR
OP FUNCTION & MONITORI
J-2-10-0 MAJOR RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS MAJOR RESPIRATORY
OP SYSTEM OPERATION
J-2-21-0 MECHANICAL VENTILATION SHORT TERM MECHANICALOP VENTILATION SHORT TERM
J-2-22-0 LARYNX & TRACHEA OPERATIONS LARYNX & TRACHEA
OP OPERATIONS
J-2-31-0 THORACOSCOPY/MEDIASTINOSCOPY THORACOSCOPY/MEDIASTINOSCOPY
OP
J-2-32-0 MODERATE CHEST OPERATIONS MODERATE CHEST
OP OPERATIONS
Page 18
Sheet1
J-3-10-0 CHEST WALL OPERATIONS CHEST WALL OP
OPERATIONS
J-3-11-0 CHEST TUBE INSERTION CHEST TUBE OP
INSERTION
J-3-12-0 THORACENTESIS THORACENTESIS
OP
J-3-13-0 RESPIRATORY THERAPY OPERATIONS RESPIRATORY OP THERAPY OPERATIONS
J-3-14-0 PERCUTANEOUS BIOPSY & ASPIRATION PERCUTANEOUSOP BIOPSY & ASPIRATION
J-3-15-0 BRONCHOSCOPY BRONCHOSCOPYOP
J-3-16-0 PULMONARY FUNCTION TESTS PULMONARY OPFUNCTION TESTS
J-3-17-0 OTHER RESPIRATORY SYSTEM OPERATIONS OTHER RESPIRATORY
OP SYSTEM OPERATION
K-2-10-0 MINOR SMALL & LARGE BOWEL OPERATIONS MINOR SMALLOP & LARGE BOWEL OPERATION
K-2-11-0 PERITONEAL ADHESIOLYSIS PERITONEAL OP
ADHESIOLYSIS
K-2-12-0 AP HERNIA OPERATIONS EXCEPT INGUINAL & FEMORAL
AP HERNIA OPERATIONS
OP EXCEPT INGUINAL
K-2-13-0 OPERATIONS OF APPENDIX OPERATIONSOP OF APPENDIX
K-2-14-0 INGUINAL & FEMORAL HERNIA OPERATIONS INGUINAL & FEMORAL
OP HERNIA OPERATION
K-2-21-0 MAJOR SMALL & LARGE BOWEL OPERATIONS MAJOR SMALL OP& LARGE BOWEL OPERATIO
K-2-22-0 MAJOR UPPER GASTROINTESTINAL OPERATIONS MAJOR UPPER OPGASTROINTESTINAL OPERA
K-2-31-0 MODERATE UPPER GASTROINTESTINAL OPERATIONSMODERATE UPPER
OP GASTROINTESTINAL OP
K-2-32-0 OTHER UPPER GASTROINTESTINAL OPERATIONS OTHER UPPER OPGASTROINTESTINAL OPERA
K-2-41-0 LAPAROSCOPY LAPAROSCOPY OP
K-2-42-0 LAPAROTOMY & OTHER GASTROINTESTINAL OPERATIONS
LAPAROTOMYOP & OTHER GASTROINTESTINA
K-2-51-0 HEMORRHOID OPERATIONS HEMORRHOIDOP OPERATIONS
K-2-52-0 MODERATE ANAL & RECTAL OPERATIONS MODERATE ANAL
OP & RECTAL OPERATIONS
K-2-53-0 MINOR ANAL & RECTAL OPERATIONS MINOR ANAL &OP RECTAL OPERATIONS
K-3-10-0 OTHER NON COMPLEX GASTROINTESTINAL OPERATIONS
OTHER NON COMPLEX
OP GASTROINTESTINAL
K-3-11-0 MINOR ANAL & RECTAL OPERATIONS MINOR ANAL &OP RECTAL OPERATIONS
K-3-12-0 SIGMOIDOSCOPY & COMPLEX ANOSCOPY SIGMOIDOSCOPY
OP & COMPLEX ANOSCOPY
K-3-13-0 COLONOSCOPY COLONOSCOPY OP
K-3-14-0 MAJOR UPPER GASTROINTESTINAL ENDOCSOCPY MAJOR UPPER OPGASTROINTESTINAL ENDOC
K-3-15-0 MINOR UPPER GASTROINTESTINAL ENDOCSOCPY MINOR UPPER OPGASTROINTESTINAL ENDOC
K-3-16-0 OTHER GASTROINTESTINAL OPERATIONS OTHER GASTROINTESTINAL
OP OPERATIONS
K-5-18-0 OTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS OTHER DIGESTIVE
OP SYSTEM DISORDERS
L-2-21-0 MAJOR SKIN GRAFT WITH BURNS MAJOR SKIN GRAFT
OP WITH BURNS
L-2-22-0 MINOR SKIN GRAFT WITH BURNS MINOR SKIN GRAFT
OP WITH BURNS
L-2-31-0 MAJOR SKIN GRAFT WITHOUT BURNS MAJOR SKIN GRAFT
OP WITHOUT BURNS
L-2-32-0 MINOR SKIN GRAFT WITHOUT BURNS MINOR SKIN GRAFT
OP WITHOUT BURNS
L-2-41-0 PLASTIC SURGERY OPERATIONS PLASTIC SURGERY
OP OPERATIONS
L-2-42-0 OTHER SKIN & SUBCUTANEOUS TISSUE OPERATIONS
OTHER SKIN &OPSUBCUTANEOUS TISSUE OP
L-2-51-0 MASTECTOMY MASTECTOMY OP
L-2-52-0 MAJOR NON MASTECTOMY BREAST OPERATIONS MAJOR NON MASTECTOMY
OP BREAST OPERA
L-2-53-0 MINOR NON MASTECTOMY BREAST OPERATIONS MINOR NON MASTECTOMY
OP BREAST OPERA
L-3-10-0 OTHER MINOR BREAST OPERATIONS OTHER MINOR OPBREAST OPERATIONS
L-3-11-0 MAJOR SKIN OPERATIONS MAJOR SKIN OPERATIONS
OP
L-3-12-0 MINOR SKIN OPERATIONS MINOR SKIN OPERATIONS
OP
M-2-10-0 CRANIAL & FACIAL BONE RECONSTRUCTIVE OPERATIONS
CRANIAL & FACIAL
OP BONE RECONSTRUCTIV
M-2-21-0 COMPLEX HIP & FEMUR OPERATIONS COMPLEX HIPOP & FEMUR OPERATIONS
M-2-22-0 MINOR HIP & FEMUR OPERATIONS MINOR HIP & FEMUR
OP OPERATIONS
M-2-31-0 BUNION OPERATIONS BUNION OPERATIONS
OP
M-2-32-0 OTHER FOOT OPERATIONS OTHER FOOTOP OPERATIONS
M-2-41-0 BONE ARTHROTOMIES INCISIONS & EXCISIONS BONE ARTHROTOMIES
OP INCISIONS & EXCISI
M-2-42-0 REMOVAL OF IMPLANTED DEVICES REMOVAL OFOP IMPLANTED DEVICES
Page 19
Sheet1
M-2-51-0 MAJOR SOFT TISSUE OPERATIONS MAJOR SOFT OPTISSUE OPERATIONS
M-2-52-0 MINOR SOFT TISSUE OPERATIONS MINOR SOFT OPTISSUE OPERATIONS
M-2-61-0 ARTHROSCOPY ARTHROSCOPY OP
M-2-62-0 OTHER BONE & JOINT OPERATIONS OTHER BONEOP & JOINT OPERATIONS
M-2-63-0 BONE INCISIONS BIOPSIES & GRAFTS BONE INCISIONS
OP BIOPSIES & GRAFTS
M-2-64-0 MAJOR SKULL & FACIAL OPERATIONS MAJOR SKULLOP & FACIAL OPERATIONS
M-2-65-0 MINOR SKULL & FACIAL OPERATIONS MINOR SKULLOP & FACIAL OPERATIONS
M-2-71-0 MAJOR KNEE & LOWER LEG OPERATIONS MAJOR KNEEOP & LOWER LEG OPERATIONS
M-2-72-0 MINOR KNEE & LOWER LEG OPERATIONS MINOR KNEE OP& LOWER LEG OPERATIONS
M-2-81-0 MAJOR ARM ELBOW & SHOULDER OPERATIONS MAJOR ARM ELBOW
OP & SHOULDER OPERAT
M-2-82-0 MINOR ARM ELBOW & SHOULDER OPERATIONS MINOR ARM ELBOW
OP & SHOULDER OPERATI
M-2-83-0 MAJOR HAND & WRIST OPERATIONS MAJOR HANDOP & WRIST OPERATIONS
M-2-84-0 MINOR HAND & WRIST OPERATIONS MINOR HAND OP& WRIST OPERATIONS
M-3-10-0 OSTEOPATHIC PROCEDURES OSTEOPATHIC OPPROCEDURES
M-3-11-0 MUSCULOSKELETAL DIAGNOSTIC & THERAPEUTIC MUSCULOSKELETAL
OPERATIONSOP DIAGNOSTIC & THERA
M-3-12-0 JOINT BIOPSIES & SKELETAL TRACTION OPERATIONSJOINT BIOPSIES
OP & SKELETAL TRACTION OP
M-3-13-0 CLOSED REDUCTIONS OF FRACTURES CLOSED REDUCTIONS
OP OF FRACTURES
M-3-14-0 CLOSED FACIAL REDUCTIONS CLOSED FACIALOP REDUCTIONS
M-3-15-0 APPLICATION OF CASTS & SPLINTS APPLICATIONOP OF CASTS & SPLINTS
M-3-16-0 PHYSICAL THERAPY & MINOR MUSCULOSKELETAL PROCEDURES
PHYSICAL THERAPY
OP & MINOR MUSCULOSK
M-3-17-0 PROSTHETICS APPLICATION PROSTHETICS OPAPPLICATION
N-2-11-0 MAJOR BLADDER OPERATIONS MAJOR BLADDEROP OPERATIONS
N-2-12-0 DIALYSIS DEVICE PROCEDURE DIALYSIS DEVICE
OP PROCEDURE
N-2-21-0 URINARY TRACT EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY
URINARY TRACTOP EXTRACORPOREAL SHOC
N-2-22-0 MAJOR KIDNEY & URETER OPERATIONS MAJOR KIDNEY OP& URETER OPERATIONS
N-2-23-0 MODERATE KIDNEY & URETER OPERATIONS MODERATE KIDNEY
OP & URETER OPERATION
N-2-24-0 MINOR KIDNEY & URETER OPERATIONS MINOR KIDNEY OP& URETER OPERATIONS
N-2-31-0 MAJOR BLADDER & URETHRA OPERATIONS MAJOR BLADDEROP & URETHRA OPERATIONS
N-2-32-0 MINOR BLADDER & URETHRA OPERATIONS MINOR BLADDEROP & URETHRA OPERATIONS
N-2-41-0 MAJOR URETHRAL & TRANSURETHRAL OPERATIONS MAJOR URETHRAL
OP & TRANSURETHRAL OPE
N-2-42-0 MINOR URETHRAL & TRANSURETHRAL OPERATIONS MINOR URETHRAL
OP & TRANSURETHRAL OPE
N-3-10-0 KIDNEY & URETER OPERATIONS KIDNEY & URETER
OP OPERATIONS
N-3-11-0 FLOW & OTHER DIAGNOSTIC URINARY TRACT INVESTIGATIONS
FLOW & OTHER OPDIAGNOSTIC URINARY TRA
N-3-12-0 CYSTOSCOPY & MINOR URINARY TRACT ENDOSCOPY CYSTOSCOPYOP & MINOR URINARY TRACT EN
N-3-13-0 MAJOR URINARY TRACT ENDOSCOPY MAJOR URINARYOP TRACT ENDOSCOPY
N-3-14-0 OTHER MINOR URINARY TRACT OPERATIONS OTHER MINOR OPURINARY TRACT OPERATIO
N-3-15-0 DIALYSIS DIALYSIS OP
O-7-10-0 CESAREAN SECTON CESAREAN SECTON
OP
O-7-11-0 VAGINAL DELIVERY WITH STERILIZATION &/OR DILATION
VAGINAL
& CURETTAGE
DELIVERY
OP WITH STERILIZATION &
O-7-12-0 VAGINAL DELIVERY WITH PROCEDURE EXCLUDINGVAGINAL
STERILIZATION
DELIVERY
OP &/ORWITH
DILATION
PROCEDURE
& CURETTA
EXC
O-7-13-0 VAGINAL DELIVERY (NON OPERATIONAL) VAGINAL DELIVERY
OP (NON OPERATIONAL)
P-9-10-0 NEONATE DIED OR TRANSFERRED TO ANOTHER ACUTE NEONATE
CAREDIED
FACILITY
OPOR TRANSFERRED TO ANO
P-9-11-0 NEONATE BIRTHWT 1000 1499 GRAMS NEONATE BIRTHWT
OP 1000 1499 GRAMS
OP 1500 1999 GRAMS
OP 2000 2499 GRAMS
P-9-14-0 NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITH MAJOR ANOMALY
NEONATEORBIRTHWT
HEREDITARY
OP >2499CONDITION
GRAMS WITH MA
P-9-15-0 NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITH ASPIRATION NEONATE
SYNDROMEBIRTHWT
OP >2499 GRAMS WITH AS
P-9-16-0 NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS WITH CONGENITAL/PERINATAL
NEONATE BIRTHWT
OPINFECTIONS
>2499 GRAMS WITH CO
P-9-17-0 NEONATE BIRTHWT >2499 GRAMS NEONATE BIRTHWT
OP >2499 GRAMS
Page 20
Sheet1
Q-5-10-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE SUBSTANCE ABUSE AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE SUBSTANC
Q-5-11-0 AMBULATORY VISIT FOR NON ACUTE SUBSTANCE ABUSE
AMBULATORYOP VISIT FOR NON ACUTE SUBS
Q-5-12-0 AMBULATORY VISIT FOR DENTAL CONDITION AMBULATORYOP VISIT FOR DENTAL CONDITIO
Q-5-13-0 AMBULATORY VISIT FOR GENERAL EXAMINATION AMBULATORYOP VISIT FOR GENERAL EXAMIN
Q-5-14-0 AMBULATORY VISIT FOR PLAIN RADIOLOGY AMBULATORYOP VISIT FOR PLAIN RADIOLOGY
Q-5-15-0 AMBULATORY VISIT FOR ELECTROCARDIOGRAM AMBULATORYOP VISIT FOR ELECTROCARDIO
Q-5-16-0 AMBULATORY VISIT FOR VACCINATION AMBULATORYOP VISIT FOR VACCINATION
Q-5-17-0 AMBULATORY VISIT FOR INFUSIONS AMBULATORYOP VISIT FOR INFUSIONS
Q-5-18-0 AMBULATORY VISIT FOR CONSULTATION OR OTHER AMBULATORY
EXAMINATION
OPVISIT FOR CONSULTATION O
Q-5-19-0 AMBULATORY VISIT FOR OTHER HEALTH CARE CONTACTS
AMBULATORYOP VISIT FOR OTHER HEALTH C
Q-5-20-0 AMBULATORY VISIT FOR THREATENED ABORTION AMBULATORYOP VISIT FOR THREATENED ABO
Q-5-21-0 AMBULATORY VISIT FOR ABORTION AMBULATORYOP VISIT FOR ABORTION
Q-5-22-0 AMBULATORY VISIT FOR FALSE LABOR AMBULATORYOP VISIT FOR FALSE LABOR
Q-5-23-0 AMBULATORY VISIT FOR ANTEPARTUM DISORDER AMBULATORYOP VISIT FOR ANTEPARTUM DIS
Q-5-24-0 AMBULATORY VISIT FOR POSTPARTUM DISORDER AMBULATORYOP VISIT FOR POSTPARTUM DIS
Q-5-25-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE GASTROINTESTINALAMBULATORY
DISORDEROP VISIT FOR ACUTE GASTROIN
Q-5-26-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE BRONCHIAL DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE BRONCHIA
Q-5-27-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE CENTRAL NERVOUS AMBULATORY
SYSTEM DISORDER
OPVISIT FOR ACUTE CENTRAL
Q-5-28-0 AMBULATORY VISIT FOR CENTRAL NERVOUS SYSTEMAMBULATORY
INJURY OP VISIT FOR CENTRAL NERVOU
Q-5-29-0 AMBULATORY VISIT FOR CONGESTIVE HEART FAILURE
AMBULATORY
& OTHEROPCARDIAC
VISIT FORDISORDER
CONGESTIVE HEA
Q-5-30-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCT
AMBULATORY
& ARRHYTHMIA
OPVISIT FOR ACUTE MYOCARD
Q-5-31-0 AMBULATORY VISIT FOR SIGNIFICANT FRACTURESAMBULATORYOP VISIT FOR SIGNIFICANT FRA
Q-5-32-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE URINARY TRACT DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE URINARY T
Q-5-33-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE HEMATOLOGICAL DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE HEMATOLO
Q-5-34-0 AMBULATORY VISIT FOR HUMAN IMMUNODEFICIENCYAMBULATORY
VIRUS INFECTION
OPVISIT FOR HUMAN IMMUNOD
Q-5-35-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE INFECTION AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE INFECTION
Q-5-36-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE METABOLIC DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE METABOLI
Q-5-37-0 AMBULATORY VISIT FOR CARDIAC ARREST RESPIRATORY
AMBULATORY
ARREST
OPVISIT
& SHOCK
FOR CARDIAC ARREST
Q-5-38-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE PULMONARY DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE PULMONA
Q-5-39-0 AMBULATORY VISIT FOR COMPLEX SOFT TISSUE INJURY
AMBULATORYOP VISIT FOR COMPLEX SOFT T
Q-5-40-0 AMBULATORY VISIT FOR ACUTE URINARY TRACT INFECTION
AMBULATORYOP VISIT FOR ACUTE URINARY T
Q-5-41-0 AMBULATORY VISIT FOR OTHER COMPLEX ACUTE DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR OTHER COMPLEX
Q-5-42-0 AMBULATORY VISIT FOR OTHER MINOR ACUTE DISORDER
AMBULATORYOP VISIT FOR OTHER MINOR AC
Q-5-43-0 AMBULATORY VISIT FOR OTHER MAJOR CHRONIC DISEASES
AMBULATORYOP VISIT FOR OTHER MAJOR CH
Q-5-44-0 AMBULATORY VISIT FOR OTHER MINOR CHRONIC DISEASES
AMBULATORYOP VISIT FOR OTHER MINOR CH
T-2-10-0 ALCOHOL & DRUG REHABILITATION &/OR DETOXIFICATION
ALCOHOLTHERAPY
& DRUG
OP REHABILITATION &/OR D
U-2-10-0 MAJORLARYNX OPERATIONS MAJORLARYNX OPOPERATIONS
U-2-11-0 OTHER MAJOR HEAD & NECK OPERATIONS OTHER MAJOR OPHEAD & NECK OPERATIONS
U-2-12-0 SINUS & MASTOID OPERATIONS SINUS & MASTOID
OP OPERATIONS
U-2-13-0 SALIVARY GLAND OPERATIONS SALIVARY GLAND
OP OPERATIONS
U-2-14-0 CLEFT LIP & PALATE OPERATIONS CLEFT LIP & PALATE
OP OPERATIONS
U-2-15-0 TONSIL & ADENOID OPERATIONS TONSIL & ADENOID
OP OPERATIONS
U-2-21-0 MAJOR EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONSMAJOR EAR NOSE OP MOUTH & THROAT OPER
U-2-22-0 MODERATE EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONSMODERATE EAROP NOSE MOUTH & THROAT O
U-2-23-0 RHINOPLASTY RHINOPLASTY OP
U-2-24-0 MINOR NOSE OPERATIONS MINOR NOSE OPOPERATIONS
U-2-25-0 MIDDLE EAR OPERATIONS MIDDLE EAR OPERATIONS
OP
U-2-31-0 MAJOR MOUTH & TONGUE OPERATIONS MAJOR MOUTH OP& TONGUE OPERATIONS
U-2-32-0 MINOR MOUTH & TONGUE OPERATIONS MINOR MOUTH OP& TONGUE OPERATIONS
Page 21
Sheet1
U-3-10-0 OTHER MODERATE EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONS
OTHER MODERATE
OP EAR NOSE MOUTH & TH
U-3-11-0 OTHER MINOR EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONS
OTHER MINOR OPEAR NOSE MOUTH & THROA
U-3-12-0 NASAL CAUTERY & PACKING NASAL CAUTERY
OP & PACKING
U-3-13-0 OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT DIAGNOSTIC INVESTIGATIONS
OTHER EAR NOSE
OP MOUTH & THROAT DIAG
U-3-14-0 EAR NOSE MOUTH & THROAT FUNCTIONAL TESTING EAR NOSE MOUTH
OP & THROAT FUNCTIONAL
U-3-15-0 OTHER EAR NOSE MOUTH & THROAT OPERATIONSOTHER EAR NOSE OP MOUTH & THROAT OPER
U-3-16-0 DENTAL OPERATIONS DENTAL OPERATIONS
OP
V-2-10-0 MAJOR PROSTATECTOMY OPERATIONS MAJOR PROSTATECTOMY
OP OPERATIONS
V-2-11-0 PENIS OPERATIONS PENIS OPERATIONS
OP
V-2-12-0 MODERATE PROSTATE & SCROTAL OPERATIONS MODERATE PROSTATE
OP & SCROTAL OPERA
V-2-13-0 MINOR PROSTATE & SCROTAL OPERATIONS MINOR PROSTATE
OP & SCROTAL OPERATION
V-2-14-0 TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY TRANSURETHRAL
OP PROSTATECTOMY
V-2-15-0 RITUAL CIRCUMCISION RITUAL CIRCUMCISION
OP
V-3-10-0 MALE STERILIZATION OPERATIONS MALE STERILIZATION
OP OPERATIONS
V-3-11-0 MALE GENITAL DIAGNOSTIC & THERAPEUTIC PROCEDURES
MALE GENITALOPDIAGNOSTIC & THERAPEUT
V-3-12-0 OTHER MALE GENITAL OPERATIONS OTHER MALEOPGENITAL OPERATIONS
W-2-10-0 ABORTION ABORTION OP
W-2-11-0 DILATION & CURETTAGE INTRAUTERINE & CERVICAL
DILATION
OPERATIONS
& CURETTAGE
OP INTRAUTERINE & C
W-2-12-0 OPEN FALLOPIAN TUBE LIGATION & DESTRUCTION OPEN FALLOPIAN
OP TUBE LIGATION & DESTR
W-2-13-0 ENDOSCOPIC FALLOPIAN TUBE LIGATION & DESTRUCTION
ENDOSCOPICOP FALLOPIAN TUBE LIGATION &
W-2-21-0 MAJOR OPEN PELVIC OPERATIONS MAJOR OPENOPPELVIC OPERATIONS
W-2-22-0 MINOR OPEN PELVIC OPERATIONS MINOR OPEN OP
PELVIC OPERATIONS
W-2-23-0 LAPAROSCOPIC GYNECOLOGIC OPERATIONS LAPAROSCOPICOP GYNECOLOGIC OPERATIO
W-2-31-0 VAGINAL HYSTERECTOMY & MAJOR VAGINAL OPERATIONS
VAGINAL HYSTERECTOMY
OP & MAJOR VAGIN
W-2-32-0 CYSTOCOELE REPAIR & INTERMEDIATE VULVOVAGINAL
CYSTOCOELE
