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Pneumologia Semiologia - GESEP

3 PNEUMONIA
Germes típicos Germes atípicos

Dr. Ivan Paredes Streptococcus Mycoplasma pneumoniae


pneumoniae

Haemophilus influenzae Chlamydophila


Objetivos
pneumoniae

1. Reconhecer os sintomas e sinais de pneumonia Staphylococcus aureus Chlamydophila psittaci


2. Saber quais são os exames pertinentes
Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetti
3. Reconhecer a necessidade de internamento
4. Diferenciar outras doenças que simulam Moraxella catharralis Legionella species
pneumonia
5. Identificar as principais complicações
A importância disto é que quando futuramente
se decida o tratamento do paciente, este deverá
ser feito levando em conta a cobertura
antibiótica empírica tanto para os germes
O que é pneumonia adquirida na típicos como atípicos.
comunidade (PAC)?
Lembrar também das pneumonias virais, que
É uma infecção do parênquima pulmonar não podem ser potencialmente graves,
adquirida em ambiente hospitalar. Geralmente principalmente em imundeprimidos,
ocorre no inverno e acomete 5-11 a cada 1.000 portadores de doenças crônicas debilitantes e
pessoas. A transmissão ocorre por via idosos. Quadros de insuficiência respiratória
respiratória por inalação de partículas. O severa podem ocorrer. Vários são os vírus
movimento ciliar está prejudicado em como o sincicial respiratório, parainfluenza,
fumantes e alcoólatras predispondo a infecção. influenza (H1N1 ou suína com maior impacto
em pacientes < 24 anos, grávidas e crianças e o
A pneumonia geralmente ocorre após quadros H5N1 ou aviária) além do novo coronavírus
infecciosos de vias aéreas altas por doenças que ocasiona uma pneumonia grave
virais, as quais diminuem a imunidade intersticial chamada SARS.
favorecendo o aparecimento de bactérias
patogênicas. Por isso mesmo vamos ouvir o Quais são os principais sintomas e
paciente falar que está com uma “gripe mal sinais?
curada”. Pelo mesmo motivo é importante
lembrar de se vacinar contra gripe e
pneumonia, principalmente no pacientes com
doenças crônicas.

Quais são os principais patógenos?

São vários os patógenos que podem ocasionar


pneumonia, desde vírus, fungos e
principalmente bactérias. Às vezes, no entanto,
o agente é desconhecido.

Dependendo de como as bactérias se coram


pelo gram podem ser classificadas em típicas
(se coram ou não pelo gram) e atípicas (às
vezes se coram e outras não). Desta maneira Febre, calafrios, tosse com expectoração
colocamos na tabela abaixo os principais mucopurulenta e dor pleurítica ventilatório
agentes da PAC: dependente são os principais sintomas.
Podemos ainda ter graus variáveis de dispnéia
dependendo da extensão da pneumonia. Já os
principais achados de exame físico são
taquipneia, taquicardia, crepitação fina,
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pectorilóquia, som brônquico ou como diferenciar os germes pela apresentação
broncovesicular e egofonia além de aumento clínica.
do frêmito tóraco vocal (FTV) e macicez à
percussão. No entanto, estes sintomas estão Quais são os principais exames a serem
presentes na pneumonia alveolar (que faz solicitados?
consolidação pulmonar), por isso são também
conhecidos como sinais de consolidação de O raio x de tórax geralmente é necessário para
brônquio aberto. o diagnóstico de pneumonia. No caso da
pneumonia alveolar, temos uma consolidação
Já nos pacientes com pneumonia intersticial, pulmonar sendo a imagem característica de
onde há envolvimento bilateral e difuso do hipotransparência com broncograma aéreo
pulmão, (sem consolidação alveolar), o que são bronquíolos sadios no meio da
paciente mais comumente se apresentará com consolidação (ver na figura abaixo). Já nos
tosse com pouca expectoração, dispnéia casos de pneumonia intersticial, observa-se
variável (mas geralmente mais intensa), um infiltrado pulmonar difuso em ambos
sintomas constitucionais como mialgia, mal- pulmões, dando a característica de “vidro
estar e fadiga, além de sintomas fosco” ao pulmão.
grastrintestinais como náuseas, vômitos e
diarréia. Estes pacientes não tem febre muito O raio x também será útil para verificar
alta. No exame físico podem temos taquipnéia derrame pleural ou outros diagnósticos
importante, taquicardia, crepitações finas diferenciais como neoplasia, edema de
difusas em ambos os pulmões, roncos e sibilos, pulmão, etc.
mas não haverão alterações no FTV ou na
percussão. Alguns exames são solicitados para avaliar o
impacto da doença do organismo, assim por
Por outro lado, pacientes idosos, desidratados exemplo uma gasometria arterial para verificar
ou com doenças crônicas debilitantes e o grau de hipóxia, creatinina para verificar
imunodeprimidos, podem não ter sintomas ou disfunção renal, hemograma para verificar o
sinais característicos e sim alteração de grau de leucocitose e desvio nuclear à
consciência ou de comportamento ou esquerda, bem como para observar
descompensação da doença de base. Outras granulações tóxicas dos neutrófilos, citoplasma
vezes podem ter os sintomas e sinais, porém de vacuolizado e corpúsculos de Döhle (embora
forma mais sutil. mais comum em pneumonias alveolares),
aumento da proteina C reativa e da
Tanto germes típicos como atípicos podem procalcitonina. Uma hipoglicemia na
ocasionar estes dois diferentes tipos de apresentação clínica inicial de pneumonia, está
pneumonia, assim um S. pneumoniae poderá associada a um aumento da mortalidade.
ocasionar tanto uma consolidação alveolar
(mais comumente) quanto uma pneumonia Outros exames como hemocultura, cultura de
intersticial. Já o M. pneumoniae poderá escarro (para bacterias, fungos e tuberculose),
ocasionar tanto uma pneumonia intersticial pesquisa do antígeno de Legionella e
(mais comumente) como também uma Pneumococo na urina, aspirado endotraqueal,
pneumonia alveolar. De maneira que não há toracocentese, fibrobroncoscopia e PCR
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(polymerase chain reaction) estarão mais etc), depois melhora a tosse (isto é importante
indicados em pacientes internados, graves e saber, pois o paciente continuará tossindo,
que não estejam respondendo ao tratamento mesmo dias após ter melhorado do quadro
antibiótico instituido. infeccioso) e por último melhora o raio x de
tórax (semanas após) sendo repetido de 4-6
Sempre devo internar o paciente? semanas após para verificar normalização.

