Cardiologia Aula 4 – 03/09/2014

Antônio Brasileiro Aline Teixeira

Eletrocardiograma Normal
O coração funciona como uma bomba, constituído de veias e artérias para conduzir o sangue, que leva nutrientes
ao organismo e remove impurezas. As fibras miocárdicas (miofibrilas) são formadas por sarcômeros que são as
unidades contráteis. O sarcômero funciona através de uma sucessão de proteínas, actina e miosina e elas ficam
se superpondo, ou seja, realizando a contração e o relaxamento (sístole/diástole), de forma sincrônica. Para que
essa contração ocorra é necessário eletricidade.

Em 1903 Willen Einthoven criou um aparelho que conseguiu captar a energia elétrica do coração e registrá-la em
um papel, o eletrocardiógrafo.

Sistema excito-condutor-contrátil do Coração:

Lei de Starling: quanto maior a distensão da fibra cardíaca, maior a força de contração na sístole. Quando se
aumenta a necessidade de energia como, por exemplo, na academia, a FC aumenta, pois a necessidade de
oxigenação aumenta muito, então o Nó sinusal tem que funcionar mais depressa para aumentar o DC.

Direção do impulso: Nó SA  Feixes internodais (átrios)  Nó AV  Feixe de His  Rede de Purkinje (ventrículos).

O coração funciona através de impulsos elétricos. O nó sinusal está localizado na desembocadura da veia cava
superior e é o gerador elétrico natural de um coração saudável; a primeira estrutura a receber os impulsos (60-
100 por minuto) são os átrios e em seguida os ventrículos.

O estímulo segue pelos feixes internodais que levam a corrente elétrica do no sinusal até o nó AV, sua função é
conduzir o estimulo através da musculatura dos átrios e é todo concentrado no Nó AV que retarda a velocidade
da passagem do estimulo. Se não tivesse o retardo iria passar direto pros ventrículos e a contração de
ventrículos e átrios iria se sobrepor. É necessário que os átrios contraiam primeiro e se esvaziem para deixar os
ventrículos cheios, com mais distensão das fibras ventriculares, melhorando a sístole (quanto mais sangue o VE
receber mais forte será a próxima contração – Lei de Starling) e melhor ele vai exercer a sua função de bomba.

A junção AV é composta pelo nó AV e o tronco do feixe de His. O Feixe de HIS se divide em ramo esquerdo e
direito assim que penetra no septo ventricular para poder levar o estímulo aos ventrículos direito e esquerdo.
Através das Fibras de Purkinje, que são pequenas ramificações do feixe, a eletricidade promove a contração em
todas as células do miocárdio, formando a rede de Purkinje.

As propriedades fundamentais de todas as células miocárdicas:

1. BATMOTROPISMO (automatismo): é a capacidade que a célula tem de gerar estímulos. O Nó sinusal que
desenvolve o seu estimulo mais rapidamente, é o primeiro a se qualificar como gerador elétrico, sendo o
gerador natural. Ele é o mais competente, mas não é o único, pois qualquer célula miocárdica possui essa
capacidade. O nó sinusal é o melhor na geração de estímulos, é o que mais apresenta o batmotropismo.

2. DROMOTROPISMO: é a capacidade de conduzir estímulos. Todas as células têm. Os feixes internodais e de

His (sistema de condução) são os que possuem melhor dromotropismo.

3. INOTROPISMO: é a capacidade de se contrair ao receber estímulos. O músculo ventricular é o que

apresenta melhor capacidade de contração, tem melhor inotropismo.

OBS: Em bloqueio de ramos o estimulo passa pelo septo interventricular com certa dificuldade e vai para o
ventrículo. Em bloqueio AV nos dois ramos do feixe de His, as correntes elétricas são emitidas lentamente pelos
ventrículos (30 a 40 vezes por minuto em média) o que mantem a vida do indivíduo, mesmo que somente em
posição de repouso até as medidas serem tomadas.
 O Eletrocardiograma (ECG)

O registro do eletrocardiógrafo é feito a partir da análise vetorial da eletricidade do coração, sendo visto
através de 12 derivações, sendo 6 derivações frontais e 6 horizontais.

Vetores do ECG:

Cada célula gera eletricidade, o que cria vetores, pois possuem direção, sentido e intensidade. São dois milhões
de vetores, que Einthoven transformou em 4 vetores resultantes, usando a regra do paralelogramo: transformar
duas retas em uma única resultante, eu pego uma régua do mesmo tamanho e crio um paralelogramo, quando ligo
uma ponta a outra há uma reta resultante, que significa a soma das outras duas – de intensidade média das duas.