OPERATIONS
OP
REPAIR & INTERMEDIATE VU
W-2-33-0 MINOR VULVOVAGINAL OPERATIONS MINOR VULVOVAGINAL
OP OPERATIONS
W-2-34-0 OTHER GYNECOLOGIC OPERATIONS OTHER GYNECOLOGIC
OP OPERATIONS
W-3-10-0 ENDOSCOPIC & MINOR GYNECOLOGIC OPERATIONS ENDOSCOPICOP & MINOR GYNECOLOGIC OPE
W-3-11-0 MODERATE GYNECOLOGIC OPERATIONS MODERATE GYNECOLOGIC
OP OPERATIONS
W-3-12-0 MINOR GYNECOLOGIC OPERATIONS MINOR GYNECOLOGIC
OP OPERATIONS
Z-3-10-0 OTHER AMBULATORY PROCEDURES AND INVESTIGATIONS
OTHER AMBULATORY
OP PROCEDURES AND IN
Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY EXCLUDING
EXTRACORPOREAL
URINARY
OP OR SHOCKWAVE
BILIARY TRACTS
LITHOTR
Z-3-12-0 REHABILITATION REHABILITATION
OP
Z-3-13-0 OTHER MINOR ANCILLARY SERVICES PROCEDURESOTHER MINOR OPANCILLARY SERVICES PROC
Z-3-14-0 SLEEP DIAGNOSTIC STUDIES SLEEP DIAGNOSTIC
OP STUDIES
Z-3-15-0 CARDIAC NUCLEAR IMAGING STUDIES CARDIAC NUCLEAR
OP IMAGING STUDIES
Z-3-16-0 MAGNETIC RESONANCE IMAGING MAGNETIC RESONANCE
OP IMAGING
Z-3-17-0 NUCLEAR MEDICINE STUDIES NUCLEAR MEDICINE
OP STUDIES
Z-3-18-0 COMPUTED HEAD TOMOGRAPHY COMPUTED HEAD
OP TOMOGRAPHY
Z-3-19-0 OTHER COMPUTED TOMOGRAPHY OTHER COMPUTED
OP TOMOGRAPHY
Z-3-20-0 URINARY TRACT CONTRAST IMAGING STUDIES URINARY TRACT
OP CONTRAST IMAGING STUD
Z-3-21-0 VASCULAR CONTRAST IMAGING STUDIES VASCULAR CONTRAST
OP IMAGING STUDIES
Z-3-22-0 OTHER CONTRAST IMAGING STUDIES OTHER CONTRAST
OP IMAGING STUDIES
Z-3-23-0 OTHER ULTRASOUND OPERATIONS OTHER ULTRASOUND
OP OPERATIONS
Z-3-24-0 VASCULAR ULTRASOUND OPERATIONS VASCULAR ULTRASOUND
OP OPERATIONS
Z-3-25-0 ULTRASOUND FOR GYNAECOLOGY DISORDERS ULTRASOUNDOP FOR GYNAECOLOGY DISORD
Z-3-26-0 MILDLY COMPLEX RADIOGRAPHS MILDLY COMPLEX
OP RADIOGRAPHS
Z-3-27-0 WOUND CARE WOUND CARE OP
Z-3-28-0 BREAST IMAGING STUDIES BREAST IMAGING
OP STUDIES
Page 22
Sheet1
Z-3-29-0 OTHER IMAGING STUDIES OTHER IMAGING
OP STUDIES
Z-3-30-0 PHOTOTHERAPY PHOTOTHERAPY
OP
X-0-00-X ERROR: NO CBG ASSIGN ERROR: NO CBG
ERROR
ASSIGN
X-0-01-X ERROR: INVALID PATIENT TYPE OF DISCHARGE ERROR: INVALID
ERROR
PATIENT TYPE OF DISCHA
X-0-02-X ERROR: INVALID ADMISSION DATE ERROR: INVALID
ERROR
ADMISSION DATE
X-0-03-X ERROR: INVALID DISCHARGE DATE ERROR: INVALID
ERROR
DISCHARGE DATE
X-0-04-X ERROR: INVALID LENGTH OF STAY ERROR: INVALID
ERROR
LENGTH OF STAY
X-0-05-X ERROR: INVALID DATE OF BIRTH ERROR: INVALID
ERROR
DATE OF BIRTH
X-0-06-X ERROR: INVALID AGE ERROR: INVALID
ERROR
AGE
X-0-07-X ERROR: INVALID BIRTH WEIGHT ERROR: INVALID
ERROR
BIRTH WEIGHT
X-0-08-X ERROR: INVALID GENDER ERROR: INVALID
ERROR
GENDER
X-0-09-X ERROR: INVALID DISCHARGE STATUS ERROR: INVALID
ERROR
DISCHARGE STATUS
X-0-10-X ERROR: INVALID PRINCIPLE DIAGNOSIS CODE ERROR: INVALID
ERROR
PRINCIPLE DIAGNOSIS CO
X-0-11-X ERROR: INVALID DIAGNOSIS DATA LIST ERROR: INVALID
ERROR
DIAGNOSIS DATA LIST
X-0-12-X ERROR: INVALID PROCEDURE DATA LIST ERROR: INVALID
ERROR
PROCEDURE DATA LIST
X-0-13-X ERROR: MALE WITH GROUPING CRITERIA NOT METERROR: MALEERROR
WITH GROUPING CRITERIA N
X-0-14-X ERROR: FEMALE WITH GROUPING CRITERIA NOT METERROR: FEMALE
ERROR
WITH GROUPING CRITERI
X-0-15-X ERROR: INVALID PRINCIPLE DIAGNOSIS FOR DELIVERIES
ERROR: INVALID
ERROR
PRINCIPLE DIAGNOSIS FO
X-0-16-X ERROR: DISCHARGE STATUS MISMATCH ERROR: DISCHARGE
ERROR STATUS MISMATCH
X-0-17-X ERROR: BIRTH WEIGHT MISMATCH ERROR: BIRTH
ERROR
WEIGHT MISMATCH
X-0-18-X ERROR: DRG TYPE MISMATCH ERROR: DRG ERROR
TYPE MISMATCH
X-0-19-X ERROR: AMBULATORY PATIENT WITH INPATIENT PROCEDURE
ERROR: AMBULATORY
ERROR PATIENT WITH INPA
X-0-20-X ERROR: PRINCIPLE DIAGNOSIS CODE MISMATCH ERROR: PRINCIPLE
ERRORDIAGNOSIS CODE MISM
Page 23
Sheet1
SEVERITY DESKRIPSI DESKRIPSI_PMK_59_2014
1 SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA RINGAN
2 SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA SEDANG
3 SEPTIKEMIA (BERAT) SEPTIKEMIA BERAT
1 INFEKSI SESUDAH OPERASI
INFEKSI
& TRAUMA
SESUDAH(RINGAN)
OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI
& TRAUMA
SESUDAH(SEDANG)
OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI
& TRAUMA
SESUDAH(BERAT)
OPERASI & TRAUMA BERAT
1 DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN
DEMAM RINGAN
(RINGAN)
DEMAM SEDANG
(SEDANG)
DEMAM BERAT(BERAT)
1 INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL
INFEKSI NON
LAINBAKTERI
(RINGAN) RINGAN
INFEKSI NON
LAINBAKTERI
(SEDANG) SEDANG
INFEKSI NON
LAINBAKTERI
(BERAT)BERAT
1 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI
PENYAKIT
DAN PARASIT
INFEKSILAIN-LAIN
BAKTERI DAN(RINGAN)
PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT
DAN PARASIT
INFEKSILAIN-LAIN
BAKTERI DAN(SEDANG)
PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT
DAN PARASIT
INFEKSILAIN-LAIN
BAKTERI DAN(BERAT)
PARASIT LAIN-LAIN BERAT
1 INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV RINGAN
2 INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV SEDANG
3 INFEKSI HIV (BERAT) INFEKSI HIV BERAT
1 PENCANGKOKAN HATI (RINGAN)
PENCANGKOKAN HATI RINGAN
2 PENCANGKOKAN HATI (SEDANG)
PENCANGKOKAN HATI SEDANG
3 PENCANGKOKAN HATI (BERAT)
PENCANGKOKAN HATI BERAT
1 PROSEDUR HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR (RINGAN)
HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR (SEDANG)
HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR (BERAT)
HATI DAN PANKREAS BERAT
1 PROSEDUR SALURAN EMPEDU
PROSEDURKOMPLEK
SALURAN
(RINGAN)
EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDURKOMPLEK
SALURAN
(SEDANG)
EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDURKOMPLEK
SALURAN
(BERAT)
EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
1 CHOLESISTEKTOMI TANPACHOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPIK (RINGAN)
TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK (SEDANG)
TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
LAPAROSKOPIK (BERAT)
TANPA LAPAROSKOPIK BERAT
1 PROSEDUR PANKREAS DANPROSEDUR
HEPATOBILLIARI
PANKREAS LAIN-LAIN
DAN HEPATOBILLIARI
(RINGAN) LAIN-LAIN (RINGAN)
HEPATOBILLIARI
PANKREAS LAIN-LAIN
DAN HEPATOBILLIARI
(SEDANG) LAIN-LAIN (SEDANG)
HEPATOBILLIARI
PANKREAS LAIN-LAIN
DAN HEPATOBILLIARI
(BERAT) LAIN-LAIN (BERAT)
1 CHOLESISTEKTOMI DENGAN
CHOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPIK DENGAN
(RINGAN) LAPAROSKOPIK RINGAN
CHOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPIK DENGAN
(SEDANG) LAPAROSKOPIK SEDANG
CHOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPIK DENGAN
(BERAT)LAPAROSKOPIK BERAT
1 SIROSIS HATI DAN HEPATITIS
SIROSISALKOHOLIK
DAN HEPATITIS
(RINGAN)ALKOHOLIK RINGAN
SIROSISALKOHOLIK
DAN HEPATITIS
(SEDANG)ALKOHOLIK SEDANG
SIROSISALKOHOLIK
DAN HEPATITIS
(BERAT) ALKOHOLIK BERAT
1 TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI
TUMOR SISTEM
DAN PANCREAS
HEPATOBILLIARI
(RINGAN)
DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM
DAN PANCREAS
HEPATOBILLIARI
(SEDANG)
DAN PANCREAS SEDANG
TUMOR SISTEM
DAN PANCREAS
HEPATOBILLIARI
(BERAT)DAN PANCREAS BERAT
1 GANGGUAN PANKREAS GANGGUAN
SELAIN TUMOR PANKREAS
(RINGAN) SELAIN TUMOR (RINGAN)
(SEDANG) SELAIN TUMOR (SEDANG)
(BERAT)SELAIN TUMOR (BERAT)
1 GANGGUAN HATI LAIN-LAIN
GANGGUAN
(RINGAN)HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RING
GANGGUAN
(SEDANG) HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SED
GANGGUAN
(BERAT) HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BER
Page 24
Sheet1
1 GANGGUAN SALURAN EMPEDU
GANGGUANLAIN-LAIN
SALURAN
(RINGAN)
EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUANLAIN-LAIN
SALURAN
(SEDANG)
EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUANLAIN-LAIN
SALURAN
(BERAT)
EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
1 LEUKEMIA AKUT (RINGAN)
LEUKEMIA AKUT RINGAN
2 LEUKEMIA AKUT (SEDANG)
LEUKEMIA AKUT SEDANG
3 LEUKEMIA AKUT (BERAT)LEUKEMIA AKUT BERAT
1 LIMFOMA & LEUKEMIA NON
LIMFOMA
AKUT (RINGAN)
& LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA
AKUT (SEDANG)
& LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA
AKUT (BERAT)
& LEUKEMIA NON AKUT BERAT
1 RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI RINGAN
2 RADIOTERAPI (SEDANG)RADIOTERAPI SEDANG
3 RADIOTERAPI (BERAT) RADIOTERAPI BERAT
1 KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI RINGAN
2 KEMOTERAPI (SEDANG)KEMOTERAPI SEDANG
3 KEMOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI BERAT
1 TUMOR MYELOPROLIFERATIF
TUMOR LAIN-LAIN
MYELOPROLIFERATIF
(RINGAN) LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR LAIN-LAIN
MYELOPROLIFERATIF
(SEDANG) LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR LAIN-LAIN
MYELOPROLIFERATIF
(BERAT) LAIN-LAIN BERAT
1 PENCANGKOKAN SUMSUM PENCANGKOKAN
TULANG (RINGAN)SUMSUM TULANG RINGAN
TULANG (SEDANG)SUMSUM TULANG SEDANG
TULANG (BERAT) SUMSUM TULANG BERAT
1 PROSEDUR LIMPA (RINGAN)
PROSEDUR LIMPA RINGAN
2 PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
PROSEDUR LIMPA SEDANG
3 PROSEDUR LIMPA (BERAT)
PROSEDUR LIMPA BERAT
1 PROSEDUR PADA DARAH PROSEDUR
DAN ORGAN PADA
PEMBENTUK
DARAH DAN DARAH
ORGANLAIN-LAIN
PEMBENTUK
(RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN (RING
DAN ORGAN PADA
PEMBENTUK
DARAH DAN DARAH
ORGANLAIN-LAIN
PEMBENTUK
(SEDANG)
DARAH LAIN-LAIN (SEDA
DAN ORGAN PADA
PEMBENTUK
DARAH DAN DARAH
ORGANLAIN-LAIN
PEMBENTUK
(BERAT)
DARAH LAIN-LAIN (BERA
1 AGRANULOSITOSIS (RINGAN)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
2 AGRANULOSITOSIS (SEDANG)
AGRANULOSITOSIS SEDANG
3 AGRANULOSITOSIS (BERAT)
AGRANULOSITOSIS BERAT
1 GANGGUAN PEMBEKUAN GANGGUAN
DARAH (RINGAN)
PEMBEKUAN DARAH RINGAN
DARAH (SEDANG)
PEMBEKUAN DARAH SEDANG
DARAH (BERAT)
PEMBEKUAN DARAH BERAT
1 KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
KRISIS
(RINGAN)
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS
(SEDANG)
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS
(BERAT)
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1 GANGGUAN SEL DARAHGANGGUAN
MERAH SELAIN SELKRISIS
DARAHANEMIA
MERAHSELSELAIN
SICKLE
KRISIS
(RINGAN)
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
DARAHANEMIA
MERAHSELSELAIN
SICKLE
KRISIS
(SEDANG)
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
DARAHANEMIA
MERAHSELSELAIN
SICKLE
KRISIS
(BERAT)
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
1 GANGGUAN PADA DARAH GANGGUAN
& ORGAN PEMBENTUK
PADA DARAHDARAH
& ORGANLAIN-LAIN
PEMBENTUK
(RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN
& ORGAN PEMBENTUK
PADA DARAHDARAH
& ORGANLAIN-LAIN
PEMBENTUK
(SEDANG)
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG
& ORGAN PEMBENTUK
PADA DARAHDARAH
& ORGANLAIN-LAIN
PEMBENTUK
(BERAT)
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
1 PROSEDUR KELENJAR PITUITARI
PROSEDUR DANKELENJAR
PINEAL (RINGAN)
PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PINEAL (SEDANG)
PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PINEAL (BERAT)
PITUITARI DAN PINEAL BERAT
1 PROSEDUR KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR (RINGAN)
KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR (SEDANG)
KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR (BERAT)
KELENJAR ADRENAL BERAT
1 PROSEDUR PADA TIROID,PROSEDUR
PARATIROID PADA
DANTIROID,
SALURAN
PARATIROID
TIROGLOSAL
DAN (RINGAN)
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
Page 25
Sheet1
PARATIROIDPADA
DANTIROID,
SALURAN
PARATIROID
TIROGLOSAL
DAN (SEDANG)
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PARATIROIDPADA
DANTIROID,
SALURAN
PARATIROID
TIROGLOSAL
DAN (BERAT)
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
1 PENYAKIT KENCING MANIS
PENYAKIT
& GANGGUAN
KENCINGNUTRISI/
MANIS METABOLIK
& GANGGUAN(RINGAN)
NUTRISI/ METABOLIK RINGAN
PENYAKIT
& GANGGUAN
KENCINGNUTRISI/
MANIS METABOLIK
& GANGGUAN(SEDANG)
NUTRISI/ METABOLIK SEDANG
PENYAKIT
& GANGGUAN
KENCINGNUTRISI/
MANIS METABOLIK
& GANGGUAN(BERAT)
NUTRISI/ METABOLIK BERAT
1 HIPOVOLEMIA & GANGGUAN
HIPOVOLEMIA
ELEKROLIT & GANGGUAN
(RINGAN) ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA
(SEDANG) ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA
(BERAT) ELEKROLIT BERAT
1 GANGGUAN METABOLIKGANGGUAN
BAWAAN (RINGAN)
METABOLIK BAWAAN RINGAN
BAWAAN (SEDANG)
METABOLIK BAWAAN SEDANG
BAWAAN (BERAT)
METABOLIK BAWAAN BERAT
1 GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN
GANGGUAN LAIN-LAIN
KELENJAR (RINGAN)
ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN LAIN-LAIN
KELENJAR (SEDANG)
ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN LAIN-LAIN
KELENJAR (BERAT)
ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
1 SCHIZOFRENIA (RINGAN)SCHIZOFRENIA RINGAN
2 SCHIZOFRENIA (SEDANG)SCHIZOFRENIA SEDANG
3 SCHIZOFRENIA (BERAT)SCHIZOFRENIA BERAT
1 DEPRESI MAYOR (RINGAN)
DEPRESI MAYOR RINGAN
2 DEPRESI MAYOR (SEDANG)
DEPRESI MAYOR SEDANG
3 DEPRESI MAYOR (BERAT)DEPRESI MAYOR BERAT
1 GANGGUAN PERSONALITI GANGGUAN
& KONTROL PERSONALITI
IMPULSE (RINGAN)
& KONTROL IMPULSE RINGAN
IMPULSE (SEDANG)
& KONTROL IMPULSE SEDANG
IMPULSE (BERAT)
& KONTROL IMPULSE BERAT
1 GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN)
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
2 GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG)
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
3 GANGGUAN BIPOLAR (BERAT)
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
1 DEPRESI (RINGAN) DEPRESI RINGAN
2 DEPRESI (SEDANG) DEPRESI SEDANG
3 DEPRESI (BERAT) DEPRESI BERAT
1 FOBIA, ANXIETAS DAN NEUROSIS
NEUROSALAIN-LAIN
SELAIN DEPRESI
(RINGAN)
RINGAN
NEUROSALAIN-LAIN
SELAIN DEPRESI
(SEDANG)
SEDANG
NEUROSALAIN-LAIN
SELAIN DEPRESI
(BERAT)BERAT
1 GANGGUAN OTAK ORGANIKGANGGUAN
LAIN-LAIN
ORGANIK
TERMASUKDANKETERBELAKANGAN
KETERBELAKANGANMENTAL
MENTAL(RINGAN)
RINGAN
LAIN-LAIN
ORGANIK
MENTAL(SEDANG)
SEDANG
LAIN-LAIN
ORGANIK
MENTAL(BERAT)
BERAT
1 GANGGUAN MENTAL PADA GANGGUAN
KANAK-KANAK
MENTAL(RINGAN)
PADA KANAK-KANAK RINGAN
KANAK-KANAK
MENTAL(SEDANG)
PADA KANAK-KANAK SEDANG
KANAK-KANAK
MENTAL(BERAT)
PADA KANAK-KANAK BERAT
1 GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF
GANGGUAN (RINGAN)
NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN (SEDANG)
NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN (BERAT)
NUTRISI KOMPULSIF BERAT
1 GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN
GANGGUAN
(RINGAN)
MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN
(SEDANG)
MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN
(BERAT)
MENTAL LAIN-LAIN BERAT
1 PROSEDUR PADA PEMBULUH
PROSEDUR
DARAHPADA
INTRAPEMBULUH
KRANIAL (RINGAN)
DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
2 PROSEDUR PEMBULUH DARAH
PROSEDUR
INTRAPEMBULUH
KRANIAL (SEDANG)
DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR
INTRAPEMBULUH
KRANIAL (BERAT)
DARAH INTRA KRANIAL BERAT
1 KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI RINGAN