Antigamente diagnosticar pneumonia em um


Duração usual dos achados na PAC
paciente era sinônimo de internamento. Hoje
em dia no entanto a grande maioria das
Achado Duração em dias
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
tem uma mortalidade baixa desde que Febre 2-4
diagnosticas precocemente. Criaram-se assim
algumas classificações de gravidade para Tosse 4-9
ajudar ao médico decidir se o paciente deve ou
não ser internado. Crepitações 3-6

As classificações mais usadas são a americana Leucocitose 3-4


que calcula o índice de severidade da PAC e a
classificação britânica mais prática chamada Elevação da PCR 1-3
de CURB - 65.
Quais doenças podem se confundir com
PAC?

As doenças que mimetizam pneumonia são


tuberculose (quadro mais arrastado),
neoplasia de pulmão (geralmente fica mais
suspeito quando o paciente relata que já teve
várias pneumonias no mesmo pulmão),
atelectasia (que faz semiologia de consolidação
porém de brônquio fechado e não de brônquio
aberto como na pneumonia alveolar, assim
haverá diminuição do FTV e mv na area de
atelectasia). tromboembolismo de pulmão
(TEP), porém o quadro é de instalação mais
súbita), pneumonite (inflamação do pulmão
que pode ocorrer nas colagenoses, vasculites e
outras doenças auto-imunes como sarcoidose,
Goodpasture mas que podem ser
indistinguíveis de pneumonia intersticial),
edema agudo de pulmão (atentar para graus
progressivos de dispnéia e para o tamanho do
coração no raio x).

Quais são as complicações da PAC?

As principais complicações da pneumonia são


derrame pleural (também chamado de
parapneumônico os quais devem ser aspirados
por toracocentese se maiores do que 5cm no
raio x em decúbito lateral), empiema pleural
O que melhora primeiro? (quando o derrame pleural se infecta) e
abscesso de pulmão (geralmente em
Geralmente após um tratamento adequado de pneumonias mal tratadas).
pneumonia, a primeira coisa a melhorar é a
condição clínica relacionado com o estado Em que pensar quando há recorrência?
geral e a febre (esta, após 48-72 horas de ter
iniciado o tratamento antibiótico empírico Nos casos de pneumonias recorrentes ficar
bem sucedido). Depois haverá melhora do atento para bronquiectasias, obstrução
laboratório (hemograma, bastonetose, PCR, brônquica (neoplasia), aspiração (divertículo
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de esôfago, acalasia, dismotilidade esofágica,
fístula esôfago-traqueal), deficiências imunes
(! imunoglobulinas), seqüestro
broncopulmonar

Bibliografia

1. LANTHIER, LC. Practical Guide to Internal


Medicine. Messil. Université de Sherbrooke, 2011

2. SHAKUR, R. The Essencial Clinical Handbook


for the Foundation Programme. Digital Edition by
Andrews UK Limited 2010.

3. WATKINS, R.R and LEMONOVICH, T.


Diagnosis and Management of Community-
Acquired Pneumonia in Adults. American Family
Physcician. Volume 83, Number 11 - June 1, 2011.