Foi verificado que em corações normais:

- 1º vetor = septal médio  desvio para direita e para baixo

- 2º vetor= septal baixo  desvio para esquerda e para baixo

- 3º vetor= ventricular esquerdo  desvio para e esquerda e para trás. + IMPORTANTE

- 4º vetor= póstero-basal  desvio para direita e para cima

Triângulo de Einthoven

Triângulo de Einthoven é formado pelo braço direito e esquerdo, com

o pé esquerdo, tendo o coração no centro desse triângulo. Os
aparelhos possuem eletrodos também para a perna direita, mas que
não tem importância para a leitura do ECG, não fazendo parte do
triângulo. Serve apenas como um "fio terra".

O plano frontal foi o primeiro a ser analisado utilizando como

referência os membros: braços esquerdo e direito e perna esquerda.

BIPOLARES: Foram a base do sistema de orientação vindo a formar

as derivações padrões: DI, DII , DIII.

O sistema é simples ligando sempre dois membros: DI- braço direito + esquerdo; DII- braço direito + perna
esquerda; DIII- braço + perna esquerdos.

Derivações aumentadas de Goldberger - Plano Frontal

Derivações – a: aumentado, V: símbolo do potencial elétrico, R – direito, L esquerdo e F pé.

UNIPOLARES: O segundo ponto de referência do plano frontal também usa os membros porém como só um dos
pólos ligando a um ponto nulo hipotético. Este ponto nulo é considerado no infinito aumentando ao máximo a
representação gráfica destas derivações (aumentadas - a).

AVL- Braço esquerdo aumentado

AVR- Braço direito aumentado

AVF- Perna aumentada

Unindo as bipolares e unipolares temos formado o sistema de referência do PLANO FRONTAL do

eletrocardiograma: DI, DII, DIII, aVL, aVR e aVF.

Entretanto, todas essas derivações não eram suficientes, as 6 derivações do plano frontal, só faziam diagnóstico
da ARTERIA CORONARIA DIREITA. O infarto que mais mata é o INFARTO DE PAREDE ANTERIOR –
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR, e as seis derivações do plano frontal não pegam isso.
PLANO HORIZONTAL AO TÓRAX – foi criado para tentar suprir o que o plano frontal não conseguia fazer. É
composta pelo mesmo raciocínio do EITHOVEN, sendo criado V1, V2, V3, V4, V5, V6 e passou a diagnosticar o
Infarto da Parede Anterior.

Este plano esta a 90º do plano frontal passando pelo tórax na região precordial. Temos pontos de referência
específicos os quais são:

V1 - no 4º EICD paraesternal

V2 - no 4º EICE paraesternal

V3 - entre V2 e V4

V4 - no 5 º EICE na linha hemiclavicular

V5 - no 5º EICE na linha axilar anterior

V6 - no 5º EICE na linha axilar média

As derivações do ECG e as regiões topográficas do coração:

“O eletrocardiograma é o registro gráfico da atividade elétrica do coração” (rolo ou pagina contém a mesma
informação).

O papel do ECG:

V1 e DII eu vejo melhor o PQRS porque é mais fácil olhar o ritmo cardiovascular.

D1: para cima – avaliar a amplitude/voltagem – quantidade de corrente elétrica que recebeu e na Horizontal –
analisar a duração do evento elétrico (25mm/seg).

1 Quadrado grande possui 25 quadradinhos 1/1mm. O

Quadradinho na linha vertical possui 0,1mv. E na
horizontal 40ms. Ou seja, 1 quadrado grande na vertical
possui 0,5mv e na horizontal 200ms.

Todas as principais deflexões tem uma duração total,

onda P 40ms-110ms é normal. Amplitude de no máximo
2,5mm. Forma.

É importante observar que na vertical a amplitude e

voltagem são analisadas, enquanto na horizontal vê o
tempo e a duração.

OLHAR PRIMEIRO NO ECG:

 Calibrado: 1mv tem que ter 10mm, no inicio do traçado aparece um quadradinho que tem que ter altura de
10mm, ou seja, 2 quadradões. Ou seja, cada 1 mv registra uma subida da linha de base.

 Identificação/Nome

 Data.

Plano Frontal: Plano horizontal:

- D1, D2, AVF: ondas positivas - V1: R pequena positiva e S profunda

- AVR: sempre tudo negativo - V2: positivozinho e negativão

- AVF: sempre positivo - V5-v6: tudo positivo

- V1 e V2: QRS negativos

- V3 e V4 equilibradas entre + e negativo

OBS : No ECG de página há um traçado logo no final da folha usado para observar arritmias.