2 KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI SEDANG
Page 26
Sheet1
3 KRANIOTOMI (BERAT) KRANIOTOMI BERAT
1 PROSEDUR VENTRICULAR PROSEDUR
SHUNT (RINGAN)
VENTRICULAR SHUNT RINGAN
SHUNT (SEDANG)
VENTRICULAR SHUNT SEDANG
SHUNT (BERAT)
VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUREXTRAPEMBULUH
KRANIAL DARAH
(RINGAN)
EXTRA KRANIAL RINGAN
KRANIAL DARAH
(SEDANG)
EXTRA KRANIAL SEDANG
KRANIAL DARAH
(BERAT)EXTRA KRANIAL BERAT
1 PROSEDUR CARPAL TUNNEL
PROSEDUR
RELEASECARPAL
(RINGAN)
TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR
RELEASECARPAL
(SEDANG)
TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR
RELEASECARPAL
(BERAT)
TUNNEL RELEASE BERAT
1 PROSEDUR SARAF KRANIAL
PROSEDUR
DAN PERIFER
SARAF (RINGAN)
KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR
DAN PERIFER
SARAF (SEDANG)
KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR
DAN PERIFER
SARAF (BERAT)
KRANIAL DAN PERIFER BERAT
1 PROSEDUR TULANG BELAKANG
PROSEDUR (RINGAN)
TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR (SEDANG)
TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR (BERAT)
TULANG BELAKANG BERAT
1 KECEDERAAN & GANGGUANKECEDERAAN
TULANG BELAKANG
& GANGGUAN (RINGAN)
TULANG BELAKANG RINGAN
TULANG BELAKANG
& GANGGUAN (SEDANG)
TULANG BELAKANG SEDANG
TULANG BELAKANG
& GANGGUAN (BERAT)
TULANG BELAKANG BERAT
1 TUMOR SISTEM SARAF &TUMOR
GANGGUAN
SISTEMDEGENERATIF
PERSARAFAN(RINGAN)
& GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN
GANGGUAN
SISTEMDEGENERATIF
PERSARAFAN(SEDANG)
& GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG
GANGGUAN
SISTEMDEGENERATIF
PERSARAFAN(BERAT)
& GANGGUAN DEGENERATIF BERAT
1 SKLEROSIS MULTIPLE &SKLEROSIS
ATAXIA CEREBELAR
MULTIPLE(RINGAN)
& ATAXIA CEREBELAR RINGAN
ATAXIA CEREBELAR
MULTIPLE(SEDANG)
& ATAXIA CEREBELAR SEDANG
ATAXIA CEREBELAR
MULTIPLE(BERAT)
& ATAXIA CEREBELAR BERAT
1 PERDARAHAN INTRA KRANIAL
PERDARAHAN
BUKAN TRAUMATIK
INTRA KRANIAL
(RINGAN)
BUKAN TRAUMATIK RINGAN
PERDARAHAN
BUKAN TRAUMATIK
INTRA KRANIAL
(SEDANG)
BUKAN TRAUMATIK SEDANG
PERDARAHAN
BUKAN TRAUMATIK
INTRA KRANIAL
(BERAT)
BUKAN TRAUMATIK BERAT
1 KECEDERAAN PEMBULUH KECEDERAAN
DARAH OTAK PEMBULUH
DENGAN INFARK
DARAH(RINGAN)
OTAK DENGAN INFARK RINGAN
DARAH OTAK PEMBULUH
DENGAN INFARK
DARAH(SEDANG)
OTAK DENGAN INFARK SEDANG
DARAH OTAK PEMBULUH
DENGAN INFARK
DARAH(BERAT)
OTAK DENGAN INFARK BERAT
DARAH OTAK PEMBULUH
NON SPESIFIK
DARAH& PENYUMBATAN
OTAK NON SPESIFIK
PRE-CEREBRAL
& PENYUMBATAN
TANPA INF
PR
DARAH OTAK PEMBULUH
NON SPESIFIK
DARAH& PENYUMBATAN
OTAK NON SPESIFIK
PRE-CEREBRAL
& PENYUMBATAN
TANPA INF
PR
DARAH OTAK PEMBULUH
NON SPESIFIK
DARAH& PENYUMBATAN
OTAK NON SPESIFIK
PRE-CEREBRAL
& PENYUMBATAN
TANPA INF
PR
1 ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN)
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
2 ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG)
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
3 ISKEMIK TRANSIENT (BERAT)
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
1 GANGUAN SARAF KRANIALGANGUAN
DAN PERIFER
PERSARAFAN
(RINGAN)
KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
DAN PERIFER
PERSARAFAN
(SEDANG)
KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
DAN PERIFER
PERSARAFAN
(BERAT)KRANIAL DAN PERIFER BERAT
1 INFEKSI BAKTERI SISTEM
INFEKSI
SARAFTUBERKULOSA
(RINGAN) DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI
SARAFTUBERKULOSA
(SEDANG) DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI
SARAFTUBERKULOSA
(BERAT) DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT
1 INFEKSI NON BAKTERI SISTEM
INFEKSISARAF
NON BAKTERI
,TIDAK TERMASUK
SISTEM PERSARAFAN
MENINGITIS (TIDAK
VIRUS (RINGAN)
TERMASUK MENINGITIS
INFEKSISARAF
NON BAKTERI
,TIDAK TERMASUK
SISTEM PERSARAFAN
MENINGITIS (TIDAK
VIRUS (SEDANG)
TERMASUK MENINGITIS
INFEKSISARAF
NON BAKTERI
,TIDAK TERMASUK
SISTEM PERSARAFAN
MENINGITIS (TIDAK
VIRUS (BERAT)
TERMASUK MENINGITIS
1 MENINGITIS VIRUS (RINGAN)
MENINGITIS VIRUS RINGAN
2 MENINGITIS VIRUS (SEDANG)
MENINGITIS VIRUS SEDANG
3 MENINGITIS VIRUS (BERAT)
MENINGITIS VIRUS BERAT
Page 27
Sheet1
1 KOMA & STUPOR NON TRAUMA
KOMA &(RINGAN)
STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA &(SEDANG)
STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA &(BERAT)
STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
1 SERANGAN KEJANG (RINGAN)
SERANGAN KEJANG RINGAN
2 SERANGAN KEJANG (SEDANG)
SERANGAN KEJANG SEDANG
3 SERANGAN KEJANG (BERAT)
SERANGAN KEJANG BERAT
1 MIGREN DAN SAKIT KEPALA
MIGREN
LAINDAN
(RINGAN)
SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN
LAINDAN
((SEDANG)
SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN
LAINDAN
(BERAT)
SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
1 TRAUMA KEPALA (RINGAN)
TRAUMA KEPALA RINGAN
2 TRAUMA KEPALA (SEDANG)
TRAUMA KEPALA SEDANG
3 TRAUMA KEPALA (BERAT)
TRAUMA KEPALA BERAT
1 GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK RINGAN
2 GEGAR OTAK (SEDANG)GEGAR OTAK SEDANG
3 GEGAR OTAK (BERAT) GEGAR OTAK BERAT
1 GANGGUAN - PENYAKIT GANGUAN-PENYAKIT
SISTEM SARAF LAIN-LAINSISTEM
(RINGAN)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
(SEDANG)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
(BERAT)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
1 PROSEDUR EKSTRAOKULER
PROSEDUR
DAN ORBITA
EKTRAOKULER
(RINGAN) DAN MATA RINGAN
PROSEDUR
DAN ORBITA
EKTRAOKULER
(SEDANG)DAN MATA SEDANG
PROSEDUR
DAN ORBITA
EKTRAOKULER
(BERAT) DAN MATA BERAT
1 PROSEDUR LENSA DAN PROSEDUR
INTRA OKULER LENSA
(RINGAN)
DAN INTRA OKULER RINGAN
INTRA OKULER LENSA
(SEDANG)
DAN INTRA OKULER SEDANG
INTRA OKULER LENSA
(BERAT)
DAN INTRA OKULER BERAT
1 INFEKSI MATA AKUT MAYOR
INFEKSI
(RINGAN)
MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI
(SEDANG)
MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI
(BERAT)
MATA AKUT MAYOR (BERAT)
1 GANGGUAN SARAF MATA GANGGUAN
(RINGAN) PERSARAFAN MATA RINGAN
(SEDANG) PERSARAFAN MATA SEDANG
(BERAT) PERSARAFAN MATA BERAT
1 GANGGUAN MATA LAIN-LAIN
GANGGUAN
(RINGAN)MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN
(SEDANG)MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN
(BERAT)MATA LAIN-LAIN (BERAT)
1 TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
TRANPLANTASI
JANTUNGPARU
(RINGAN)
ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
TRANPLANTASI
JANTUNGPARU
(SEDANG)
ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
TRANPLANTASI
JANTUNGPARU
(BERAT)
ATAU/DAN JANTUNG BERAT
1 PROSEDUR KATUP JANTUNG
PROSEDUR
DENGAN KATUP
KATETERISASI
JANTUNG DENGAN
(RINGAN)KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR
DENGAN KATUP
KATETERISASI
JANTUNG DENGAN
(SEDANG)KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR
DENGAN KATUP
KATETERISASI
JANTUNG DENGAN
(BERAT) KATETERISASI BERAT
1 OPERASI KARDIOTORASIK
OPERASI
KOMPLEKS
KARDIOTORASIK
PADA JANTUNGKOMPLEKS
ANOMALIPADA
(RINGAN)
JANTUNG ANOMALI RINGAN
OPERASI
KOMPLEKS
KARDIOTORASIK
ANOMALIPADA
(SEDANG)
JANTUNG ANOMALI SEDANG
OPERASI
KOMPLEKS
KARDIOTORASIK
ANOMALIPADA
(BERAT)
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR
TANPAKATUP
KATETERISASI
JANTUNGJANTUNG
TANPA KATETERISASI
(RINGAN) JANTUNG RINGAN
PROSEDUR
TANPAKATUP
KATETERISASI
JANTUNGJANTUNG
TANPA KATETERISASI
(SEDANG) JANTUNG SEDANG
PROSEDUR
TANPAKATUP
KATETERISASI
JANTUNGJANTUNG
TANPA KATETERISASI
(BERAT) JANTUNG BERAT
1 PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
PEMBEDAHAN KORONER
BYPASSDENGAN
PEMBULUH
KATETERISASI
KORONER DENGAN
JANTUNGKATETERISASI
(RINGAN) JANTU
PEMBEDAHAN KORONER
BYPASSDENGAN
PEMBULUH
KATETERISASI
KORONER DENGAN
JANTUNGKATETERISASI
(SEDANG) JANTU
PEMBEDAHAN KORONER
BYPASSDENGAN
PEMBULUH
KATETERISASI
KORONER DENGAN
JANTUNGKATETERISASI
(BERAT) JANTU
1 PROSEDUR KARDIOTORASIK
PROSEDUR
LAIN (RINGAN)
KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
Page 28
Sheet1
PROSEDUR
LAIN (SEDANG)
KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR
LAIN (BERAT)
KARDIOTORASIK LAIN BERAT
1 PROSEDUR BYPASS KORONER
PROSEDURTANPAPEMBULUH
KATETERISASI
DARAHJANTUNG
TORASIK(RINGAN)
KOMPLEKS RINGAN
KATETERISASI
DARAHJANTUNG
TORASIK(SEDANG)
KOMPLEKS SEDANG
KATETERISASI
DARAHJANTUNG
TORASIK(BERAT)
KOMPLEKS BERAT
1 DEFIBRILATOR JANTUNG DEFIBRILATOR
DAN PEMASANGANJANTUNGSISTEM
DANBANTUAN
PEMASANGAN
JANTUNG
SISTEM
(RINGAN)
BANTUAN JANTUNG RI
DANBANTUAN
PEMASANGAN
JANTUNG
SISTEM
(SEDANG)
BANTUAN JANTUNG SE
DANBANTUAN
PEMASANGAN
JANTUNG
SISTEM
(BERAT)
BANTUAN JANTUNG BE
PROSEDURTORASIK
PEMBULUH
KOMPLEKSDARAH (RINGAN)
TORASIK KOMPLEKS RINGAN
PROSEDURTORASIK
PEMBULUH
KOMPLEKSDARAH (SEDANG)
TORASIK KOMPLEKS SEDANG
PROSEDURTORASIK
PEMBULUH
KOMPLEKSDARAH (BERAT)
TORASIK KOMPLEKS BERAT
PROSEDURABDOMINAL
PEMBULUH KOMPLEK
DARAH(RINGAN)
ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
PROSEDURABDOMINAL
PEMBULUH KOMPLEK
DARAH(SEDANG)
ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDURABDOMINAL
PEMBULUH KOMPLEK
DARAH(BERAT)
ABDOMINAL KOMPLEK BERAT
1 PEMASANGAN PACEMAKER PEMASANGAN
JANTUNG PERMANEN
PACEMAKER (RINGAN)
JANTUNG PERMANEN RINGAN
JANTUNG PERMANEN
PACEMAKER (SEDANG)
JANTUNG PERMANEN SEDANG
JANTUNG PERMANEN
PACEMAKER (BERAT)
JANTUNG PERMANEN BERAT
1 KATETERISASI JANTUNGKATETERISASI
(RINGAN) JANTUNG RINGAN
(SEDANG) JANTUNG SEDANG
(BERAT) JANTUNG BERAT
1 REVISI DEFIBRILATOR &REVISI
PACEMAKER
DEFIBRILATOR
JANTUNG&TIDAK
PACEMAKER
TERMASUK
JANTUNG
PENGGANTIAN
TIDAK TERMASUK
ALAT (RINGAN)
PENGGAN
PACEMAKER
DEFIBRILATOR
JANTUNG&TIDAK
PACEMAKER
TERMASUK
JANTUNG
PENGGANTIAN
TIDAK TERMASUK
ALAT (SEDANG)
PENGGAN
PACEMAKER
DEFIBRILATOR
JANTUNG&TIDAK
PACEMAKER
TERMASUK
JANTUNG
PENGGANTIAN
TIDAK TERMASUK
ALAT (BERAT)
PENGGAN
1 LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
LIGASI DANDARAH
STRIPPING
VENA PEMBULUH
(RINGAN) DARAH VENA RINGAN
LIGASI DANDARAH
STRIPPING
VENA PEMBULUH
(SEDANG) DARAH VENA SEDANG
LIGASI DANDARAH
STRIPPING
VENA PEMBULUH
(BERAT) DARAH VENA BERAT
1 PROSEDUR SISTIM PEREDARAN
PROSEDUR DARAH
SISTIM
LAIN-LAIN
PEREDARAN
(RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN RINGAN
PROSEDUR DARAH
SISTIM
LAIN-LAIN
PEREDARAN
(SEDANG)
DARAH LAIN-LAIN SEDANG
PROSEDUR DARAH
SISTIM
LAIN-LAIN
PEREDARAN
(BERAT)DARAH LAIN BERAT
1 PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
PENGGANTIAN DANALAT
PACEMAKER
DEFIBRILATOR
JANTUNG
DAN(RINGAN)
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PENGGANTIAN DANALAT
PACEMAKER
DEFIBRILATOR
JANTUNG
DAN(SEDANG)
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PENGGANTIAN DANALAT
PACEMAKER
DEFIBRILATOR
JANTUNG
DAN(BERAT)
PACEMAKER JANTUNG BERAT
1 PROSEDUR KARDIOVASKULAR
PROSEDURPERKUTAN
KARDIOVASKULAR
(RINGAN) PERKUTAN RINGAN
PROSEDURPERKUTAN
KARDIOVASKULAR
(SEDANG) PERKUTAN SEDANG
PROSEDURPERKUTAN
KARDIOVASKULAR
(BERAT) PERKUTAN BERAT
1 INFARK MYOKARD AKUTINFARK
(RINGAN)MYOKARD AKUT RINGAN
(SEDANG)MYOKARD AKUT SEDANG
(BERAT)MYOKARD AKUT BERAT
1 ENDOKARDITIS AKUT DANENDOKARDITIS
SUBAKUT (RINGAN)
AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
SUBAKUT (SEDANG)
AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
SUBAKUT (BERAT)
AKUT DAN SUBAKUT BERAT
1 KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN)
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
2 KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG)
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
3 KEGAGALAN JANTUNG (BERAT)
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
1 THROMBOPHLEBITIS PADATHROMBOPHLEBITIS
PEMBULUH DARAHPADA VENA PEMBULUH
(RINGAN) DARAH VENA RINGAN
PEMBULUH DARAHDALAM VENA PEMBULUH
(SEDANG) DARAH VENA SEDANG
PEMBULUH DARAHDALAM VENA PEMBULUH
(BERAT) DARAH VENA BERAT
1 CARDIAC ARREST, TIDAKCARDIAC
DIKETAHUI
ARREST,
(RINGAN)
TIDAK DIKETAHUI RINGAN
2 CARDIAC ARREST, TIDAKCARDIAC
DIKETAHUI
ARREST,
(SEDANG)
TIDAK DIKETAHUI SEDANG
Page 29
Sheet1
3 CARDIAC ARREST, TIDAK CARDIAC
DIKETAHUI
ARREST,
(BERAT)
TIDAK DIKETAHUI BERAT
1 PENYAKIT PEMBULUH DARAH
GANGUAN
PERIFER
PEMBULUH
DAN LAIN-LAIN
DARAH PERIFER
(RINGAN)LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN
PERIFER
PEMBULUH
DAN LAIN-LAIN
DARAH PERIFER
(SEDANG)LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN
PERIFER
PEMBULUH
DAN LAIN-LAIN
DARAH PERIFER
1 ATHEROSKLEROSIS (RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
2 ATHEROSKLEROSIS (SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
3 ATHEROSKLEROSIS (BERAT)
ATHEROSKLEROSIS BERAT
1 HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI RINGAN
2 HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI SEDANG
3 HIPERTENSI (BERAT) HIPERTENSI BERAT
1 PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL
GANGUAN DAN
KATUP
KATUP
JANTUNG
JANTUNG
KONGENITAL
(RINGAN)RINGAN
GANGUAN DAN
KATUP
KATUP
JANTUNG
JANTUNG
KONGENITAL
(SEDANG)SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT
DAN KATUPKATUP
JANTUNGJANTUNG
(BERAT)KONGENITAL BERAT
1 GANGGUAN KONDUKSI &GANGGUAN
ARITMIA JANTUNG
KONDUKSI
(RINGAN)
& ARITMIA JANTUNG RINGAN
ARITMIA JANTUNG
KONDUKSI
(SEDANG)
& ARITMIA JANTUNG SEDANG
ARITMIA JANTUNG
KONDUKSI
(BERAT)
& ARITMIA JANTUNG BERAT
1 ANGINA PEKTORIS DAN ANGINA
NYERI DADA
PEKTORIS
(RINGAN)
DAN NYERI DADA RINGAN
NYERI DADA
PEKTORIS
(SEDANG)
DAN NYERI DADA SEDANG
NYERI DADA
PEKTORIS
(BERAT)
DAN NYERI DADA BERAT
1 SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN)
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
2 SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG)
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
3 SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT)
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
1 KARDIOMIOPATHI (RINGAN)
KARDIOMIOPATHI RINGAN
2 KARDIOMIOPATHI (SEDANG)
KARDIOMIOPATHI SEDANG
3 KARDIOMIOPATHI (BERAT)KARDIOMIOPATHI BERAT
1 MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI,
KOMPLIKASIREAKSI,
DARI ALAT
MALFUNGSI
ATAU PROSEDUR
DARI PROSEDUR
KARDIOVASKULAR
ATAU PEMASANGAN
(RINGAN) ALA
KOMPLIKASIREAKSI,
DARI ALAT
MALFUNGSI
ATAU PROSEDUR
DARI PROSEDUR
KARDIOVASKULAR
ATAU PEMASANGAN
(SEDANG)ALA
KOMPLIKASIREAKSI,
DARI ALAT
MALFUNGSI
ATAU PROSEDUR
DARI PROSEDUR
KARDIOVASKULAR
ATAU PEMASANGAN
(BERAT) ALA
1 GANGGUAN SISTEM PEMBULUH
DIAGNOSIS
DARAH
SISTEM
LAIN-LAIN
PEMBULUH
(RINGAN)
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS
DARAH
SISTEM
LAIN-LAIN
PEMBULUH
(SEDANG)
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS
DARAH
SISTEM
LAIN-LAIN
PEMBULUH
(BERAT)DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
1 VENTILASI MEKANIKAL LONG
VENTILASI
TERMMEKANIKAL
DENGAN TRAKEOSTOMI
LONG TERM DENGAN(RINGAN)TRAKEOSTOMI RINGAN
VENTILASI
TERMMEKANIKAL
DENGAN TRAKEOSTOMI
LONG TERM DENGAN(SEDANG)TRAKEOSTOMI SEDANG
VENTILASI
TERMMEKANIKAL
DENGAN TRAKEOSTOMI
LONG TERM DENGAN(BERAT) TRAKEOSTOMI BERAT
VENTILASI
TERMMEKANIKAL
TANPA TRAKEOSTOMI
LONG TERM(RINGAN)
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
VENTILASI
TERMMEKANIKAL
TANPA TRAKEOSTOMI
LONG TERM(SEDANG)
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
VENTILASI
TERMMEKANIKAL
TANPA TRAKEOSTOMI
LONG TERM(BERAT)
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
1 PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN
PROSEDURSANGAT
SISTEMKOMPLEKS
PERNAFASAN (RINGAN)
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDURSANGAT
SISTEMKOMPLEKS
PERNAFASAN (SEDANG)
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDURSANGAT
SISTEMKOMPLEKS
PERNAFASAN (BERAT)
KOMPLEKS BERAT
PROSEDURNON-KOMPLEKS
SISTEM PERNAFASAN
(RINGAN) NON KOMPLEKS RINGAN
SISTEM PERNAFASAN
(SEDANG) NON KOMPLEKS SEDANG
SISTEM PERNAFASAN
(BERAT) NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDURKOMPLEKS
SISTEM PERNAFASAN
(RINGAN) MODERAT KOMPLEKS RINGAN
PROSEDURKOMPLEKS
SISTEM PERNAFASAN
(SEDANG) MODERAT KOMPLEKS SEDANG
PROSEDURKOMPLEKS
SISTEM PERNAFASAN
(BERAT) MODERAT KOMPLEKS BERAT
1 KISTA FIBROSIS (RINGAN)
KISTA FIBROSIS RINGAN
2 KISTA FIBROSIS (SEDANG)
KISTA FIBROSIS SEDANG
3 KISTA FIBROSIS (BERAT)KISTA FIBROSIS BERAT
Page 30
Sheet1
1 KEGAGALAN PERNAFASAN KEGAGALAN
(RINGAN) PERNAFASAN RINGAN
(SEDANG)PERNAFASAN SEDANG
(BERAT) PERNAFASAN BERAT
1 EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU RINGAN
2 EMBOLI PARU (SEDANG)EMBOLI PARU SEDANG
3 EMBOLI PARU (BERAT) EMBOLI PARU BERAT
1 TRAUMA DADA (RINGAN)TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
2 TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
3 TRAUMA DADA (BERAT) TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
1 TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU RINGAN
2 TUMOR PARU (SEDANG)TUMOR PARU SEDANG
3 TUMOR PARU (BERAT) TUMOR PARU BERAT
1 PERADANGAN DAN INFEKSI
PERADANGAN
PERNAFASAN DAN(RINGAN)
INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN
PERNAFASAN DAN(SEDANG)
INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN
PERNAFASAN DAN(BERAT)
INFEKSI PERNAFASAN BERAT
1 SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING
SIMPLE PNEUMONIA
COUGH (RINGAN)
& WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA
COUGH (SEDANG)
& WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA
COUGH (BERAT)
& WHOOPING COUGH BERAT
1 PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
PENYAKIT
KRONIS
PARU(RINGAN)
OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT
KRONIS
PARU(SEDANG)
OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT
KRONIS
PARU(BERAT)
OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
1 ASTHMA & BRONKIOLITISASTHMA
(RINGAN)& BRONKIOLITIS RINGAN
(SEDANG)& BRONKIOLITIS SEDANG
(BERAT)& BRONKIOLITIS BERAT
1 PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
PENYAKIT(RINGAN)
PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT(SEDANG)
PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT(BERAT)
PARU INTERSTITIAL BERAT
1 PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK
PLEURAL EFUSI (RINGAN)
DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI (SEDANG)
DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI (BERAT)
DAN PNEUMOTORAK BERAT
1 GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
GEJALA, TANDA
SISTEMDANPERNAFASAN
DIAGNOSISLAIN-LAIN
SISTEM PERNAFASAN
GEJALA, TANDA
SISTEMDANPERNAFASAN
DIAGNOSISLAIN-LAIN
SISTEM PERNAFASAN
GEJALA, TANDA
SISTEMDANPERNAFASAN
DIAGNOSISLAIN-LAIN
SISTEM PERNAFASAN
1 PROSEDUR NON KOMPLEKSPROSEDUR
USUS HALUS
NON KOMPLEKS
& USUS BESAR
USUS(RINGAN)
HALUS & USUS BESAR (RINGAN)
USUS HALUS
NON KOMPLEKS
& USUS BESAR
USUS(SEDANG)
HALUS & USUS BESAR (SEDANG)
USUS HALUS
NON KOMPLEKS
& USUS BESAR
USUS(BERAT)
HALUS & USUS BESAR (BERAT)
1 ADHESIOLISIS PERITONEAL
ADHESIOLISIS
(RINGAN) PERITONEAL RINGAN
ADHESIOLISIS
(SEDANG) PERITONEAL SEDANG
ADHESIOLISIS
(BERAT) PERITONEAL BERAT
1 PROSEDUR HERNIA TIDAKPROSEDUR
TERMASUK HERNIA
INGUINAL
TIDAK
& FEMORAL
TERMASUK(RINGAN)
INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)
TERMASUK HERNIA
INGUINAL
TIDAK
& FEMORAL
TERMASUK(SEDANG)
INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)
TERMASUK HERNIA
INGUINAL
TIDAK
& FEMORAL
TERMASUK(BERAT)
INGUINAL & FEMORAL (BERAT)
1 PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
2 PROSEDUR APPENDIK (SEDANG)
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
3 PROSEDUR APPENDIK (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK BERAT
1 PROSEDUR HERNIA INGUINAL
PROSEDUR
DAN FEMORAL
HERNIA INGUINAL
(RINGAN)DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR
DAN FEMORAL
HERNIA INGUINAL
(SEDANG)DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR
DAN FEMORAL
HERNIA INGUINAL
(BERAT) DAN FEMORAL BERAT
1 PROSEDUR INTESTINAL PROSEDUR
KOMPLEKS INTESTINAL
(RINGAN) KOMPLEKS (RINGAN)
Page 31
Sheet1
KOMPLEKS INTESTINAL
(SEDANG) KOMPLEKS (SEDANG)
KOMPLEKS INTESTINAL
(BERAT) KOMPLEKS (BERAT)
1 PROSEDUR DUODENUM,PROSEDUR
ESOFAGUSDUODENUM,
& LAMBUNG ESOFAGUS
NON KOMPLEKS
& LAMBUNG
(RINGAN)
NON KOMPLEKS (RINGAN)
ESOFAGUSDUODENUM,
& LAMBUNG ESOFAGUS
NON KOMPLEKS
& LAMBUNG
(SEDANG)
NON KOMPLEKS (SEDANG
ESOFAGUSDUODENUM,
& LAMBUNG ESOFAGUS
NON KOMPLEKS
& LAMBUNG
(BERAT)NON KOMPLEKS (BERAT)
1 PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN
PROSEDURLAIN-LAIN
SISTEM PENCERNAAN
PROSEDURLAIN-LAIN
SISTEM PENCERNAAN
PROSEDURLAIN-LAIN
SISTEM PENCERNAAN
1 PROSEDUR ANAL (RINGAN)PROSEDUR ANAL RINGAN
2 PROSEDUR ANAL (SEDANG)PROSEDUR ANAL SEDANG
3 PROSEDUR ANAL (BERAT) PROSEDUR ANAL BERAT
1 TUMOR PENCERNAAN (RINGAN)
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
2 TUMOR PENCERNAAN (SEDANG)
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
3 TUMOR PENCERNAAN (BERAT)
TUMOR PENCERNAAN BERAT
1 GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM
GASTRITIS
(RINGAN)
& ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS
(SEDANG)
& ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS
(BERAT)
& ULKUS PEPTIKUM BERAT
1 GANGGUAN ESOFAGUS GANGGUAN
(RINGAN) ESOFAGUS RINGAN
(SEDANG) ESOFAGUS SEDANG
(BERAT) ESOFAGUS BERAT
1 DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS
DIVERTIKULITIS,
DAN PENYAKIT
DIVERTIKULOSIS
PERADANGAN
DAN PENYAKIT
USUS BESAR
PERADANGAN
(RINGAN) USUS BESA
DIVERTIKULITIS,
DAN PENYAKIT
DIVERTIKULOSIS
PERADANGAN
DAN PENYAKIT
USUS BESAR
PERADANGAN
(SEDANG) USUS BESA
DIVERTIKULITIS,
DAN PENYAKIT
DIVERTIKULOSIS
PERADANGAN
DAN PENYAKIT
USUS BESAR
PERADANGAN
(BERAT) USUS BESA
1 GANGGUAN PEMBULUH INSUFISIENSI
DARAH GASTROINTESTINAL
PEMBULUH DARAH (RINGAN)
GASTROINTESTINAL RINGAN
PEMBULUH DARAH (SEDANG)
GASTROINTESTINAL SEDANG
PEMBULUH DARAH (BERAT)
GASTROINTESTINAL BERAT
1 OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL
OBSTRUKSI SALURAN (RINGAN)
OBSTRUKSI SALURAN (SEDANG)
OBSTRUKSI SALURAN (BERAT)
1 INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL
INFEKSI-INFEKSI(RINGAN)
INFEKSI-INFEKSI(SEDANG)
INFEKSI-INFEKSI(BERAT)
1 NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS
NYERI ABDOMEN LAIN-LAIN
& GASTROENTERITIS
& GASTROENTERITIS
& GASTROENTERITIS
1 GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
DIAGNOSISLAIN-LAIN
SISTEM PENCERNAAN
DIAGNOSISLAIN-LAIN
SISTEM PENCERNAAN
DIAGNOSISLAIN-LAIN
SISTEM PENCERNAAN
1 PEMINDAHAN KULIT PADA PEMINDAHAN
LUKA BAKAR KULIT
(RINGAN)
PADA LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR KULIT
(SEDANG)
PADA LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR KULIT
(BERAT)
PADA LUKA BAKAR BERAT
1 PEMINDAHAN KULIT TANPAPEMINDAHAN
LUKA BAKAR KULIT
(RINGAN)
TANPA LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR KULIT
(SEDANG)
TANPA LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR KULIT
(BERAT)
TANPA LUKA BAKAR BERAT
1 PROSEDUR PADA KULIT,PROSEDUR
JA(RINGAN)PADA
BAWAHKULIT,
KULITJARINGAN
DAN PAYUDARA
BAWAH KULIT
(RINGAN)
DAN PAYUDARA RINGAN
JA(RINGAN)PADA
BAWAHKULIT,
KULITJARINGAN
DAN PAYUDARA
BAWAH KULIT
(SEDANG)
DAN PAYUDARA SEDANG
JA(RINGAN)PADA
BAWAHKULIT,
KULITJARINGAN
DAN PAYUDARA
BAWAH KULIT
(BERAT)
DAN PAYUDARA BERAT
1 PROSEDUR PADA PAYUDARAPROSEDUR
(RINGAN)
PADA PAYUDARA RINGAN
2 PROSEDUR PADA PAYUDARAPROSEDUR
(SEDANG)
PADA PAYUDARA SEDANG
Page 32
Sheet1
3 PROSEDUR PADA PAYUDARA
PROSEDUR
(BERAT)PADA PAYUDARA BERAT
1 PENYAKIT KULIT MAYORPENYAKIT
(RINGAN) KULIT MAYOR RINGAN
(SEDANG)KULIT MAYOR SEDANG
(BERAT) KULIT MAYOR BERAT
1 TUMOR PAYUDARA (RINGAN)
TUMOR PAYUDARA RINGAN
2 TUMOR PAYUDARA (SEDANG)
TUMOR PAYUDARA SEDANG
3 TUMOR PAYUDARA (BERAT)
TUMOR PAYUDARA BERAT
1 PERADANGAN KULIT/CELLULITIS
PERADANGAN(RINGAN)
KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN(SEDANG)
KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN(BERAT)
KULIT/CELLULITIS BERAT
1 TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN
TRAUMA BAWAH
PADA KULIT,
KULITJARINGAN
DAN PAYUDARA
BAWAH(RINGAN)
KULIT DAN PAYUDARA RINGAN
TRAUMA BAWAH
PADA KULIT,
KULITJARINGAN
DAN PAYUDARA
BAWAH(SEDANG)
KULIT DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA BAWAH
PADA KULIT,
KULITJARINGAN
DAN PAYUDARA
BAWAH(BERAT)
KULIT DAN PAYUDARA BERAT
1 GANGGUAN PADA KULITGANGGUAN
& PAYUDARA PADA
LAIN-LAIN
KULIT (RINGAN)
& PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
& PAYUDARA PADA
LAIN-LAIN
KULIT (SEDANG)
& PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
& PAYUDARA PADA
LAIN-LAIN
KULIT (BERAT)
& PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
1 PROSEDUR BILATERAL DAN
PROSEDUR
MULTIPELBILATERAL
PADA SENDI
DANTUNGKAI
MULTIPLEBAWAH
SENDI (RINGAN)
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAY
PROSEDUR
MULTIPELBILATERAL
PADA SENDI
DANTUNGKAI
MULTIPLEBAWAH
SENDI (SEDANG)
PROSEDUR
MULTIPELBILATERAL
PADA SENDI
DANTUNGKAI
MULTIPLEBAWAH
SENDI (BERAT)
1 AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI RINGAN
2 AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI SEDANG
3 AMPUTASI (BERAT) AMPUTASI BERAT
1 PROSEDUR FUSI TULANG PROSEDUR
BELAKANGFUSIPADATULANG
LENGKUNGAN
BELAKANG
TULANG
PADA BELAKANG
LENGKUNGAN (RINGAN)
TULANG BELAKAN
LENGKUNGAN
BELAKANG
TULANG
PADA BELAKANG
LENGKUNGAN (SEDANG)
TULANG BELAKAN
LENGKUNGAN
BELAKANG
TULANG
PADA BELAKANG
LENGKUNGAN (BERAT)
TULANG BELAKAN
1 PROSEDUR PADA SENDIPROSEDUR
TUNGKAI BAWAH
PADA SENDI
(RINGAN)
TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR
TUNGKAI BAWAH
PADA SENDI
(SEDANG)
TUNGKAI BAWAH
PADA SENDI
(BERAT)
TUNGKAI ATASPADA(RINGAN)
SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR
TUNGKAI ATASPADA(SEDANG)
TUNGKAI ATASPADA(BERAT)
SELAINBELAKANG
LENGKUNGAN
SELAIN
TULANG
LENGKUNGAN
BELAKANGTULANG
(RINGAN)
BELAK
SELAINBELAKANG
LENGKUNGAN
SELAIN
TULANG
LENGKUNGAN
BELAKANGTULANG
(SEDANG)
BELAK
SELAINBELAKANG
LENGKUNGAN
SELAIN
TULANG
LENGKUNGAN
BELAKANGTULANG
(BERAT)
BELAK
1 PROSEDUR KRANIAL DAN PROSEDUR
REKONSTRUKSI
KRANIALTULANG
DAN REKONSTRUKSI
WAJAH (RINGAN)
TULANG WAJAH RINGAN
REKONSTRUKSI
KRANIALTULANG
DAN REKONSTRUKSI
WAJAH (SEDANG)
TULANG WAJAH SEDANG
REKONSTRUKSI
KRANIALTULANG
DAN REKONSTRUKSI
WAJAH (BERAT)TULANG WAJAH BERAT
1 PROSEDUR PAHA DAN SENDI
PROSEDUR
PANGGULPAHA(RINGAN)
DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR
PANGGULPAHA(SEDANG)
DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG
PROSEDUR
PANGGULPAHA(BERAT)
DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT
1 PROSEDUR KAKI (RINGAN)
PROSEDUR KAKI RINGAN
2 PROSEDUR KAKI (SEDANG)
PROSEDUR KAKI SEDANG
3 PROSEDUR KAKI (BERAT)PROSEDUR KAKI BERAT
1 EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
EKSISI LOKAL ALAT
DANFIKSASI
PENGANGKATAN
INTERNALALAT
(RINGAN)
FIKSASI INTERNAL RINGAN
EKSISI LOKAL ALAT
DANFIKSASI
PENGANGKATAN
INTERNALALAT
(SEDANG)
FIKSASI INTERNAL SEDANG
EKSISI LOKAL ALAT
DANFIKSASI
PENGANGKATAN
INTERNALALAT
(BERAT)
FIKSASI INTERNAL BERAT
1 PROSEDUR JARINGAN LUNAK
PROSEDUR
(RINGAN)
JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR
(SEDANG)
JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR
(BERAT)
JARINGAN LUNAK BERAT
Page 33
Sheet1
1 PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR SISTEM& JARINGAN
MUSKULOSKLETAL
PENGHUBUNG & JARINGAN
LAIN-LAINPENGHUBUNG
(RINGAN) LAIN-LAI
MUSKULOSKLETAL
LAIN-LAINPENGHUBUNG
(SEDANG) LAIN-LAI
MUSKULOSKLETAL
LAIN-LAINPENGHUBUNG
(BERAT) LAIN-LAI
1 PROSEDUR LUTUT DAN PROSEDUR
TUNGKAI BAWAH
LUTUTSELAIN
DAN TUNGKAI
KAKI (RINGAN)
BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
TUNGKAI BAWAH
LUTUTSELAIN
DAN TUNGKAI
KAKI (SEDANG)
BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
TUNGKAI BAWAH
LUTUTSELAIN
DAN TUNGKAI
KAKI (BERAT)
BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
1 PROSEDUR ANGGOTA TUBUH
PROSEDUR
ATAS ANGGOTA
(RINGAN) TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR
ATAS ANGGOTA
(SEDANG) TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR
ATAS ANGGOTA
(BERAT) TUBUH ATAS BERAT
1 FRAKTUR FEMUR (RINGAN)
FRAKTUR FEMUR RINGAN
2 FRAKTUR FEMUR (SEDANG)
FRAKTUR FEMUR SEDANG
3 FRAKTUR FEMUR (BERAT)FRAKTUR FEMUR BERAT
1 FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI
FRAKTUR PELVIS
SENDI ATAU
PANGGUL
DISLOKASI
(RINGAN)
SENDI PANGGUL RINGAN
FRAKTUR PELVIS
SENDI ATAU
PANGGUL
DISLOKASI
(SEDANG)
SENDI PANGGUL SEDANG
FRAKTUR PELVIS
SENDI ATAU
PANGGUL
DISLOKASI
(BERAT)SENDI PANGGUL BERAT
1 FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN
FRAKTUR/DISLOKASI
FEMUR DAN PELVIS
SELAIN
(RINGAN)
FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI
FEMUR DAN PELVIS
SELAIN
(SEDANG)
FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI
FEMUR DAN PELVIS
SELAIN
(BERAT)
FEMUR DAN PELVIS BERAT
1 TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
KONEKTIF DAN FRAKTUR KONEKTIF
PATOLOGIS
DAN(RINGAN)
FRAKTUR PATOLOGIS
PATOLOGIS
DAN(SEDANG)
FRAKTUR PATOLOGIS
PATOLOGIS
DAN(BERAT)
FRAKTUR PATOLOGIS
1 OSTEOMIELITIS (RINGAN)
OSTEOMIELITIS RINGAN
2 OSTEOMIELITIS (SEDANG)
OSTEOMIELITIS SEDANG
3 OSTEOMIELITIS (BERAT)OSTEOMIELITIS BERAT
1 ARTRITIS SEPSIS (RINGAN)
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
2 ARTRITIS SEPSIS (SEDANG)
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
3 ARTRITIS SEPSIS (BERAT)
ARTRITIS SEPSIS BERAT
1 GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF
GANGGUAN (RINGAN)
JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN (SEDANG)
JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN (BERAT)
JARINGAN KONEKTIF BERAT
1 MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG (RINGAN) BELAKANG RINGAN
BELAKANG (SEDANG) BELAKANG SEDANG
BELAKANG (BERAT) BELAKANG BERAT
1 PENYAKIT TULANG DAN PENYAKIT
SENDI LAIN-LAIN
TULANG(RINGAN)
DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
SENDI LAIN-LAIN
TULANG(SEDANG)
DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
SENDI LAIN-LAIN
TULANG(BERAT)
DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