Ritmo Cardíaco

O ritmo normal do coração é o ritmo sinusal, ou seja, aquele que é gerado no nó sinusal, regularmente, a uma
frequência entre 60-100 estímulos por minuto. É confirmado no ECG pela presença de onda P positiva em DI,
DII, AVF.

Frequência Cardíaca: É o numero de batimentos por minuto. O calculo da FC pode ser feito dividindo-se 1.500
pelo intervalo RR em mm em qualquer derivação. Ou seja,
intervalo RR dividido pelo tamanho da quantidade de quadrados.

NORMAL = 60 a 100 bpm >100 = taquicardia <

60 = bradicardia

1500 = 25mm/s x 60s – o papel roda 25mm em um segundo então em 60s roda 1500. Distancia em mm do QRS-
QRS = intervalo RR,

As deflexões do ECG:

 Onda P – representa a despolarização

(ativação) dos átrios.

 Segmento PR - representa o retardo

fisiológico que ocorre durante a passagem do
estimulo elétrico através do nó AV.

 Intervalo PR – intervalo de tempo do inicio da

onda P ao inicio da onda R. do momento que o
estimulo nasce no nó sinusal até atingir os
ventrículos. Representa o tempo gasto pelo
estimulo para atingir os ventrículos desde a
sua origem no nó sinusal. É a soma da onda P +
espaço PR.

 Complexo QRS: representa a despolarização

(ativação) ventricular. A onda Q é a primeira
deflexão negativa, a onda R é uma deflexão
positiva e a onda S é toda deflexão negativa após uma onda R.

 Segmento ST: representa o inicio da repolarização ventricular. Ele é que permite fazer o diagnostico de
IAM, principal causa de morte no mundo. Ele permite dizer se a artéria está completamente ou parcialmente
obstruída. Segmento sobe: supra desnível ST + a clinica = trombo oclusivo completo. Se a artéria não estiver
fechada totalmente eu terei o INFRA ou ausência de modificação do ST. Tirar o trombo em 60 min salva
completamente o coração. – Fazer trombolítico (dissolve o trombo chance de 70% de recuperação) ou se o
paciente está em um local com melhores condições faz angioplastia (melhor e chance de 100%).

 Onda T: momento mais importante é na isquemia – Doença coronariana Aguda Isquêmica. Representa a maior
parte da repolarização ventricular.

 Intervalo QT: representa a atividade elétrica ventricular completa.é importante em uso de anti-arritmicos.
Por que ele pode começar a aumentar. Aumento do intervalo em arritmias.

ECG:
 ONDA P: significa a despolarização atrial direita (forças
iniciais) e esquerda (forças finais). Duração de 80-110 ms, de 2-4
quadradões. Avaliar em DII ou V1. Amplitude ou voltagem até
2,5mm ou 25mv. Forma arredondada em todas as derivações, mas
em V1 pode ser plus/minus [padrão subir e descer, desde que o
plus + se sobreponha. Se for menor que o minus é sinônimo de
Sobrecarga Atrio Esquerdo – Sinal de Morris – onda P bífida]

Polaridade: ela é positiva em todas as derivações, exceto aVR. Em V1 pode ser plus/minus. Altera-se na
sobrecarga atrial direita e esquerda. Onda P negativa em V1 é na dextrocardia e trocas de eletrodos, Arritmias
- ritmo juncional (ele vai tirar a principal característica pqrs, o estimulo nasce no nó AV, ou seja, a corrente
sobe e desce ao mesmo tempo, ausência de onda P), fibrilação atrial [o nó sinusal é substituído por outros focos,
você vai ter entre 400-700 estímulos a cada minuto nos átrios - no leito a onda a (jugular) desaparece, e há
irregularidade do pulso radial], flutter atrial [os átrios estão batendo 400x por minuto].

Na beira do leito – dá origem a B4 na ausculta e dá origem a onda a do pulso venoso. Se eu ouvir um som antes
da primeira bulha, isso é B4 é o impacto do sangue lançado na sístole atrial, causando turbulência e ruído.

Importância clinica: permite o diagnostico de sobrecarga atrial, desaparece na fibrilação atrial e na parada
sinusal, suas correlações com o QRS são fundamentais para o diagnóstico de BAV. Relação normal: a cada onda p
se segue um QRS com PR normal e constante.

 INTERVALO PR: inicio da onda P e ao inicio do QRS. No mínimo 120-200ms de duração. Alterações: mais de
200ms eu tenho BAV e menos que 120ms há Sindrome de Pré-excitação – Sd. Wolf Parkinson White: uma doença
onde existe uma via elétrica extra que conecta os átrios aos ventrículos, fazendo com que o impulso elétrico
chegue mais rápido ao ventrículo, ocorrendo um curto circuito. Nem toda eletricidade passa pelo no AV, uma
parte passa direto para o ventrículo e recebe eletricidade toda hora, ou seja, desaparece o PR (já que ele é o
retardo e alargamento do RS, preocupação – tendência a ter taquiarritimia).