1 MALFUNGSI, REAKSI ATAU
MALFUNGSI,
KOMPLIKASI
REAKSI
DARI ATAU
PROSEDUR
KOMPLIKASI
ATAU PEMASANGAN
DARI PROSEDUR ALAT
ATAU
ORTOPEDIK
PEMASANGA
(RIN
MALFUNGSI,
KOMPLIKASI
REAKSI
DARI ATAU
PROSEDUR
KOMPLIKASI
ATAU PEMASANGAN
DARI PROSEDUR ALAT
ATAU
ORTOPEDIK
PEMASANGA
(SE
MALFUNGSI,
KOMPLIKASI
REAKSI
DARI ATAU
PROSEDUR
KOMPLIKASI
ATAU PEMASANGAN
DARI PROSEDUR ALAT
ATAU
ORTOPEDIK
PEMASANGA
(BE
1 TANDA, GEJALA & PERADANGAN
TANDA-TANDA,
MUSKULOSKELETAL
GEJALA, MUSKULOSKLETAL
(RINGAN) , KESELEO DAN PERADANGAN M
TANDA-TANDA,
MUSKULOSKELETAL
(SEDANG) , KESELEO DAN PERADANGAN M
TANDA-TANDA,
MUSKULOSKELETAL
(BERAT) , KESELEO DAN PERADANGAN M
1 GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
DIAGNOSIS SISTEM & JA(RINGAN)
MUSKULOSKLETAL
PENGHUBUNG
& JARINGAN
LAIN-LAIN
PENGHUBUNG
(RINGAN) LAIN-LAI
MUSKULOSKLETAL
PENGHUBUNG
& JARINGAN
LAIN-LAIN
PENGHUBUNG
(SEDANG) LAIN-LAI
MUSKULOSKLETAL
PENGHUBUNG
& JARINGAN
LAIN-LAIN
PENGHUBUNG
(BERAT) LAIN-LAI
1 TRANSPLANTASI GINJALPENCANGKOKAN
(RINGAN) GINJAL RINGAN
(SEDANG) GINJAL SEDANG
(BERAT) GINJAL BERAT
1 PROSEDUR KANDUNG KEMIH
PROSEDUR
KOMPLEK
KANDUNG
(RINGAN)
KEMIH KOMPLEK RINGAN
Page 34
Sheet1
PROSEDUR
KOMPLEKKANDUNG
(SEDANG)
KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR
KOMPLEKKANDUNG
(BERAT)KEMIH KOMPLEK BERAT
1 MEMBUAT BARU, MEREVISI
MEMBUAT
DAN MEMINDAHKAN
BARU, MEREVISIALATDAN
DIALISIS
MEMINDAHKAN
(RINGAN) ALAT DIALISIS RINGAN
MEMBUAT
DAN MEMINDAHKAN
DIALISIS
MEMINDAHKAN
(SEDANG)ALAT DIALISIS SEDANG
MEMBUAT
DAN MEMINDAHKAN
DIALISIS
MEMINDAHKAN
(BERAT) ALAT DIALISIS BERAT
1 PROSEDUR SALURAN URINPROSEDUR
ATAS (RINGAN)
SALURAN URIN ATAS RINGAN
ATAS (SEDANG)
SALURAN URIN ATAS SEDANG
ATAS (BERAT)
SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR
DAN SALURAN
KANDUNG URIN
KEMIH
BAWAH
DAN (RINGAN)
SALURAN URIN BAWAH RINGAN
PROSEDUR
DAN SALURAN
KANDUNG URIN
KEMIH
BAWAH
DAN (SEDANG)
SALURAN URIN BAWAH SEDANG
PROSEDUR
DAN SALURAN
KANDUNG URIN
KEMIH
BAWAH
DAN (BERAT)
SALURAN URIN BAWAH BERAT
1 PROSEDUR PADA URETRA PROSEDUR
DAN TRANSURETRA
PADA URETRA (RINGAN)
DAN TRANSURETRA RINGAN
DAN TRANSURETRA
PADA URETRA (SEDANG)
DAN TRANSURETRA SEDANG
DAN TRANSURETRA
PADA URETRA (BERAT)
DAN TRANSURETRA BERAT
1 TUMOR GINJAL & SALURAN
TUMOR
URINGINJAL
& GAGAL& SALURAN
GINJAL (RINGAN)
URIN & GAGAL GINJAL RINGAN
TUMOR
URINGINJAL
& GAGAL& SALURAN
GINJAL (SEDANG)
URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
TUMOR
URINGINJAL
& GAGAL& SALURAN
GINJAL (BERAT)
URIN & GAGAL GINJAL BERAT
1 PERADANGAN GINJAL (RINGAN)
PERADANGAN GINJAL RINGAN
2 PERADANGAN GINJAL (SEDANG)
PERADANGAN GINJAL SEDANG
3 PERADANGAN GINJAL (BERAT)
PERADANGAN GINJAL BERAT
1 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN
INFEKSIURIN
GINJAL
(RINGAN)
DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSIURIN
GINJAL
(SEDANG)
DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSIURIN
GINJAL
(BERAT)
DAN SALURAN URIN BERAT
1 BATU URIN (RINGAN) BATU URIN RINGAN
2 BATU URIN (SEDANG) BATU URIN SEDANG
3 BATU URIN (BERAT) BATU URIN BERAT
1 KOMPLIKASI DARI SALURAN
MALFUNGSI,
URIN AKIBAT
REAKSI
PEMASANGAN
ATAU KOMPLIKASI
IMPLANT DARI
ATAUPEMASANGAN
TRANSPLANTASI
ALAT (RINGAN)
SALURAN
MALFUNGSI,
URIN AKIBAT
REAKSI
PEMASANGAN
ATAU KOMPLIKASI
IMPLANT DARI
ATAUPEMASANGAN
TRANSPLANTASI
ALAT (SEDANG)
SALURAN
MALFUNGSI,
URIN AKIBAT
REAKSI
PEMASANGAN
ATAU KOMPLIKASI
IMPLANT DARI
ATAUPEMASANGAN
TRANSPLANTASI
ALAT (BERAT)
SALURAN
1 GEJALA,TANDA GANGGUANGEJALA,
GINJAL
TANDA-TANDA
DAN SALURAN PADAURIN
GINJAL
(RINGAN)
DAN SALURAN URIN RINGAN
GINJAL
TANDA-TANDA
GINJAL
(SEDANG)
DAN SALURAN URIN SEDANG
GINJAL
TANDA-TANDA
GINJAL
(BERAT)
DAN SALURAN URIN BERAT
1 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN
DIAGNOSISURIN
GINJAL
LAIN-LAIN
DAN SALURAN
(RINGAN) URIN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSISURIN
GINJAL
LAIN-LAIN
DAN SALURAN
(SEDANG)URIN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSISURIN
GINJAL
LAIN-LAIN
DAN SALURAN
(BERAT) URIN LAIN-LAIN (BERAT)
1 OPERASI PEMBEDAHAN OPERASI
CAESAR (RINGAN)
PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
CAESAR (SEDANG)
PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
CAESAR (BERAT)
PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
1 PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PERSALINAN
STERILISASI
VAGINAL&/DENGAN
DILATASISTERILISASI
& KURET (RINGAN)
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PERSALINAN
STERILISASI
VAGINAL&/DENGAN
DILATASISTERILISASI
& KURET (SEDANG)
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PERSALINAN
STERILISASI
VAGINAL&/DENGAN
DILATASISTERILISASI
& KURET (BERAT)
&/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN
PROSEDUR
VAGINAL
SELAIN
DENGANSTERILISASI
PROSEDUR &/ DILATASI
SELAIN STERILISASI
&KURET (RINGAN)
&/ DILATAS
PERSALINAN
PROSEDUR
VAGINAL
SELAIN
DENGANSTERILISASI
SELAIN STERILISASI
& KURET (SEDANG)
&/ DILATAS
PERSALINAN
PROSEDUR
VAGINAL
SELAIN
DENGANSTERILISASI
SELAIN STERILISASI
& KURET (BERAT)
&/ DILATAS
1 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
2 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
3 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)
PERSALINAN VAGINAL BERAT
1 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
NEONATAL DENGANORGAN PENCANGKOKAN
ATAU OKSIGENASI ORGAN
SELAPUT
ATAUEKSTRAKORPORAL
OKSIGENASI SELAPUT (RINE
NEONATAL DENGANORGAN PENCANGKOKAN
SELAPUT
ATAUEKSTRAKORPORAL
OKSIGENASI SELAPUT (SEDE
Page 35
Sheet1
NEONATAL DENGAN
ORGAN PENCANGKOKAN
SELAPUT
ATAUEKSTRAKORPORAL
OKSIGENASI SELAPUT(BERE
1 NEONATAL, BERAT BADAN NEONATAL,
LAHIR GROUP-1
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
< 1000 GR
MAYOR
DENGAN
(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR RIN
LAHIR GROUP-1
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
< 1000 gr
MAYOR
DENGAN(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR SED
LAHIR GROUP-1
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
< 1000 gr
MAYOR
DENGAN(BERAT)
PROSEDUR MAYOR BER
LAHIR GROUP-1
BERAT TANPA
BADAN PROSEDUR
LAHIR < 1000MAYOR
gr TANPA
(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR RINGA
LAHIR GROUP-1
BERAT TANPA
BADAN PROSEDUR
LAHIR < 1000MAYOR
gr TANPA
(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR SEDA
LAHIR GROUP-1
BERAT TANPA
BADAN PROSEDUR
LAHIR < 1000MAYOR
gr TANPA
(BERAT)
PROSEDUR MAYOR BERA
LAHIR GROUP-2
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
1000 - 1499
MAYOR
gr DENGAN
(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-2
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
1000 - 1499
MAYOR
gr DENGAN
(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-2
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
1000 - 1499
MAYOR
gr DENGAN
(BERAT)PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-3
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
1500 - 1999
MAYOR
gr DENGAN
(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-3
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
1500 - 1999
MAYOR
gr DENGAN
(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-3
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
1500 - 1999
MAYOR
gr DENGAN
LAHIR GROUP-4
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
2000 - 2499
MAYOR
gr DENGAN
(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-4
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
2000 - 2499
MAYOR
gr DENGAN
(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR
LAHIR GROUP-4
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
2000 - 2499
MAYOR
gr DENGAN
LAHIR GROUP-5
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
> 2499 gr
MAYOR
DENGAN(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR RIN
LAHIR GROUP-5
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
> 2499 gr
MAYOR
DENGAN(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR SED
LAHIR GROUP-5
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
PROSEDUR
> 2499 gr
MAYOR
DENGAN(BERAT)
PROSEDUR MAYOR BER
LAHIR GROUP-5
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
SINDROMA
> 2499 DISTRES
gr DENGAN PERNAFASAN
SINDROMA DISTRES
(RINGAN)PE
LAHIR GROUP-5
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
SINDROMA
> 2499 DISTRES
SINDROMA DISTRES
(SEDANG)PE
LAHIR GROUP-5
BERAT DENGAN
BADAN LAHIR
SINDROMA
> 2499 DISTRES
SINDROMA DISTRES
(BERAT) PE
1 NEONATAL, MENINGGALNEONATAL,
DAN DITRANSFER
MENINGGAL
KE FASILITAS
DAN DITRANSFER
PERAWATAN KE FASILITAS
PASIEN AKUT
PERAWATAN
LAIN (RINGAN)
PASIE
DAN DITRANSFER
MENINGGAL
KE FASILITAS
DAN DITRANSFER
PASIEN AKUT
PERAWATAN
LAIN (SEDANG)
PASIE
DAN DITRANSFER
MENINGGAL
KE FASILITAS
DAN DITRANSFER
PASIEN AKUT
PERAWATAN
LAIN (BERAT)
PASIE
1 NEONATAL, BBL 1000 - 1499
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
1000 - 1499MAYOR
GR TANPA
(RINGAN)
PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
1000 - 1499MAYOR
GR TANPA
(SEDANG)
PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
1000 - 1499MAYOR
GR TANPA
(BERAT)
PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
1500 - 1999MAYOR
GR TANPA
(RINGAN)
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
1500 - 1999MAYOR
GR TANPA
(SEDANG)
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
1500 - 1999MAYOR
GR TANPA
(BERAT)
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
2000 - 2499MAYOR
GR TANPA
(RINGAN)
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
2000 - 2499MAYOR
GR TANPA
(SEDANG)
NEONATAL,
GR TANPA
BBLPROSEDUR
2000 - 2499MAYOR
GR TANPA
(BERAT)
1 NEONATAL, BBL > 2499 GR
NEONATAL,
DENGAN BBL
ANOMALI
> 2499MAYOR
GR DENGAN
ATAU KONDISI
ANOMALIHEREDITER
MAYOR ATAU (RINGAN)
KONDISI HERED
NEONATAL,
DENGAN BBL
ANOMALI
> 2499MAYOR
GR DENGAN
ATAU KONDISI
ANOMALIHEREDITER
MAYOR ATAU (SEDANG)
KONDISI HERED
NEONATAL,
DENGAN BBL
ANOMALI
> 2499MAYOR
GR DENGAN
ATAU KONDISI
ANOMALIHEREDITER
MAYOR ATAU (BERAT)
KONDISI HERED
NEONATAL,
DENGAN BBL
SINDROMA
> 2499 GR
ASPIRASI
DENGAN(RINGAN)
SINDROMA ASPIRASI RINGAN
NEONATAL,
DENGAN BBL
SINDROMA
> 2499 GR
ASPIRASI
DENGAN(SEDANG)
SINDROMA ASPIRASI SEDANG
NEONATAL,
DENGAN BBL
SINDROMA
> 2499 GR
ASPIRASI
DENGAN(BERAT)
SINDROMA ASPIRASI BERAT
NEONATAL,
DENGAN BBL
KONGENITAL/INFEKSI
> 2499 GR DENGAN PERINATAL
KONGENITAL/INFEKSI
(RINGAN) PERINATAL RINGA
NEONATAL,
DENGAN BBL
KONGENITAL/INFEKSI
KONGENITAL/INFEKSI
(SEDANG) PERINATAL SEDA
NEONATAL,
DENGAN BBL
KONGENITAL/INFEKSI
KONGENITAL/INFEKSI
(BERAT) PERINATAL BERA
NEONATAL,
TANPA PROSEDUR
BBL > 2499MAYOR
GR TANPA
(RINGAN)
NEONATAL,
TANPA PROSEDUR
BBL > 2499MAYOR
GR TANPA
(SEDANG)
NEONATAL,
TANPA PROSEDUR
BBL > 2499MAYOR
GR TANPA
(BERAT)
1 KECEDERAAN PADA TEMPATKECEDERAAN
YANG TAKPADA
SPESIFIK
TEMPATATAU
YANG
BANYAK
TAK SPESIFIK
TEMPAT (RINGAN)
ATAU BANYAK TEMPAT (R
YANG TAKPADA
SPESIFIK
TEMPATATAU
YANG
BANYAK
TAK SPESIFIK
TEMPAT (SEDANG)
ATAU BANYAK TEMPAT (SE
YANG TAKPADA
SPESIFIK
TEMPATATAU
YANG
BANYAK
TAK SPESIFIK
TEMPAT (BERAT)
ATAU BANYAK TEMPAT (BE
Page 36
Sheet1
1 ALERGI DAN SYOK ANAFILAKTIK
REAKSI ALLERGI
(RINGAN)RINGAN
REAKSI ALLERGI
(SEDANG) SEDANG
REAKSI ALLERGI
(BERAT) BERAT
1 KERACUNAN TERMASUKEFEKKERACUNAN
TOKSIK DAN
OBATKERACUNAN
(RINGAN) OBAT RINGAN
TOKSIK DAN
OBATKERACUNAN
(SEDANG) OBAT SEDANG
TOKSIK DAN
OBATKERACUNAN
(BERAT) OBAT BERAT
1 KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN
KOMPLIKASI DARI PASIEN
PENATALAKSANAAN
(RINGAN) PASIEN RINGAN
PENATALAKSANAAN
(SEDANG) PASIEN SEDANG
PENATALAKSANAAN
(BERAT) PASIEN BERAT
1 KEKERASAN PADA DEWASASINDROMA
ATAU ANAK
MALTREATMENT
(RINGAN) PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN
ATAU ANAK
MALTREATMENT
(SEDANG) PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG
ATAU ANAK
MALTREATMENT
(BERAT) PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT
1 LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
LUKA
FASILITAS
BAKAR,PERAWATAN
DIRUJUK KE FASILITAS
YANG LAINPERAWATAN
(RINGAN) AKUT YANG LAIN (RINGAN
LUKA
FASILITAS
BAKAR,PERAWATAN
YANG LAINPERAWATAN
(SEDANG) AKUT YANG LAIN (SEDAN
LUKA
FASILITAS
BAKAR,PERAWATAN
YANG LAINPERAWATAN
(BERAT) AKUT YANG LAIN (BERAT
1 LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR RINGAN
2 LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR SEDANG
3 LUKA BAKAR (BERAT) LUKA BAKAR BERAT
1 DIAGNOSIS KECEDERAAN,DIAGNOSIS
KERACUNANKECEDERAAN,
DAN EFEK KERACUNAN
TOKSIK LAIN-LAIN
DAN EFEK
(RINGAN)
TOKSIK LAIN-LAIN RINGA
DAN EFEK KERACUNAN
TOKSIK LAIN-LAIN
DAN EFEK
(SEDANG)
TOKSIK LAIN-LAIN SEDAN
DAN EFEK KERACUNAN
TOKSIK LAIN-LAIN
DAN EFEK
(BERAT)
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
1 TERAPI REHABILITASI ALKOHOL
TERAPI REHABILITASI
& OBAT (RINGAN)
&/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI
& OBAT (SEDANG)
&/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI
& OBAT (BERAT)&/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT
1 PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
PENYALAHGUNAAN OBAT
& KETERGANTUNGAN
DAN ALKOHOL, MENOLAK
OBAT DAN NASEHAT
ALKOHOL,
DOKTER
MENOLAK
(RINGA
N
PENYALAHGUNAAN OBAT
& KETERGANTUNGAN
OBAT DAN NASEHAT
ALKOHOL,
DOKTER
MENOLAK
(SEDA
N
PENYALAHGUNAAN OBAT
& KETERGANTUNGAN
OBAT DAN NASEHAT
ALKOHOL,
DOKTER
MENOLAK
(BERA
N
PENYALAHGUNAAN ALKOHOL,OPIUM
& KETERGANTUNGAN
DAN KOKAIN
ALKOHOL,OPIUM
(RINGAN) DAN KOKAIN RIN
& KETERGANTUNGAN
DAN KOKAIN
ALKOHOL,OPIUM
(SEDANG) DAN KOKAIN SED
& KETERGANTUNGAN
DAN KOKAIN
ALKOHOL,OPIUM
(BERAT) DAN KOKAIN BER
PENYALAHGUNAAN OBAT
& KETERGANTUNGAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN OBAT
& KETERGANTUNGAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN OBAT
& KETERGANTUNGAN
LAIN-LAIN (BERAT)OBAT LAIN-LAIN (BERAT)
1 PROSEDUR KOMPLEKS LARING
PROSEDUR(RINGAN)
KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR(SEDANG)
KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR(BERAT)
KOMPLEKS LARING BERAT
1 PROSEDUR KOMPLEK LEHER
PROSEDUR
DAN KEPALA
KOMPLEK LAIN-LAIN
LEHER (RINGAN)
DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR
DAN KEPALA
KOMPLEK LAIN-LAIN
LEHER (SEDANG)
DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR
DAN KEPALA
KOMPLEK LAIN-LAIN
LEHER (BERAT)
DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
1 PROSEDUR MASTOID DAN PROSEDUR
SINUS (RINGAN)
MASTOID DAN SINUS RINGAN
SINUS (SEDANG)
MASTOID DAN SINUS SEDANG
SINUS (BERAT)
MASTOID DAN SINUS BERAT
1 PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR
(RINGAN)
KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR
(SEDANG)
KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR
(BERAT)
KELENJAR LUDAH BERAT
1 OPERASI BIBIR SUMBINGOPERASI
& PALATUM
BIBIR
(RINGAN)
SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN)
& PALATUM
BIBIR
(SEDANG)
SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG)
& PALATUM
BIBIR
(BERAT)
SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT)
1 PROSEDUR TONSIL & ADENOID
PROSEDUR(RINGAN)
TONSIL & ADENOID RINGAN
Page 37
Sheet1
PROSEDUR(SEDANG)
TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR(BERAT)
TONSIL & ADENOID BERAT
1 PROSEDUR TENGGOROKAN,PROSEDUR
MULUT,TENGGOROKAN,
HIDUNG DAN TELINGA
MULUT,LAIN-LAIN
HIDUNG DAN
(RINGAN)
TELINGA LAIN-LAIN (RING
MULUT,TENGGOROKAN,
HIDUNG DAN TELINGA
MULUT,LAIN-LAIN
HIDUNG DAN
(SEDANG)
TELINGA LAIN-LAIN (SEDA
MULUT,TENGGOROKAN,
HIDUNG DAN TELINGA
MULUT,LAIN-LAIN
HIDUNG DAN
(BERAT)
TELINGA LAIN-LAIN (BERA
1 PROSEDUR MULUT (RINGAN)
PROSEDUR MULUT RINGAN
2 PROSEDUR MULUT (SEDANG)
PROSEDUR MULUT SEDANG
3 PROSEDUR MULUT (BERAT)
PROSEDUR MULUT BERAT
1 NEOPLASMA TELINGA, HIDUNG,
TUMOR KERONGKONGAN,
MULUT DAN TENGGOROKAN
MULUT, HIDUNG
(RINGAN)
DAN TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN,
MULUT, HIDUNG
(SEDANG)
DAN TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN,
MULUT, HIDUNG
(BERAT)
DAN TELINGA BERAT
1 DYSEQUILIBRIUM (RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
2 DYSEQUILIBRIUM (SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
3 DYSEQUILIBRIUM (BERAT)
DYSEQUILIBRIUM BERAT
1 EPISTAKSIS/PERDARAHANEPISTAKSIS/PERDARAHAN
HIDUNG (RINGAN) HIDUNG RINGAN
HIDUNG (SEDANG) HIDUNG SEDANG
HIDUNG (BERAT) HIDUNG BERAT
1 PERADANGAN EPIGLOTIS,PERADANGAN
TELINGA TENGAH,
EPIGLOTIS,
ISPA TELINGA
DAN LARINGOTRAKEITIS
TENGAH, ISPA DAN
(RINGAN)
LARINGOTRAKEITIS
TELINGA TENGAH,
EPIGLOTIS,
ISPA TELINGA
TENGAH, ISPA DAN
(SEDANG)
LARINGOTRAKEITIS
TELINGA TENGAH,
EPIGLOTIS,
ISPA TELINGA
TENGAH, ISPA DAN
(BERAT)
LARINGOTRAKEITIS
1 PENYAKIT MULUT DAN GIGI
PENYAKIT
(RINGAN)
MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT
(SEDANG)
MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT
(BERAT)MULUT DAN GIGI BERAT
1 PENYAKIT TELINGA, HIDUNG,
DIAGNOSIS
MULUTTENGGOROKAN,
DAN TENGGOROKAN MULUT,
LAIN-LAIN
HIDUNG(RINGAN)
& TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN
DIAGNOSIS
MULUTTENGGOROKAN,
LAIN-LAIN
HIDUNG(SEDANG)
& TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG
DIAGNOSIS
MULUTTENGGOROKAN,
LAIN-LAIN
HIDUNG(BERAT)
& TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
1 PROSEDUR PENGANGKATANPROSEDUR
PROSTAT
PENGANGKATAN
KOMPLEK (RINGAN)
PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSTAT
PENGANGKATAN
KOMPLEK (SEDANG)
PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSTAT
PENGANGKATAN
KOMPLEK (BERAT)
PROSTAT KOMPLEK BERAT
1 PROSEDUR PADA PENISPROSEDUR
(RINGAN) PADA PENIS RINGAN
(SEDANG) PADA PENIS SEDANG
(BERAT) PADA PENIS BERAT
1 PROSEDUR PADA SKROTUMPROSEDUR
DAN PROSTAT
PADA SKROTUM
KOMPLEK-MODERAT
DAN PROSTAT (RINGAN)
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
DAN PROSTAT
PADA SKROTUM
KOMPLEK-MODERAT
DAN PROSTAT (SEDANG)
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
DAN PROSTAT
PADA SKROTUM
KOMPLEK-MODERAT
DAN PROSTAT (BERAT)
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
DAN PROSTAT
PADA SKROTUM
NON KOMPLEK
DAN PROSTAT
(RINGAN)NON KOMPLEK (RINGAN)
DAN PROSTAT
PADA SKROTUM
NON KOMPLEK
DAN PROSTAT
(SEDANG) NON KOMPLEK (SEDANG)
DAN PROSTAT
PADA SKROTUM
NON KOMPLEK
DAN PROSTAT
(BERAT) NON KOMPLEK (BERAT)
1 PENGANGKATAN PROSTAT PENGANGKATAN
MELALUI URETRA
PROSTAT
(RINGAN)
MELALUI URETRA RINGAN
MELALUI URETRA
PROSTAT
(SEDANG)
MELALUI URETRA SEDANG
MELALUI URETRA
PROSTAT
(BERAT)
MELALUI URETRA BERAT
1 SIRKUMSISI DENGAN KONDISI
SIRKUMSISI
TERTENTU
RINGAN(RINGAN)
SIRKUMSISI
TERTENTU
SEDANG(SEDANG)
SIRKUMSISI
TERTENTU
BERAT (BERAT)
1 TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI
TUMOR PADA LAKI-LAKI
SISTEM REPRODUKSI
(RINGAN) LAKI-LAKI RINGAN
SISTEM REPRODUKSI
(SEDANG) LAKI-LAKI SEDANG
SISTEM REPRODUKSI
(BERAT) LAKI-LAKI BERAT
1 PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI
DIAGNOSISLAKI-LAKI
SISTEMSELAIN
REPRODUKSI
TUMORLAKI-LAKI
(RINGAN) SELAIN TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSISLAKI-LAKI
SISTEMSELAIN
REPRODUKSI
TUMORLAKI-LAKI
(SEDANG)SELAIN TUMOR (SEDANG)
Page 38
Sheet1
DIAGNOSIS LAKI-LAKI
SISTEMSELAIN
REPRODUKSI
TUMORLAKI-LAKI
(BERAT) SELAIN TUMOR (BERAT)
1 OPERASI PENGANGKATANOPERASI
RAHIMPENGANGKATAN
DAN VULVA RADIKALRAHIM& EVISCERASI
DAN VULVA (RINGAN)
RADIKAL & EVISCERASI RINGA
RAHIMPENGANGKATAN
DAN VULVA (SEDANG)
RADIKAL & EVISCERASI SEDA
RAHIMPENGANGKATAN
DAN VULVA (BERAT)
RADIKAL & EVISCERASI BERA
1 PROSEDUR ABORSI (RINGAN)
PROSEDUR ABORSI RINGAN
2 PROSEDUR ABORSI (SEDANG)
PROSEDUR ABORSI SEDANG
3 PROSEDUR ABORSI (BERAT)
PROSEDUR ABORSI BERAT
1 PROSEDUR DILATASI, KURET,
PROSEDUR
INTRAUTERIN
DILATASI,& KURET,
SERVIK INTRAUTERIN
(RINGAN) & SERVIK RINGAN
PROSEDUR
INTRAUTERIN
DILATASI,& KURET,
SERVIK INTRAUTERIN
(SEDANG) & SERVIK SEDANG
PROSEDUR
INTRAUTERIN
DILATASI,& KURET,
SERVIK INTRAUTERIN
(BERAT) & SERVIK BERAT
1 PROSEDUR PADA TUBA OPERASI
FALOPII (RINGAN)
MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
FALOPII (SEDANG)
MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
FALOPII (BERAT)
MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT
1 PROSEDUR PADA TUBA INTERUPSI
FALOPII DENGAN
TUBA DENGAN
ENDOSKOP ENDOSKOP
(RINGAN)RINGAN
FALOPII DENGAN
TUBA DENGAN
ENDOSKOP ENDOSKOP
(SEDANG) SEDANG
FALOPII DENGAN
TUBA DENGAN
ENDOSKOP ENDOSKOP
(BERAT) BERAT
1 PROSEDUR PADA RAHIMPROSEDUR
& ADNEKSAPADA
(RINGAN)
RAHIM & ADNEKSA RINGAN
& ADNEKSAPADA
(SEDANG)
RAHIM & ADNEKSA SEDANG
& ADNEKSAPADA
(BERAT)
RAHIM & ADNEKSA BERAT
1 PROSEDUR PADA VAGINA,
PROSEDUR
SERVIK &PADA
VULVAVAGINA,
(RINGAN)
SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR
SERVIK &PADA
VULVAVAGINA,
(SEDANG)
SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR
SERVIK &PADA
VULVAVAGINA,
(BERAT)
SERVIK & VULVA BERAT
1 TUMOR SISTEM REPRODUKSI
TUMOR WANITA
SISTEM(RINGAN)
REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR WANITA
SISTEM(SEDANG)
REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR WANITA
SISTEM(BERAT)
REPRODUKSI WANITA BERAT
1 INFEKSI SISTEM REPRODUKSI
INFEKSI WANITA
SISTEM(RINGAN)
REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI WANITA
SISTEM(SEDANG)
REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI WANITA
SISTEM(BERAT)
REPRODUKSI WANITA BERAT
1 GANGGUAN MENSTRUASI GANGGUAN
& SISTEM REPRODUKSI
MENSTRUASI & WANITA
SISTEMLAIN-LAIN
REPRODUKSI
(RINGAN)
WANITA LAIN-LAIN (RINGA
& SISTEM REPRODUKSI
MENSTRUASI & WANITA
SISTEMLAIN-LAIN
REPRODUKSI
(SEDANG)
WANITA LAIN-LAIN (SEDAN
& SISTEM REPRODUKSI
MENSTRUASI & WANITA
SISTEMLAIN-LAIN
REPRODUKSI
(BERAT)
WANITA LAIN-LAIN (BERAT
1 ABORTUS (RINGAN) ABORTUS RINGAN
2 ABORTUS (SEDANG) ABORTUS SEDANG
3 ABORTUS (BERAT) ABORTUS BERAT
1 ABORTUS MENGANCAM ABORTUS
(RINGAN) MENGANCAM RINGAN
(SEDANG) MENGANCAM SEDANG
(BERAT) MENGANCAM BERAT
1 PERSALINAN PALSU (RINGAN)
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
2 PERSALINAN PALSU (SEDANG)
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
3 PERSALINAN PALSU (BERAT)
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
1 GANGGUAN ANTEPARTUM GANGGUAN
(RINGAN) ANTEPARTUM RINGAN
(SEDANG)ANTEPARTUM SEDANG
(BERAT) ANTEPARTUM BERAT
1 GANGGUAN POSTPARTUM GANGGUAN
(RINGAN)POSTPARTUM RINGAN
(SEDANG)POSTPARTUM SEDANG
(BERAT) POSTPARTUM BERAT
1 REHABILITASI TERMASUK
REHABILITASI
TERAPI WICARA
RINGAN
(RINGAN)
REHABILITASI
TERAPI WICARA
SEDANG
(SEDANG)
REHABILITASI
TERAPI WICARA
BERAT(BERAT)
Page 39
Sheet1
1 GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA
GEJALA-GEJALA(RINGAN)
DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA(SEDANG)
DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA(BERAT)
DAN TANDA-TANDA BERAT
1 FAKTOR-FAKTOR YANG FAKTOR-FAKTOR
MEMPENGARUHI STATUSYANG MEMPENGARUHI
KESEHATAN LAIN-LAIN
STATUS(RINGAN)
KESEHATAN LAIN-LAIN (RI
KESEHATAN LAIN-LAIN
STATUS(SEDANG)
KESEHATAN LAIN-LAIN (SE
KESEHATAN LAIN-LAIN
STATUS(BERAT)
KESEHATAN LAIN-LAIN (BE
0 PROSEDUR PADA HATI DAN
PROSEDUR
PANKREASPADA HATI DAN PANKREAS
0 PROSEDUR BESAR PADA PROSEDUR
SALURAN EMPEDU
BESAR PADA SALURAN EMPEDU
0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI
PROSEDUR
TANPA KOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPI TANPA LAPAROSKOPI
0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA
PROSEDUR
HEPATOBILIARI
LAIN-LAIN & PANKREAS
PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI
PROSEDUR
DENGANKOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPI DENGAN LAPAROSKOPI
0 PROSEDUR PERKUTAN PADA
PROSEDUR
HATI DAN
PADASALURAN
PERKUTAN EMPEDU
HATI & SALURAN EMPEDU
0 PROSEDUR ENDOSKOPIPROSEDUR
SALURAN EMPEDU
ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR
SISTEMLAIN-LAIN
HEPATOBILIARI
PADA SISTEM
DAN PANKREAS
HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
0 PROSEDUR RADIOTERAPI PROSEDUR RADIOTERAPI
0 KEMOTERAPI PADA TUMORKEMOTERAPI
PARU & KANDUNG
PADA TUMOR KEMIH
PARU & KANDUNG KEMIH
KOLON PADA TUMOR KOLON
PAYUDARA PADA
ATAU TUMOR
OVARIUM
PAYUDARA ATAU OVARIUM
GASTROINTESTINAL
PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
MELANOMA, PADAGINJAL
TUMOR
ATAU
MELANOMA,
PROSTAT GINJAL ATAU PROSTAT
OTAK PADA TUMOR OTAK
KEPALA ATAU
PADALEHER
TUMOR KEPALA ATAU LEHER
0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA
KEMOTERAPI
AKUT PADA LEUKEMIA AKUT
LIMFOMA, PADA
MYELOMATUMORATAU
LIMFOMA,
TESTIS MYELOMA ATAU TESTIS
KULIT PADA TUMOR KULIT
GINEKOLOGIPADA TUMOR GINEKOLOGI
METASTASE PADA TUMOR METASTASE
LAIN-LAIN PADA TUMOR LAIN-LAIN
0 PROSEDUR PENCANGKOKANPROSEDUR
SUMSUMPENCANGKOKAN
TULANG SUMSUM TULANG
0 PROSEDUR LIMPA PROSEDUR LIMPA
NODUL LIMPA
BESARDANPADA
TYMUS
NODUL LIMPA DAN TYMUS
0 PROSEDUR KECIL PADAPROSEDUR
NODUL LIMPAKECIL
DANPADA
TYMUSNODUL LIMPA DAN TYMUS
0 PROSEDUR TRANSFUSI PROSEDUR
& TERAPI SUMSUM
TRANSFUSITULANG
& TERAPI SUMSUM TULANG
0 PROSEDUR DIAGNOSTIKPROSEDUR
DARAH DAN DIAGNOSTIK
ORGAN PEMBENTUK
DARAH DANDARAH
ORGAN PEMBENTUK DARAH
0 PROSEDUR PADA KELENJAR
PROSEDUR
ADRENALPADA KELENJAR ADRENAL
KELENJARBESAR
TIROIDPADADAN PARATIROID
KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
KELENJAR TIROID,PARATIROID
KECIL PADA KELENJAR DANTIROID,PARATIROID
SALURAN THYROGLOSSAL
DAN SALURAN THYR
PADA KELENJAR
DIAGNOSTIK
ENDOKRINPADA KELENJAR ENDOKRIN
0 TERAPI SHOCK TERAPI SHOCK
0 PELAYANAN KESEHATANPELAYANAN
MENTAL EKSTENSIF
KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
0 TERAPI KELOMPOK TERAPI KELOMPOK
0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK
PROSEDUR
KESEHATAN
TES DIAGNOSTIK
JIWA KESEHATAN JIWA
0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA
PSIKOTERAPI
AKUTINDIVIDU DEWASA AKUT
0 PSIKOTHERAPI INDIVIDUPSIKOTHERAPI
DEWASA BUKAN INDIVIDU
AKUT DEWASA BUKAN AKUT
0 PENGOBATAN INDIVIDU PENGOBATAN
KETERBELAKANGANINDIVIDUMENTAL
KETERBELAKANGAN MENTAL
0 PSIKOTHERAPI INDIVIDUPSIKOTHERAPI
PADA KANAK-KANAK
INDIVIDUDENGAN
PADA KANAK-KANAK
MASALAH KESEHATAN
MASALAHMENTAL
KESEHATAN MENTA
0 PROSEDUR KRANIOTOMIPROSEDUR KRANIOTOMI
0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
0 PROSEDUR PADA PEMBULUH
PROSEDUR
DARAHPADA
EKSTRAKRANIAL
PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
Page 40
Sheet1
PROSEDUR
RELEASE
CARPAL TUNNEL RELEASE
SARAF PERIFER
BESAR PADA SARAF PERIFER
SARAF PERIFER
KECIL PADA SARAF PERIFER
TULANG BELAKANG
BESAR PADA TULANG BELAKANG
TULANG BELAKANG
KECIL PADA TULANG BELAKANG
0 PROSEDUR TAP & INJEKSI
PROSEDUR
PADA SPINAL
TAP & INJEKSI PADA SPINAL
0 PROSEDUR INJEKSI PADA
PROSEDUR
SARAF PERIFER
INJEKSI PADA SARAF PERIFER
0 PROSEDUR PEMERIKSAANPROSEDUR
NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN
LAIN NEUROLOGIS LAIN
0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI
(EEG) (EEG)
0 PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
MATA EKSTERNAL
BESAR PADA MATA
0 PROSEDUR SEDANG PADAPROSEDUR
MATA EKSTERNAL
SEDANG PADA MATA
MATA EKSTERNAL
KECIL PADA MATA
SEGMEN ANTERIOR
BESAR PADA MATA
SEGMEN ANTERIOR MATA
SEGMENSEDANG
ANTERIOR PADA
MATASEGMEN ANTERIOR MATA
SEGMEN ANTERIOR
KECIL PADAMATA
SEGMEN ANTERIOR MATA
SEGMEN POSTERIOR
BESAR PADA MATA
SEGMEN POSTERIOR MATA
SEGMEN POSTERIOR
KECIL PADA MATA
SEGMEN POSTERIOR MATA
0 PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR OPERASI KATARAK
0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI
PROSEDUR DAN PHOTOKOAGULASI
KRIOTHERAPI PADADAN RETINA
KRIOTHERAPI PADA RETINA
0 PROSEDUR LASER SEDANG
PROSEDUR
PADA MATA
LASER SEDANG PADA MATA
EKTRAOKULER KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR
MATA LAIN-LAIN PADA MATA
& IMAGING DIAGNOSTIK
PADA MATA & IMAGING PADA MATA
0 PEMASANGAN/PENYISIPAN
PEMASANGAN/PENYISIPAN
DEFIBRILATOR JANTUNG DEFIBRILATOR
& SISTEM BANTU
JANTUNG
JANTUNG
& SISTEM BANTU JANT
PEMBULUHBESARDARAHPADA
TORASIK
PEMBULUH DARAH TORASIK
PEMBULUHBESARDARAHPADA
ABDOMEN
PEMBULUH DARAH ABDOMEN
0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN
ALAT PACU PERMANEN PADA
ALAT PACU
JANTUNG
PERMANEN PADA JANTU
0 PROSEDUR KATETERISASI
PROSEDUR
JANTUNGKATETERISASI JANTUNG
0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR
PROSEDURDAN REVISI
ALAT
DEFIBRILATOR
PACU JANTUNGDANTIDAK
ALATTERMASUK
PACU JANTUNG
PENGGANTIAN
TIDAK TERMAS
ALAT
0 PROSEDUR LIGASI DAN PROSEDUR
STRIPPING PEMBULUH
LIGASI DANDARAH
STRIPPING
VENAPEMBULUH DARAH VENA
0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN
ANGIOGRAFI
JANTUNG ARTERI BUKAN JANTUNG
PEMBULUH SEDANG
DARAHPADA PEMBULUH DARAH
PEMBULUH KECIL
DARAHPADA PEMBULUH DARAH
0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN
PEMASANGAN ALATATAU
DEFIBRILATOR
PENGGANTIANJANTUNG
ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN
PEMASANGAN ALATATAU
PACU
PENGGANTIAN
JANTUNG ALAT PACU JANTUNG
0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
0 PROSEDUR ANGIOPLASTIPROSEDUR
PEMBULUH ANGIOPLASTI
DARAH KORONER
PEMBULUH
DAN KARDIOVASKULAR
DARAH KORONER DANPERKUTAN
KARDIOVASKU
LAIN
0 PROSEDUR RESUSITASIPROSEDUR RESUSITASI
0 PROSEDUR KARDIOVERSIPROSEDUR KARDIOVERSI
0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR
PADA JANTUNG
KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
0 PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR STRESS TESTING
0 PROSEDUR PENGAWASAN PROSEDUR
FUNGSI KARDIOVASKULAR
PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
SISTEM SALURAN
BESAR PADA
PERNAFASAN
SISTEM SALURAN PERNAFASAN
0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL
PROSEDURJANGKA
VENTILASI
PENDEK
MEKANIKAL JANGKA PENDEK
0 PROSEDUR PADA LARINGPROSEDUR
DAN TRAKEAPADA LARING DAN TRAKEA
0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
Page 41
Sheet1
0 PROSEDUR PADA DINDINGPROSEDUR
DADA PADA DINDING DADA
0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN
TUBE PADA DADA TUBE PADA DADA
0 PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR THORACENTESIS
0 PROSEDUR TERAPI SALURAN