 COMPLEXO QRS: 80-100ms de duração. Forma: muito variável, mas sempre deflexões rápidas e sem
empastamento. Alargamento ou empastamento acontecem em : bloqueio de ramos do feixe de His, ritmos com
origem nos ventrículos, WPW e necroses (ondas Q enormes em D2, D3, e aVF). Amplitude e profundidade: muito
variáveis entre as derivações, mas sempre com a mesma duração. Quando muito aumentadas tem sobrecarga
ventricular esquerda – Índice Sokolow-Lyon (onda S V1 ou onda S V2 + onda R V5 ou onda R V6  35mm).
Amplitude e profundidade diminuídas – QRS pequenininho, principais causas – Baixa voltagem do plano frontal
[ obesidade, DPOC, Derrame pericárdico]. Possui polaridade muito variável entre as derivações, mas com algumas
regras fixas: No plano frontal é sempre positiva em DI, DII e aVF e sempre negativa em aVR. No plano
horizontal é sempre rS negativo em V1 e V2 e sempre qRs positivo em V5 e V6. V3 e V4 possuem padrões
intermediários, não são significativos.

 SEGMENTO ST - inicio da repolarização ventricular. Forma: ligeiramente ascendente indo ao encontro da

onda T. O ponto de intersecção entre o final de QRS E O ST é chamado de ponto "J". Nivelamento: ponto J
deve estar nivelado com a linha de base. Desníveis para cima ou para baixo maiores que 1mm são anormais.

Alterações: Causas de infradesnível: Lesão subendocárdica. Causas de supra desnível do segmento ST: Indica
que existe lesão transmural, como no Infarto agudo do miocárdio com supra de ST, síndrome de repolarização
precoce, pericardite, aneurisma de VE, BRE grau III, angina variante de Prinzmetal, síndrome de Brugada.

 ONDA T - maior parte de repolarização ventricular. Amplitude e Profundidade sempre menos amplas que o
QRS. ONDA T muito ampla ou muito profunda é anormal. A forma deve ser assimétrica e arredondada com a
fase ascendente mais lenta que a descendente. Uma onda T negativa, profunda e simétrica indica ISQUEMIA
Polaridade no plano Frontal : sempre - em aVR, sempre + em DI, DII E aVF e pode ser - ou + em DIII OU aVL.
No plano Horizontal : geralmente + de V1 a V6 em homens e V2-V6 em mulheres; - em V1 em mulheres e de V1-4
em crianças e adolescentes.

- Alterações Primárias na Repolarização Ventricular: provocadas por isquemia miocardica

- Alterações Secundárias na Repolarização Ventricular: causas variadas tais como HVE, BRE, BRD, WPW,
distúrbios eletrolíticos, AVC, etc. (geralmente se associam a alterações de ST)

- Alterações Mistas na Repolarização Ventricular: provocadas por isquemias associadas a outras causas
variadas.

- Alterações Inespecíficas na Repolarização Ventricular: origem não definida

Exemplo: NORMAL = ondas T pouco amplas, assimétricas, não apiculadas. ANORMAL (isquemia) = ondas T
profundas, simétricas, apiculadas e negativas

 Nomenclatura - dar o nome do QRS: Quando a onda é pequena usa letra minúscula, quando grande usa
maiúscula. No caso de duas ondas com mesma letra usar uma linha (exemplo: R e R‘).

-onda q/Q: todas as vezes que a primeira deflexão for negativa

-onda r/R: qualquer deflexão positiva

-onda s/S: toda deflexão negativa após uma onda R (R tudo que é pra cima)

Alterações possíveis:

rSR' (visualizado em V1) = Bloqueio do ramo direito

Qr (visualizado em V2, V3, aVR, ) = típico de infarto

padrão QS ( única deflexão negativa) = necrose na parede
anterior quando visualizado em V1, V2 E V3.

 EIXO ELÉTRICO (identificado no plano frontal com

utilidade muito pequena): Para identificar o eixo pelo
ECG, procura-se a derivação onde o QRS é mais isodifásico, ou seja, a parte positiva é o mais próximo da
parte negativa em tamanho. Após isso ter sido feito procura-se o eixo perpendicular a essa derivação
encontrada. Depois é olhado no ECG essa curva para saber se esta é positiva ou negativa.