PROSEDUR
PERNAFASAN
TERAPI SALURAN PERNAFASAN
0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN
PROSEDURDAN ASPIRASI
BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
0 PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR BRONKOSKOPI
0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR
SISTEMLAIN-LAIN
SALURAN PADA
PERNAFASAN
SISTEM SALURAN PERNAFASAN
USUS BESAR KECIL
DANPADA
KECILUSUS BESAR DAN KECIL
0 PROSEDUR ADHESIOLYSISPROSEDUR
PADA PERITONEUM
ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
0 PROSEDUR PADA HERNIA PROSEDUR
TIDAK TERMASUK
PADA HERNIA
HERNIA TIDAK
INGUINALIS
TERMASUKDANHERNIA
FEMORALIS
INGUINALIS DAN FEMO
0 PROSEDUR PADA USUS PROSEDUR
BUNTU PADA USUS BUNTU
0 PROSEDUR PADA HERNIA PROSEDUR
INGUINALIS
PADA
DANHERNIA
FEMORALIS
INGUINALIS DAN FEMORALIS
USUS HALUSBESAR
DAN PADA
USUSUSUSBESARHALUS DAN USUS BESAR
GASTROINTESTINAL
BESAR PADA ATASGASTROINTESTINAL ATAS
0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSEDUR
GASTROINTESTINAL
SEDANG PADA ATASGASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR
GASTROINTESTINAL
LAIN-LAIN PADA ATAS
GASTROINTESTINAL ATAS
0 PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROSKOPI
0 PROSEDUR LAPAROTOMI PROSEDUR
& GASTROINTESTINAL
LAPAROTOMILAINNYA
& GASTROINTESTINAL LAINNYA
0 PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR UNTUK WASIR
ANUS & REKTUM
SEDANG PADA ANUS & REKTUM
ANUS & REKTUM
KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR
PADA GASTROINTESTINAL
KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR
ANUS &KECIL
REKTUMPADA ANUS & REKTUM
0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI
PROSEDUR
DAN ANOSKOPI
SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
0 PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI
BESAR PADA ENDOSKOPI
GASTROINTESTINAL
BESAR PADAATAS
KECIL PADAENDOSKOPI
GASTROINTESTINAL
KECIL PADA
ATAS
PROSEDUR
GASTROINTESTINAL
LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
0 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN
PROSEDUR KULIT
BESARPADA
PEMINDAHAN
LUKA BAKAR KULIT PADA LUKA BAKAR
0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN
PROSEDUR KULIT
KECIL
PADAPEMINDAHAN
LUKA BAKAR KULIT PADA LUKA BAKAR
0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN
PROSEDUR KULIT
BESARTANPA
PEMINDAHAN
LUKA BAKAR KULIT TANPA LUKA BAKAR
0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN
PROSEDUR KULIT
KECIL
TANPA
PEMINDAHAN
LUKA BAKAR KULIT TANPA LUKA BAKAR
0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR
KULIT DAN
LAIN-LAIN
JARINGAN
PADA BAWAH
KULIT KULIT
DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PAYUDARA
PENGANGKATAN PAYUDARA
PAYUDARABESAR
TANPAPADA
PENGANGKATAN
PAYUDARA TANPA
PAYUDARA
PAYUDARA KECIL
TANPAPADA
PENGANGKATAN
PAYUDARA TANPA
PAYUDARA
PROSEDUR
PADA PAYUDARA
KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
KULIT BESAR PADA KULIT
KULIT KECIL PADA KULIT
0 PROSEDUR REKONTRUKSI PROSEDUR
TULANG REKONTRUKSI
KRANIAL DAN WAJAHTULANG KRANIAL DAN WAJAH
SENDI PANGGUL
BESARDANPADA PAHA
SENDI PANGGUL DAN PAHA
SENDI PANGGUL
KECILDAN
PADA PAHA
SENDI PANGGUL DAN PAHA
0 PROSEDUR BUNION PROSEDUR BUNION
PROSEDUR
KAKI LAIN-LAIN PADA KAKI
0 PROSEDUR EKSISI, INSISI
PROSEDUR
DAN ARTHROTOMI
EKSISI, INSISI
TULANGDAN ARTHROTOMI TULANG
0 PROSEDUR PEMINDAHAN PROSEDUR
ALAT IMPLAN
PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
Page 42
Sheet1
JARINGAN BESAR
LUNAK PADA JARINGAN LUNAK
JARINGAN LUNAK
KECIL PADA JARINGAN LUNAK
0 PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR
SENDI &LAIN-LAIN
TULANG PADA SENDI & TULANG
0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI
PROSEDUR
DAN GRAFT INSISI,
PADA BIOPSI
TULANGDAN GRAFT PADA TULANG
TULANG KEPALA
BESAR&PADA WAJAHTULANG KEPALA & WAJAH
TULANG KEPALAKECIL&PADAWAJAHTULANG KEPALA & WAJAH
LUTUT & TUNGKAI
BESAR PADABAWAH LUTUT & TUNGKAI BAWAH
LUTUT & TUNGKAI
KECIL PADA
BAWAH LUTUT & TUNGKAI BAWAH
LENGAN, SIKU
BESAR & BAHU
PADA LENGAN, SIKU & BAHU
LENGAN, SIKU KECIL
& BAHU
PADA LENGAN, SIKU & BAHU
TANGAN & BESAR
PERGELANGAN
PADA TANGANTANGAN& PERGELANGAN TANGAN
TANGAN & PERGELANGAN
KECIL PADA TANGAN TANGAN
& PERGELANGAN TANGAN
0 PROSEDUR MANIPULATIVEPROSEDUR
OSTEOPATHIC
MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
DAN TERAPEUTIK
DIAGNOSTIK
MUSKULOSKELETAL
DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
0 PROSEDUR BIOPSI SENDIPROSEDUR
DAN TRAKSIBIOPSI
SKELETAL
SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR
PROSEDUR TERTUTUP
REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR
PROSEDUR WAJAH
REDUKSI
TERTUTUP
FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
0 PROSEDUR APLIKASI CASTS
PROSEDUR
DAN SPLINTS
APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
0 PROSEDUR THERAPI FISIK
PROSEDUR
DAN PROSEDUR
THERAPIKECIL
FISIKMUSKULOSKLETAL
DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
0 PROSEDUR PEMASANGAN PROSEDUR
ALAT PROSTETIK
PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
KANDUNG BESAR
KEMIH PADA KANDUNG KEMIH
0 PROSEDUR MEMBUAT BARU,
PROSEDUR
MEREVISI
MEMBUAT
DAN MEMINDAHKAN
BARU, MEREVISI ALAT
DAN
DIALISIS
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE
EXTRACORPOREAL
LITHOTRIPSY SHOCKWAVE
(ESWL) PADALITHOTRIPSY
SALURAN (ESWL)
KEMIH PADA SALURAN KEM
GINJAL DAN BESAR
URETERPADA GINJAL DAN URETER
GINJAL DAN
SEDANG
URETERPADA GINJAL DAN URETER
GINJAL DANKECILURETERPADA GINJAL DAN URETER
KANDUNG BESAR
KEMIH DANPADAURETHRA
KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
KANDUNG KEMIHKECIL DAN
PADAURETHRA
KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
URETHRA DANBESAR TRANSURETHRA
PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
URETHRA DAN KECILTRANSURETHRA
PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
0 PROSEDUR PADA GINJAL PROSEDUR
DAN URETERPADA GINJAL DAN URETER
LAIN PADA DIAGNOSTIK
STUDI SALURAN LAINKEMIH
PADA STUDI SALURAN KEMIH
0 PROSEDUR CYSTOSCOPI PROSEDUR
& PROSEDURCYSTOSCOPI
KECIL ENDOSKOPI
& PROSEDUR
SALURAN
KECILKEMIH
ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI
PROSEDUR PADABESAR
SALURAN
ENDOSKOPI
KEMIH PADA SALURAN KEMIH
0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI
PROSEDURPADAKECIL
SALURAN
ENDOSKOPI
KEMIH PADA SALURAN KEMIH
0 PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR DIALISIS
0 PROSEDUR PERSALINANPROSEDUR
DENGAN BEDAHPERSALINAN
CAESAR DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN
STERILISASI
VAGINAL DAN
DENGAN
ATAU PELEBARAN
STERILISASI DAN
DAN KURETASE
ATAU PELEBARAN DAN KU
VAGINAL DENGAN
PERSALINANPROSEDUR
VAGINALSELAIN
DENGAN
STERILISASI
PROSEDURDANSELAIN
ATAU PELEBARAN
STERILISAS
MELALUI VAGINAL/JALAN
PERSALINAN MELALUILAHIR VAGINAL/JALAN LAHIR
DAN DITRANSFER
MENINGGALKE FASILITAS
DAN DITRANSFER
PASIEN AKUT
PERAWATAN
LAIN PASIE
0 NEONATAL, BBL GROUP-2NEONATAL, BBL GROUP-2
0 NEONATAL, BBL GROUP-5NEONATAL,
DENGAN ANOMALI
BBL GROUP-5MAYOR DENGAN
ATAU KONDISI
ANOMALIHEREDITER
MAYOR ATAU KONDISI HEREDI
DENGAN SINDROM
BBL GROUP-5 ASPIRASI
DENGAN SINDROM ASPIRASI
DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
BBL GROUP-5 DENGAN PERINATAL
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
Page 43
Sheet1
0 PENYALAHGUNAAN ZAT PENYALAHGUNAAN
NAPZA AKUT ZAT KIMIA AKUT
0 PENYALAHGUNAAN ZAT PENYALAHGUNAAN
NAPZA NON AKUT ZAT KIMIA BUKAN AKUT
0 GIGI DAN PERMASALAHANNYA
GIGI
0 MEDICAL CHECK-UP MEDICAL CHECK-UP
0 RONGENT (PLAIN FILM) RONGENT (PLAIN FILM)
0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
0 VAKSINASI VAKSINASI
0 PASANG INFUS PASANG INFUS
0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN
KONSULTASI LAIN-LAIN
ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN
KONTAK PELAYANAN
LAIN-LAIN KESEHATAN LAIN-LAIN
0 ABORSI MENGANCAM ABORSI MENGANCAM
0 ABORSI ABORSI
0 PERSALINAN PALSU PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
0 GASTROINTESTINAL AKUTGASTROINTESTINAL AKUT
0 BRONKIAL AKUT BRONKIAL AKUT
0 SISTEM SARAF PUSAT AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
0 CEDERA PADA SISTEM SARAF
KECEDERAAN
PUSAT SISTEM PERSARAFAN PUSAT
0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF
GAGALDANJANTUNG
KONDISI
KONGESTIF
JANTUNG LAIN-LAIN
DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
0 INFARK MIOKARD AKUT INFARK
DAN ARITMIA
MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
0 FRAKTUR FRAKTUR
0 GANGGUAN SALURAN KEMIH
SALURAN
AKUTKEMIH AKUT
0 HEMATOLOGI AKUT HEMATOLOGI AKUT
0 INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI VIRUS HIV
0 INFEKSI AKUT INFEKSI AKUT
0 GANGGUAN METABOLIKKEKACAUAN
AKUT METABOLIK AKUT
0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY
CARDIAC ARREST,
ARREST & RESPIRATORY
SHOCK ARREST & SHOCK
0 GANGGUAN PARU AKUTPARU AKUT
0 CEDERA PADA JARINGAN KECEDERAAN
LUNAK KOMPLEK BESAR PADA JARINGAN LUNAK
0 INFEKSI SALURAN KEMIHINFEKSI
AKUT SALURAN KEMIH AKUT
0 PENYAKIT AKUT BESAR PENYAKIT
LAIN-LAIN AKUT BESAR LAIN-LAIN
0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
0 PENYAKIT KRONIS BESARPENYAKIT
LAIN-LAIN
KRONIS BESAR LAIN-LAIN
0 PENYAKIT KRONIS KECILPENYAKIT
LAIN-LAINKRONIS KECIL LAIN-LAIN
0 DETOKSIFIKASI DAN ATAU
PEMULIHAN
REHABILITASI
ALKOHOL,
ALKOHOL
OBAT DAN
DAN
OBAT
ATAU(RINGAN)
TERAPI DETOKSIKASI
LARING BESAR PADA LARING
0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN
PROSEDUR
PADA KEPALA
BESAR LAIN-LAIN
& LEHER PADA KEPALA & LEHER
0 PROSEDUR PADA SINUSPROSEDUR
& MASTOIDPADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
0 PROSEDUR OPERASI BIBIR
PROSEDUR
SUMBINGOPERASI
& LANGIT-LANGIT
BIBIR SUMBING
MULUT& LANGIT-LANGIT MULUT
0 PROSEDUR OPERASI TONSIL
PROSEDUR
& AMANDEL
OPERASI TONSIL & AMANDEL
TELINGA, HIDUNG,
BESAR PADA
MULUTTELINGA,
DAN TENGGOROKAN
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
TELINGA,SEDANG
HIDUNG,PADA
MULUTTELINGA,
DAN TENGGOROKAN
0 RINOPLASTI PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
HIDUNG KECIL PADA HIDUNG
0 PROSEDUR PADA TELINGAPROSEDUR
TENGAH PADA TELINGA TENGAH
MULUT DAN BESAR
LIDAHPADA MULUT DAN LIDAH
MULUT DANKECIL
LIDAHPADA MULUT DAN LIDAH
Page 44
Sheet1
0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN
PROSEDURPADASEDANG
TELINGA,LAIN-LAIN
HIDUNG,PADA
MULUTTELINGA,
DAN TENGGOROKAN
HIDUNG, MULUT DAN TENGG
PROSEDUR
PADA TELINGA,
KECIL LAIN-LAIN
HIDUNG,PADA
MULUTTELINGA,
DAN TENGGOROKAN
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOR
0 PROSEDUR KAUTERISASIPROSEDUR
& PACKING KAUTERISASI
PADA RONGGA & PACKING
HIDUNG PADA RONGGA HIDUNG
LAIN-LAIN PADA
DIAGNOSTIK
TELINGA,LAIN-LAIN
HIDUNG,PADA
MULUTTELINGA,
DAN TENGGOROKAN
HIDUNG, MULUT DAN TE
0 PROSEDUR TES FUNGSIPROSEDUR
PADA TELINGA,
TES FUNGSI
HIDUNG,PADA
MULUTTELINGA,
DAN TENGGOROKAN
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROK
PROSEDUR
TELINGA,LAIN-LAIN
HIDUNG,PADA
MULUT TELINGA,
DAN TENGGOROKAN
0 PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR PADA GIGI
PENGANGKATAN
BESAR PROSTAT
PADA PENGANGKATAN PROSTAT
0 PROSEDUR PADA PENISPROSEDUR PADA PENIS
PROSTATSEDANG
DAN SKROTUM
PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSTAT DAN KECIL
SKROTUM
PADA PROSTAT DAN SKROTUM
0 PENGANGKATAN PROSTATPENGANGKATAN
MELALUI TRANSURETHRAL
PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
0 SIRKUMSISI SIRKUMSISI/SUNAT
0 PROSEDUR STERILISASIPROSEDUR
PADA LAKI-LAKI
STERILISASI PADA LAKI-LAKI
DAN TERAPEUTIK
DIAGNOSTIK
PADA DAN
ALATTERAPEUTIK
GENITAL LAKI-LAKI
PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT
PROSEDUR
GENITALLAIN
LAKI-LAKI
PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
0 PROSEDUR ABORSI PROSEDUR ABORSI
0 PROSEDUR DILATASI, KURETASE
PROSEDUR DALAM
PELEBARAN,
RAHIM &KURETASE
LEHER RAHIM
DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
0 PROSEDUR TERBUKA PADA
PROSEDUR
TUBA FALOPII
MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PADA TUBAENDOSKOPI
FALOPII TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
0 PROSEDUR BESAR TERBUKA
PROSEDUR
PADA PANGGUL
BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
0 PROSEDUR KECIL TERBUKA
PROSEDUR
PADA PANGGUL
KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
0 PROSEDUR LAPAROSKOPIPROSEDUR
GINEKOLOGI
LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
0 PROSEDUR PENGANGKATAN
PROSEDUR
RAHIMPEMBUANGAN
MELALUI JALAN RAHIM
LAHIRMELALUI JALAN LAHIR
0 PROSEDUR PERBAIKAN PROSEDUR
CYSTOCELEPERBAIKAN
DAN VULVOVAGINAL
CYSTOCELE INTERMEDIATE
DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
0 PROSEDUR GINEKOLOGIPROSEDUR
LAIN-LAIN GINEKOLOGI LAIN-LAIN
0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR & ENDOSKOPI
KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
0 PROSEDUR RADIOSURGICAL
PROSEDUR RADIOSURGICAL
0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE
EXTRACORPOREAL
LITHOTRIPSYSHOCKWAVE
(ESWL) SELAIN
LITHOTRIPSY
URINARI(ESWL)
DAN SALURAN
SELAIN EMPEDU
URINARI DAN
0 PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR REHABILITASI
0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN
PROSEDURPENUNJANG
KECIL PELAYANAN
LAIN-LAIN PENUNJANG LAIN-LAIN
0 DIAGNOSTIK TIDUR DIAGNOSTIK TIDUR
0 IMAGING NUKLIR JANTUNG
IMAGING NUKLIR JANTUNG
0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE
PROSEDUR MAGNETIC
IMAGING (MRI)
RESONANCE IMAGING (MRI)
0 PELAYANAN KEDOKTERANPENGOBATAN
NUKLIR NUKLIR
0 CT-SCAN KEPALA CT-SCAN KEPALA
0 CT SCAN LAIN-LAIN CT SCAN LAIN-LAIN
0 IMAGING KONTRAS SALURAN
IMAGINGURINARI
KONTRAS SALURAN URINARI
0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH
IMAGING DARAH
KONTRAS PEMBULUH DARAH
0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
0 PROSEDUR ULTRASOUND PROSEDUR
LAIN-LAINULTRASOUND LAIN-LAIN
PEMBULUH ULTRASOUND
DARAH PEMBULUH DARAH
GINEKOLOGIK
ULTRASOUND GINEKOLOGIK
0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
0 PERAWATAN LUKA PERAWATAN LUKA
0 IMAGING PAYUDARA IMAGING PAYUDARA
Page 45
Sheet1
0 IMAGING LAIN-LAIN IMAGING LAIN-LAIN
0 FOTOTERAPI FOTOTERAPI
0 SALAH: DITOLAK DALAM GROUP INACBG
0 SALAH: CARA PULANG PASIEN
0 SALAH: TANGGAL MASUK
0 SALAH: TANGGAL PULANG
0 SALAH: LAMA RAWAT
0 SALAH: TANGGAL LAHIR
0 SALAH: UMUR
0 SALAH: BERAT LAHIR
0 SALAH: JENIS KELAMIN
0 SALAH: CARA PULANG
0 SALAH: KODE DIAGNOSA UTAMA
0 SALAH: DAFTAR DATA DIAGNOSA
0 SALAH: DAFTAR DATA PROSEDUR
0 SALAH: JENIS KELAMIN LAKI-LAKI TIDAK SESUAI DENGAN KRITERIA GROUPING
0 SALAH: JENIS KELAMIN PEREMPUAN TIDAK SESUAI DENGAN KRITERIA GROUPING
0 SALAH: DIAGNOSA UTAMA UNTUK PERSALINAN
0 SALAH: CARA PULANG TIDAK SESUAI
0 SALAH: BERAT LAHIR TIDAK SESUAI
0 SALAH: JENIS CBG TIDAK SESUAI
0 SALAH: RAJAL DENGAN PROSEDUR RANAP
0 SALAH: KODE DIAGNOSA UTAMA TIDAK SESUAI
Page 46
Sheet1
T LAIN-LAIN RINGAN
T LAIN-LAIN SEDANG
T LAIN-LAIN BERAT
LIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

LIARI LAIN-LAIN (SEDANG)
LIARI LAIN-LAIN (BERAT)
OPIK RINGAN
OPIK SEDANG
NCREAS RINGAN
NCREAS SEDANG
NCREAS BERAT
IS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

IS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
IS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
Page 47
Sheet1
EMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

EMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
EMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
BENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
BENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
BENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
NEAL RINGAN
NEAL SEDANG
NEAL BERAT
AN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
Page 48
Sheet1
AN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
AN SALURAN TIROGLOSAL BERAT
N NUTRISI/ METABOLIK RINGAN
N NUTRISI/ METABOLIK SEDANG
N NUTRISI/ METABOLIK BERAT
LAIN RINGAN
LAIN SEDANG
MPULSE RINGAN
MPULSE SEDANG
MPULSE BERAT
ANGAN MENTAL RINGAN

ANGAN MENTAL SEDANG
ANGAN MENTAL BERAT
TRA KRANIAL RINGAN

RANIAL SEDANG
RANIAL BERAT
Page 49
Sheet1
RANIAL RINGAN
RANIAL SEDANG
RANIAL BERAT
LAKANG RINGAN
LAKANG SEDANG
LAKANG BERAT
UAN DEGENERATIF RINGAN
UAN DEGENERATIF SEDANG
UAN DEGENERATIF BERAT
LAR RINGAN
LAR SEDANG
RAUMATIK RINGAN
RAUMATIK SEDANG
RAUMATIK BERAT
DENGAN INFARK RINGAN
DENGAN INFARK SEDANG
DENGAN INFARK BERAT
NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ERIFER RINGAN
ERIFER SEDANG
ERIFER BERAT
STEM PERSARAFAN RINGAN
STEM PERSARAFAN SEDANG
STEM PERSARAFAN BERAT
FAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
FAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
FAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
Page 50
Sheet1
AN LAIN-LAIN (RINGAN)
AN LAIN-LAIN (SEDANG)
AN LAIN-LAIN (BERAT)
ATETERISASI RINGAN
ATETERISASI SEDANG
ATETERISASI BERAT
ADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
ADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
ADA JANTUNG ANOMALI BERAT
TETERISASI JANTUNG RINGAN
TETERISASI JANTUNG SEDANG
TETERISASI JANTUNG BERAT
ONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
ONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
ONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
Page 51
Sheet1
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
GAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
GAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
GAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
NAL KOMPLEK RINGAN
NAL KOMPLEK SEDANG
NAL KOMPLEK BERAT
ERMANEN RINGAN
ERMANEN SEDANG
ERMANEN BERAT
NTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

NTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
NTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
AH VENA RINGAN
AH VENA SEDANG
AH VENA BERAT
LAIN-LAIN RINGAN
LAIN-LAIN SEDANG
PACEMAKER JANTUNG RINGAN

PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PACEMAKER JANTUNG BERAT
ARAH VENA RINGAN

DARAH VENA SEDANG
DARAH VENA BERAT
Page 52
Sheet1
LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
ONGENITAL BERAT
UNG RINGAN
UNG SEDANG
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
AIN-LAIN (RINGAN)
AIN-LAIN (SEDANG)
AIN-LAIN (BERAT)
GAN TRAKEOSTOMI RINGAN
GAN TRAKEOSTOMI SEDANG
GAN TRAKEOSTOMI BERAT
PA TRAKEOSTOMI RINGAN
PA TRAKEOSTOMI SEDANG
PA TRAKEOSTOMI BERAT
LEKS RINGAN
LEKS SEDANG
LEKS BERAT
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
RAT KOMPLEKS RINGAN
RAT KOMPLEKS SEDANG
RAT KOMPLEKS BERAT
Page 53
Sheet1
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)

PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
S & USUS BESAR (RINGAN)
S & USUS BESAR (SEDANG)
S & USUS BESAR (BERAT)
GUINAL & FEMORAL (RINGAN)

GUINAL & FEMORAL (SEDANG)
GUINAL & FEMORAL (BERAT)
ORAL RINGAN
ORAL SEDANG
ORAL BERAT
Page 54
Sheet1
AMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

AMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)
AMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)
LAIN (RINGAN)
LAIN (SEDANG)
LAIN (BERAT)
ENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

ENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
ENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
OINTESTINAL RINGAN
OINTESTINAL SEDANG
OINTESTINAL BERAT
AIN-LAIN (RINGAN)
AIN-LAIN (SEDANG)
AIN-LAIN (BERAT)
LAIN (RINGAN)
LAIN (SEDANG)
LAIN (BERAT)
AH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

AH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG
AH KULIT DAN PAYUDARA BERAT
Page 55
Sheet1
KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

KULIT DAN PAYUDARA SEDANG
KULIT DAN PAYUDARA BERAT
AIN-LAIN (RINGAN)
AIN-LAIN (SEDANG)
AIN-LAIN (BERAT)
ENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
ENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
ENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
DA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

DA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
DA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
OTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
OTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
OTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
OTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
OTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
OTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
LAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
LAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
LAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
SI TULANG WAJAH RINGAN
SI TULANG WAJAH SEDANG
SI TULANG WAJAH BERAT
SELAIN SENDI MAYOR RINGAN
SELAIN SENDI MAYOR SEDANG
SELAIN SENDI MAYOR BERAT
T FIKSASI INTERNAL RINGAN

T FIKSASI INTERNAL SEDANG
T FIKSASI INTERNAL BERAT
Page 56
Sheet1
& JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
& JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
& JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
H SELAIN KAKI (RINGAN)
H SELAIN KAKI (SEDANG)
H SELAIN KAKI (BERAT)
I PANGGUL RINGAN
I PANGGUL SEDANG
I PANGGUL BERAT
N PELVIS RINGAN
N PELVIS SEDANG
N PELVIS BERAT
ONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
ONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
ONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
G BELAKANG RINGAN
G BELAKANG SEDANG
G BELAKANG BERAT
DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
& JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
& JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
& JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
Page 57
Sheet1
AHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

AHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
AHKAN ALAT DIALISIS BERAT
RAN URIN BAWAH RINGAN

RAN URIN BAWAH SEDANG
RAN URIN BAWAH BERAT
RETRA RINGAN
RETRA SEDANG
RETRA BERAT
AL GINJAL RINGAN
AL GINJAL SEDANG
AL GINJAL BERAT
DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
N SALURAN URIN RINGAN
N SALURAN URIN SEDANG
N SALURAN URIN BERAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
SASI &/ DILATASI & KURET RINGAN

SASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
SASI &/ DILATASI & KURET BERAT
UR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
UR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
UR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
RGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

RGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
Page 58
Sheet1
RGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
GR DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
gr DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
gr DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
gr TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
gr TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
gr TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
1499 gr DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
1499 gr DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
1499 gr DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
gr DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
gr DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
gr DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
gr DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
ER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
ER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
ER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
ROSEDUR MAYOR RINGAN
ROSEDUR MAYOR SEDANG
ROSEDUR MAYOR BERAT
ROSEDUR MAYOR BERAT
ROSEDUR MAYOR BERAT
MALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
MALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
MALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
DROMA ASPIRASI RINGAN
DROMA ASPIRASI SEDANG
DROMA ASPIRASI BERAT
GENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
GENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
GENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
EDUR MAYOR RINGAN
EDUR MAYOR SEDANG
EDUR MAYOR BERAT
SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
Page 59
Sheet1
ASIEN RINGAN
ASIEN SEDANG
ASIEN BERAT
ASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN
ASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG
ASA ATAU KANAK-KANAK BERAT
RAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN)
RAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)
RAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT)
DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN

DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
LKOHOL & OBAT RINGAN
LKOHOL & OBAT SEDANG
LKOHOL & OBAT BERAT
N OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
N OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
N OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
N ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
N ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
N ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
N OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)
N OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)
N OBAT LAIN-LAIN (BERAT)
LA LAIN-LAIN (RINGAN)
LA LAIN-LAIN (SEDANG)
LA LAIN-LAIN (BERAT)
GIT MULUT (RINGAN)

GIT MULUT (SEDANG)
GIT MULUT (BERAT)
Page 60
Sheet1
DUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

DUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
NG DAN TELINGA RINGAN

NG DAN TELINGA SEDANG
NG DAN TELINGA BERAT
GAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN

GAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
GAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
UNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

UNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
UNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
KOMPLEK RINGAN
KOMPLEK SEDANG
KOMPLEK BERAT
AT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
AT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
AT KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
AT NON KOMPLEK (RINGAN)
AT NON KOMPLEK (SEDANG)
AT NON KOMPLEK (BERAT)
ETRA RINGAN
ETRA SEDANG
ETRA BERAT
-LAKI RINGAN
-LAKI SEDANG
-LAKI BERAT
AKI SELAIN TUMOR (RINGAN)
AKI SELAIN TUMOR (SEDANG)
Page 61
Sheet1
AKI SELAIN TUMOR (BERAT)
ULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
ULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
ULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
RIN & SERVIK RINGAN

RIN & SERVIK SEDANG
RIN & SERVIK BERAT
ANG/TERGANGGU RINGAN
ANG/TERGANGGU SEDANG
ANG/TERGANGGU BERAT
VA SEDANG
RODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

RODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
RODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
Page 62
Sheet1
I STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

I STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
I STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
ARI & PANKREAS

APAROSKOPI
URAN EMPEDU
ATOBILIARI DAN PANKREAS
DUNG KEMIH
ATAU OVARIUM
GINJAL ATAU PROSTAT
YELOMA ATAU TESTIS
GAN PEMBENTUK DARAH
OID DAN PARATIROID

ID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
R ENDOKRIN
GAN MENTAL
ANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
STRAKRANIAL
Page 63
Sheet1
ERIOR MATA
ERIOR MATA
OTHERAPI PADA RETINA
OR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

RAH TORASIK
RAH ABDOMEN
ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

BULUH DARAH VENA
T DEFIBRILATOR JANTUNG
T PACU JANTUNG
ARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
DIOVASKULAR
AN PERNAFASAN
Page 64
Sheet1
TUBE PADA DADA
URAN PERNAFASAN
SUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
AN FEMORALIS
AN USUS BESAR
STINAL ATAS
ESTINAL ATAS
ESTINAL LAINNYA
ROINTESTINAL
ASTROINTESTINAL ATAS
STROINTESTINAL ATAS
PADA LUKA BAKAR

ADA LUKA BAKAR
TANPA LUKA BAKAR
ANPA LUKA BAKAR
ARINGAN BAWAH KULIT
NPA PENGANGKATAN PAYUDARA

PA PENGANGKATAN PAYUDARA
NIAL DAN WAJAH

UL DAN PAHA
TOMI TULANG
Page 65
Sheet1
ADA TULANG
GELANGAN TANGAN
GELANGAN TANGAN
TIK MUSKULOSKELETAL
UR KECIL MUSKULOSKLETAL
DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

TRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
IH DAN URETHRA
H DAN URETHRA
TRANSURETHRA
TRANSURETHRA
DI SALURAN KEMIH
KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
ALURAN KEMIH
LURAN KEMIH
SASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

AN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
NAL/JALAN LAHIR
ER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
MALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

ROM ASPIRASI
GENITAL/INFEKSI PERINATAL
Page 66
Sheet1
DISI JANTUNG LAIN-LAIN
TERAPI DETOKSIKASI
ALA & LEHER
ANGIT-LANGIT MULUT
NG, MULUT DAN TENGGOROKAN

UNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
Page 67
Sheet1
LINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
GA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
DA RONGGA HIDUNG
A TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
DUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
AN PROSTAT
N SKROTUM
ANSURETHRAL
TIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
AM RAHIM & LEHER RAHIM

ALANG/TERGANGGU
RHALANG/TERGANGGU
GGA PANGGUL TERBUKA
GGA PANGGUL TERBUKA
UI JALAN LAHIR
N VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
TRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
NG LAIN-LAIN
Page 68
Sheet1
RIA GROUPING
TERIA GROUPING
Page 69

Liver, Biliary Tract and Pancreas Conditions Classification

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Liver, Biliary Tract and Pancreas Conditions Classification

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Sheet1

INACBG DESCRIPTION_ORIGINAL D2 DESKRIPSI_INGGRIS

LIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

IS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

EMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

AN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN

ANGAN MENTAL RINGAN

TRA KRANIAL RINGAN

NTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

PACEMAKER JANTUNG RINGAN

ARAH VENA RINGAN

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN

PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)

GUINAL & FEMORAL (RINGAN)

AMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

ENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

AH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

DA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

T FIKSASI INTERNAL RINGAN

DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

AHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

RAN URIN BAWAH RINGAN

SASI &/ DILATASI & KURET RINGAN

RGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN

GIT MULUT (RINGAN)

DUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

NG DAN TELINGA RINGAN

GAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN

UNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

RIN & SERVIK RINGAN

RODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)

I STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)

ARI & PANKREAS

ATOBILIARI DAN PANKREAS

GINJAL ATAU PROSTAT

YELOMA ATAU TESTIS

GAN PEMBENTUK DARAH

OID DAN PARATIROID

OTHERAPI PADA RETINA

OR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG

ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT

ARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN

TUBE PADA DADA

SUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS

PADA LUKA BAKAR

ARINGAN BAWAH KULIT

NPA PENGANGKATAN PAYUDARA

NIAL DAN WAJAH

DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

SASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE

MALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER

DISI JANTUNG LAIN-LAIN

ALA & LEHER

NG, MULUT DAN TENGGOROKAN

TIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

AM RAHIM & LEHER RAHIM

TRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU

Вам также может понравиться